Основанная на глубоких исследованиях и богато иллюстрированная книга открывается обзором биомеханики травмы. Авторы показывают возможности приложения остеопатического механического подхода к травме ко всему телу с особым вниманием к хлыстовой травме. Далее авторы обращаются к функционально-анатомическому подходу, делая акцент на структуры черепа и другие составляющие центральной нервной системы, равно как и окружающие и защищающие их структуры.
В завершение, они рассматривают травму с точки зрения ее влияния на различные ткани и системы тела, включая костно-суставную, висцеральную и сосудистую системы, а также возможные последствия травмы, проявляющиеся в состоянии каждой из перечисленных систем.
Представив остеопатическую интерпретацию травмы, авторы предлагают ряд собственных уникальных методов остеопатической диагностики с особым вниманием к структурам, которые наиболее часто поражаются при травме: твердой мозговой оболочке, швам черепа, кранио-фациальным мембранным соединениям, средостению и селезенке.
Книга завершается описанием мануальных техник, рекомендуемых авторами для устранения некоторых наиболее стойких последствий травмы.
TRAUMA
AN OSTEOPATHIC APPROACH
Jean-Pierre Barral
Alain Croibier
Illustrations by
Jacques Roth Alain Croibier
Eastland Press
SEATTLE
Жан-Пьер Барраль Алан Кробьер
Иллюстрации: Жак Рот Алан Кробьер
Издательство МИК ИВАНОВО
Редактор ИАЛитвинов
Перевод с английского Т.Я.Бураковой
Жан-Пьер Барраль, Д.О., выпускник Европейской Школы Остеопатии в Мэйдстоуне, Англия. Хорошо известный клиницист и преподаватель остеопатических манипуляций, является автором и соавтором многих учебных пособий по остеопатии. Среди его книг «Висцеральные манипуляции», «Висцеральные манипуляции II», «Грудная клетка», «Урогенитальные манипуляции» и «Мануальная термодиагностика».
Доктор Барраль возглавляет академическое отделение международного Колледжа Остеопатии в Сент.-Этьене, Франция. Он также является председателем отделения Висцеральных Манипуляций медицинского факультета Paris du Nord. Он много преподает в Европе, Соединенных Штатах и Японии и имеет остеопатическую практику в Гренобле, Франция.
Алан Кробьер, Д.О., выпускник Академии Остеопатии Э. Т. Стила в Лионе, Франция.
Является членом Французского Регистра Остеопатов и французской Академии Остеопатии, читает лекции в Европе и Северной Америке. В настоящее время имеет клиническую практику в Мейлане, Франция, и ведет исследовательскую работу во Французской Академии Остеопатии.
ISBN 0-939616-32-7 (англ.)
ISBN 5-89222-035-4 (русск.)
© Jean-Pierre Barral, Alain Croibier, 1997
©Eastland Press, 1999
©Т.Я.Буракова, перевод, 2002
© Издательство МИК, Иваново, 2003
Предисловие..................................................7
ГЛАВА ПЕРВАЯ: Механический подход к травме...................9
ГЛАВА ВТОРАЯ: Функционально-анатомический подход к травме...47
ГЛАВА ТРЕТЬЯ: Тканевой подход к травме......................95
ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ: Клинические жалобы, связанные с травмой...131
ГЛАВА ПЯТАЯ: Диагностика...................................179
ГЛАВА ШЕСТАЯ: Лечение......................................273
ГЛАВА СЕДЬМАЯ: Заключение..................................319
Библиография...............................................321
Список иллюстраций.........................................326
Указатель..................................................331
Предисловие
К ПЕРВОМУ РУССКОМУ ИЗДАНИЮ
Обращаясь к российскому читателю, хотелось бы не только повторить слова заключительной главы о том, что эта книга, надеюсь, подарит ему и энергию, и особенности остеопатического подхода к травме.
Появление русского перевода моей третьей книги не только укрепляет веру в будущее российской остеопатии, но и вселяет надежду на широкие, поистине международные перспективы остеопатического образования, науки и практики на благо наших пациентов.
Жан-Пьер Барраль, Доктор остеопатии,
Руководитель департамента висцеральной остеопатии медицинского факультета в Paris du Nord, Выпускник Европейской школы остеопатии в Мейдстоуне (Англия)
‘Только ткани знают/ - Роллин Беккер
Предисловие
На протяжении многих лет мне хотелось написать книгу, посвященную остеопатическому подходу к травме. Встреча с Аланом Кробьером положила начало работе над этим проектом.
Алан Кробьер представляет новое поколение остеопатов, которое предает движение нашей науке. Мы были знакомы друг с другом много лет, и мне посчастливилось быть руководителем его научной работы.
Его страсть к исследованию, его научное любопытство, его потребность в анализе и его медицинские знания сделали его одновременно и талантливым преподавателем, и талантливым практиком.
Работа в одном и том районе еще более укрепила узы нашей дружбы и профессионального интереса. В процессе обмена взглядами и концепциями относительно средств уменьшения страдания слишком большого числа пациентов, являющихся жертвами травм, у нас зародилась идея данной книги.
Написание книги “двумя ручками” - это достаточно сложный путь, спокойно и с удовольствием пройти который, нам помогли наша страсть к профессии и наша дружба.
Жан-Пьер Барраль
Глава первая:
Механический подход к травме
ГЛАВА ПЕРВАЯ
Вводные замечания.......................................................13
Физические концепции....................................................14
Концепция силы.......................................................14
Нагрузки и напряжения................................................14
Деформация...........................................................15
Эластичность, пластичность...........................................15
Взаимосвязь напряжения и деформации...............................15
Энергия деформации................................................16
Механика травмы.........................................................17
Основные агенты травмы...............................................17
Определение поражений.............................................17
Типы механической травмы..........................................19
Экспериментальные исследования травмы................................19
Физические законы, связанные с механическими поражениями.............20
Ускорение, торможение и инерция...................................20
Вес и масса.......................................................23
Столкновения и энергия...............................................24
Определение энергии...............................................24
Формы механической энергии........................................24
Закон сохранения механической энергии.............................25
Законы столкновений...............................................25
Момент и импульс..................................................27
12
Ударная волна..........................................................28
Перенос энергии........................................................29
Изменения давления и кавитации.........................................30
Явление вибрации и движение жидкостей..................................31
Виды действия травмы.........................................................32
Локализация удара.........................................................32
Различные типы удара......................................................32
Травма как результат контакта.............................................32
Голова.................................................................33
Таз....................................................................33
Туловище...............................................................33
Нижние конечности......................................................35
Верхние конечности.....................................................35
Травма как результат инерции V хлыстовая травма...........................36
История явления........................................................36
История слова..........................................................36
Механизм поражения при хлыстовой травме................................37
Клиническая практика...................................................39
Этиология..............................................................40
Симптоматология........................................................41
Диагностика хлыстовой травмы...........................................41
Влияние хлыстовой травмы на первичный респираторный механизм (ПРМ).....41
Травма как результат инерции 2: "взрывная травма” или баротравма..........44
Другие типы травмы........................................................45
Травмы, связанные с беременностью и акушерскими причинами..............45
Механический подход к травме
Вводные замечания
Травма может быть определена как повреждение или рана, физическая или психическая, выз ванная действием внешнего агента. В последние годы желание понять травму тела “физичес ки” дало толчок многочисленным теоретическим и экспериментальным исследованиям. Пытаясь анализировать и интегрировать механизмы, характерны для физической травмы, исследователи задавались следующими вопросами: Как ломается кость? Какая сила для этого необходима? Как рвется ткань? Как ткани реагируют на нагрузки и напряжения?
Эти вопросы привели к опубликованию большого количества работ, основанных на различных взглядах. Несмотря на разнообразие мнений, это принесло пользу жертвам повреждений и травм. Хирурги-ортопеды, травматологи и нейрохирурги получили возможность разработать чрезвычайно эффективные и специализированные протоколы лечения при различных травматических повреждениях.
Тем не менее, область “функциональной” травматологии остается относительно неизученной. Сила травмы часто оказывается недостаточной для создания поражения, которое могло бы быть диагностировано привычным оборудованием. Ввиду “рассеяния” основной травмы пострадавшие часто представляют объективные поражения и симптомы, которые не получают должного объяснения при использовании общепринятых тестов. Такие множественные поражения и ограничения могут быть выявлены и объяснены только средствами мануальной диагностики, а затем получить адекватное мануальное лечение.
В подобных случаях, что происходит с кинетической энергией, приложенной к пациенту? Как конкретные ткани инкорпорируют эту энергию? Какие деформации происходят во время и после травмы? Каковы клинические последствия травмы? Многие из этих вопросов до сих пор не могут получить окончательного ответа, однако, некоторые гипотезы представляются более вероятными, чем другие. Мы рассмотрим большое количество физических параметров, которые участвуют в формировании ограничений, прежде чем обратиться к ним с остеопатической точки зрения.
Физические концепции
КОНЦЕПЦИЯ силы
“Сила” - это основное понятие механики, сложно дать ей точное физическое определение. Ее можно описать или понять с точки зрения вызываемых ею последствий: деформации, движения, тепла или трения. Практически мы говорим, что сила действует на физическую систему каждый раз, когда мы наблюдаем изменение состояния этой системы.
Классическое определение: Сила - это фактор или воздействие, которое изменяет состояние движения или покоя тела.
Сила может также определяться или визуализироваться как результат взаимодействия двух тел либо на расстоянии, либо посредством прямого контакта. Фактически, сила - это количество, исчисляемое на основе видимого и измеряемого явления. Несмотря на полезность с точки зрения механического понимания, сила - это весьма искусственная концепция.
НАГРУЗКИ И НАПРЯЖЕНИЯ
В механике сила может иметь внешнее и внутреннее происхождение.
•	Силы внешнего происхождения называются нагрузками или приложенными силами.
Примеры: гравитация, сопротивление воздуха, сопротивление воды, мышечное действие.
•	Силы внутреннего происхождения называются напряжениями. Напряжение это внутреннее сопротивление материала, подвергнутого внешней нагрузке.
Напряжение может определяться как сила на единицу площади (напр., фунт на квадратный дюйм), когда одно тело тянет, толкает, сдавливает или скручивает другое тело. Концепция напряжения внутри материала обобщает более широко известную концепцию давления в жидкости. Поскольку напряжение выражается на единицу площади поверхности, оно не зависит от общих размеров рассматриваемого тела.
Можно выделить три основные типа напряжения (Рис. 1-1).
Напряжение тракции
Напряжение сдвига
Напряжение компрессии (сжатия)
1 -1 Различные типы напряжения
•	Тракция (растяжение) приводит к удлинению тела
•	Компрессия стремится к уменьшению размеров объекта
•	Сдвиг является результатом действия разнонаправленных сил, подобно движению лезвий ножниц.
ДЕФОРМАЦИЯ
Изменение длины элемента, который может быть растянут или сжат, пропорционально его длине. Деформация, представленная символом е - это растяжение элемента на единицу длины. Когда элемент становится длиннее или короче, (Рис. 1-2), абсолютное изменение его длины (L) представлено как AL, а деформация определяется уравнением е = AL/ L
AL = L'-L
8 ~ A L/ L
Длина сокращается при компрессии
Длина увеличивается при тракции
1 -2: Деформация или относительное растяжение
Поскольку деформация - это отношение двух длин, это количественная величина без единиц, обычно выражаемая в процентах. Эластичная деформация распространенных промышленных масериалов составляет обычно менее 0,1%, но определенные мягкие материалы, такие как резина, могут растягиваться на 800%, а определенные биологические ткани еще более.
ЭЛАСТИЧНОСТЬ, ПЛАСТИЧНОСТЬ
Эластичность - это способность некоторых тел восстанавливать форму после прекращения действия силы деформации. Хорошо известными примерами этого явления являются пружины и резиновые мячи.
Пластичность характеризует состояние тела, способного к необратимой деформации. Это способность к длительной стойкой деформации в одном направлении без нарушения целостности в ответ на напряжение, превышающее предел эластичности.
Взаимосвязь напряжения и деформации
Используя постепенно возрастающее экспериментальное напряжение, приложенное к концам материала, приводит к его растяжению и возможному разрыву. Измеряя напряжение и деформацию во время этого процесса, можно построить график, характеризующий данный материал (Рис. 1-3).
1-3: Взаимоотношение напряжения/деформации
На графике напряжения-деформации четко видны три области:
ЗОНА ЭЛАСТИЧНОЙ ДЕФОРМАЦИИ
Растяжение (деформация) пропорциональная напряжению. При устранении напряжения объект восстанавливает первоначальную длину, материал эластичен.
ЗОНА ПЛАСТИЧНОЙ ДЕФОРМАЦИИ
В этой зоне объект не восстанавливает первоначальную длину даже при устранении напряжения. Сохраняется некоторая устойчивая деформация, как показано на сегменте DD’ на рисунке. Точка Р указывает на переход от эластичной к пластичной деформации.
ЗОНА СТРИКТУРЫ И РАЗРЫВА
Дальше точки R дальнейшее повышение напряжения не приводит к последующей деформации, материал достиг предела пластичности. Вскоре после этого материал достигает точки разрыва (S).
Энергия деформации
Во время деформации эластичного материала он хранит энергию, которая высвобождается при устранении напряжения. Количество высвобождаемой энергии может быть значительным. Для полностью эластичного материала накопленная энергия W (выраженная в джоулях) является результатом напряжения, вызвавшего деформацию в соответствии с формулой: W=1/2eo’ (Рис. 1-4).
При травме значительное количество кинетической энергии прикладывается к телу и передается или “вводится" за очень короткий промежуток времени в различные ткани, являющиеся гетерогенными, анизотропными (дающим различные ответные реакции вдоль различных осей) и имеющие различную степень эластичности. Только часть этой энергии вызывает деформацию. Другая часть распределяется в виде тепла. Остальная часть хранится в виде остаточной энергии, которая может сохраняться
в течение удивительно долгого времени. Например, мы наблюдали случаи разрыва селезенки на сороковой день после травмы.
Механика травмы
Термин “травма” относится общепринято ко всем поражениям тела, являющимся результатом внешнего воздействия. Это часто вовлекает кинетическую энергию, приводящую к механическому повреждению. Тем не менее, концепция травмы может быть расширена на термические, химические, физические или механические явления, вызывающие повреждение. Термин “психическая травма” относится к психологическим проявлениям, следующим за травматическим событием.
ОСНОВНЫЕ АГЕНТЫ ТРАВМЫ
Существует много видов травмы (Таблица 1-1). Травмы вследствие механического воздействия наиболее часто встречаются в нашей практике и более детально рассматриваются далее.
Определение поражений
Травматическое поражение определяется способом приложения и рассеяния физической энергии, высвобожденной за очень короткий период времени происшествия (порядка 50 миллисекунд) и механи-
ТИП ТРАВМЫ	МЕХАНИЗМ ПОРАЖЕНИЯ
Механическое действие	•	Удар о препятствие или падение •	Удар падающим предметом или раздавливание •	Явление инерции вследствие мгновенного ускорения или торможения •	Проникающее ранение (огнестрельное или предметом), в крайнем случае, травматическая ампутация
Физическое действие	•	Взрывная травма от вибрации •	Синдром раздавливания после компрессии без нарушения целостности •	Декомпрессия в воде или воздухе
Термальное действие	Ожоги	• Вследствие радиации •	Вследствие контакта с горячим предметом •	Вследствие эффекта Джоуля электрического тока
Химическое действие	Обморожения • Вследствие охлаждения (от 0 до-4) • Вследствие замерзания (ниже -4) •	Некробиоз после действия кислоты или щелочи •	Отравления
Таблица 1-1: Классификация травмы с учетом причинного агента (по PATEL)
ческими характеристиками вовлеченных тканей тела.
В момент происшествия, действующие физические силы определяют немедленные поражения. Природа и значение этих поражений диктуется обстоятельствами происшествия и величиной сил. Возникшие таким образом травматические поражения являются прогрессивными. В течение следующих часов и дней происходят динамические процессы, которые вызывают вторичные ил отсроченные поражения. В итоге, после постепенного выздоровления (с лечением или без него) определенные поражения сохраняются с определенной степенью патологии, которая и составляет последствия.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ
Контузии - это закрытые поражения, являющиеся результатом прямого удара, т.е. столкновения движущегося с высокой скоростью предмета с неподвижным телом. Тяжесть зависит от интенсивности удара и области поражения. Мы говорим о контузиях мягких тканей (кожи, фасций, мышц), костных контузиях, контузиях хряща и так далее.
Рана является результатом действия режущего или проникающего предмета, которое нарушает целостность оболочки тела (кожи). Тяжесть зависит от степени, глубины и, кроме того, локализации удара.
Остеоартикулярные поражения называются по основной пораженной ткани: скелетной системы и суставов.
•	Растяжения - это простые поражения вследствие повреждений фасций или связок.
•	Смещения представляют частичную или полную сепарацию суставных поверхностей и часто сопровождаются связочными повреждениями.
•	Переломы связаны с нарушением целостности кости. Перелом может быть открытым или закрытым в зависимости от наличия нарушения целостности кожи. Переломы и смещения являются результатом действия различных механизмов (прямого удара, торсии, отрыва, компрессионного напряжения, флексии, тракции), исследование которых не является предметом настоящего исследования.
Раздавливание ассоциируется с другими поражениями, такими как переломы и раны, и возникает тогда, когда часть тела подвергается существенному давлению.
Тяжесть зависит от топографии пораженной области и величины давления и других вовлеченных сил.
Ампутации являются полной сепарацией какой-либо части тела, обычно конечности. Существуют различные типы в зависимости от исходного происшествия, напр., полная сепарация или отрыв.
Типы механической травмы
Как остеопаты, мы обращаемся к травме, главным образом, как к механическому событию. Существует два основных типа механической травмы: связанная с контактом и связанная с инерцией. Оба типа могут быть воспроизведены экспериментально или рассматриваться изолированно в клинической практике. Тем не менее, большинство случаев, которые мы наблюдаем, особенно дорожные аварии, вовлекают одновременно оба типа.
•	Влияния контакта наблюдаются каждый раз, когда тело ударяется объектом или об объект. Поражения происходят не только локально в точке удара, но и на удаленных участках в результате действия ударной волны или сходных явлений.
•	Влияния инерции отмечаются тогда, когда тело подвержено ускорению и\или торможению. Наиболее часто это воздействует на череп и позвонки, как при хлыстовой травме. Поражения являются диффузными и часто мультифокусными.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ТРАВМЫ
Многие лаборатории пытались исследовать воздействие травмы на животных в экспериментах in vivo или на мертвых образцах. Лучшее понимание воздействия травмы на человека возможно при развитии исследований на основе имеющихся результатов. Однако, живой человек характеризуется таким разнообразием параметров, что подобные эксперименты имеют ограниченную ценность.
Часто утверждается, что тело человека состоит из 206 костей. Более важно. Что оно состоит из биллионов клеток, каждая из которых может поражаться во время происшествия. Знакомые нам экспериментальные исследования указывают на существование глобальных поражений, которые дистанционно могут быть значительно удалены от симптома. Эта концепция глобального поражения лежит в основе остеопатии. Она отражает нашу веру в то, что в живом организме ничто не изолировано и что все структуры и процессы взаимозависимы. Клинически эта концепция приводит нас к необходимости лечить людей, а не симптомы, и обращаться ко всему человеку и структурам его тела, а не толь к тому месту, которое болит.
В 1980 годах Французский национальный исследовательский институт безопасности на транспорте (INRETS) провел опыты на 30 свиньях, некоторые из которых находились под действием наркоза, а другие нет, зафиксированных в автомобилях (Веррист, 1986). Автомобили врезались в стену со скоростью от 10 до 55 км/час с ускорением от 10 до 25 г за 50 миллисекунд. Скорость и ускорение являлись важными детерминантами травмы. В других опытах на обезьянах вскрывался череп, интракраниально помещались датчики давления, которые покрывались стеклом.
Подобные эксперименты были запрещены (к величайшему удовлетворению многих, борющихся против опытов на животных) и заменены опытами с использованием манекенов или мертвых тел. И все же отсутствие какой-либо мозговой и даже бессознательной активности, метаболизма, тонуса и изменения вязкоэластичности тканей у трупа ставят под сомнение результаты таких экспериментов. С точки зрения ограниченности подобных исследований мы предпочитаем выбрать и рассмотреть некоторые физические законы, которые способствуют нашему клиническому пониманию травмы и ее последствий.
ФИЗИЧЕСКИЕ ЗАКОНЫ, СВЯЗАННЫЕ С МЕХАНИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ
Ускорение, торможение и инерция
Большинство травматических событий вовлекает движения, которые скорее характеризуются ускорением, чем являются равномерными. В физике ускорение определяется как изменение скорости за единицу времени. Ускорение может быть положительным (скорость возрастает в течение рассматриваемого периода времени), нулевым (скорость остается постоянной во времени) и отрицательным (скорость снижается во времени)(Рис. 1-5).
Отрицательное ускорение обычно рассматривается как торможение (Рис. 1-6). В принципе, и ускорение, и торможение имеют равный патогенный потенциал.
Скорость измеряется в метрах в секунду, а время - в секундах, ускорение выражается в метрах в секунду в секунду (сокращенно м/сек2 или метр в секунду в квадрате). Среднее ускорение 1 м/сек2 соответствует среднему повышению скорости, равному 1 м/сек в секунду.
Воздействие инерции возникает каждый раз, когда травма прямо или опосредовано вызывает ускорение или замедление всего тела или его части. Представим движение головы, которое после ускорения мгновенно тормозится резким ударом о препятствие, прерывающее это движение. Такие события мы будем рассматривать как шок и послешок. Аналогично, удар сзади по стоящему автомобилю вызовет быстрое ускорение краниосакрального элемента пассажира в направлении разгибания и немедленное торможение в направлении флексии шейного отдела позвоночника.
Различаются несколько типов ускорения.
ЛИНЕЙНОЕ УСКОРЕНИЕ
В идеализированной концепции линейное ускорение представляет однонаправленную траекторию удара. Но даже если мы говорим, что удар является однонаправленным, мы знаем, что ударная волна никогда не распространяется линейно ввиду различных свойств и плотности тканей. Авторы, фокусирующие внимание на голове и шее, считают ускорение линейным, если голова остается в пределах оси тела.
УГЛОВОЕ УСКОРЕНИЕ
Угловое ускорение связано с дугообразной траекторией движения головы при ударе и ассоциированными силами сдвига. Угловое ускорение головы играет важную роль в поражениях тканей черепа. Краниоспинальный угол изменяет амплитуду удара во время травмы.
УСКОРЕНИЕ ПАДЕНИЯ
С механической точки зрения вес (или масса) является одним из факторов, наиболее влияющих на тело человека, поскольку постоянно мы сталкиваемся с действием силы гравитации. Падающие предметы испытывают ускорение ввиду собственного веса: силы гравитации или гравитационного притяжения земли. Ускорение предмета у поверхности земли представлено значением д, которое составляет примерно 9,8м/с2. Скорость падающего предмета в момент удара увеличивается с высотой падения.
Значение g часто используется как сравнительная единица “шкалы ускорения”. Например, мы говорим, что участник Формулы! испытывает 3g на поворотах или что летчик-истребитель испытыва-
Тип ускорения	Ускорение (выраженное в д)	Продолжительность (секунды)
Лифты		
Экспресс 		...0,1-0,2	1-5
Предел комфортности		... 0,3	
Экстренная остановка 		... 2,5	
Автомобиль		
Комфортная остановка		... 0,25	5-8
Очень некомфортная остановка		... 0,45	3-5
Максимально быстрая остановка			... 0,70	3
Авария (выживание возможно)		... 20-100	0,05-0,1
Самолет		
Нормальный взлет		... 0,5	10-20
Катапультный взлет		... 2,5-6	1,5
Аварийная посадка (выживание возможно) .	... 20-100	
Катапультирующееся кресло	.	... 10-23	0,25
Падение		
Раскрытие парашюта		... 8-33	0,2-0,5
Приземление с парашютом		...3-4	0,1-0,2
Падение в пожарную сетку		...20	0,1
Таблица 1 -2: Приблизительная продолжительность и порядок величины нескольких быстрых ускорений (по Кэйну и Штернхайму)
ет 20g при катапультировании. Это подчеркивает, что ускорение в данных ситуациях в 3-20 раз превышает ускорение нормального падения. При ускорении гонщик или летчик субъективно ощущает увеличение веса, равное нормальному весу, умноженному на величину g (Таблица 1-2).
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛВДСТВИЯ УСКОРЕНИЯ
Развитие сверхзвуковой авиации и покорение космоса побудили интерес к исследованиям влияния ускорения на тело человека. Говоря более приземленно, многие из нас испытывали подобные ощущения (особенно в животе) в ответ на ускорение лифта, верховую езду, катание на карусели и т.д.
Эти влияния связаны с двумя факторами: (i) гетерогенностью твердых и жидких структур в пределах тела человека; (ii) инерцией эластичных отделов, в которых циркулируют или находятся жидкие структуры.
Когда наши тела ускоряются вверх, кровь и жидкости аккумулируются в нижней части тела (положительное д). Напротив, когда ускорение направлено вниз, объем крови и жидкостей увеличивается в верхней части тела (отрицательное д). Абдоминальные внутренние органы представляют полужидкую массу, которая реагирует на верхнее или нижнее ускорение одинаковым образом, часто к нашему сожалению.
Сопротивление ускорению зависит от уровня и продолжительности самого ускорения. Ввиду инерции жидкостей тела и эластичности органов влияние умеренного ускорения (до нескольких д) незначительно, если ускорение длится доли секунды. Предел выносливости при кратком ускорении составляет несколько десятков д, он определяется структурным сопротивлением позвонков и скелетной системы. Чем длительнее ускорение, тем выше риск повреждения скелета или тканей.
Исследование людей, таких как вышеназванные участники Формулы 1 или летчики, которые испытывают интенсивное длительное ускорение, выявляют характерные циркуляторные проблемы. К двум хорошо известным примерам относятся.
•	при 3 д: зрительные нарушения ввиду отсутствия кислорода в сетчатке
•	при 6 д: потеря сознания вследствие снижения церебрального кровотока.
Сочетание физической тренировки, положения пилота, сокращения мышц живота и давления в кабине позволяет повысить предел выносливости человека более чем до 9-10 д.
Во время травмы в результате инерции или удара влияние ускорения весьма значительно. Кинетическая энергия и сила инерции подвергают компоненты тела серьезному испытанию. Даже в том случае, если компенсирующие нейромышечные цепи не активируются неожиданным ударом, фасциальные и связочные структуры, которые поддерживают инерцию и противостоят движению во время шока и послешока, приходят в состояние активации. Система прикреплений любого висцерального органа или другой структуры тела создана для сопротивления нормальным силам. Тем не менее, ничто в эволюционной истории человечества не подготовило нас к воздействию значительных сил, которые возникают при таких современных травмах, как аварии с участием средств передвижения. Неудивительно, что подобные происшествия способны привести к крайне негативным последствиям.
К проблемам, вызванным ускорением, обычно относятся поражения вследствие растяжения и удлинения структур соединительной ткани. Возможна различная степень растяжения, от ограниченного растяжения до нарушения целостности или отрыва на уровне костного прикрепления. Примером может служить знакомой цервикальное растяжение. Оно характеризуется растяжением или разрывом межпозвонковых связок на определенном уровне.
Вес и масса
Технически вес предмета (W) представляет силу гравитации (д), действующую на массу (гл) предмета. Масса предмета постоянна и определяется количеством материи, содержащейся в предмете. Она неизменна, находится ли предмет в Париже, на луне или в космосе. Напротив, вес предмета варьируется в зависимости от локализации и представляет силу притяжения в данной локализации: W=mg.
ИСТИННЫЙ ВЕС
Вес, который мы ощущаем в данных условиях, определяется силами действия земли или опоры. Истинный вес человека в свободном падении равен нулю. При значительном ускорении может значительно превышать реальный вес. Это явление используется в лабораториях, где в центрифугах увеличивается истинный вес определенных клеточных компонентов в целях повышения их сепарации. Ультрацентрифуги могут развивать ускорение до 500 000 д.
В повседневной жизни, когда лифт поднимается, он начинает ускоряться, а затем приобретает постоянную скорость, которая сохраняется до начала замедления перед остановкой. При верхнем ускорении мы чувствуем себя тяжелее обычного. Когда лифт опускается, мы будто становимся легче.
Истинный вес определяется как общая сила, с которой человек или предмет действует на весы. Если на человека действует некоторая сила ускорения (а) помимо гравитации (например, в лифте), формула W = mg может быть преобразована в WMCTMHHbi.= m(g+a) или m(g-a) в зависимости от однонаправленности или разнонаправленное™ действия сил.
Концепция зависимости веса от ускорения необходима для понимания поражений, связанных с травмой. Как показано в примерах, приведенных выше, истинный вес человека прямо связан с числом д, которому он подвержен. Представьте, что произойдет с телом позвонка или межпозвонковым диском, испытывающим нагрузку в 20, 50 или 100 раз превышающую нормальную!
Эта концепция распространяется и на висцеральные, и на неврологические компоненты тела. При травматическом ускорении эффективный вес этих компонентов внутри полостей существенно повышается. Эта избыточная нагрузка может возникать в направлениях, которые не являются ни привычными, ни физиологическими. Возможно напряжение и растяжение многих поддерживающих структур, приводящее к растяжению тканей с реактивным раздражением. Аналогично происходит поражение жидкостей тела при увеличении истинного веса.
СТОЛКНОВЕНИЯ И ЭНЕРГИЯ
Определение энергии
В соответствии с представлениями современной физики, все есть энергия. Тело человека представляет чрезвычайно развитую форму организованной материи. Наши клетки, жидкости тела и ткани составляют особую организацию молекул и атомов, в первую очередь, углерода, кислорода и водорода. Квантовая физика учит нас, что эти атомы сами составляют особый уровень организации малого количества энергии. Мы приходим к выводу о том, что человеческое существо представляет высокоэволюционную форму организации энергии.
Концепция энергии играет основополагающую роль во многих отраслях физики и имеет ряд определений. В механике энергия обычно определяется как способность выполнять работу. Когда объект способен создавать силу на расстоянии, он обладает энергией. Энергия может существовать в различных формах, включая тепло, свет и электричество.
Формы механической энергии
Механическая работа может рассматриваться как продукт силы и смещения. Механическая система, способная к выполнению работы, содержит “работу в запасе” или энергию. Эта энергия называется:
•	потенциальной энергией, если является результатом пространственного положения составляющих системы
•	кинетической энергией, если тело находится в движении.
ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ ЭНЕРГИЯ
Мы говорим о потенциальной энергии (ПЭ), когда хотим связать положение тела с его способностью выполнять работу. Например, человек весом 50 кг на высоте 2 м над землей обладает потенциальной энергией относительно земли. ПЭ в данной ситуации равна работе, необходимой для подня™я веса с земли в определенное положение. Человек обладает потенциальной энергией 1000 Дж, которая вычислена как произведение силы и высоты: ПЭ = Fh = mgh.
Работа, необходимая для изгиба тетивы, сохраняется в форме потенциальной энергии
Эта высвобожденная энергия трансформируется в кинетическую энергию струны
1 -7. Потенциальная энергия и кинетическая энергия
КИНЕТИЧЕСКАЯ ЭНЕРГИЯ
Кинетическая энергия (КЭ) объекта отражает работу, которую объект может совершить посредством движения. Кинетическая энергия объекта с массой т, движущегося со скоростью v, определяется как КЭ =1/2mv2.
Основной принцип физики состоит в том, что конечная кинетическая энергия объекта равна начальной кинетической энергии, увеличенной на общее количество работы, выполненной всеми силами, действовавшими на этот объект (Рис. 1-7).
Закон сохранения механической энергии
Закон сохранения энергии доминирует в физике, и мы можем наблюдать его на самых простых механических явлениях. В отсутствие трения и тепла общая механическая энергия, которая равняется сумме потенциальной и кинетической энергии, остается постоянной, хотя одна энергия может уменьшаться при увеличении другой. Это принцип сохранения механической энергии.
Во многих случаях рассеивающие силы преобразуют механическую энергию в другие формы энергии, такие как тепло и шум, создаваемые пилой или дрелью. Тепло представляет энергию, переданную на молекулы, составляющие вещество. Этот перенос энергии повышает среднюю скорость движения молекул, т.е., их тепловую энергию.
Законы столкновений
В физическом смысле, столкновение объединяет все “контактные” явления между двумя материальными точками. Важный аспект явления состоит в незначительной продолжительности контакта относительно продолжительности наблюдаемого смещения. Интеграл силы столкновения на его протяжении составляет импульс.
ЭЛАСТИЧНОЕ И НЕЭЛАСТИЧНОЕ СТОЛКНОВЕНИЕ
При столкновении происходит сохранение общего количества энергии при необязательном сохране-
Эластическое столкновение
Неэластическое столкновение
1 -8: Два типа столкновения
нии кинетической энергии. Например, при падении резинового мяча на землю он подпрыгивает на высоту, практически равную исходной. Количество механической энергии, рассеиваемой при ударе мяча о землю, не имеет значения. Если, однако, падает шарик из замазки, он остается на земле, поскольку вся его кинетическая энергия либо рассеивается в форме тепла, либо расходуется на работу по деформации (Рис. 1-8).
Столкновение, при котором происходит сохранение механической энергии. Называется эластичным столкновением. Если механическая энергия не сохраняется, столкновение считается неэластичным. При полностью неэластичном столкновении (пример шарика из замазки) относительное движение исчезает.
Количество энергии, рассеянной в форме тепла или работы по деформации предмета, зависит от его относительной массы. Когда масса движущегося объекта мала относительно массы стационарного объекта, основная часть кинетической энергии утрачивается во время столкновения, и конечная кинетическая энергия является очень малой.
ЗАКОН СОХРАНЕНИЯ ОБЩЕЙ ЭНЕРГИИ
Сохранение энергии является фундаментальной и основной концепцией применительно к биологическим, механическим, химическим, метеорологическим, астрономическим и многим другим процессам.
Энергия проявляется во многих формах. Если мы подсчитаем или измерим общую энергию (напр., сумму механической, электрической, тепловой и других энергий) до и после определенного динамического процесса, мы увидим, что общая энергия остается постоянной даже при несохранении какой-либо ее конкретной формы. Несмотря на то, что энергия может переходить из одной формы в другую, она никогда не создается и не разрушается.
Это принцип сохранения общей энергии.
Исторически, отмечено, что во времена, когда принцип сохранения энергии казался недействующим, была готовность к идентификации новой формы энергии. Не было полного понимания закона сохранения общей энергии, пока Эйнштейн не продемонстрировал взаимосвязь между материей и энергией. Он доказал не только возможность перехода одной формы материи в другую, но и возможность
трансформации энергии в материю и наоборот.
При постоянном сохранении общей энергии механическая энергия часто трансформируется в другие формы. В данной книге мы рассматриваем травматические события, которые начинаются с механической энергии. Как могут проявиться различные энергии вслед за травмой? Что происходит с энергией, которая не расходуется на работу по деформации? Как ткани получают и выдерживают энергию, сообщаемую им во время травмы?
Момент и импульс
Эти концепции необходимы для понимания влияния силы в течение короткого периода времени, как при столкновении. В повседневной жизни многие явления могут рассматриваться как столкновения, несмотря на то, что мы их таковыми не считаем, например, удар по плечу, давление на тормоза в автомобиле, пребывание в роли пассажира с ремнем безопасности во время аварии, бег или падение.
МОМЕНТ
Момент объекта определяется как произведение его массы и линейной скорости: р = mv. Международной единицей момента является килограммометр в секунду. Когда сталкиваются два предмета, изменяется момент каждого из них при сохранении общего момента системы.
ИМПУЛЬС
Воздействие внешней силы изменяет момент тела. В зависимости от направления действия силы момент может увеличиваться или уменьшаться. Важными параметрами изменения момента являются величина силы и продолжительность ее воздействия.
Импульс определяется как произведение средней силы, умноженной на время ее воздействия на тело: d/ = FAt и измеряется в Ньютон - секундах. Он равен изменению или вариации момента тела.
Например, момент повышается в таких видах спорта как метание или прыжки с приложением силы в течение длительного времени. С другой стороны, в таких видах спорта, как теннис, бейсбол, гольф или хоккей, где удар по мячу или шайбе носит кратковременный характер, для увеличения момента нужна большая сила.
Импульс, необходимый для остановки предмета, соответствует начальному моменту предмета. Если торможение происходит в течение длительного времени, необходимая сила меньше, чем при кратком торможении.
Другой иллюстрацией концепции импульса является пример, когда теннисный мяч ударяет теннисиста с большой силой. При ударе мяча о ту часть тела, где кости расположены подкожно (большеберцовая кость, большой вертел, череп), изменение момента (импульс) значительно более внезапно, чем при ударе о мягкие ткани (живот, бедро, плечо). В последнем случае мяч создает меньшую силу.
Этот принцип объясняет, почему падение даже с небольшой высоты может быть опасно в том случае, когда оно приходится на ту часть тела, которая не в состоянии адсорбировать удар.
ПРИМЕНЕНИЕ К ТРАВМЕ
Когда травмирующее действие продолжительно во времени, у тела есть время для включения механизмов компенсации. Чем короче время удара, тем больше импульс и тем выше вероятность поражения. Продолжительность травматического воздействия обычно составляет от 50 до 90 миллисекунд. Это слишком короткий период для включения компенсаторных механизмов, и поэтому высок риск поражения.
1-9: Падение на бедро (по Williams, Lisner& LeVeau)
Принцип может быть продемонстрирован примером (Рис. 1-9).
Предположим, что человек весом 100 кг с центром массы на высоте 1 метра над землей падает на бедро, столкнувшись с препятствием.
•	Если столкновение длится 0,1 секунды, земля действует на бедро с силой 4200 ньютона, которая достаточна для образования перелома.
•	Если столкновение длится одну секунду, сила действия земли составляет только 420 Ньютон, что приводит только к образованию синяка.
Во время падения или прыжка человек может увеличить время до столкновения с опорой. Сила может быть уменьшена изменением углового момента за счет сгибания ног в голеностопных, коленных или тазобедренных суставах или сворачивания тела в клубок. По данным Бенедека и Вилларса (1973) “Можно сломать кости голени или голеностопного сустава при прыжке даже с двухметровой высоты, если при этом прыжок совершен в неправильном положении при сокращенных мышцах и жестких суставах”.
Обычно увеличение времени столкновения снижает риск травмы. Это может быть достигнуто изготовлением стен и полов из более гибких материалов, ношением шлема и т.д.
Ударная волна
В физике “ударная волна” формируется, когда движущийся предмет перемещается быстрее распространения создаваемой волны в своей среде. Сферические волны, ранее созданные источником, располагаются по касательной конуса возмущения, ось которого является прямолинейной траекторией источника. Конус, окруженный возмущенными сферическими волнами, развивается с источником, создавая ударную волну. Явление легко прослеживается в двух измерениях движения лодки в спокойной воде. Чем
Конус, захватывающий образующиеся сферические волны, расширяется по направлению к источнику и составляет ударную волну. Чем больше скорость движущегося предмета, тем меньше угол “<p“, и тем острее конус.
—► х
1-10: Ударная волна, созданная движущимся предметом.
выше скорость движения лодки, тем острее угол вершины конуса (Рис. 1-10).
Применение этой идеализированной модели к телу человека является очень проблематичным. Даже если распространение ударной волны в гомогенном окружении может быть проанализировано, гетерогенность тканей тела существенно затрудняет эту задачу. Важным является то, что вибрации и ударные волны лучше передаются в плотной среде. Тем тверже вещество, тем более прямо передаются волны. В теле наилучшими векторами для ударных волн являются кости и плотные органы, Однако, отделы, заполненные жидкостью, также являются неплохими проводниками.
Хрупкие “органы-резервуары”, такие как селезенка, способны разорваться, когда тело подвержено сильной травме, даже если удар не направлен непосредственно на орган. Аналогичным образом, перелом могут возникать в точке, противоположной точке удара, где ударная волна фокусирует энергию столкновения.
Перенос энергии
Наш коллега Пьер Трико (1992) называет три основные метода переноса энергии.
ТОК
Энергия перемещается из одной точки в другую в форме волны определенной длины и частоты.
ИМПЛОЗИЯ/ЭКСПЛОЗИЯ
Энергия распространяется во всех направлениях из данной точки. Движение центрифугально (т.е. направлено наружу во всех направлениях) при эксплозии и внутрь из всех направлений к исходной точке при имплозиях. Геометрически эксплозии и имплозии могут рассматриваться как многонаправленный ток энергии от эпицентра или к нему.
БЛОКИРОВАННЫЙ ТОК
Блокированный ток не способен к нормальной циркуляции, поскольку он блокируется либо препятствием, либо одним или несколькими токами в противоположном направлении. Эту концепцию хорошо иллюстрирует движение воды по трубам. Когда кран закрыт, энергия давления воды остается в трубе. Как только клапан открывается, вода может течь наружу.
ВХОД И ВЫХОД ЭНЕРГИИ СТОЛКНОВЕНИЯ
При ударе энергия столкновения вызывает первичную деформацию тела, которая выражается движением и, возможно, теплом. Умеренное количество энергии столкновения наиболее часто приводит к контузии.
При большей силе деформация может привести к постепенному смещению кости, сублюксации или даже дислокации. В ситуациях отсутствия выхода в суставной механике возможен перелом.
При ударе, теоретически, происходит деформация окружающих тканей в направлении, перпендикулярном направлению удара. Краниальная полость деформируется вследствие костной эластичности и наличия швов до одного сантиметра в поперечном направлении! Внутричерепные элементы подвержены влиянию со стороны движений в шейном отделе позвоночника, которые деформируют полость черепа, вызывая повышение внутричерепного давления, что приводит к дальнейшей деформации. Повышенное внутричерепное давление отражается на состоянии спинномозгового канала. Этим также объясняется то, почему задняя часть головного мозга имеет тенденцию к смещению в направлении большого отверстия. Несложно представить, что повышенное давление влияет на все окружение спинного мозга, включая естественные анатомические препятствия и приобретенные препятствия, напр., артрит.
Этим объясняется значимость состояния предпоражения. Многие пациенты с асиптоматичным артритом испытывают сильную боль после малейшей травмы ввиду состояния предпоражения. При наличии даже одного значительного ограничения не способны к нормальному распределению и гашению. Они конвергируют там, где снижены мобильность и способность к растяжению.
В заключение, любые костные неровности или ограничения тканей служат фокусом поражения. Например, Голдсмит (1966) показал, что при идентичных значениях ускорения чрезмерное черепное давление инверсивно пропорционально внутреннему диаметру черепа. Стэтхам (в: Гурджан и Вебстер, 1958) отметил, что у собак ускорение всегда сопровождается повышением внутричерепного давления.
НАКОПЛЕНИЕ И ОСВДАНИЕ ЭНЕРГИИ
Сложно доказать концепцию накопления и оседания энергии в определенных областях тела. При травме телу сообщается определенное количество кинетической энергии. Тело должно поглотить эту энергию, которая передается в ткани, главным образом, в виде тепла и деформации. Переломы, разрывы и дислокации представляют переход кинетической энергии в работу по деформации.
Тем не менее, невозможна передача всей кинетической энергии в подобные основные поражения. В соответствии с законом сохранения энергии, энергия, не израсходованная на работу по деформации, переходит в потенциальную энергию.
Эта потенциальная энергия, вероятно, хранится в мягких тканях, главным образом, в эластичной соединительной ткани. Ввиду их эластичности эти ткани способны к существенной деформации, которая иногда составляет 800%. Однако, преодолев порог деформации, они оказываются более неспособными к восстановлению исходных механических характеристик. Таким образом, определенные области тела, подвергшиеся одной или более травмам способны сохранить определенное количество энергии травматического происхождения.
Изменения давления и кавитации
Во время травмы изменяется внугриполостное давление. Дифференциалы давления хорошо изуче
ны на уровне головного мозга. Ввиду различия плотности головной мозг и череп по-разному реагируют на удар. Смещение массы мозга в направлении костной стенки приводит к изменению давления, которое может сформировать “пузырьки кавитации”, способные привести к церебральным микропоражениям.
По данным Голдсмита травма создает градиенты давления во всех жидкостях за исключением желатина. Явление кавитации существует во всех жидкостях и признается остеопатами в синовиальной жидкости. Голдсмит полагает, что кавитация присутствует в церебральных жидкостях, таких как кровь и спинномозговая жидкость, а не в самой церебральной ткани (Голдсмит, 1966).
Помимо кавитации, градиенты давления играют роль в формировании поражений. Разница давления компенсируется спинномозговой жидкостью, внутричерепными мембранами, большим отверстием, барабанными перепонками, внутренними слуховыми каналами, глазными яблоками и многочисленными отверстиям основания черепа. На уровне таза соответствующую роль играют запирательные отверстия и все естественные отверстия. На уровне грудной клетки компенсация давления (“гашение”) происходит в межреберных пространствах, диафрагмальных отверстиях, верхнем грудном выходе, подвешивающей системе плевры и в нижней части фасциальных влагалищ шеи.
Несмотря на то, что многие вопросы, связанные с действием травмы, остаются без ответа, можно признать, что все, что справедливо относительно церебральной жидкости, применимо и к другим жидкостям тела. Гашение давления происходит, главным образом, в закрытых полостях, таких как грудная клетка, абдоминальная полость и суставы.
Явление вибрации и движение жидкостей
ВИБРАЦИОННЫЕ ВОЛНЫ
При травматическом ударе значительная часть приложенной энергии передается за счет вибрации мягких и костных тканей. Удар создает вибрационный наплыв, который поглощается или усиливается в зависимости от плотности, эластичности, пластичности, распределения и сжимаемости тканей. Все эластичные области допускают вибрационное смещение.
В условной системе Голдсмит получи ударные волны, распространявшиеся со скоростью 1,5 км/с от точки удара. Сильные резкие удары вызывают вибрационные волны, способные вызвать серьезные поражения. Подобные поражения могут располагаться далеко от точки удара, что хорошо известно остеопатам.
В травматологии часто наблюдаются переломы основания черепа, не имеющие, казалось бы, предшествующего удара. Это объясняется тем, что большое отверстие служит местом концентрации напряжения и вертикальной, и фронтальной травмы. Сильный удар передается через затылочные мыщелки на относительно хрупкое основание черепа (Чэйпен, 1978). Даже в случае бокового краниального удара остеопаты часто обнаруживают, что ударные волны поражают абдоминальные органы, такие как печень, селезенка и почки.
ДВИЖЕНИЕ ЖИДКОСТИ
Ускорение и торможение приводит в движение жидкости тела (спинномозговую жидкость, лимфу, кровь и т.д.). Избыточное давление спинномозговой жидкости вследствие деформации черепа в сочетании с наклонами бокового движения способно привести к серьезным поражениям церебральных тканей. Девяносто процентов острой стадии контузии представляет аномалию перфузии лобно-височной области (Мнидиру, 1991) вследствие движения интрацеребральных жидкостей и сопровождающих нейрохимических явлений.
Виды действия травмы
Решающими факторами травмы являются:
•	локализация
•удар
•	продолжительность
•	тип травмы
-	прямой механизм вследствие контакта
-	непрямой механизм посредством действия инерции
ЛОКАЛИЗАЦИЯ УДАРА
Исследования подтверждают, что локализация и тип удара являются первичными факторами, определяющими тяжесть травмы в большей степени, чем сила удара. Рассмотрим пример стакана, не разбивающегося при падении с высоты одного метра и разбивающегося при падении со значительно меньшей высоты. Несмотря на то, что сила удара больше в первом случае, точка удара оказывается более уязвимой во втором. Концепция удара имеет особое значение для черепа, который имеет специфические резистентные и слабые области.
РАЗЛИЧНЫЕ ТИПЫ УДАРА
Боковой удар является наиболее серьезным для черепа, поскольку относительно более выраженная латеральная подвижность шейного отдела позвоночника увеличивает силу ускорения. Наш клинический опыт показывает, что боковой удар в грудной и брюшной полости наиболее поражает висцеральные прикрепления, т.е. плевральные и цервикальные связки грудной клетки и селезеночные, печеночные и почечные прикрепления в брюшной полости. Мы полагаем, что это объясняется слабостью латеральной мобильности грудной клетки, что влияет на состояние и брюшной, и тазовой полости.
Боковой удар вызывает хлыстовые поражения, диффузные повреждения и экстрадуральные и церебральные гематомы. Вызванные поражения зависят, главным образом, от вектора линейного или углового ускорения, который определяет направление движения головы, а также количество, продолжительность и степень ускорения вследствие удара.
Продольная ось тела имеет высокую способность к компенсации во время удара. Однако, когда компенсация достигает своего предела, а не вся сила травмы адсорбирована, возможно возникновение серьезных поражений. Хлыстовая травма (при заднем столкновении или при “ударе в затылок”) служит наилучшим примером этого явления: значительная степень переднезаднего движения вызывает существенное удлинение всех продольных прикреплений черепа и позвоночника: серпа большого мозга, намета мозжечка, серпа мозжечка, общих передней и задней позвоночных связок и твердой мозговой оболочки спинного мозга.
ТРАВМА КАК РЕЗУЛЬТАТ КОНТАКТА
Список всех возможных последствий травмы как результата прямого контакта был бы слишком длинным. Мы ограничим наше обсуждение прямыми падениями или ударами по телу и исключим
разрывы, раздавленные раны и ампутации. Последнее связано со значительными проблемами и осложнениями и не является предметом настоящего рассмотрения.
Голова
Любой удар по голове должен рассматриваться как потенциально серьезный. Прямой удар по черепу может привести или нет к перелому (свода черепа, основания черепа), но даже при переломе тяжесть поражения головного мозга имеет большее значение, чем травма самой кости.
Локально удары головы характеризуются появлением гематомы в точке удара и могут привести к потере сознания (начальной или вторичной) различной продолжительности и интенсивности от простого “потемнения в глазах" до длительной комы. Удары лица способны вызвать переломы костей лицевого черепа, которые легко диагностируются ввиду гематом, отеков или деформации лица.
Опытные остеопаты знают, что даже в отсутствие серьезной патологии краниофациальные кровоподтеки приводят ко множественным нарушениям механики черепа. С такими травмами могут быть связаны многие сдавления швов. Мы наблюдали многих женщин после побоев с серьезными фациальными ограничениями в отсутствие видимых краниальных нарушений. В подобных случаях пациенты, как правило, утверждают, что никогда не падали на голову или лицом вниз, однако, утвердительно отвечают на вопрос о возможных ударах по лицу. Понятие “травма” может по-разному трактоваться врачом и пациентом.
Таз
Падение на ягодицы обычно является источником смеха для всех, кроме жертвы. Достаточно просмотреть “комические” трюки с вытаскиванием стула из-под человека, собирающегося сесть. Однако, эти травмы могут иметь очень серьезные последствия для пострадавшего. Помимо локального контакта, обычных синяков и гематом восходящая ударная волна проходит по всем прилежащим сегментам и часто поражает позвоночник и основание черепа. Мы выявляли компрессии между затылочной костью и первым шейным позвонком вследствие подобных травм.
Даже в отсутствие перелома копчика или крестца указанные травмы способны приводить к серьезным поражениям крестцово-копчиковых сочленений. Мы потеряли счет пациентам, жаловавшихся на то, что их здоровье существенно пошатнулось после падения на ягодицы. Крестцово-копчиковые фиксации способны спровоцировать многие симптомы, и только хорошая диагностика и клинический опыт помогают нам правильно оценить всю их сложность. Указанный тип травмы может также вызвать ограничения крестцово-подвздошных суставов, изменяя привычные оси мобильности.
Внутренние органы не избегают влияний падения на ягодицы. Подобный тип удара способен вызвать или усилить пролапс почки. Однажды мы лечили пациентку, которой требовалась гистерекго-мия после аналогичного падения. Гинеколог, лечивший пациентку ранее, сумел установить, что симптоматика боли была непосредственно связана с ретроверсией матки после травмы!
Туловище
Падения на спину или верхнюю часть туловища часто являются кратким зрелищем, поскольку обычно происходят с лестницы или другого высокого предмета. Удар часто вызывает временнее проблемы с дыханием, такие как острое апноэ (“из меня будто дух вышел”). Диафрагма очень чувствительна
3-769S
к резким изменениям давления и поэтому легко поражается при подобных травмах. Автомобильные аварии и силовые виды спорта, такие как футбол, часто приводят к травматическому поражению туловища.
Мы рассмотрим четыре топографические области, которые поражаются при травме туловища:
•	грудную клетку
•	живот
•	таз
•	позвоночник.
ГРУДНАЯ КЛЕТКА
Закрытые травмы грудной клетки лежат в диапазоне от простых кровоподтеков до множественных переломов ребер.
Тяжесть подобных поражений зависит от их влияния на респираторную и циркуляторную функцию.
Можно выделить:
•	внешние поражения, влияющие на состояние грудной стенки и дыхательный механизм, единичные или множественные переломы ребер, “болтающуюся” грудную клетку
•	внутренние поражения с участием легких, трахеи, основных сосудов или сердца. Примерами являются легочные контузии, разрывы бронхов, поражения плевры с гемотораксом или пневмотораксом, сердечные контузии с разрывом или смещением крупных сосудов.
Значительное влияние на прогноз могут оказать респираторные проблемы, от простого затруднения дыхания до выраженного дистресса, и сердечно-сосудистые проблемы, такие как массивное внутреннее кровотечение.
ЖИВОТ
Мышечная брюшная стенка передает практически всю энергию травмы на висцеральные органы брюшной полости. Закрытая абдоминальная травма состоит из контузий и поражений, тяжесть которых связана с интенсивностью и локализацией исходного удара.
Природа поражений варьируется:
•	в “твердых” органах (печени, селезенке и почках): контузии и раны, даже разрывы могут вызвать серьезные внутренние кровотечения
•	в “полых” органах (желудке, кишечнике): отрывы, разрывы, поражения брыжеек и мезоколонов и сосудов способны, помимо кровотечения, вызвать инфекционные осложнения, такие как перитонит.
Во всех случаях внутренне кровотечение представляет наиболее серьезный экстренный риск.
ТАЗ
Существуют закрытые травмы, вовлекающие контузии и/или костно-суставные поражения. Как и в брюшной полости, существует риск локализованного висцерального разрыва (в данном случае, почки, мочеточника и мочевого пузыря). Существует также серьезный риск кровотечения в результате не только висцеральных поражений, но и вследствие костных поражений, которые могут привести к профузным кровотечениям и перфорации ветвей артерий.
При переломах подвздошных костей кровотечение из костной области способно вызвать объемные гематомы. Мы наблюдали накопление многих литров крови, создающее угрозу жизни, вследствие про-
стого перелома этих костей!
ПОЗВОНОЧНИК
Повреждения позвоночника могут носить изолированный характер или ассоциироваться с другими поражениями. Практически всегда они представлены костными или костно-суставными поражениями (переломом позвонков, растяжениями или сублюксациями), тяжесть которых зависит от неврологического поражения спинного мозга вследствие компрессии или повреждения костным фрагментом.
•	Поражения верхнего уровня позвоночника, которые вовлекают шейный отдел, склонны провоцировать мгновенные или вторичные повреждения спинного мозга различной тяжести (параплегии, квадриплегии).
•	Поражения нижнего уровня позвоночника - поражения грудного и поясничного отделов способны вызвать параплегию различной тяжести в зависимости от уровня поражения спинного мозга. Остеопаты должны быть хорошо знакомы с начальными признаками парестезии, покалывания и снижения сегментарной мышечной силы, чтобы избежать ухудшения состояния пациента при подобных поражениях.
Все поражения спинного мозга связаны с риском таких последствий, как паралич.
Нижние конечности
Существует три основных типа травматических поражений нижних конечностей:
•	падение на стопу при выпрямленной конечности
•	падения на колено
•	удар или скручивание зафиксированной конечности.
Распространенным результатом в первых двух случаях является перелом одного или нескольких костных сегментов. Кости голени обладают высокой резистентностью к компрессии, но эта резистентность имеет свой предел. Пяточная кость, плато большеберцовой кости и головка бедра чувствительны к подобному типу травмы, при котором концентрация напряжения может превысить порог сопротивляемости кости. При падении или ударе колена часто происходит перелом коленной чашечки, однако, иногда ломается мыщелок, как при “синдроме щитка”.
В третьем случае наиболее часты повреждения связок. Иногда они сочетаются с отрывом от кости. Когда удар не имеет суставного “механизма спасения”, возможен перелом стержня кости. Приспособления или бинтования, использующиеся в некоторых видах спорта способны в определенных условиях вызвать перелом стержня бедренной кости.
Верхние конечности
Травматический удар верхней конечности вовлекает наиболее часто реакцию “парашюта” при падении вперед. Жертва приземляется на кисти при переразгибании в лучезапястных суставах. Еще одним распространенным сценарием является падение на плечо при занятии спортом или езде на велосипеде. Прямой удар верхней конечности может вызвать перелом в точке удара. Кости этой области не обладают достаточной резистентностью к компрессионному напряжению.
Послешок распространяется проксимально и действует на плечо, лопаточно-грудное соединение и даже грудную клетку и шейный отдел позвоночника, что может фокусировать силу удара на уровне грудного выхода.
Эта область богато иннервируется и кровоснабжается. Раздражения верхней конечности после травмы способны привести к развитию алгодистрофических последствий (сочетания боли с дегенерацией мышцы вследствие плохого питания). Сначала по этой же причине простые травмы верхней конечности способны вызвать синдром плечо-кисть. Интересно, что эта тенденция к рефлекторной алгодистро-фии менее выражена на уровне нижних конечностей даже при более серьезной травме.
ТРАВМА КАК РЕЗУЛЬТАТ ИНЕРЦИИ 1: ХЛЫСТОВАЯ ТРАВМА
История явления
На протяжении последних десятилетий частота травм, вызванных мгновенным ускорением или торможением, значительно возросла. Это является прямым результатом интенсивного использования различных средств скоростного передвижения и хаотичного образа жизни.
Как отметил Харакал (1975), Кроу использовал термин “хлыстового удара” в 1928 году для описания этого явления в докладе о повреждениях шейного отдела позвоночника на конференции по ортопедии. Авторитет в этой области Макнаб определил хлыстовой удар как “прежде всего деформацию разгибания шейного отдела позвоночника, вызванного мгновенным ускорением”. Им же предложен термин экстен-зионного повреждения ускорением, который означает “повреждение, вызванное ускорением в положении разгибания”. Этот тип повреждений не ограничен столкновением автомобиля. При “ударе в затылок” (т.е. коротком ударе по задней поверхности шеи или основанию черепа) хлыстовая травма является результатом сильного быстрого движения головы после удара и действия сил столкновения.
Хлыстовая травма была в центре внимания военных медиков после Второй мировой войны в связи с использованием катапультирования в морской авиации. Пилоты испытывали временную потерю сознания, иногда с плачевными результатами. Указанные проблемы исчезли после установки подголовников на креслах пилотов.
История слова
Термин “хлыстовой удар” пробуждает образ “удара хлыстом”. Он включает травматическую серию событий, при которых головная часть тела, являясь свободной, мгновенно приходит в движение относительно нижней части, которая является относительно зафиксированной или менее свободной.
В этом типе сложной механической системы накопление кинетической энергии происходит в наиболее подвижных сегментах, приводимых в движение инерцией. Фокусировка энергии на финальной мобильной части системы иллюстрируется как удар хлыстом. Простое распространение незначительного импульса от ручки к свободному концу хлыста производит щелчок, связанный с завершением движения ударной волны. Ударная волна на конце хлыста обеспечивается ускорением.
Тогда как этот термин широко используется в аллопатическом мире, образовалась глубокая пропасть между привычным использованием этого слова в Европейской остеопатии и традиционном медицинском обществе. Одна крайность, которой придерживаются некоторые наши коллеги-остеопаты, состоит в том, что “все есть хлыстовой удар”. Другая крайность представлена ортопедами и травматологами, считающими, что хлыстовой удар есть исключительная прерогатива травмы черепа, и термин используется только при тяжелых постконтузионных синдромах.
Значение термина находится в постоянном развитии, что отражается в публикациях по предмету обсуждения. Мы должны быть абсолютно уверены в смысле используемого термина.
Механизм поражения при хлыстовой травме
ТРАДИЦИОННАЯ КОНЦЕПЦИЯ
В английском языке “хлыстовой удар” традиционно относится к ударной волне, создаваемой травмой и ее последствиями. Хлыстовой удар требует ускорения, т.е. мгновенного изменения скорости. Двумя распространенными сценариями являются:
•	мгновенная остановка движущегося тела
•	мгновенное начало движения тела, находящегося в покое.
Эти явления происходят каждый день при езде в автомобиле. Большое разнообразие ударов, траекторий и ускорений делает невозможным обсуждение наступающих проявлений.
В традиционном остеопатическом подходе к хлыстовой травме в соответствии с данными Хейлига (1963) выделяются две фазы (Рис. 1-11). Рассмотрим пример заднего столкновения автомобиля:
Фаза 1: мгновенное ускорение нижней части тела вперед с результирующим движением головы назад (“запрокидыванием назад”) до восстановления начального ускорения, замедленного собственной инерцией.
Фаза 2: переднее движение (“опрокидывание вперед”) головы непосредственно после торможения нижней части тела. Явление хлыстового удара наиболее выражено при резком торможении или ударе о препятствие.
При таком подходе хлыстовой удар может включать любое сочетание следующего:
•	мгновенного ускорения нижней части тела
•	сопротивления верхней части тела вследствие инерции
•	деформации в одном направлении
•	изменения направления ускорения
•	изменения направления деформации.
Запрокидывание назад, центр гравитации смещается вверх и вперед.
Опрокидывание вперед: центр гравитации мгновенно опускается вниз к земле
Мы полагаем, что термин “хлыстовой удар” должен относиться к перечисленным явлениям. Для общего влияния травмы на тело или его конкретные ткани должен быть подобран другой термин.
РАЗЛИЧНЫЕ ТИПЫ ХЛЫСТОВОГО УДАРА
В зависимости от направления приложенных сил теоретически можно выделить четыре типа хлыстового удара:
•	заднепередний хлыстовой удар (сзади вперед)
•	переднезадний хлыстовой удар (спереди назад)
•	боковой хлыстовой удар справа налево
•	боковой хлыстовой удар слева направо.
В клинической практике ни один из указанных типов не существует изолированно.
СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ
Хлыстовой удар часто рассматривается как результат действия ударной волны, которая проходит по телу после прямой травмы. Мы полагаем, что исходное определение относится только к травматическим механизмам, при которых доминирует явление инерции, вызывая поражения тканей вследствие ускорения и торможения. Термин “хлыстовой удар” не должен применяться к прямым столкновениям тел, при которых явления контакта имеют первостепенное значение, как при падении на ягодицы или на спину.
Последнее современное определение хлыстового удара было дано нашей покойной коллегой Лайонел-лой Иззартель. Она определила его как вовлекающего “мгновенное ускорение или торможение, приложенное к телу человека, не готового к подобному событию”. В этом смысле, хлыстовой удар определяется быстрым и неожиданным переходом из состояния покоя в состояние движения и наоборот.
Понятие “неподготовленности” в хлыстовом ударе имеет первостепенное значение. Поскольку нейромышечные цепи не готовы к столкновению с механизмом удара, инерция сегментов тела контролирует различные последующие деформации. Хлыстовой удар может произойти и тогда, когда величина травмы превышает защитную способность нейромышечной системы, даже если человек ожидает удара.
Хлыстовой удар может рассматриваться как имеющая отношение к мгновенному изменению движения с вовлечением всего тела. Остеопатический подход к травме и болезни основан на концепции физиологических - анатомических взаимосвязей, управляющих гомеостазом и функцией тела. Нам следует смотреть на хлыстовую травму как на поражение всего тела в результате ввода энергии в систему. Она способна нарушить равновесие всех физиологических и анатомических гомеостатических механизмов.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И РАЗВИТИЕ ОГРАНИЧЕНИЙ
Если ускорение нижней части тела происходит очень быстро, наибольшей деформации подвергаются передние структуры. Ввиду влияния тракции возможны микроразрывы тканей в передних анатомических структурах, тогда как сзади костные элементы подвержены, главным образом, компрессии. Во время второй фазы при мгновенном торможении напряжение тракции и микроразрывы поражают задние структуры, тогда как передние (такие как межпозвонковые диски и тела позвонков) испытывают компрессию.
Как отмечено Райтом (1956), исследования, выполненные ВВС США, показали, что способность к сопротивлению ускорению во флексии составляет примерно 50г, тогда как в экстензии - только 5г - в десять раз меньше. Это объясняет, почему большинство поражений происходит при заднем движении
головы, что подтверждается нашей клинической практикой.
Положение субъекта в момент удара также имеет решающее значение; оно определяет латеральные, асимметричные (с доминированием правой или левой) или билатеральные симметричные деформации. Простое изменение положения головы определит, какая сторона шеи будет повреждена при травме. Аналогично, положение верхних конечностей играет основную роль в грудных или реберных поражениях или травмах грудного пояса.
Эксперименты ВВС США показали возможность торможения до 35г (иногда до 75г) без риска поражения! В подавляющем большинстве автомобильных аварий силы торможения составляют 25г или менее, т.е. находятся в пределах выносливости человека, но только при адекватной фиксации и поддержке тела.
Наличие или отсутствие подголовника играет ключевую роль в хлыстовой травме. Подголовник ограничивает заднее движение и уменьшает травмирующее воздействие в первой фазе. Без подголовника сопротивляемость удару значительно снижается. В некоторых ситуациях ремень безопасности может направить силы травмы на грудной пояс и верхний грудной вход.
Клиническая практика
Как указывалось выше, термин “хлыстовой удар” имеет разные значения, что, естественно, вносит некоторое замешательство. Следует помнить о разнице между английским значением термина “whiplash” (хлыстовой удар), который обозначает механизм поражения и термином “whiplash injury” (хлыстовая травма), который указывает на повреждения, возникающие вследствие хлыстового воздействия. То, что многие специалисты в области мануальной медицины говорят, что пациент получил “хлыстовой удар”, не более информативно, чем указание на то, что “его ударили по голове” или что он упал на зад.
Как говорилось ранее, мы предпочитаем использовать термин “хлыстового удара” для обозначения механизма всего тела, который может вовлекать серию связанных позвоночных, паравертебральных, краниосакральных, сосудистых и висцеральных ограничений. Он не относится к типичному синдрому или специфической травме. Одна из определяющих характеристик состоит в явлении инерции, которое доминирует до исключения явления контакта.
Повреждение, вызванное хлыстовым ударом, варьируется от простого мышечного растяжения до перелома кости и включает разрыв связок или кровеносных сосудов. Тяжелые случаи могут привести к квадриплегии, коме или даже смерти вследствие децеребрации.
Чем выше скорость хлыстового удара, тем более патогенным он является. При очень быстром ударе жертва может ощутить отрыв, внутреннее растяжение или даже внугриполостной или межкостный взрыв. Эго последнее ощущение связано с чувством пустоты или отсутствия.
Большое разнообразие степеней хлыстовой травмы влечет за собой судебные проблемы. Часто мы сталкиваемся с отсутствием проявления поражения, которое могло бы быть задокументировано. Незначительные изменения, видимые на рентгенограммах, не могут приниматься за симптомы, описываемые пациентом. Мы неоднократно слышали от многих пациентов жалобы на разочарование из-за невозможности найти сочувствия в том, кому они могли бы пожаловаться на свои симптомы; им постоянно необходимы повторные медицинские исследования и мнения третьих лиц; у них возникали трудности в получении выплат от страховых компаний.
Эти проблемы подчеркивают значимость остеопатического подхода. Исследования утраты мобильности, ограничения движения, уровня поражения и глубины ограничения составляют существенную часть диагноза. Существуют документируемые дисфункции, которые не только способствуют эффектив
ному лечению, но и объективизируют жалобы пациента, что имеет большое психологическое значение.
Этиология
Хлыстовая травма не возникает просто как результат падения или столкновения. Она возникает после внезапного изменения (быстрого ускорения или торможения), которое вовлекает человека целиком. Как указывалось выше, важным является то, что жертва не подготовлена к этому изменению, и защитные нейросенсорные и двигательные цепи не находятся “настороже” в момент происшествия. Г. Мэгун (1976) и Иззартель (1983) перечисляют ряд распространенных причин хлыстовой травмы:
•	автомобильные аварии
•	незамеченная ступенька в темноте и последующее ускорение вниз
•	захлестывание волной при плавании и падение при серфинге
•	неправильный прыжок с трамплина с разгибанием тела, превышающим физиологический предел
•	катание на аттракционах в парке, использующих ускорение, торможение, момент инерции, силы центрифуги с потенциальным риском поражения молодых анатомических структур. Несмотря на активность неврологических цепей, отсутствие эффективных точек визуального контакта при участии в таких аттракционах способствует получению хлыстового поражения.
•	попадание в воздушную яму или зону турбулентности в роли авиапассажира. Вспоминается история из прессы о самолете, вынужденном совершить посадку, чтобы высадить пассажиров, серьезно пострадавших в зоне турбулентности. У некоторых пассажиров, не застегнувших ремни безопасности, были диагностированы травмы черепа и растяжения шейного отдела позвоночника.
•	ныряние глубоко под воду с мгновенным изменением направления сразу после вхождения в воду или удар головой о дно
•	сильный удар новорожденного по ягодицам для стимуляции дыхания при держании его за ножки.
Указанные ситуации необязательно приводят к хлыстовым травмам! Человеческое тело и ткани обладают прекрасными механизмами компенсации - адаптации. Хлыстовое поражение менее вероятно, если воздействие не очень сильно, если оно не носит повторяющегося характера, и если человек включает нейромышечные цепи в ожидании удара.
Определенные факторы и симптомы при травматическом событии вносят свой вклад или ассоциируются с повреждающей хлыстовой травмой:
•	продолжительность удара или столкновения. Инерция может быть более разрушающей, чем сила удара
•	посттравматическое диспноэ или состояние отсутствия воздуха
•	потеря сознания (даже краткая), ощущение дискомфорта или головокружения
•	запах горелого сразу после травмы. Это отражает повреждение обонятельных нервов во время шока и послешока.
•	посттравматическая тошнота и рвота
•	посттравматические эпизоды спутанного сознания
•	сенсоромоторные признаки, такие как покалывание, парестезия или парез, даже в отсутствие объективных данных неврологического обследования спустя часы или дни после травмы.
Чем больше признаков хлыстовой травмы присутствуют, тем выше вероятность патологического влияния посттравматических синдромов.
Симптоматология
Г. Мэгун (1976) разделял тяжелую и легкую хлыстовую травму. Последний тип поражает, главным образом, мягкие ткани и включает напряжения и растяжения. В случае легкой хлыстовой травмы жертва может испытать относительно умеренное столкновение, но не проявить признаков сразу после травмы. В течение первых нескольких часов симптоматика незначительна и не связана с возможными нервными реакциями. Спустя несколько часов, жертва начинает жаловаться на недомогание, усталость или плохую подвижность, иногда сопровождаемую тошнотой. В последующие дни при развитии значительного отека наступает потеря подвижности в шейном отделе позвоночника с болью при простом надавливании на мышечную массу.
Субокципитальные головные боли сопровождают мышечный спазм и раздражение верхних цервикальных нервов.
Более серьезные поражения вовлекают межпозвонковые диски, интерапофизарные суставы и связки. Симптомы появляются более быстро. Боль, неподвижность, кривошея, радикулярная боль, сегментарная невралгия (особенно в субокципитальной области), тошнота, рвота, головные боли и психологические проявления могут характеризовать данный этап. Возможно распространение боли в любой участок в зависимости от уровня поражения. Может появиться онемение и парестезия рук и ног, реже, парез мышц и даже параплегия.
Пациент жестко удерживает голову. Цефалические симптомы могут включать головокружение, звон в ушах, нарушения зрения, легкость в голове, потерю слуха, стреляющие боли в верхней части черепа и признаки неврологического поражения. Нередко наблюдаются затруднения концентрации, спутанность сознания, дезориентация или даже потеря сознания.
Ввиду подверженности дегенеративным процессам, пожилые люди часто более тяжело переносят подобную травму по сравнению с молодыми пациентами. У них могут быть представлены симптомы, которые появляются через месяцы или годы после травмы.
Диагностика хлыстовой травмы
Основываясь на анамнезе, симптомах и различных двигательных тестах, мы пытаемся подойти к постановке диагноза. Мы используем количественную систему с четырьмя возможными заключениями:
•	хлыстовая травма исключена
•	хлыстовая травма возможна
•	хлыстовая травма вероятна
•	хлыстовая травма присутствует.
Влияние хлыстовой травмы на первичный респираторный механизм (ПРМ)
Механические нарушения могут проявляться на уровне позвоночной оси и грудной клетки в процессе вертебральной артикулярной диагностики. Тем не менее, как отмечал Мэгун (1976):
Ни одна из травм шеи не вернется к нормальному состоянию, если затылочная кость
сверху, и позвоночник и крестец снизу останутся нескорректированными. Метаболизм тела не восстановит нормальной функции, если фасции останутся ограниченными, и сохранится стагнация внутреннего дыхания. Все это должно быть устранено очень аккуратно.
“Запрокидывание назад”
(6) “Опрокидывание вперед"
1-12: Хлыстовая травма: два типа механизма возникновения
Если мы обратимся к устранению последствий хлыстовой травмы только с точки зрения манипуляций позвоночника, мы увидим только часть патологии и не сможем рассчитывать на получение стойких результатов.
После хлыстовой травмы мы часто отмечаем выраженные напряжения твердой мозговой оболочки спинного мозга. Это напряжение непосредственно затрагивает позвоночный механизм и способен оказать воздействие на весь краниосакральный механизм.
ПРМ обычно поражается переднезадней хлыстовой травмой (напр., после заднего столкновения автомобиля), которая может быть представлена двумя фазами:
•	Во время первой фазы, в результате удара или ускорения, череп, позвоночник и крестец тянутся вверх, уменьшая эффективный вес вовлеченных сегментов тела (Рис. 1-12а).
•	Во время второй фазы торможение и гравитация приводят череп и позвоночник в сгибание, восстанавливая реальный вес сегментов тела (Рис. 1-126).
Первая фаза
•	Позвоночный комплекс глобально разогнут.
•	На крестцово-подвздошном уровне вследствие увеличения лордоза основание крестца уходит вперед, следуя за движением механической флексии. Это движение крестца между подвздошными костями соответствует экстензии ПРМ.
•	На окципитально-атлантном уровне механическое разгибание шейного отдела позвоночника выводит нижнюю часть затылочной чешуи вперед, что соответствует флексии ПРМ.
Вторая фаза
•	Вследствие торможения и действия веса туловища крестец стремится к положению между подвздошными костями, фиксируя положение экстензии ПРМ, приобретенное в первой фазе.
•	На цервикально-цефальном уровне внезапное торможение заставляет голову “упасть вниз” нг С1. Затылочная кость, которая находится в положении флексии ПРМ, располагается между височными костями. Наблюдается компрессия каменисто-базилярного и каменисто-яремного шва, которая оказывает действие на содержимое заднего рваного отверстия. В тяжелых случаях возможна компрессия сфенобазилярного симфиза или нижнее вертикальное напряжение.
Антагонистическое положение затылочной кости и крестца усложняет цикл флексии (расширения) и экстензии (релаксации) краниосакрального механизма и создает избыточную нагрузку или напряжение твердой мозговой оболочки спинного мозга. Изменение краниального венозного дренажа, краниальная нервная активность и напряжение позвоночника способны разбалансировать вертебральный механизм. Все эти повреждения нарушают гармонию ПРМ и возможности внутреннего саморегулирования тела.
РАЗМЫШЛЕНИЯ О ХЛЫСТОВОЙ ТРАВМЕ И ПРМ
Необходимо понять, что хлыстовая травма является истинным клиническим единством. Для некоторых специалистов асинхрония краниосакральной системы представляется единственным свидетельством хлыстовой травмы. Мы рассматриваем ее лишь в качестве одного из многих симптомов. Причи
на асинхронии нуждается в диагностике для восстановления физиологии ПРМ. Определенные вертебральные ограничения, такие как трансляционные или билатеральные (известные в Европе как поражения Типа III), создают напряжение твердой мозговой оболочки спинного мозга и нарушают ПРМ. Таким образом. Восприятие краниосакральной асинхронии не является диагностическим признаком хлыстовой травмы.
Мы рассматриваем хлыстовую травму как наложение суставных, нейромышечных, фасциальных и жидкостных нарушений, которые связаны друг с другом наподобие русских матрешек, находящихся одна в другой. Сложно оценить количество вовлеченных уровней и принципиально невозможно устранить последствия хлыстовой травмы во время первого лечебного сеанса или даже после единственной манипуляции, на что претендуют некоторые остеопаты! Восстановление краниосакральной гармонии должно рассматриваться в качестве единственной цели лечения, а не просто в качестве лечебной стадии.
Возможно, целесообразно оставить термин “хлыстовая травма” только для серьезных случаев и использовать другой термин для обозначения менее серьезных посттравматических последствий. Неоправданно широкое применение термина “хлыстовая травма” приводит к утрате его значения.
Мы не убеждены в физической и механической реальности концепции краниосакральной асинхронии. Твердая мозговая оболочка не обладает достаточной растяжимостью и вряд ли может обладать той степенью инерции, которая нарушила бы одновременную передачу ПРМ на два полюса спинного мозга.
Еще одна гипотеза может быть предложена относительно мотильности центральной нервной системы. При краниосакральном прослушивании мы чувствуем кинетическое выражение мотильности головного мозга рукой на затылочной кости. Но что чувствует рука на крестце? Простую передачу краниального ПРМ на крестец через твердую мозговую оболочку спинного мозга? Возможно, мы также ощущаем выражение мотильности спинного мозга, корешков, нервов и т.д. После ряда случаев хлыстовой травмы кажется вероятным, что мотильностъ этих двух сегментов центральной нервной системы могут утратить свою синхронность. Тогда мы бы ощутили систему, не сообщающуюся на уровне мотильности тканей, а руки регистрировали бы смещения между затылочной костью и крестцом.
Часто бывает сложно выразить свои ощущения словами, и желательно избегать клише. Тем не менее, опыт подсказывает, что противоречивые ситуации затылочной кости и крестца могут привести к ощущению “замороженности” обеих структур, их гипомобильности или плотности.
ТРАВМА КАК РЕЗУЛЬТАТ ИНЕРЦИИ 2:
“ВЗРЫВНАЯ ТРАВМА” ИЛИ БАРОТРАВМА
Этот тип травмы является результатом мгновенного действия давления на тело. В последние десятилетия произошло снижение частоты травм шахтеров и профессионалов, работающих со взрывчатыми веществами, однако, остается большое количество людей, страдающих при промышленных взрывах или террористических актах..
В подобных случаях ударная волна создается взрывом, который иногда отбрасывает жертву на значительное расстояние от первоначального местонахождения. Давление оказывает влияние на все тело, и поражение тканей носит выраженный характер. Ускорение может быть существенным и напоминать хлыстовую травму. Возможны разнообразные поражения, такие как переломы, раны и ампутации.
Естественно, что ухо оказывается наиболее уязвимым при баротравме. При избыточном давлении легко перфорируется тимпаническая мембрана. Повреждения среднего и внутреннего уха приводят и у слуховым, и к вестибулярным дисфункциям.
ДРУГИЕ ТИПЫ ТРАВМЫ
Травмы, связанные с беременностью и акушерскими причинами
НАПРЯЖЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С АКУШЕРСТВОМ
К сожалению, роды по-прежнему остаются одним из наиболее травматичных жизненных опытов. Мы много раз писали о губительных результатах использования акушерских щипцов или других силовых приемах родовспоможения. Такой приход в мир может оказать стойкое физическое и психологическое влияние на ребенка. Мы предполагаем наличие прямой связи между подобной неонатальной травмой и теми патологиями, с которыми мы сталкиваемся позднее в жизни.
ВНУТРИ МАТОЧНЫЕ НАПРЯЖЕНИЯ
Травма часто связана с беременностью. Сильная травма, страх, ужас, пережитый матерью, может передаться ребенку. Более того, несмотря на то, что некоторые это отрицают, преждевременные схватки до начала истинного родового процесса, являются не физиологическими, а иногда носят катастрофический характер для механического равновесия плода. По данным нашей американской коллеги Виолы Фрайманн (1996) эти схватки обычно вызывают компрессии крестца, основания черепа или того и другого.	(
Конфигурация таза матери или наличие фиброида матки способны привести к компрессии крестца, оказывающей негативное влияние на состояние плода.
Недоношенность может оказаться угрожающим фактором. Определенные акушерские манипуляции, которые хорошо переносятся доношенным ребенком, могут оказаться травмирующими для ребенка при двухнедельной недоношенности. Продолжительность родов и быстрота родового процесса также оказываются важными факторами. Кратковременные схватки и быстрые роды связаны с минимальным потенциальным риском травмы для ребенка.
ЭМОЦИИ И СТРАХ
В современной скоростной жизни многие люди переживают значительные психологические травмы на определенных этапах жизни. Являясь жертвой или свидетелем серьезных происшествий, оскорблений, убийств или других эпизодов насилия, человек подчас выражает сильные реакции, проявляющиеся как физически, так и психологически.
Несмотря на то, что подобные травмы не лежат в сфере проблем данной книги, нам хотелось бы подчеркнуть, что любая эмоция имеет физические последствия. Несмотря на то, что некоторыми нашими коллегами предложен термин “эмоциональная хлыстовая травма” для характеристики подобных ситуаций, мы предпочитаем оставить термин “хлыстовой удар” для случаев физической травмы, как описано выше.
Глава вторая:
Функционально-анатомический подход к травме
Содержание
ГЛАВА ВТОРАЯ
Череп и его подверженность перелому....................................51
Анатомическая конфигурация черепа...................................51
Усиленные области................................................51
Более хрупкие области............................................54
Механизм перелома черепа............................................54
Сложность переломов..............................................54
Взаимосвязь контейнер-содержимое черепа................................55
Внутренняя поверхность черепа.......................................55
Спинномозговая жидкость (СМЖ).......................................55
Объем и давление СМЖ.............................................55
Секреция и резорбция СМЖ.........................................56
Функции СМЖ.........................................................56
Защита и сохранение..............................................56
Снижение давления................................................57
Защита при черепной травме.......................................57
Питательные, иммунологические и гормональные функции.............57
Пульсации СМЖ.......................................................58
Эксперименты Манельфа............................................58
Движения головного мозга под влиянием удара.........................58
Роль большого отверстия и свободного края намета мозжечка........59
Функциональная анатомия ЦНС............................................59
Менингеальная система...............................................59
50
Общая организация....................................................59
Мягкая мозговая оболочка.............................................60
Арахноидальная оболочка..............................................60
Твердая мозговая оболочка............................................60
Заключение...........................................................64
Нейроменингеальная динамика.............................................67
Висцеральная артикуляция.............................................68
Физиология движения........................................................73
Спинной мозг и спинномозговой канал.....................................73
Сравнение спинного мозга и канала....................................73
Спинномозговой канал и спинальная механика...........................74
Статика спинного мозга...............................................76
Динамика спинного мозга и позвонков..................................77
Концепция “мосто-спинномозгового тракта”.............................78
Межпозвонковое отверстие.............................................79
Нервные влагалища....................................................79
Корешки нервов.......................................................81
Динамика спинного мозга..............................................82
Статика и динамика ЦНС..................................................83
Роль намета мозжечка.................................................83
Внутричерепные мембраны..............................................86
Патофизиология..........................................................89
Последствия для вертебральной оси....................................89
Последствия для межпозвонковых дисков................................90
Последствия для автономной системы...................................91
Нейроэндокринологические последствия.................................91
Внутриполостные и висцеральные поражения...................................92
Грудная клетка..........................................................92
Живот...................................................................93
Функционально-анатомический подход к травме
Череп и его подверженность перелому
Череп обеспечивает свое бесценное содержимое - головной мозг - максимальной защитой против ударов. Его жесткость зависит от толщины, плотности и формы кости. Швы играют решаю щую роль в поглощении и рассеянии удара (Рис. 2-1 - 2-4). Без них переломы черепа происходили бы даже вследствие незначительных ударов. Череп наиболее эластичен в поперечном диаметре, который может меняться на величину до одного сантиметра.
АНАТОМИЧЕСКАЯ КОНФИГУРАЦИЯ ЧЕРЕПА
Великий французский анатом Тестуг (1896) сравнивал череп с лодкой с килем, находя сходство в значительно усиленной базилярной части и более хрупких боковых перекладинах.
Усиленные области
•	снизу: базилярная область, простирающаяся от большого отверстия к турецкому седлу, усилена другими прикреплениями костных масс
•	спереди: лобно-решетчатая область, исключая решетчатую пластинку
•	сзади: затылочная область, исключая заднюю часть каждого мыщелка
•	переднелатерально: орбитально-клиновидная область (защищенная крыльями клиновидной кости)
•	заднелатерально: пирамидно-сосцевидная область (исключая область пирамидной кости, полой вследствие наличия ушной полости)

Каменистососцевидный гребень
Затылочный гребень
Каменисто-затылочный участок
Каменистососцевидный гребень
Синципитальный сегмент
Лобно-решетчатый гребень
Клиновидно-лобный участок
Орбитально-клиновидный гребень
Каменисто-
клиновидный участок
Более хрупкие области
Это “перекладины” по аналогии Тестута и включают следующие области:
•	клиновидно-лобную
*	каменисто-клиновидную
•	каменисто-затылочную
Во времена Тестута черепные травмы, связанные с дорожными происшествиями, носили мене серьезный характер, чем сегодня, поскольку тогда скорости движения боли значительно более низкими. Сегодня при повреждениях черепа наиболее часто страдают лобная, височно-апикальная и височнобазальная области, соединение серпа в поясной извилине, нижнемедиальная поверхность височной доли и соединение намета мозжечка с апексом каменистой порции височной кости. Поскольку более тонкие области более подвержены деформации и перелому, травмы этих участков имеют меньше вероятности генерировать сильную ударную волну, чем усиленные области.
МЕХАНИЗМ ПЕРЕЛОМА ЧЕРЕПА
При ударе размеры черепа уменьшаются вдоль оси удара и увеличиваются перпендикулярно ей. Плоские кости черепа имеют внутренний и наружный слои компактной костной ткани, известные как внутренняя и наружная плоская пластинка, соответственно. При переломе первым страдает внутренний слой, за которым следует повреждение второго. Тестуг использовал аналогию гибкой ветки, которая изгибается, прежде чем сломаться. Как и в случае с веткой именно вогнутая поверхность испытывает перелом в первую очередь. Поэтому внутренний слой ломается легче ввиду его большего изгиба по сравнению с внешним слоем. Эта деталь демонстрирует вовлечение твердой мозговой оболочки в механизм перелома, что может показаться не столь важным при неостеопатической диагностике перелома черепа. Поскольку твердая мозговая оболочка прикрепляется к внутренней поверхности кости, любое сгибание кости в ответ на травму вызывает еще большее сгибание твердой мозговой оболочки.
Эго означает возможность относительно легкого отделения твердой мозговой оболочки или ее продольного отрыва от кости.
Сложность переломов
Можно было бы предположить, что при травме более хрупкие области кости будут подвергаться более сильному повреждению, чем твердые участки, но это не так. Обратите внимание: сложность повреждения при переломе обуславливается не самим переломом, а скорее ассоциированным нейрональным, сосудистым нарушением или повреждением твердой мозговой оболочки.
Перелом возникает в результате инициации, концентрации и мгновенного высвобождения энергии. В ряде случаев прогноз черепной травмы оказывается более благоприятным, если перелом произошел, поскольку тогда сила травмы высвобождается в процесс перелома. При травме черепа без перелома силы не расходуются, т. е., поскольку они не высвобождаются в перелом, они оказывают более сильное повреждающее воздействие на внутричерепные мягкие ткани. В третьей главе мы более подробно обратимся к данному вопросу.
Внутричерепные гематомы, вызванные переломами, являются объектом первостепенного внимания при неотложной помощи. Гематомы могут быть:
•	экстрадуральными (между костью и твердой мозговой оболочкой)
*	субдуральными (под твердой мозговой оболочкой)
*	внутримозговыми (в самой ткани головного мозга)
Взаимосвязь контейнер-содержимое черепа
Череп и его содержимое имеют разные степени инерции ввиду их различной плотности.
Подобно воде внутричерепное содержимое легко сжимаемо. Головной мозг является вязко-эластичной тканью. Деформация черепной полости вызывает движение церебральной массы преимущественно в направлении наибольшего отверстия - большого отверстия, которое кажется “ спасительным клапаном”.
Мы полагаем, что в зависимости от направления удара и распространения ударной волны другие отверстия черепа могут компенсировать чрезмерное давление и внутричерепную церебральную мобилизацию. Например, даже несмотря на то, что компенсация и мобилизация являются более выраженными на уровне большого отверстия, они наблюдаются и в области зрительного и слухового отверстий.
ВНУТРЕННЯЯ ПОВЕРХНОСТЬ ЧЕРЕПА
Эта поверхность не является гладкой или однородной. При движении церебральная масса оказывает давление на неровности и костные препятствия. Основной риск повреждения создается на поверхности передней и средней ямки, где движение церебральных масс может вызвать разрушение сенсорных рецепторов.
СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ (СМЖ)
СМЖ может рассматриваться в качестве третьей жидкой среды тела. Подобно крови и лимфе она имеет важные механические функции, например, обеспечивает гармоничное сосуществование внутричерепных сегментов и костных стенок. У разных людей мозг содержит от 90 до 150 грамм СМЖ (несколько больше в пожилом возрасте), а производство СМЖ составляет 500-850 мл в день. Это означает, что обновление СМЖ происходит 4-5 раз в день.
Объем и давление СМЖ
Череп является жесткой структурой фиксированного объема, содержащей три компонента:
*	церебральную ткань (объем, в среднем, 1400cmi)
•	внутричерепной васкулярный объем (75cMi)
•	СМЖ(75см|)
Внутричерепной васкулярный и СМЖ объем может варьироваться, не вызывая серьезных проблем. В действительности, наши наблюдения привели нас к убежденности в том, что эти два объема способны инверсивно меняться для сохранения приемлемого внутричерепного давления, о чем говорит гипотеза Монро-Келли (Ливингстон, 1965; Шулер, 1993).
Среднее давление черепной СМЖ всегда должно быть выше атмосферного давления, чтобы избежать компрессии церебральной массы. Оно составляет 150 мм Н2О в нормальном положении стоя, несколько повышаясь в положении сидя, и может достигать 200 мм Н2О в необычных ситуациях. Давление СМЖ
обычно измеряется на поясничном уровне в положении пациента лежа на боку. В таком положении давление СМЖ у взрослого составляет 150 мм Н2О, нормальным считается диапазон от 60 до 180 мм Н2О.
В положении сидя средний показатель составляет 300 мм Н2О у взрослых от 40 до 80 мм у детей до шести лет и от 15 до 80 мм у новорожденных. Давление ниже в больших цистернах (в среднем 119 мм, в диапазоне от 41 до 197 мм) и в желудочках (50-180 мм). Давление в значительной степени зависит от положения пациента:
•	в положении лежа на животе давление снижается (на 80 мм Н20) по сравнению с давлением в положении лежа на боку
•	в положении на спине давление возрастает на такую же величину.
Брэдли показал, что давление СМЖ в венечном шве составляет 30 мм Н2О в положении пациента лежа на спине. Сгибание-подъем головы понижает давление до -60 мм Н2О, разгибание повышает до +120 мм Н2О.
Сходные результаты получаются на кушетках с регулируемым положением. В действительности, любое изменение веса меняет давление СМЖ, что является важным для понимания механизма травмы. У кошек в условиях действия центрифугальных сил, от -6 г до +6 г изменение давления относительно нормы составило от+80 до -190 мм Н2О. Подобные колебания позволяют объяснить немедленные результаты хлыстовых травм, способных привести к очень быстрому изменению внутричерепного давления (Шуллер, 1993).
Секреция и резорбция СМЖ
Секреция не зависит от давления СМЖ, а резорбция находится от нее в прямо пропорциональной зависимости. Резорбция прекращается ниже 68 мм Н2О, что соответствует внутричерепному давлению в венозных синусах. Шестьдесят процентов любого повышения давления, вызванного окклюзией яремных вен, передается на СМЖ. Любое изменение внутригрудного давления немедленно сказывается на давлении СМЖ, поскольку неклапанная венозная сеть дренируется верхней полой веной. Это сопровождает такие физиологические явления, как кашель, и выраженные мышечные напряжения при дефекации.
ФУНКЦИИ СМЖ
Защита и сохранение
СМЖ имеет важную защитную функцию. Все элементы периферической и центральной нервной системы омываются СМЖ, которая защищает их от механических и травматических воздействий. Головной мозг буквально “подвешен” в СМЖ.. Определено, что вес изолированного головного мозга в воздухе составляет 1,5 кг. Поддерживаемый СМЖ, он имеет эффективный вес не более 50 г! Как можно не удивляться такому явлению!
Спинной мозг весит около 30-40 грамм. СМЖ не оказывает существенного влияния на его вес, но защищает его от механических повреждений. Действительно, объем СМЖ в спинальном отделе составляет порядка 80мл на 25 мл спинного мозга, тогда как объем СМЖ в церебральном отделе лишь порядка 60 мл на 1500 мл мозга.
Снижение давления
Несмотря на то, что некоторые градиенты давления, компенсированные СМЖ, являются следствием травмы, большинство из них связаны с изменениями сосудистого давления. СМЖ обеспечивает отрицательное внутригрудное давление и эффект тургора для внутренних органов. Концепции, связаны с выталкивающими Архимедовыми силами, обсуждаются в разделе, посвященном нейроменингеальной динамике.
Защита при черепной травме
СМЖ защищает головной и спинной мозг от прямых и непрямых ударов. Как отмечено выше, при прямом ударе череп деформируется сжатием в направлении удара и расширением в перпендикулярном направлении. СМЖ проталкивается, главным образом, в направлении субарахноидальных цистерн у основания мозга (“базальные цистерны”). СМЖ циркулирует вокруг головного мозга вдоль различных борозд, изгибов, краев в виде потоков, которые направляются к шести цистернам: супракаллозной цистерне, цистерне терминальной пластины, цистерне большой церебральной вены, интерпедункуляр-ной цистерне, мостовой цистерне и мозжечково-медуллярной цистерне. Все эти цистерны сообщаются друг с другом и четвертым желудочком, который часто оказывается в центре остеопатического лечения.
Во время травмы СМЖ смещается, в основном, кзади. Четвертый желудочек мгновенно получает основное количество крови из латеральных желудочков. При сильном ударе растяжение четвертого желудочка вызывает торможение церебральной и бульбарной функций, результат которого может выражаться либо в простом обмороке, либо в потенциально фатальном кардио-респираторном приступе. При поражении кардио-респираторных функций возможны конкуссионные церебральные поражения. Сильный удар СМЖ об определенные участки головного мозга представляется способным вызвать высвобождение катехоламинов и эндорфинов.
Питательные, иммунологические и гормональные функции
СМЖ питает арахноидальные и эпендимные клетки мягкой мозговой оболочки и контролирует химическое окружение центральной нервной системы (ЦНС) удалением отходов. Циркулируя, СМЖ претерпевает изменения pH и электролитного содержания. Она чувствительна к уровням диоксида углерода и венозного давления. СМЖ также способна обеспечивать иммунологическую (клеточную и гуморальную) защиту ЦНС по аналогии с лимфатической системой тела.
Так же, как и в циркуляторные системы тела, в СМЖ экскретируются различные вещества. Концепция СМЖ как “стока” достаточно стара. СМЖ заменяется 4-5 раз в день, как указано выше, и поэтому помогает контролировать химический состав различных участков ЦНС и вносит свой вклад в “очищение” мозга. СМЖ всегда играет важную роль в качестве нейроэндокринного посла. Этот путь используется большинством “релиз-факторов” и, возможно, медиаторами сна. Менее известно, что СМЖ играет роль регулятора гормонов и эндорфинов, секретируемых гипоталамусом, гипофизом и шишковидной железой. Весьма вероятно, что многие нейротрансмиттеры, обнаруженные в СМЖ, используют ее как средство переноса.
ПУЛЬСАЦИИ СМЖ
Иногда остеопатам кажется, что мы единственные специалисты, интересующиеся движением СМЖ. Конечно, это не так. Одним из очень серьезных исследователей в этой области, не связанным с остеопатией, является профессор Клод Манельф из Центрального университетского госпиталя в Тулузе. О его работе речь пойдет ниже.
Осцилляторные или пульсирующие движения СМЖ на уровне спинного мозга были известны еще до развития магнитного ядерного резонанса (МЯР). Они объяснялись систолическим выбросом СМЖ из третьего желудочка под влиянием таламических пульсаций от артериальных волн, достигающих головного мозга. Позднее было продемонстрировано, что дренаж СМЖ из латеральных желудочков в направлении третьего желудочка, церебрального водопровода, четвертого желудочка и базальной цистерны происходит вследствие циклических передних и задних движений при каждом ударе сердца (каудально в фазу систолы и цефалически в фазу диастолы).
Объем жидкости, покидающей желудочки при каждом ударе сердца, равно количеству СМЖ, производимой на уровне желудочков. Пульсирующие движения могут быть результатом действия самого головного мозга на латеральные желудочки, вызванного его мобильностью. Пульсации на уровне шейного и грудного отделов позвоночника вызываются пульсирующими движениями ствола головного мозга в базальной цистерне.
Эксперименты Манельфа
Используя МЯР, Манельф продемонстрировал существование нисходящей систолической волны (от 100 до 300 мс вслед за R волной на кардиограмме) с максимальной скоростью примерно 1,5 см/с на уровне интерпедункулярной цистерны. После короткого периода неподвижности СМЖ (400-500 мс после R волны) за этой волной следует восходящая волна (600 мс до конца диастолы). Эти пульсации свободно проходят по спинальному субарахноидальному пространству, сообщаясь, главным образом, с базальной цистерной (Манельф, 1989).
ДВИЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПОД ВЛИЯНИЕМ УДАРА
Экспериментальные и клинические данные показывают, что во время травматического удара головной мозг стремится смещаться вперед и назад внутри черепа. СМЖ и менингеальные оболочки уменьшают, контролируют и ориентируют это движение. Особенно СМЖ снижает эффект силы удара, а по достижении предела снижения эту роль берет на себя система мембран. Менингеальные оболочки, главным образом, серп большого мозга и намет мозжечка, способствуют предотвращению чрезмерного движения головного мозга.
Интенсивность и направление удара влияют на степень повреждения, вызванного движением церебральной массы. Движение или ускорение головного мозга при ротации или боковом наклоне может привести к удлинению головного мозга по сагиттальной оси.
Вследствие действия ускорения или торможения переднезадние типы удара (напр., хлыстовой удар), сопровождающиеся ротацией, могут привести к серьезным последствиям на уровне спинномозгового канала. В таких случаях наиболее вероятно возникают внутриполостные (люминальные) цереброспинальные ударные волны, направленные на естественные костные или патологические контуры.
Когда ударная волна зарождается в черепе, результирующее поражение может иметь либо церебраль
ный, либо вертебральный характер. На позвоночном уровне они стремятся к локализации в области изменения изгибов, С5-С6 и Т8-Т9. Когда ударная волна зарождается в нижних конечностях, крестец, копчик и таз смещаются вверх, и волна концентрируется в области изменения изгиба на уровне T12-L1. Эти наблюдения частично объясняют частоту переломов позвоночника.
Роль большого отверстия и свободного края намета мозжечка
При сильном ударе продолговатый мозг и средняя часть большого мозга смещаются в направлении спинномозгового канала. Это движение провоцируется смещением церебральной массы с последующим повышением внутричерепного давления СМЖ и возможностями большого отверстия.
Движущаяся церебральная масса имеет немного спасительных механизмов внутри черепа по сравнению с большим отверстием. Наибольшая часть церебральной массы находится в задней ямке, а силы во время удара конвергируются в направлении свободного края намета мозжечка (твердой мозговой оболочки, которая поддерживает затылочные доли и покрывает мозг). Бульбо-мозжечковая и субтенториальная область проецируются, таким образом, в направлении большого отверстия, что наблюдается в некоторых случаях бульбарной травмы.
При комплексном направлении удара, например, поперечном, слуховые отверстия помогают компенсировать это движение церебральной массы и уменьшить ударную волну столкновения. В этой связи зрительные отверстия представляются менее значимыми.
При серьезной травме силы столкновения концентрируются в направлении большого отверстия, а задняя часть твердой мозговой оболочки сопротивляется заднему движению церебральной массы. Поэтому задняя часть серпа большого мозга и твердой мозговой оболочки, окружающей большое отверстие, требуют последующего лечения.
Заключая, можно сказать, что большое отверстие, серп большого мозга, намет мозжечка, костные выступы черепа и позвонков и, в меньшей степени, слуховые и зрительные отверстия регулируют или концентрируют внутричерепные силы при столкновении.
Функциональная анатомия ЦНС
МЕНИНГЕАЛЬНАЯ СИСТЕМА
Менингеальная система, особенно твердая мозговая оболочка, по нашему мнению, является ключевым элементом травматических ограничений ткани и их устранения. Мы обратимся к рассмотрению ряда моментов, необходимых для полного понимания и эффективного устранения возникающих ограничений.
Общая организация
Менингеальные оболочки происходят из соматоплевры, тогда как эмбриональный слой ствола головного мозга происходит из спланхноплевры. Три эмбриональных менингеальных слоя - мягкая мозговая оболочка, арахноидальная оболочка и твердая мозговая оболочка - окружают всю ЦНС.
С точки зрения гистологии три эмбриональные слоя существенно отличаются друг от друга:
• твердая мозговая оболочка является фиброзной мембраной
•	мягкая мозговая оболочка представляет собой клеточно-сосудистую мембрану
•	арахноидальная оболочка, которая долгое время считалась серозной после работы известного французского анатома 20 века Бичата, в действительности является неваскулярной соединительнотканной мембраной.
Твердая мозговая и арахноидальная оболочки представляют собой непрерывное единство. Субарахноидальное пространство между арахноидальной оболочкой и мягкой мозговой оболочкой содержит СМЖ.
Мягкая мозговая оболочка
Мягкая мозговая оболочка является резистентной мембраной, состоящей из двух слоев (одного продольного и одного циркулярного) волокон соединительной ткани. Она прочно соединена со спинным мозгом, следует его контурам и составляет его наружную границу. Мягкая мозговая оболочка имеет множество сосудов.
Важным компонентом мягкой мозговой оболочки являются зубовидные связки. Расположенные латерально, они поддерживаются мягкой мозговой оболочкой и прикрепляются к ее глубокой поверхности при помощи расщеплений, расположенных между дуральными отверстиями для выхода спинномозговых нервов. Они крепят спинной мозг к мягкой мозговой оболочке, гарантируя, таким образом, горизонтальную центровку спинного мозга в позвоночном канале вне зависимости от положения позвоночного столба.
Арахноидальная оболочка
Несмотря на то, что долгое время она рассматривалась как серозная оболочка, в соответствии с последними исследованиями арахноидальная оболочка является соединительнотканной мембраной, лишенной сосудов или нервов. Она состоит из двух слоев:
•	наружного слоя, состоящего из плоских эндотелиальных клеток
•	внутреннего слоя, состоящего из взаимосвязанных волокон соединительной ткани в виде плотной сети.
Как и роговица, арахноидальная оболочка зависит в питании от окружающей ее жидкости: СМЖ. Ее основная функция состоит в защите окружения СМЖ и обеспечении одной границы субарахноидального пространства, содержащего СМЖ.
Клетки-фибробласты соединительной ткани способны к пролиферации и содержанию или изоляции угрожающих организмов или инородных тел.
Твердая мозговая оболочка
Твердая мозговая оболочка делится на краниальную и спинальную порции (Рис.2-5). Несмотря на их взаимосвязь посредством большого количества волокон и реципрокного натяжения, мы не можем сказать, что они представляют собой непрерывное единство. Скорее они похожи на две тесно связанные мышцы, работающие вместе. Сначала обратимся к спинальной порции.
СПИНАЛЬНАЯ ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА
Это “стержневая связь” по Саттерлэнду (известная также как центральная связь или глубокая связь). Она представляет собой полый цилиндр, который содержит продолговатый мозг на верхнем
2-5: Общая организация твердой мозговой оболочки
участке и продолжается от затылка до S2-S3, где, изгибаясь, образует слепой мешок, находящийся в крестцовом канале. Поскольку спинной мозг не опускается ниже L2, емкость твердой мозговой оболочки значительно превышает объем продолговатого мозга и спинного мозга.
Латерально дуральное влагалище испещрено отверстиями, соответствующими проходу корешков нервов через позвонковые отверстия. Можно дифференцировать две части: воротник, обозначающий выходное отверстие, и радикулярное дуральное влагалище. Последнее, короче чем корешок, сопровождает его до позвонкового отверстия, где продолжается периневрием.
ДУРАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩЕ
Наружная поверхность этого влагалища составлена васкулярной жировой тканью: это полужидкая структура, заполняющая эпидуральное пространство и отделяющее его от стенок позвоночного канала. Эпидуральное пространство содержит жир и интраспинальное венозное сплетение. Твердая мозговая оболочка прикрепляется к общей задней позвоночной связке фиброзными продолжениями, которые особенно многочисленны в поясничном и шейном отделах. Внутренняя поверхность влагалища покрыта париетальным эмбриональным слоем арахноидальной оболочки.
СТРУКТУРА ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ СПИННОГО МОЗГА
Это фиброзное и резистентное влагалище имеет структуру, отличающуюся от краниального гомолога. По данным Мэйло (1990) оно соответствует внутренней исключительно менингеальной части краниальной твердой мозговой оболочки. Оно состоит из эластических и коллагеновых волокон, не имеющих, казалось бы, четкой организации. В действительности, волокна организованы в концентрические слои.
Ориентация волокон варьируется от слоя к слою, но является постоянной (обычно продольной) в пределах одного слоя.
Толщина твердой мозговой оболочки зависит от ее локализации (Рис.2-6):
•	от большого отверстия до СЗ: 0,68 мм
•	шейно-грудной отдел: 0,50 мм
•	пояснично-крестцовый отдел: 0,73-0,33 мм
•	медуллярный конус: 0,33 мм.
ПРИКРЕПЛЕНИЯ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ
Верхние прикрепления
•	Спинальная твердая мозговая оболочка является продолжением краниальной твердой мозговой оболочки на уровне периферии большого отверстия, к которой она прикрепляется сильным фиброзным тяжем.
•	Она прикрепляется к задней поверхности тела второго шейного позвонка.
Нижние прикрепления
•	На протяжении длины дурального слепого мешка (конец которого находится на уровне S2) фиброзные продолжения между передней поверхностью твердой мозговой оболочки и общей задней позвоночной связкой растут и утолщаются до образования крестцово-дуральной связки Троларда.
•	Нижний конец дурального слепого мешка изгибается для прикрепления к копчику и образует дурально-копчиковую связку.
	Краниальная твердая мозговая оболочка	0.46	мм — Базилярная твердая мозговая оболочка	0.80	мм Атлантная твердая мозговая оболочка	0.68	мм Шейно-грудная твердая мозговая оболочка	0.50 мм Поясничная твердая мозговая оболочка	0.73	мм Крестцовая твердая мозговая оболочка	0.33	мм
2-6: Изменения толщины твердой мозговой оболочки (средние значения)
Боковые прикрепления
•	Твердая мозговая оболочка составляет продолжение с эпиневрием и зубовидными связками
Передние прикрепления
•	Твердая мозговая оболочка прикрепляется к общей задней позвоночной связке несколькими фиброзными продолжениями.
ВАЖНЫЕ СВЯЗОЧНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ
•	Общая задняя позвоночная связка. Она отделяется от базилярного желоба спереди большого отверстия и проходит вперед с апикальной связкой зуба. Она прикрепляется к задней части тел в середине спинномозгового канала. Она уже на уровне тел позвонков и шире на уровне дисков, которым плотно прикрепляется. Задняя поверхность прикрепляется к твердой мозговой оболочке трактами соединительной ткани.
•	Крестцово-дуральная связка. Это часть общей задней позвоночной связки, которая соединяет твердую мозговую оболочку с передней стенкой крестцового канала. Общая задняя позвоночная связка изгибается ниже пояснично-крестцового сустава , оканчиваясь на уровне первого копчикового сегмента. Глубокая порция задней крестцово-копчиковой связки соответствует общей задней позвоночной связке.
•	Желтая связка. Передняя поверхность межпластинчатой связки соответствует спинальной твердой мозговой оболочке, от которой она отделяется жиром и венами спинного мозга.
•	Задняя окципитально-аксиальная связка. Перфорации справа и слева обеспечивают проход позвоночных артерий и первого шейного нерва. Представляет сочетание текториальной мембраны и крыловидных связок.
•	Апикальная связка зуба. Ее задняя часть соответствует общей задней позвоночной связке.
ПОЗВОНОЧНОЕ ОТВЕРСТИЕ
В позвоночном отверстии тесно связаны три элемента: корешки и спинальный ганглий, жир и вены. В основном, дуральная радикулярная жировая ткань и ее расширение на уровне узла не имеют прикреплений на уровне позвоночного отверстия.
Шейный уровень
Отверстие продолжается поперечной фиссурой, к которой крепится периневрий цервикальных нервов. Позвоночное отверстие состоит из двух частей:
•	заднемедиальной части или собственно позвоночного отверстия
•	переднелатеральной части, или поперечной фиссуры, перфорированной снизу отверстием позвоночной артерии.
Грыжи шейных дисков часто обнаруживаются латерально за соединением основного тела позвонка и поднятым лепестком на его задней поверхности (известным также как унцинатный отросток). Это может привести к венозному стазу, отеку и прямой компрессии корешков и узлов.
Некоторые остеопаты получают быстрые результаты лечения шейноплечевых невралгий и ишиа-сов при использовании техник, улучшающих дренаж перерадикулярного отека, возникшего в результате венозного стаза.
Поясничный уровень
Нервы расположены в верхней части отверстия, которая служит защитным барьером против изменения высоты вследствие компрессии диска и подвижности задних суставных отростков. Два или три сенсорных корешка находятся сзади, а передний корешок - сверху и спереди Жир поддерживает и защищает нервы. Корешки нервов также защищены фиброзным прикреплением периневрия к стенкам поперечного канала отверстия.
Заключение
На позвоночном уровне успешная остеопатическая манипуляция требует внимания к нескольким прикреплениям твердой мозговой оболочки:
•	большому отверстию
•	С2
•	крестцу
•	копчику
•	позвоночному отверстию.
ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА КРАНИОСПИНАЛЬНОГО СОВДИНЕНИЯ
Два зародышевых слоя краниальной твердой мозговой оболочки, до сих пор соединенные вместе, разделяются в спинномозговом канале и определяют эпидуральное пространство:
•	наружный зародышевый слой (периостальный слой) прикрепляется к стенкам канала
•	внутренний зародышевый слой продолжается как спинальная твердая мозговая оболочка.
По данным Лазортес (1953) задние окципитально-атлантная и окципитально-аксиальная связки не являются истинными связочными элементами, они скорее представляют периостальное продолжение окципитального и интраспинального периоста, прикрепленного к твердой мозговой оболочке (Рис. 2-7).
Передняя твердая мозговая оболочка
Дуральное влагалище позвоночной артерии
Покровная мембрана
у- Краниальная твердая мозговая оболочка
Складка надкостницы ______Слияние складки надкостницы
Малая задняя и затылочной надкостницы прямая мышца Спинальная надкостница
Желтая связка
Эпидуральное пространство
2-7. Твердая мозговая оболочка краниоспинального соединения (сагиттальный разрез)
Позвоночная артерия
Покровная мембрана
Дуральное влагалище позвоночной артерии
Передний край большого отверстия
Затылочный мыщелок
Гленоидальная полость атланта
2-8: Твердая мозговая оболочка краниоспинального соединения (косой разрез на уровне большого отверстия)
Высокая мобильность С1 приводит к формированию пространства между двумя зародышевыми слоями твердой мозговой оболочки. При движениях сгибания-разгибания задняя твердая мозговая оболочка С1 растягивается и расслабляется, приводя к открытию и закрытию интердурального пространства.
Латерально, краниоспинальная твердая мозговая оболочка участвует в формировании влагалища позвоночной артерии. На уровне выхода поперечного канала С1, горизонтально, позвоночная артерия располагается между периостом затылочной кости и влагалищем, сформированным С1.
Артерия достигает твердой мозговой оболочки, пересекает ее, сдавливает ее и уводит ее в спинномозговой канал в виде влагалища, которое продолжается на расстояние в несколько миллиметров до медленного слияния с адвентицией (Рис.2-8).
Спереди твердая мозговая оболочка очень толстая и плотно прикрепляется к:
•	текториальной мембране и крыловидным связкам
•	базилярному желобу кпереди от большого отверстия
•	краю большого отверстия
•	контурам вершины зубовидного отростка.
Ниже этой последней структуры соединение заканчивается, и начинается эпидуральное пространство.
КРАНИАЛЬНАЯ ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА
Краниальная твердая мозговая оболочка представляет полую сферу, которая оборачивает массу головного мозга. Она также выстилает краниальную полость, для которой служит внутренним периостом (Рис.2-9).
Наружная поверхность
Наружная поверхность краниальной твердой мозговой оболочки обращена к внутренней стенке черепа, к которой она прикрепляется фиброзными и сосудистыми продолжениями. Она слабо прикрепляется к своду, за исключением уровня швов. Когда ребенок растет, прикрепление к краниальной полости
5-2695
2-9: Отдельный задний вид твердой мозговой оболочки, окружающей головной мозг
усиливается с возрастом вследствие плотности фиброзных трактов, которые проходят от мембраны к костям и инкрустаций арахноидальных грануляций. Прикрепление твердой мозговой оболочки более выражено у ребенка, чем у взрослого. У младенца твердая мозговая оболочка с трудом отделяется во время травмы и разрывается на уровне перелома. Дуральные влагалища, окружающие черепные нервы, усиливают прикрепления твердой мозговой оболочки к основанию черепа. Два зародышевых слоя твердой мозговой оболочки соединяются и разделяются на уровне большого отверстия, чтобы раздельно опускаться в спинномозговой канал, как описывалось выше.
Сильные прикрепления краниальной твердой мозговой оболочки
•	основание черепа (особенно петушиный гребень)
•	задний край малых крыльев клиновидной кости
•	передние и задние клиновидные отростки
•	верхний край каменистой кости
•	базилярный желоб кпереди от большого отверстия
•	край большого отверстия
Внутренняя поверхность
Три интракраниальные перегородки твердой мозговой оболочки (Рис.2-10) хорошо известны в остеопатии. Их основная роль состоит в изоляции и стабилизации различных частей головного мозга во всех положениях, включая непрямую травму. К ним относятся:
•	серп большого мозга
•	намет мозжечка
•	серп мозжечка
2-10: Внутричерепные мембраны реципрокного напряжения
Несмотря на прочную мобилизацию, головной мозг может приходить в движение в полости черепа во время травмы, как описано ранее. Наиболее часто наблюдаются переднезадние движения.
НЕЙРОМЕНИНГЕАЛЬНАЯ ДИНАМИКА
Несмотря на сложности первоначального распознавания, движения нервной системы существуют. Не все эти движения могут быть продемонстрированы современными методами, но некоторые из них уже подверглись количественной оценке.
Многие исследования сфокусированы на том, как травма влияет на динамику головного и спинного мозга. Очевидно, что, по меньшей мере, в определенных отделах ЦНС существуют движения “неврологического” содержимого, которые отличаются от движений остеоменингеального “контейнера”. На основе исследований Брэйга (1978), Луиса (1981) и Рабишонга (1989) и их сравнения с результатами гистологического анализа сегодня мы рассматриваем:
*	концепцию висцеральной артикуляции и ее применимость к ЦНС
•	поверхности, вовлеченные в артикуляцию
•	средства соединения и ограничения движения
•	физиологию движения
•	патофизиологическую механику
Висцеральная артикуляция
КОНЦЕПЦИЯ НЕВРАЛЬНОЙ ОСТЕОМЕНИНГЕАЛЬНОЙ АРТИКУЛЯЦИИ
Ранее мы описывали концепцию висцеральной артикуляции в грудном и тазово-брюшном отделах (Барраль и Мерсьер, 1988). Поверхности скольжения образуются серозными оболочками, смазанными серозной жидкостью. Сформированные пространства, закрытые со всех сторон, имеют сходство с суставными капсулами и обеспечивают движение за счет скольжения висцеральных структур.
В данном случае несложно проследить аналогию с остеоартикулярными суставами. Следует отметить, что функциональная классификация суставов включает сиссаркозы, которые представлены сочленениями, выполненными мышцами. Эта категория может быть логично расширена до включения висцеральных артикуляций, т.е., таких поверхностей скольжения как серозные синовиальные бурсы, сухожильные синовиальные влагалища и другие фиброзные структуры, обеспечивающие движение.
“Артикулярная” аналогия более сложна для защиты с точки зрения дифференциальных движений ЦНС относительно ее костного контейнера. Гистологически, в противовес принятому мнению, конверты нервной системы не содержат серозных оболочек. Кроме того, отличаются от внутренних органов тела и требования к поверхностям скольжения. Они связаны, прежде всего, с подверженностью нервной ткани компрессионному напряжению и с потребностью в защите. Движение ЦНС существует, и те особенности, которые обеспечивают это движение, даже при биомеханическом отличии от движений в висцеральных артикуляциях тела, являются реальными и хорошо адаптированными к своей функции.
ОБЩИЕ МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СТРУКТУРЫ
Нервная ткань ЦНС покрыта менингеальной системой, которая плотно следует ее контурам (Рис.2-11). Мягкая мозговая оболочка составляет внутреннюю или “висцеральную” порцию системы скольжения. “Париетальная” порция состоит из:
•	наружного слоя, твердой мозговой оболочки, который является мембранозным, резистентным, не очень растяжимым и который выстилает внутреннюю поверхность костного “контейнера”
Дурально-медуллярный слой (СМЖ)
Спинной мозг
Кость и надкостница
Твердая мозговая оболочка
Арахноидальная оболочка
Мягкая мозговая
оболочка
Дурально-спинальный слой (маслянистая жидкость и венозное сплетение)
Зубовидная связка
— Эпидуральное пространство
Субарахноидальное пространство
2-11: Медуллоспинальные поверхности сочленения
•	срединного слоя, арахноидальной оболочки, мембраны соединительной ткани без сосудов или нервов. Он выстилает глубокую поверхность твердой мозговой оболочки и имеет прикрепления соединительных волокон к мягкой мозговой оболочке.
Субарахноидальное пространство между арахноидальной и мягкой мозговой оболочкой является наружным жидкостным отделом ЦНС. Это пространство заполнено СМЖ и имеет множество функций, одной из которых является мобилизация одной поверхности относительно другой.
ЭПИДУРАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО
Это пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой и остеофиброзными стенками спинномозгового канала, является виртуальным. Оно занято преимущественно жировой тканью и сетью эпидуральных вен, составляющих интра спинальное сплетение. Пространство, в действительности, сформировано дублированием ткани твердой мозговой оболочки, которая гистологически состоит из двух слоев.
•	На краниальном уровне эти два слоя соединены вместе. Наружный слой функционирует как эндокраниальный периост, а внутренний слой - как транспорт сосудов.
•	На верхнем позвоночном уровне эти два слоя разделяются. Наружный слой функционирует в качестве периоста внутри спинномозгового канала, а внутренний слой составляет собственно твердую мозговую оболочку. Вместе они ограничивают эпидуральное пространство.
Рабишонг (1989) описывал двойную функцию эпидурального пространства:
*	обеспечение механической адаптации между вертебральным каналом и дуральным влагалищем • служить средой венозного кровотока с гемопоетической функцией с началом в губчатой ткани тела позвонка.
Эта дополнительная поверхность скольжения образует эластичный интерфейс , не всегда хорошо сочетаемый. Тем не менее, он служит стабилизации дурально-медуллярного элемента, уменьшая влияние остеофиброзного элемента в вертебральном канале.
СРЕДСТВА СОЕДИНЕНИЯ
В нашей артикулярной модели ЦНС существует два типа соединения между соседними структурами:
•	физиологические воздействия, которые повышают сцепление между контейнером и содержимым или снижают влияние веса висцеральной структуры
•	анатомические структуры. Некоторые из них, такие как твердая мозговая оболочка, сконструированы очень прочно. Другие могут быть слабее, но столь же хорошо адаптированными к своему особенному механическому окружению.
ЭФФЕКТ ТУРГОРА
Это физиологическое явление, связанное с висцеральным тургором, имеет свой эквивалент на уровне ЦНС и, особенно, головного мозга. Повышенные потребности в питании (сахаре и кислороде) требуют оптимального проникновения крови в структуры мозга. Как и в сосудах почек, давление в стволах артерий, кровоснабжающих головной мозг, имеет первостепенное значение для сохранения постоянного давления и скорости церебрального кровотока. Под воздействием артериального кровяного давления мозг стремится занять все доступное ему пространство в границах объема краниальной полости и омывающей его СМЖ.. Поскольку ЦНС не устойчива к компрессии, сумма объемов нервной ткани, СМЖ и локальной массы крови должна поддерживаться практически на постоянном уровне. Перфузионное
давление и геометрия артерий вносят вклад в расширение церебральной ткани. Все кровеносные сосуды входят в череп у основания, и силы тургора распространяются многонаправленно к своду черепа. То, что церебральная масса омывается со всех сторон СМЖ, еще более усиливает этот эффект. Кажется, что эффект тургора создает своеобразное “цветение” церебральной массы. Это является существенным фактором ограничения эффективного веса мозга.
ДАВЛЕНИЕ СМЖ
Одна функция СМЖ, описанная ранее, состоит в защите ЦНС от травм посредством способности к гидравлическому снижению. Гидродинамика СМЖ может быть исследована измерением давления СМЖ при поясничной пункции. Это давление составляет примерно 120 мм Н2О в положении лежа на спине. Мы предполагаем, что нормальное давление СМЖ не превышает 200 мм Н2О на поясничном уровне в положении лежа на спине (или на уровне большого отверстия в положении сидя).
СМЖ имеет градиент давления, который зависит от положения субъекта. Гидростатическое давление является наивысшим в “самых нижних” частях системы. Например,
•	давление в положении лежа на спине, поясничный уровень: от 100 до 150 мм Н2О
•	давление в положении сидя, поясничный уровень: от 200 до 300 мм Н2О
Давление СМЖ подвержено изменениям под действием многочисленных причин:
•	оно повышается в ответ на абдоминальное давление
•	оно не подвержено влиянию со стороны артериального давления, но чрезвычайно чувствительно к изменению уровня двуокиси углерода (гипервентиляция снижает внутричерепное давление) и венозному давлению
•	оно повышается в ответ на компрессию яремных вен.
Тест Квеккенштедта-Стуки разработанный для выявления подобных вариаций, изучает изменение давления СМЖ с 5-секундными интервалами в ответ на 20-секундную компрессию яремных вен. Возврат к норме происходит за 20 секунд после устранения компрессии.
ПРИНЦИП АРХИМЕДА
Вся ЦНС, омываемая полным объемом СМЖ, подчиняется принципу Архимеда. Он подразумевает, что все тела, плавающие или погруженные в жидкость, испытывают направленную вверх выталкивающую силу Архимеда. Эта сила равна весу вытесненной жидкости. Работа Ливингстона (1965) показала, что вся ЦНС испытывает такое выталкивание, существенно снижающее эффективный вес вследствие общей низкой плотности ЦНС. Выталкивание со стороны СМЖ таково, что головной мозг, имеющий вес 1500 г в воздухе, весит всего 50 г относительно его прикреплений при погружении в СМЖ in situ.
Эффект этого выталкивания на статику ЦНС объясняет, по нашему мнению, почему любое уменьшение объема СМЖ имеет такое клиническое значение. При уменьшении жидкого объема выталкивающая сила также уменьшается, повышая общий эффективный вес ЦНС. Это повышение веса перегружает другие системы связи и поддержки, создавая напряжения и раздражения во всей менингеальной системе. В особенно сложных случаях увеличение эффективного веса головного мозга приводит к контакту нервной ткани с костной тканью большого отверстия.
ПРИКРЕПЛЕНИЯ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ
Существует большое количество анатомических и механических различий между краниальным и спинальным сегментами твердой мозговой оболочки. Прикрепление твердой мозговой оболочки к внутренней поверхности костного контейнера не представляет собой метода соединения для висцеральных
артикуляций, однако имеет значение в статике и динамике этой системы.
В черепе наиболее значимыми прикреплениями твердой мозговой оболочки являются контурные области основания и уровень краниоцервикальной петли. На спинальном уровне единственной настоящей точкой фиксации твердой мозговой оболочки является крестец, и в меньшей степени, основание копчика. Иногда наблюдаются прикрепления к телам С2 и\или СЗ.
ЭПИДУРАЛЬНОЕ “ЗАСАСЫВАНИЕ”.
Эпидуральное пространство является областью отрицательного давления, что очень важно для анестезиологов, использующих эпидуральную анестезию. Эффект засасывания позволяет определить необходимую глубину введения анестетика с применением техники “висящей капли”: Капля жидкого анестетика у основания иглы засасывается при проникновении в Дуральное пространство. Отрицательное давление в эпидуральном пространстве сообщает ему определенную стабильность, несмотря на отсутствие вертебральных прикреплений.
Мы считаем, что эта относительная стабильность в отсутствие связочного типа анатомического субстрата обеспечивает постоянную адаптацию содержимого к контейнеру в соответствии с динамическими или статическими факторами позвоночника. Мы также полагаем, что это играет важную роль посредством эффекта вакуумной чаши в тургоре дурально-медуллярного влагалища.
Этот “вакуумный” эффект оказывает влияние на степень “предстресса через инфляцию”, т.е., гидростатическое давление СМЖ усиливается эпидуральным засасыванием. Этот постоянный пред-стресс обеспечивает хорошее механическое сопротивление латеральному компрессионному напряжению, которое особенно опасно для спинного мозга. Эпидуральное засасывание всегда играет важную роль в интраспинальном венозном кровотоке за счет открывания эпидуральных вен.
ИНТРАКРАНИАЛЬНЫЕ СТРУКТУРЫ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ
Серп большого мозга, серп мозжечка и намет мозжечка делят краниальную полость на четыре подполости. Эти менингеальные структуры рассматриваются остеопатами в качестве мембран реципрокного натяжения.
Мы обращаемся к этим структурам в контексте статики и динамики на уровне макроскопических движений и определяем их как агентов равновесия и защиты ЦНС.
Указанные мембраны играют основную роль в висцеральной артикуляции посредством поддержки различных отделов мозга. Они удерживают головной мозг в оптимально центрированном положении в трех измерениях краниальной полости. При помощи делений, которым они подвергают головной мозг и внешние жидкостные отделы, они уменьшают напряжение мозга максимально равномерным делением архимедовой выталкивающей силы. Наличие глубоких складок обеспечивает подобное деление этих жидкостей на самых глубоких участках энцефалических масс.
КОРЕШКИ, НЕРВЫ И ПОЗВОНОЧНОЕ ОТВЕРСТИЕ
Корешки нервов на протяжении продолговатого мозга и спинного мозга группируются в серии маленьких корешков , из которых начинаются черепные и спинномозговые нервы. Все эти нервные выросты составляют точки потенциальной фиксации или полуфиксации (Рис. 2-12).
Нервы играют важную механическую роль благодаря менингеального единства с их оболочками и различных структур, которые прикрепляют их к позвоночному отверстию. Напряжения, создаваемые через нервы, могут инициировать или ограничивать движение ЦНС.
Твердая мозговая оболочка
Задний корешок
Передний корешок Мягкая мозговая оболочка Спинальный ганглий
Арахноидальная
Твердая мозговая оболочка
Просвет вены
— Интрадуральное Экстрадуральное Интраваскулярное
Эпиневрий
Спинномозговой нерв
Эпиневрий
t Продолжения арахно-| идальной оболочки
2-12: Взаимоотношение менингеальных оболочек и корешков нервов
ЗУБОВИДНЫЕ СВЯЗКИ
На каждой латеральной фасцикуле, на равном расстоянии от переднего и заднего корешка находится тонкая фиброзная перегородка, называемая зубовидной связкой.
Зги выросты, в среднем по 21 зубу с каждой стороны, распределяются по всей высоте спинного мозга. Они являются эластичными связями, простирающимися между мягкой мозговой оболочкой и глубокой поверхностью спинальной твердой мозговой оболочки. Относительно своего свободного края в медиальной и дуральной части они похожи на мягкую мозговую оболочку. По краю каждого зуба зубовидная связка становится постепенно неотличимой от внутренних слоев твердой мозговой оболочки (Рис. 2-13).
Зубовидная связка выражено подвешивает спинной мозг внутри его дурального мешка. Она обеспечивает динамическое центрирование спинного мозга в спинномозговом канале при всех положениях и движениях позвоночника. Ее роль для спинного мозга сходна с ролью серпа большого мозга и намета мозжечка для головного мозга.
АРАХНОИДАЛЬНЫЕ ТРАБЕКУЛЫ
Арахноидальные трабекулы представляют маленькие мостики между твердой и мягкой мозговыми оболочками, и способствует прикреплению ЦНС к внутренней части твердой мозговой оболочки.
Они также делят субарахноидальное пространство на четкие жидкостные клетки, заставляя его функционировать в виде упаковки с пузырьками воздуха, в которой воздух заменен СМЖ.. Этот метод соединения является, вероятно, статическим и пригоден для кратковременных умеренных воздействий сил. Он не обеспечивает защиты против сильных механических стрессов ЦНС, как при травме.
Физиология движения
СПИННОЙ МОЗГ И СПИННОМОЗГОВОЙ КАНАЛ
Спинной мозг не простирается ниже уровня 12.Различия длины твердой мозговой оболочки и спинного мозга легко объяснимы эмбриологически. У плода спинной мозг опускается до нижней части крестцового канала. Тем не менее, кость растет более постоянно и быстро, чем нервная ткань. По мере роста плода медуллярный конус спинного мозга поднимается вверх по сравнению с остеодуральной оболочкой.
Сравнение спинного мозга и канала
Одна из основных функций позвоночного столба является защита спинного мозга при обеспечении движения на уровне ствола мозга. Спинномозговой канал представляет собой остеофиброзный туннель нерегулярной формы, который повторяет изгибы позвоночника. Он имеет наибольшую ширину на шейном и поясничном уровне и наименьшую на уровне Т4 и Тб (Рис. 2-14).
Тем не менее, диаметры спинного мозга и спинномозгового канала не изменяются строго параллельно, т.е., адаптация контейнера к содержимому не является полной:
•	на поясничном и шейном уровнях спинной мозг является относительно большим для спинномозгового канала
•	на нижнем грудном уровне спинной мозг является относительно узким для спинномозгового канала, особенно у Т8 и T9.
Диаметр спинномозгового канала
Ограничительная зона взаимоотношений контейнер-содержимое
2-14: Остео-дурально-медуллярные взаимосвязи
Спинномозговой канал и спинальная механика
Размеры спинномозгового канала существенно варьируются на его протяжении и между положениями сгибания и разгибания, особенно в шейном и позвоночном отделах (Рис. 2-15 - 2-17).
Сгибание
(в мм)
Разгибание
(в мм)
Шейный отдел..............................+28	-15
Грудной отдел............................+3	-3
Поясничный отдел
+28
Таблица 2-1: Сегментарные вариации длины вертебрального канала (из: П. Рабишонг)
По данным ряда авторов составляют порядка 5-9 см.
Межпозвонковые пространства значительно растягиваются в задних отделах при гиперфлексии позвоночника и сокращаются при гиперэкстензии. Несложно представить, как вертебральный канал
может удлиняться на 9 см при гиперфлексии позвоночника относительно положения разгибания у молодых и гибких людей. Сходно, при боковом наклоне канал удлиняется на выпуклой стороне и укорачивается на вогнутой.
2-15: Изменения длины шейного канала при сгибании и разгибании шеи
2-16 Изменение длины позвоночного канала при сгибании и разгибании туловища
Схема составлена наложением двух рентгенограмм, точкой отсчета служит основание черепа. В сгибании шейный канал растянут; в разгибании он укорочен. Задняя стенка канала более подвержена изменению длины. На данном примере изменение длины составляет примерно 3 см в центре канала
2-17: Шейный канал при полном сгибании и разгибании
Отношение спинного Вес	мозга к рассматривав
(в г) емому элементу
Спинной мозг............................27
Перешеек и луковица.....................26	1/1
Мозжечок.................................140	1/5
Мозг...................................1170	1/43
Энцефалон............................ 1368	1/48
Таблица 2-2: Относительный вес и пропорции различных сегментов центральной нервной системы
Эти вариации длины существенны на шейном и поясничном уровне, но менее выражены на грудном уровне (таблица 2-1).
Статика спинного мозга
Спинной мозг жестче большого мозга и мозжечка из-за толстого слоя периферического белого вещества. Абсолютный вес спинного мозга без корешков и спинномозговых нервов составляет 26-30 г у мужчин и 24-28 г у женщин. В таблице, составленной по данным Тестута, представлен вес различных сегментов ЦНС (Таблица 2-2).Спинной мозг в 48 раз легче головного. Продолговатый мозг и спинной мозг в совокупности весят всего 55 г. Таким образом, чтобы цереброспинальная группа оставалась в равновесии, спинной мозг должен быть связан со стабилизирующими элементами. Иначе он будет испытывать все изменения, навязываемые ему головным мозгом при ускорении, изменении положения или движениях тела.
Спинной мозг не просто “большой нерв”, как прежде считали некоторые анатомы. Несмотря на то, что он действительно играет роль проведения, он также представляет собой нервный контроль и распределительный центр со своим белым веществом (миелинизированные аксоны). Последняя функция должна иметь соответствующую механическую защиту. По нашему мнению, терминальная нить играет более важную механическую роль, чем принято думать. Посредством этого каудального прикрепления спинной мозг предстрессируется при напряжении и не запирается механически на энцефалической массе.
Положение невральной оси изменяется в соответствии с положением субъекта.
•	Разгибание позвоночника: спинной мозг укорочен и прижат к задней стенке спинномозгового канала.
•	Сгибание позвоночника: спинной мозг находится в напряжении и прижат к передней стенке спинномозгового канала.
•	Положение лежа на спине: подверженный действию гравитации спинной мозг располагается ближе к задней стенке спинномозгового канала. Головной мозг давит в направлении затылочной части черепа, передние арахноидальные структуры растянуты.
•	Положение лежа на животе: спинной мозг находится вблизи передней стенки спинномозгового канала, головной мозг оказывает давление в направлении лобной части черепа, задние арахноидальные структуры растянуты.
Динамика спинного мозга и позвонков
Спинной мозг, корешки нервов и менингеальные оболочки должны растягиваться или укорачиваться в ответ на изменения длины вертебрального канала (Рис.2-18 и 2-19). На уровне краниального конца твердая мозговая оболочка прикрепляется по окружности большого отверстия; на уровне каудального конца она соединяется с крестцово-копчиковой структурой посредством крестцово-дуральной связки и терминальной нити.
•	При полном разгибании спинной мозг несколько складывается и становится толще в ущерб длине, которая уменьшается без осевого скольжения (Рис.2-19).
•	При полном сгибании ствола мозга твердая мозговая оболочка находится в напряжении подобно спинному мозгу. Часть этого медуллярного напряжения объясняется передачей напряжения твердой мозговой оболочки на мягкую мозговую оболочку через зубовидные связки (которые удерживают спинной мозг в максимально возможном фронтальном центрировании). Тем не менее, наибольшему прямому напряжению подвергается спинной мозг, поскольку он прикрепляется к двум краям церебральными ножками и конским хвостом.
а)	Демонстрация верхнего и нижнего сегментов спинномозгового канала.
б)	Цефалическое напряжение спинальной твердой мозговой оболочки на шейном уровне вызывает незначительное однонаправленное движение на грудном и поясничном уровнях. Движение передается на спинной мозг через зубовидные связки и корешки нервов.
2-18 Трансмиссия напряжения в спинальной твердой мозговой оболочке
а)
2-19 Спинной мозг на уровне шеи во время сгибания (а) и разгибания (б) шеи.
Концепция “мосто-спинномозгового тракта” (МСТ)
Мы согласны с Брэйгом, что спинной мозг не может изучаться биомеханически изолированно; скорее, он должен рассматриваться как непрерывный тракт нервной и поддерживающей ткани, простирающейся от мезенцефалона до медуллярного конуса и конского хвоста. Брэйг назвал это единство “мосто-спинномозговым трактом” (МСТ).
Статические и динамические свойства этого тракта способствуют пониманию влияний травмы и глобальному взгляду на краниальную/спинальную механику.
•	При разгибании позвоночника из нейтрального положения оси спинномозгового канала и МСТ укорачиваются, и ткани расслабляются и организуются в складки (Рис.2-20)
•	В нейтральном положении МСТ сохраняет исходную длину, релаксация исчезает, и складки разглаживаются.
•	При сгибании, когда увеличивается длина спинномозгового канала, МСТ растягивается.
При указанных движениях позвоночника аксоны и кровеносные сосуды испытывают те же изменения, что и МСТ.
Даже несмотря на то, что твердая мозговая оболочка зафиксирована на основании черепа и крестца, эти прикрепления нельзя смешивать с прикреплениями МСТ. Дистально, МСТ прикрепляется корешками и конским хвостом на уровне поясничного позвоночного отверстия и крестцового отверстия, а терминальной нитью к основанию копчика.
При движениях сгибания позвоночника напряжение корешков и терминальной нити сообщается спинному мозгу. Это особенно выражено около конского хвоста, где силы конвергируются в направлении
Общая сила, сконцентрированная на верхнем участке мостоспинномозгового тракта, образуется из отдельных сил, продуцируемых корешками нервов во время сгибания туловища.
2-20 Увеличение цефалической тракции при сгибании спины
медуллярного конуса для его растяжения. В меньшей степени другие корешки спинномозговых нервов также вносят вклад в растяжение МСТ, но растяжение посредством дистальных корешков обеспечивается, главным образом, их числом и вертикальной ориентацией. Дистальное напряжение постепенно повышается при продвижении вверх по спинному мозгу до уровня моста (Рис.2-20).
Межпозвонковое отверстие
Исследования Перетти в Ницце показали ошибку условного описания межпозвонкового отверстия как закрытого мембраной, натянутой как на барабане. Корешок нерва прикрепляется, в действительности к отверстию многочисленными проникающими продолжениями (Рис.2-21).
Специфически существуют два места фиксации нерва и корешка:
•	радикулярная шейка твердой мозговой оболочки
•	многочисленные фиброзные продолжения на периферии отверстия.
Нервные влагалища
Сечение спинномозгового нерва делает очевидной непрерывность медуллярных оболочек и влагалищ нервов. Твердая мозговая оболочка непрерывно примыкает к эпиневрию. Латерально, арахноидальная оболочка сопровождает корешки нервов в дуральные влагалища. В области радикулярного угла субарах-
Фиброзное продолжение Дорсальная ветвь Радикулярная а.
Жировой наполнитель Спинномозговой нерв Фиброзное продолжение
Вена
2-21: Боковой вид межпозвонкового отверстия с артериально-венозным, жировым и фиброзным элементами
Условный вид арахноидального слепого мешка через последовательность между арахноидальной и мягкой мозговой оболочками
“Двойной лептоменингеальный слой”; вид, объясняющий фильтрацию СМЖ вдоль нервных влагалищ ввиду отсутствия слепого мешка.
Радикулярный слепой мешок
Начало радикулярного дурального рукава
Субарахноидальное пространство
Мягкая мозговая
оболочка
Передний корешок
Влагалище спинномозгового нерва
Двойной лептоменингеальный слой
Арахноидальная оболочка Твердая мозговая оболочка Задний корешок
2-22: Организация спинальных оболочек
ноидальное пространство исчезает вследствие соединения мягкой мозговой и арахноидальной оболочек, которые после соединения сливаются с собственным нервным влагалищем (Рис.2-22 и 2-23).
В соответствии с данными Рабишонга, существует непрерывная связь вдоль длины эпиневрия, образованная данным соединительным пространством. Этим объясняется, как жидкость, введенная в субарахноидальное пространство, распространяется по нервному влагалищу. Резорбция СМЖ происходит на уровне этого соединения, которая дополняет резорбцию в арахноидальных грануляциях, обеспе-
Соединительный слой
Мягкая мозговая оболочка
Корешок нерва
Твердая мозговая оболочка Арахноидальная оболочка
2-23: Деталь двойного лептоменингеального слоя
чивая полную замену СМЖ четыре раза в день.
Однако, это процесс диффузии и индуцированной циркуляции, сходный с энцефалической вентрикулярной системой.
Корешки нервов
Корешки начинаются на уровне латеральной борозды спинного мозга. Передние корешки имеют общее начало, тогда как задние корешки начинаются от серии четырех-восьми маленьких корешков, которые вновь объединяются для образования одной или нескольких радикулярных фасцикул. Ориентация корешков следует прогрессивному ступенчатому ходу уровней миеломеров
Ниже медуллярного конуса позвоночный канал занимается исключительно вертикальными пояснично-крестцовыми корешками, которые соединяются вместе как конский хвост вокруг терминальной нити. Корешки шейного уровня располагаются несколько наклонно.
Горизонтально, ориентация также варьируется в зависимости от позвоночного уровня. Вертикальные пояснично-крестцовые корешки испытывают основное влияние стресса со стороны МСТ.
Исследование мобильности корешков раскрывает существование двух четких отделов: интраспи-
Тракция (в г)	Смещение (в мм)
50			0
500			0,5
1000			1
1500			1
2000			2
2500			2,5
3000			3
Таблица 2-3: Связь тракции и смещения поясничных корешков (по: ДеПеретти с соавт.)
нального и экстраспинального. Прикрепления у отверстия составляют барьер между этими двумя отделами так, что движения в одном не ощущаются в другом. Фиброзные барьеры останавливают движение, сообщенное спинномозговому нерву за пределами межпозвонкового отверстия. Кажется, что межпозвонковое отверстие действует как основной барьер напряжению, созданному вне спинномозгового канала. ДеПерепи показал, что при выраженной тракции нервы и корешки проявляют незначительную подвижность. Результаты тестов с динамометрической тракцией приведены в Таблице 2-3.
При движениях позвоночника сгибание и боковой наклон создают напряжение МСТ и корешков нервов. Максимальное физиологическое напряжение, которое испытывают корешки поясничных нервов, составляет примерно 100 г. Задумайтесь, что это могло бы означать для нерва, состоящего из маленьких корешков.
Эти результаты означают, что при нормальных движениях позвоночника и таза напряжение поясничных корешков не вызывает выраженного движения нервов за пределами межпозвонкового отверстия. Так подтверждается сопротивление прикреплений уровня отверстия слабому напряжению и демонстрируется необходимость определенной нормальной расслабленности маленьких корешков.
Значительные силы тракции могут действовать на межпозвонковое отверстие дополнительно к растяжению элементов, сфокусированное на нервных и дуральных влагалищах. Защита нервов обеспечивается, главным образом, тремя факторами:
•	нормальной расслабленностью корешков через твердую мозговую оболочку, которая предотвращает развитие напряжения, независимо от движения
*	гидравлическим отделом, созданным СМЖ
•	сгустками локальной жировой ткани и эпидуральными венозными сплетениями.
Динамика спинного мозга
Удивительно, что нервная ткань может быть вектором механических напряжений. Несмотря на то, что ее принято считать хрупкой, она обладает высокой механической резистентностью. Ее способность выдерживать нагрузку при тракции во время движений позвоночника позволила предположить потенциальную роль подобной стимуляции с метаболической и физиологической целью.
При форсированном сгибании позвоночника различные сегменты позвоночного столба подобно сегментам твердой мозговой оболочки смещаются по оси в направлении наиболее подвижного шейного (С6) и поясничного (L4) позвонка (Рис.2-24). Остео-менинго-медуллярные связи остаются неизменными.
•	Области наибольшего осевого спинномозгового смещения относительно стенок вертебрального канала располагаются вокруг С1 (7 мм, каудально), Т1 (7 мм, краниально) и L1 (10 мм, каудально).
•	Области минимального (практически отсутствующего) скольжения находятся на вершине шейного лордоза (С6) и грудного кифоза (Тб).
В дополнение к осевому скольжению вследствие растяжения спинного мозга существуют области, напряжение которых изменяется с миеломерами. Две области спинного мозга, нижние участки шейного (С6- Т2) и поясничного (L4- копчик) увеличения, испытывают особенные влияния при растяжении.
Первая соответствует области наибольшей шейной подвижности (С5- Т1). Последняя объясняется передачей на медуллярный конус сил растяжения, контролирующих пояснично-крестцовые корешки под L4.
Общая степень возможного растяжения спинного мозга составляет, грубо, одну десятую его длины, т.е., 43 мм при длине спинного мозга 43 см. Вертебральный канал удлиняется на 59 мм из прямого (нейтрального) положения до гиперфлексии. Это удлинение распределяется неравномерно, т.е., растя-
2-24: Медуллярная динамика при сгибании позвоночника
жение некоторых областей составляет одну пятую первоначальной длины, тогда как грудной отдел вообще с трудом поддается растяжению.
По данным Луиса (1981), при гиперфлексии неврологические поражения могут возникать на уровне шейных и поясничных увеличений простым усилением максимального напряжения. Эти поражения способны привести к квадриплегии или параплегии в зависимости от уровня поражения даже в отсутствие повреждений кости. Возможно, это объясняет некоторые неврологические поражения после спинальной травмы, которая, по данным исследований, не повлекла за собой костных повреждений. Подобная ситуация сходна с поражениями плечевого сплетения.
Бульбарные, цервикальные или поясничные увеличения эффективно составляют “резерв” нервной ткани при выпрямленном или разогнутом позвоночнике. Указанные сегменты легко растягиваются при сгибании позвоночника.
СТАТИКА И ДИНАМИКА ЦНС
Роль намета мозжечка
Брэйг составил схему сил тракции спинного мозга (Рис. 2-25). Глядя на нее, мы удивлялись тому, как обеспечено уравновешивание дистального напряжения. Законы равновесия требуют, чтобы каждая сила имела уравновешивающую противосилу. В нашем случае равновесие не может достигаться прижа-
2-25: Силы тракции спинного мозга
тием продолговатого мозга или мозжечка к краю большого отверстия. Указанные структуры в значительно большей степени подвержены опасности компрессионного напряжения. Даже несмотря на то, что остеоартикулярное соединение черепа и позвоночника осуществляется на уровне окципитально-атлантного межартикулярного пространства, механическое соединение между спинным мозгом и энцефалоном находится не на том же участке. Краниальная порция MCT не соединяется мозжечком с затылочной костью, как можно было бы предположить. Она имеет очень незначительное отношение к этой кости. Анатомическая амортизация и защитные структуры (цистерны СМЖ на уровне черепа и продолговатого мозга, положение спинного мозга и медуллярной структуры на уровне большого отверстия) ведут спор в пользу другого типа подвешивания МСТ. В действительности, верхнее подвешивание МСТ обеспечивается черепными нервами и прикреплением перешейка энцефалона в диэнцефальной массе. Возникает вопрос: “Почему каждое выраженное сгибание позвоночника не приводит к церебральному вовлечению?” Несколько элементов противостоят этой тенденции: арахноидальные трабекулы, прикрепляющие мозг к твердой мозговой оболочке свода черепа, давление окружающей жидкости, эффект тургора вследствие перфузионного давления энцефалона. Тем не менее, только одна структура способна противостоять такому соединению: намет мозжечка. Происходит тщательное ограничение области церебральных ножек по малой окружности и поддержание всей задней части головного мозга в задней краниальной ямке. Намет опосредованно подвешивает весь спинной мозг и продолговатый мозг. Он уменьшает напряже
ние, вызванное вертебральной механикой противодействием дистальной тракции, действующей на МСТ. Горизонтальная структура намета подвешивается к вертикальной структуре, серпу большого мозга и поэтому не только соединяется с контурами основания черепа, но и подвешивается к своду черепа.
МСТ эластично подвешивается к намету мозжечка, создавая карман, который поддерживает телэн-цефальную массу. МСТ подвержен напряжениям, зависящим от движений позвоночника и поз. Поскольку намет мозжечка прикрепляется к серпу большого мозга, любое напряжение намета отражается на состоянии серпа через тракцию.
Можно сравнить внутричерепные мембраны с трехмерной перфорированной структурой, натянутой над задней церебральной ямкой.
Возможно сравнение нервной трубки с “би-цефальным” грибом: ножка представляет мосто-спинномозговой тракт (МСТ), а две шляпки - полушария головного мозга.
Вся конструкция в сборе. Шляпки натянуты на основе, ножка проходит через перфорацию (гомологично со свободным краем намета мозжечка). Любое механическое напряжение ножки вовлекает соединение ножки со шляпками, сами шляпки и всю систему внутричерепного подвешивания и амортизации.
Вовлекаются и “плотные” прикрепления интракраниальной твердой мозговой оболочки. Более того, поскольку намет поддерживает мозг, любое сильное механическое напряжение нарушает это хрупкое церебро-мосто-медуллярное равновесие. Все вместе внутричерепные мембраны можно сравнить с грибом с двумя шляпками и одной ножкой. Ножка гриба входит в отверстие верхней структуры. Очевидно, как вся невральная ось подвешена реципрокным напряжением мембран (Рис.2-26). В таких условиях любое напряжение ножки вовлекает также головку, карман и всю систему прикреплений.
Эта модель позволяет представить, как нейроменингеальная динамика составляет неразделимое целое, и почему определенные виды хлыстовой травмы вовлекают всю краниосакральную систему дополнительно к вертебральной механике. И, наоборот, при патологических состояниях, таких как определенные виды сколиоза, нарушения напряжения внутричерепных мембран, могут негативно повлиять на вертебральную механику.
Внутричерепные мембраны
С точ*и зрения выше обозначенных взаимосвязей можно сказать, что:
•	сгибание позвоночника тянет МСТ, и энцефалон опускает намет мозжечка. Серп большого мозга, сокращенный наметом, задействуется снизу и сзади. Механическое сгибание позвоночника воспроизводит флексионную фазу первичного респираторного движения.
Краниальная
Напряжение серпа влево
Отсутствие напряжения правого намета = РАССЛАБЛЕНИЕ
Правый боковой наклон
П
2-27: Движение внутричерепных мембран во время бокового наклона позвоночника (фронтальное полусхематичное сечение)
•	расслабляя МСТ и энцефалон, разгибание позвоночника освобождает намет мозжечка. Последний, под воздействием корректирующих сил серпа большого мозга, стремится вверх и вперед. Механическое разгибание позвоночника воспроизводит условия фазы экстензии первичного респираторного движения.
Боковой наклон спинного мозга создает напряжение МСТ на выпуклой стороне и расслабление на вогнутой. Энцефалон тянется каудально на выпуклой стороне и цефалически на вогнутой. При боковом наклоне позвоночника намет мозжечка преимущественно расслаблен на одноименной стороне и находится в “высоком” положении. На стороне, противоположной боковому наклону, намет подвержен давлению со стороны энцефалона и находится в “нижнем” положении (Рис.2-27).
Влияния горизонтальных движений на мембраны более сложны для анализа. Тем не менее, привлекает внимание интересная работа Брэйга (1978) о том, как невралгия тройничного нерва провоцируется ротацией головы. Размер продолговатого мозга на уровне большого отверстия позволяет ему “сжать в объятиях” изгиб при ротационных движениях головы. Во время левой ротации головы продолговатый мозг и мост отклоняются латерально влево, что приводит к напряжению правого тройничного нерва (Рис.2-28). Это ассоциируется с препятствие на пути прохождения нервного корешка и объясняет, почему левосторонняя ротация головы может являться триггером для тройничного нерва справа.
Здесь важно отметить, что левосторонняя ротация создает напряжение правой части продолговатого мозга. Это напряжение, являясь меньшим по сравнению с напряжением при боковом наклоне, опускает правую часть намета мозжечка и расслабляет левую сторону.
Боковой наклон или ротация головы вызывают следующие воздействия на намет мозжечка:
•	расслабление или “высокое” положение на стороне бокового наклона или ротации
•	напряжение на “низкой” стороне, противоположной движению.
При левой ротации головы происходит отклонение продолговатого мозга влево; Прикрепление правого тройничного нерва в складках намета подвержено растяжению, однако, слева корешок тройничного нерва расслаблен.
Клиновидная кость
Каменистый гребень
Продолговатый мозг
Большое отверстие
При том же механизме намет мозжечка справа напряжен, тогда как левая половина намета расслаблена.
2-28: Напряжение черепных нервов и намета мозжечка при ротации головы
Краниальная твердая мозговая оболочка: зона костного соединения
Базилярная твердая мозговая оболочка: зона прочного костного прикрепления
Спинальная твердая мозговая оболочка отсутствие костного прикрепления
2-29: Взаимодействия двух сегментов твердой мозговой оболочки
По нашему мнению, в статике и динамике ЦНС большую роль играет свобода интракраниального движения мембран. Можно ли представить краниальную механику, не допускающую опускание намета мозжечка? Что происходит с мембраной, утратившей пусть незначительную, но столь необходимую эластичность? Даже небольшие повреждения мембран играют роль в последствиях травмы. При этом проблемы динамики ЦНС могут быть весьма драматичными.
Чтобы оценить взаимозависимость двух сегментов твердой мозговой оболочки, вспомните об области сильного костного прикрепления на уровне большого отверстия и области краниосакральной петли. Трудно вообразить себе какое-либо нарушение равновесия одного уровня, которое не отразилось бы на состоянии другого. Сложно представить прямую трансмиссию по фиброзному тракту внутри самой ткани ввиду сильного фиброзного кольца, фиксирующего твердую мозговую оболочку к костным частям краниоспинальной петли.
Тем не менее, мы часто сталкиваемся с клиническим свидетельством отношений напряжения между двумя сегментами твердой мозговой оболочки. Эта взаимосвязь является достаточно сложной и по-прежнему остается недосягаемой для полного понимания. Современное состояние знания не исключает функциональной комплементарное™ двух сегментов (Рис.2-29).
Механическая взаимозависимость двух сегментов твердой мозговой оболочки не может основываться только на непрерывности тканей. Важным является соединение костей черепа.
В соответствии с нашей гипотезой взаимозависимость включает и ЦНС. Защищенная и подвешен
ная как на пружинах в каждом отделе твердой мозговой оболочки ЦНС передает напряжения и разбалансированность с одного сегмента на другой. В этом смысле ЦНС функционирует как краниоспинальная “механическая связь”.
Взаимозависимость проявляется и в статике ЦНС. Существует механическая связь через зубовидные связки и внутричерепные менингеальные структуры, которые обеспечивают механическое сообщение краниальной и спинальной твердой мозговой оболочки через встроенную нервную ткань.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Тело является вместилищем сильных напряжений, о которых мы обычно ничего не знаем. Они легко компенсируются при способности механики тела к свободной адаптации. Например, мы подвергаем МСТ влиянию со стороны различных повседневных поз и движений, но нас это, как правило, не тревожит.
После травмы нарушается механизм фундаментального механического равновесия. Напряжение, “ молчавшее” до сих пор, медленно начинает “давать о себе знать”. С этого момента определенные движения, виды деятельности или положения вызывают затруднения или становятся болезненными.
Част между механизмом и появлением симптомов проходит определенный латентный период. Дополнительные механические напряжения со временем усиливают начальный дисбаланс.
Движения или механические усилия нарушают общую гармонию тела и создают области ограничения тканей. Усиливается ранее незначительный дисбаланс ткани или мембраны. Ткани взаимно усиливают друг друга в соответствии с новыми линиями распространения силы, которые не являются физиологическими (ограничения тканей).
Нейроменингеальные нарушения действуют далеко за пределами простых локальных механических повреждений. Ниже мы обратимся к рассмотрению ряда последствий нарушения нейроменинге-альной динамики.
Последствия для вертебральной оси
Спинальные функции обычно перечисляются в следующем порядке: стабильность, мобильность и защита содержимого. Мы полагаем, что позвоночник является, в первую очередь и главным образом, органом защиты, остальные функции являются относительно данной вторичными. Вся механика позвоночника направлена на защиту его бесценного содержимого.
Исследование физиологии суставов показывает большое количество механических приспособлений, обеспечивающих ось спинного мозга и продолговатого мозга временными центрами ротации (напр., на уровне первого шейного позвонка и затылочной кости). Каждый участок спинного или продолговатого мозга, подверженный аномальным механическим напряжениям (напр., натяжению, компрессии, спайкам), может оказывать влияние на механическое поведение окружающих позвоночных структур.
Когда содержимое позвоночного столба испытывает напряжение, включаются механизмы, препятствующие распространению этого напряжения. Поскольку спинальная твердая мозговая оболочка частично иннервируется синувертебральными нервами (известными также как возвратные менингеальные нервы), любое локальное или глобальное напряжение или раздражение может служить триггером для париетальных рефлексов. За этим стимулом следует ответная реакция паравертебральных мышц, способная нарушить вертебральную механику. Рефлексы организованы таким образом, что осанка “избегает” стрессированной области, создавая локальную или региональную гипертонию или иногда
более специфическое запирание определенных механических уровней.
Научное исследование, выполненное студентами в Монреале, похоже, поддерживает данное предположение. Камиранд и Муцци (1993) показали, что остеопатическое лечение твердой мозговой оболочки и ее прикреплений снижает тонус паравертебральных мышц. Электромиелограммы позволили провести количественный анализ этого снижения, выявив, что оно происходило, главным образом, там, где лечению предшествовали пики мышечной активности, независимо от того, были они локализованы или нет. Исследование включало контрольную группу субъектов, остававшихся в положении лежа на животе в течение 20 минут. Когда в исследуемой группе снижение мышечного тонуса составляло около 40%, тонус в контрольной группе повышался на 12%.
По данным Луиса, любой патологический процесс, вызывающий утрату пластичности спинного мозга или менингеальных структур, или сращение нейроменингеальных структур со стеками спинномозгового канала, способен серьезно нарушить вертебральную мотильность. Этим объясняется развитие арахноидита или эпидурита после оперативного лечения грыжи диска. В подобных случаях поясничная и радикулярная боль может быть вызвана незначительными движениями ноги или поясничного отдела позвоночника. Луис утверждал, что сохранение мобильности нейроменингеальных структур в позвоночном канале позволяет стабилизировать естественные плоскости между вертебральным содержимым и контейнером.
Эти исследования подтверждают значимость хорошей нейроменингеальной динамики для нормального тонуса мышц позвоночника.
Мы полагаем, что позвоночник реагирует на ноцицептивную информацию от внутренних органов туловища либо глобально, либо сегментарно. Мы наблюдали многие случаи боли в позвоночнике, являвшиеся вторичными по отношению раздражений или утраты мобильности органами пищеварения.
Даже несмотря на “уважение” контейнером его неврологического содержимого, дисфункция контейнера может быть также спровоцирована состоянием содержимого. Жесткость шеи ( а иногда и всего позвоночника) при менингите служит в этом отношении хорошим примером. Жесткость демонстрирует интенсивность рефлекса при раздражении нейроменингеального содержимого.
Этот принцип позволяет нам лучше понять определенные болевые реакции после манипуляций. В нашей практике манипуляция позвоночника редко назначается как первый шаг. Простое лечение цереброспинальной оси и ее оболочек создает условия для легкой абсолютно безболезненной манипуляции без давления и без риска.
Нейроменингеальные ограничения позвоночника являются частой причиной рецидивирующей боли. У нас у всех есть пациенты, которые возвращаются вновь и вновь с теми же жалобами и теми же ограничениями, несмотря на то, что должны были бы поправиться после наших манипуляций. Часто после травмы миотензивные или структурные вертебральные артикулярные техники назначаются только после расслабления дурально-медуллярной оси.
Последствия для межпозвонковых дисков
В результате нагрузки в течение дня происходит обезвоживание дисков. Ночью в отсутствие гравитационного напряжения в положении человека лежа на боку водное содержимое диска восстанавливается, и его механические возможности к угру обновляются. Подобная ночная регидратация требует наличия фаз глубокого и быстрого сна для достижения мышечной релаксации. Мы полагаем, что полная свобода спинальной твердой мозговой оболочки также имеет особое значение. При напряжении, спайках или менингеальном фиброзе твердая мозговая оболочка может препятствовать нормальной межпозвонковой
декомпрессии и нарушать ночную регидратацию дисков. Со временем это может привести к определенным проявлениям дегенерации диска.
Последствия для автономной системы
Верхняя часть МСТ анатомически непрерывна с диэнцефалоном и механическая конечная точка МСТ соответствует гипоталамусу и таламусу. Таламус содержит большое количество автономных центров, и может считаться, что, физиологически, он управляет автономными функциями. Постоянное напряжение тракции МСТ или ограничение намета мозжечка может вызвать хроническую автономную стимуляцию. Мы считаем, что травма часто является причиной автономной дистонии. Нередко существует латентный период между травматическим событием и появлением первых патологических признаков, поэтому пациент не видит причинно-следственной связи.
Пациенты с выраженной автономной дистонией характеризуются ответными реакциями, диспропорциональными по отношению к травме или повседневным нагрузкам. К ним относятся поведенческие проблемы, перепады настроения и эмоциональные проблемы.
Клинические и экспериментальные исследования поражений головного мозга подтвердили роль ствола в осознанности и вигильности. Ряд структур верхней части МСТ играют первичную роль в механизмах бодрствования-сна. С одной стороны:
•	ретикулярная формация, проходящая через верх ствола мозга
•	locus ceruleus, расположенный в верхней части ствола головного мозга около латеральной стенки четвертого желудочка.
Чем больше эти области стимулируются не нейронном уровне, тем более они работают вместе для поддержания субъекта в состоянии бодрствования. Анатомически, они находятся в состоянии интенсивного механического напряжения во врмя дневной активности.
Вероятно, механическая стимуляция возникает как на физиологическом, так и на нейронном уровне.
С другой стороны:
•	таламус и гипоталамус играют роль в поддержании бодрствования. Ядро в задней части таламуса обеспечивает пробуждение, а соседнее ядро в передней части таламуса способствует сну.
Сон часто нарушается по типу гипосомнии или бессонницы или гиперсомнии после травмы. Эти проблемы могут быть связаны с повреждениями МСТ и не должны автоматически относиться на счет депрессии или посттравматического стресса.
Нейроэндокринологические последствия
По механическим причинам, приведенным выше, с травмой могут быть связаны определенные нейроэндокринные дисфункции. Гипофиз расположен под гипоталамусом и может поражаться при постоянной механической стимуляции МСТ. Кроме того, гормоны гипофиза попадают в межкавернозный синус, стенки которого состоят из латеральных продолжений прикреплений намета мозжечка. Аномальное напряжение мозжечка способно привести к локальным циркуляторным изменениям, которые не нарушают секреции, а скорее препятствуют ее доступу в общую циркуляцию. Регуляция обратной связи секреции гипофиза происходит за счет ингибиции факторов, являющихся триггером для секреции. Поддержка этой регуляции носит циркуляторный характер, и хрупкий гормональный баланс может изменяться вследствие поражения сосудистого ложа.
Поскольку основная часть внутричерепной венозной системы инкорпорирована в края твердой мозговой оболочки, любое аномальное напряжение твердой мозговой оболочки или МСТ способно нарушить местный кровоток.
Если нарушен гормональный баланс, сложно восстановить нормальную эндокринную физиологию. Появляются функциональные признаки, которые сначала носят преходящий характер, но со временем становятся все более выраженными. Нейроэндокринная дисфункция может иметь серьезные гомеостатические последствия, сохраняющиеся в течение умеренного и долгого периода времени. К ним относятся:
•	репродукция
-дисменорея
-	аменорея
-	снижение либидо
• метаболизм
-	увеличение веса
-	булимия, чрезмерный прием пищи
-	потеря аппетита
-	диффузионные пищеварительные проблемы
• общий тонус автономной и соматической систем
-	непереносимость холода
-	нарушения сна
-	угнетенное состояние
-	неврастения с проблемами внимания и памяти
-	проблемы повседневной активности.
Внутриполостные и висцеральные поражения
Ранее мы уже описывали различия люминального давления (Барраль и Мерсьер, 1988). Отрицательное давление в грудной полости в значительной степени снижает эффективный вес различных органов. Оно также способствует циркуляции крови и лимфы с минимальными затратами энергии, создавая основу для эффекта тургора. Вспомните пример печени со средним весом 1,5 кг, который посредством грудодиафрагмального притяжения трансформируется в эффективный вес, равный 30-400 г. Это явление возможно только в том случае, если участвующие ткани сохраняют нормальный тонус, растяжимость и эластичность, и эффективно передают разницу давления.
ГРУДНАЯ КЛЕТКА
В экспериментах на свиньях Французский Национальный Исследовательский Институт Безопасности на Транспорте продемонстрировал, что сопротивление грудной клетки удару не может быть связано только с грудной клеткой (Веррист, 1986). Доказано, что во время травмы сопротивление компрессии грудной клетки также основывается на инерции и вязкости внугригрудных органов. Чем выше скорость компрессии, тем выраженнее это явление. Поэтому тяжесть висцеральной травмы не пропорциональна количеству сломанных ребер, если последние не перфорируют плевру или брюшину (Анзелмет, 1985).
Во многих случаях серьезной травмы органы помогают защищать грудную клетку. Поэтому большое значение имеют висцеральные манипуляции после травмы. Грудная клетка испытывает сильное
давление, которое передается на органы и обратно. Ограничения связочных прикреплений органов, особенно шейно-плевральной и грудино-средостенной связки, играют существенную роль в диагностике и лечении.
ЖИВОТ
Живот не имеет костного окружения подобно грудной клетке. Он защищен только частично малым тазом и позвоночником. Органы являются вязко-эластичными массами подобно головному мозгу. Они подвешены к диафрагме или реже к костям посредством связок. Эти связки имеют крайне чувствительные механорецепторы.
Ударная волна фокусируется на самых плотных органах (печени, селезенке, почках). Органы, в свою очередь, передают напряжение на поддерживающие их связки, которые вызывают напряжение, возбуждение или (более редко) разрушение их механорецепторов. Рецепторы посылают сигналы, вызывающие локальные, региональные или центральные ответные реакции в виде боли, спазма или ограничения органов. Нарушаются висцеральная мобильность и мотильность, механорецепторы перестают передавать верную информацию относительно внутриполостного давления, снижается эффект тургора. Повышается эффективный вес органа, который “тянет вниз” диафрагму вместе с лимфовенозным током.
Большинство поражений возникает в области наибольшего связочного напряжения. После серьезной травмы поражения наиболее часто наблюдаются с левой стороны в области селезенки и левой почки. Частота разрывов селезенки демонстрирует хрупкость органа и концентрацию сил столкновения слева. Средостение и перикард передают силы столкновения латерально, чтобы защитить сердце. Эти силы часто ориентированы наклонно вниз и влево в направлении селезенки и левой почки. Подробное биомеханическое объяснение концентрации механических поражений слева приводится в Главе 5.
Глава третья:
Тканевой подход к травме
Содержание
ГЛАВА ТРЕТЬЯ
Реакция ткани на удар......................................................99
Толерантность к удару...................................................99
Церебральные поражения.................................................100
Контузии...........................................................100
Нейронные поражения................................................100
Концепция костного внутриполостного напряжения.....................100
Проприоцептивная “дезинформация”.......................................101
Сосудистые поражения...................................................101
Механического происхождения........................................101
Рефлекторного происхождения........................................101
Гормонально-химические реакции.........................................102
Топографические эффекты................................................102
Вход и выход энергии столкновения......................................102
Эффект во времени......................................................102
Мгновенный.........................................................102
Медиаторные эффекты.................................................ЮЗ
Реакция пациентов на травму.............................................ЮЗ
Психологические реакции.................................................ЮЗ
Психологическая память о травме.....................................ЮЗ
Кумулятивные эффекты...............................................104
Активность поражения......................................................104
Расслабление против аккумуляции энергии столкновения...................104
Компенсация-адаптация..................................................104
98
Патофизиология и	симптомы поражения...................................105
Мышцы...................................................................105
Патомеханика........................................................105
Гипотеза деформации саркомера........................................106
Скелетные ткани..........................................................107
Кость и периост..........................................................107
Костная ткань........................................................107
Точки оссификации....................................................108
Механические свойства костной ткани..................................108
Клиническое применение...............................................109
Механическая патология ткани.........................................109
Функциональный подход................................................110
Хрящ.....................................................................111
Состав и механические свойства.......................................111
Механическая патология хряща.........................................111
Патологическая травма суставного хряща...............................111
Патофизиология.......................................................112
Травма хряща роста...................................................113
Суставные ограничения и травмы.......................................114
Капсульная/синовиальная система..........................................114
Фасции..............................................................114
Связки и растяжения..................................................115
Мениски и маргинальные связки........................................115
Нервная система..........................................................116
Нейромышечные веретена...............................................116
Механорецепторы......................................................116
Кома.................................................................117
Висцеральная система.....................................................118
Прямые последствия травмы............................................118
Непрямые последствия травмы..........................................120
Сосудистая система.......................................................120
Артериально-венозная система.........................................120
Позвоночная артерия..................................................121
Нарушение целостности артерий шеи....................................123
Изменения давления СМЖ...............................................126
Посттравматический сенсорный дефицит.....................................127
Влияние травмы на слух...............................................127
Равновесие...........................................................128
Обоняние.............................................................128
Тканевой подход к травме
Реакция ткани на удар
При анализе последствий травмы часто подразумевается, что ткани являются изотропными (имеющими идентичные физические свойства во всех направлениях), гомогенными и передают удар от столкновения по прямой линии. В действительности, живая ткань реагирует на удар по-разному. Рассмотрим головной мозг. Его ткани вполне гетерогенны: белое вещество, серое вещество, желудочки, спинномозговая жидкость, твердые и мягкие менингеальные оболочки, нейроны. Каждая из этих тканей передает и ассимилирует ударную волну по-своему. Они абсолютно различны с точки зрения вибрации!
Обратите внимание: Паренхиматозные и сосудистые изменения на участках соединения структур с разными моментами инерции.
Помимо комплексных механических факторов в поражении задействуются также биологические, химические, гормональные и психологические реакции. Например, острая стадия контузии характеризуется аномальностью перфузии в лобно-височной зоне вследствие движения интрацеребральных жидкостей в дополнение к нейрохимическим процессам (Мейдо, 1991).
ТОЛЕРАНТНОСТЬ К УДАРУ
Ткани при ударе способны к адаптации и компенсации. Однако успех адаптации зависит от силы и направления удара. “Объективные” механофизические данные были получены на манекене и инертных телах ( в состоянии наркоза или смерти). Полученные интересные результаты требуют осторожной интерпретации.
При травме большие возможности шейной подвижности помогают компенсировать силу столкновения, воздействующую не череп. Эта мобильность уменьшает влияние сил на костном уровне, повышая их воздействие на уровне мягких тканей (мозга, менингеальных оболочек, мышц, связок). Во время
удара череп существенно деформируется примерно за 50 миллисекунд, вызывая прямую контузию головного мозга и окружающих мягких тканей.
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Поражения головного мозга после удара вызываются, главным образом, напряжением сдвига. Тремя важными механическими факторами являются:
•	градиенты постгравматического внутричерепного давления
•	деформация черепа при ударе
*	движения церебральных масс в черепе.
Контузии
Контузии представляют собой тип микрокровоизлияний и петехиальных кровоизлияний возникающих либо в точке удара, либо противоположно ей. Они создают выраженный отек, нарушающий нормальное функционирование головного мозга и приводящий к аномальной электрической активности головного мозга.
Нейронные поражения
Напряжения, возникающие в результате угловых ускорений, часто приводят к паренхиматозным поражениям нервной системы. Они влияют непосредственно на аксоны продольных трактов, формирующих белое вещество.
•	Незначительное ускорение или торможение подвешивает поток аксонов и вызывает кратковременную церебральную кому.
•	Интенсивное и длительное ускорение и торможение растягивает и разрывает миллионы аксонов, вызывая более длительную кому.
•	При серьезной травме ударная волна может полностью разрушить нейроны. Прогноз зависит от качества и количества разрушенных нейронов.
Концепция костного внутриполостного напряжения
Напряжение сдвига действует, в первую очередь, на внутриполостные неровности либо костей, либо дисков. В черепе неровности обнаруживаются на передней части основания черепа, орбитальной поверхности лобных костей и височной области. В позвоночнике напряжение сдвига приводит к таким проблемам, как ункартроз (заболевание унцинатных отростков СЗ и Т1), остеофиты (костные разрастания), артроз дисков, дископатия и стеноз.
Обратите внимание: краниоспинальный внутриполостной объем и давление должны оставаться постоянными для нормального функционирования ЦНС. Изменения этих двух компонентов вследствие аномального состояния кости или диска оказывают патологическое влияние, результат которого может проявиться значительно позднее самих изменений. Например, рассмотрим пример пациента после шейной хлыстовой травмы. В случае ункартроза С6 силы столкновения фокусируются именно на этом
уровне. Если, помимо этого, у пациента имеется внутриканальная дископатия L4/L5, внутриканальное давление еще выше, а силы столкновения носят еще более разрушительный характер на уровне С6. Повышение и концентрация внутриканального давления вызывает ограничение, которое аггравируется отсутствием общей компенсации артроза диска L5- S1.
Силы столкновения всегда фокусируются в точке максимального внутриканального напряжения. Падение на копчик иногда создает ограничение шейных позвонков при фиксации или артрозе последних.
ПРОПРИОЦЕПТИВНАЯ “ДЕЗИНФОРМАЦИЯ”
Во время травмы механорецепторы подвержены грубому воздействию. Помимо остеоартикулярной системы механорецепторы находятся в висцеральной и, возможно, краниосакральной системе.
Они реагируют на выраженную механическую силу “дезинформацией” локальной, региональной или центральной нервной систем. Они либо недооценивают, либо переоценивают получаемые механические стимулы. Эта проприоцептивная “дезинформация” вызывает неверные мышечные реакции, которые влияют на общее равновесие и приводят к растяжениям голеностопного сустава вследствие плохой концентрации или мышечной координации.
СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Механического происхождения
На церебральном и мозжечковом уровне сосудистые поражения носят, как правило, венозный характер. Поверхностные вены имеют тонкие стенки, чувствительные к механическим поражениям, влияющим на внутреннюю костную пластинку и твердую мозговую оболочку. Помните, что твердая мозговая оболочка прикрепляется к кости за исключением участков окружения венозных тканей.
Травма черепа приводит к деформации кости, отделяя от нее твердую мозговую оболочку. Главным образом, поражения являются результатом прямого удара, а не проецированного удара с противоположной стороны. Венозные или артериальные разрывы вызывают возникновение экстрадуральных гематом.
Экстрадуральные или субдуральные гематомы часто возникают налобном уровне вследствие разрыва срединной менингеальной артерии или дуральных венозных синусов. Сосудистые поражения часто являются результатом ускорения или торможения с височной задержкой между движением головы и движением, поражающим головной мозг.
Рефлекторного происхождения
Механическое воздействие на определенные нервы или нервные центры (особенно бульбарную область) может вызвать стойкую вазоконстрикцию в определенных участках мозга, мозжечка или даже спинного мозга.
Мы наблюдали стойкие неврологические повреждения, такие как парестезии, не имеющие, как кажется, топографического объяснения. Иногда их можно объяснить вазоконстрикцией позвоночной артерии или больших передних радикулярных артерий, нарушающей ток к спинному мозгу.
ГОРМОНАЛЬНО-ХИМИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
При прямом или непрямом поражении паренхиматозных областей в результате травмы возникает много комплексных биохимических реакций, которые могут привести к циркуляторным проблемам и отеку. После травмы очень активны нейротрансмиттеры, что приводит к гиперсекреции катехоламинов, кининов, арахидоновой кислоты, серотонина, гистамина и, возможно, других, еще неизвестных веществ. Эти вещества приводят к инвазии экстраклеточного пространства макромолекулами протеина и воды, что приводит к отеку, сдавливающему такие ткани, как белое вещество.
Многие посттравматические синдромы и последующая неврастения не являются исключительно психогенными по своей природе. Неудивительно, что после травмы пациенты чувствуют себя плохо вследствие повышения секреции нейротрансмиттеров. Женщины могут испытывать аменорею (или реже полименорею) после травмы. Мы, конечно, не исключаем психологических причин, но полагаем, что механические проблемы также поражают функцию гипофиза и гипоталамуса.
ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Во время травмы силы столкновения входят в тело на уровне удара. Ударная волна далее распространяется по телу как функция плотности ткани. Волна не носит линейного характера, многочисленные свидетельства показывают, что волна распространятся в достаточно нелогичных направлениях. Прослушивание является неотъемлемой часть остеопатического обследования, поскольку часто позволяет выявить те пути распространения ударной волны, которые не могли бы быть распознаны современными инструментальными методами.
Одна травма может создать несколько ударных волн аналогично тому, как брошенный в воду камень создает различные волны с разными направлениями. Крестцово-копчиковая травма может вызвать шейные или краниальные ограничения, или может привести к локализованным проблемам.
ВХОД И ВЫХОД ЭНЕРГИИ СТОЛКНОВЕНИЯ
С точки зрения удара ударная волна способна:
•	быстро концентрироваться в конкретной области, вызывая такие серьезные повреждения как перелом или разрыв
•	проходить большое расстояние в теле, постепенно теряя момент до его исчезновения. Возникает большое количество поражений, не носящих серьезного характера
•	значительно реже проходить по телу, не нанося вреда. Можно вспомнить пациентов, не пострадавших серьезно после падения с большой высоты или после серьезных автокатастроф.
ЭФФЕКТ ВО ВРЕМЕНИ
Мгновенный
После травмы тело стремится “оберегать” область наиболее интенсивной боли. Наиболее серьезно пораженный участок не всегда дает наибольшую ноцицептивную информацию. Пациент может жаловаться на боль, не имеющую очевидной патологической основы, тело обманывается немедленными симптомами. У нас был пациент, страдавший от очень болезненного перелома таранной кости после
аварии на мотоцикле, у которого спустя несколько месяцев был выявлен гемопневмоторакс. Пневмоторакс мог бы иметь гораздо более серьезные последствия. Только после заживления перелома развились плевро-легочные симптомы.
Медиаторные эффекты
Даже если травма имела только одну область удара, она может создать поражения на достаточно удаленных от места удара участках и спустя значительное время после самой травмы. Пораженные участки могут обнаруживаться по всему ходу ударной волны. Последняя может иметь даже циркулярную траекторию в черепе. Устранение одной проблемы вызывает появление других, порой очень трудно объяснимых.
РЕАКЦИЯ ПАЦИЕНТОВ НА ТРАВМУ
Все люди реагируют на травму по-разному в зависимости от генетической предрасположенности, свойств ткани, кумулятивных эффектов, прежних травм и индивидуальной степени центральной и психологической реактивности.
У некоторых пациентов тривиальный удар может вызвать значительный экхимоз. Ряд гиперчувствительных пациентов сильно страдают от таких травм, которые остались бы незамеченными менее чувствительными людьми.
С точки зрения такого широкого диапазона индивидуальной реактивности мы должны уважать симптомы пациента, не вынося скорых решений и не морализуя и, особенно, избегая сравнений. Мы должны понимать пациента лучше, чем тот врач, который в ответ на вереницу жалоб со стороны пациента рассказывает ему свою собственную “похожую” историю, приводя себя в пример как человека “реагирующего хорошо”. Незначительная хлыстовая травма у человека с дегенеративным заболеванием шейного отдела позвоночника может быть гораздо более патогенной и болезненной, чем сходный случай у человека со здоровым позвоночником.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Ткани хранят память о травме. Инстинкт самосохранения заставляет нас бояться в условиях реальной или воображаемой опасности. Травма всегда сопровождается сознательными или бессознательными психологическими реакциями.
Медленно развивающаяся опасная ситуация записывается в сознательной памяти. Когда опасность и сила столкновения вследствие удара возникают очень быстро, не оставляя времени для сознательного вспоминания, они воспринимаются и хранятся в подсознании. Помните, что столкновение может произойти за пятьдесят миллисекунд, слишком быстро для сознательного восприятия.
Психологическая память о травме
Опасность, сила столкновения, реактивные поражения и болевые ощущения комбинируются, формируя отрицательную психологическую информацию. Эта информация немедленно вызывает такие реакции как страх, панику, обморок и соматизацию. Но она также хранится в различных центрах памяти головного мозга и других отделов ЦНС тела, таких как нервное сплетение.
Психологическая память о травме становится интегральной частью жизни индивидуума. При возникновении следующего происшествия психологические эффекты могут оказаться непропорциональными тяжести происшествия вследствие кумулятивного эффекта.
Кумулятивные эффекты
Травматическое событие всегда пробуждает память о другой травме. Аналогично незначительные травмы способны вызвать, тем не менее, разрушительные последствия с точки зрения психологического равновесия человека. Мы должны стремиться избегать суждений о реакциях человека на травму на основе наших собственных стандартов.
Мы полагаем, что на уровне ткани существует физическая и психологическая память, связанная с прошлыми травматическими и эмоциональными событиями. Невозможно получить бесспорные доказательства этой концепции, однако клинический опыт подкрепляет ее каждый день. Память ткани не носит только физический характер. В нашей практике это часто подтверждается постманипулятивными реакциями, непропорциональными корректирующему контексту. Мы считаем, что психологическая память может оседать в различных тканях тела, и что эта память способна стимулировать определенные центры коры.
Активность поражения
РАССЛАБЛЕНИЕ ПРОТИВ АККУМУЛЯЦИИ ЭНЕРГИИ СТОЛКНОВЕНИЯ
Когда сила столкновения концентрируется в одном направлении и в одной точке (очень гипотетическая ситуация), возникает перелом или разрыв ткани. В черепе это иногда предпочтительнее внутреннему поражению тканей, поскольку сила столкновения рассеивается и исчезает, проявляя себя в переломе. Но что происходит, если сила не проявляется таким способом?
В соответствии с концепцией накопления энергии, любая ткань тела может удерживать определенную часть силы столкновения, которая не выразилась в структурном поражении. Эта концепция объясняет частые случаи исчезновения симптомов и последующего их повторного появления спустя длительное время после травмы. Энергия столкновения часто хранится асимптоматичным, “безмолвным” способом.
Тело хранит воспоминание о травме. Даже асимптоматичное падение на спину в возрасте пяти лет становится частью “наследства” пациента.
КОМПЕНСАЦИЯ-АДАПТАЦИЯ
Каждое поражение ткани, вызывающее симптомы или нет, хранится телом. Комплексная система адаптации и компенсации помогает предотвратить боль и функциональную нетрудоспособность.
В качестве простого примера, растяжение коленного сустава может компенсироваться остеоартику-лярной системой. Тем не менее, растяжение оставляет отпечаток не только на связочных капсульных и синовиальных волокнах, но и на спинальных и центральных проприоцептивных центрах. Повторное растяжение, даже менее сильное, вызовет свои собственные нарушения, разбудит старые поражения и, возможно, приведет к более серьезным последствиям. К механизмам, способным вызвать серьезные
проблемы при незначительных ударах, относятся:
•	память ткани
•	снижение способности компенсации-адаптации
•	центральная фасилитация.
Патофизиология и симптомы поражения
мышцы
Мышечные волокна составляют от 10 до 100 мм в ширину и до 15 см в длину. Под микроскопом видно, что они образуют продольные полосы, прерываемые поперечными полосами. Структурная единица мышцы называется саркомером.
Патомеханика
В случае травмы мышечная структура может претерпевать изменения, а целостность некоторых волокон может нарушаться в результате преодоления порога эластичности и растяжимости. Кроме того, волокно атрофируется при нарушении вследствие травмы его кровоснабжения и иннервации.
ПРЯМАЯ ТРАВМА МЫШЦЫ
Вязкоэластические свойства мышцы позволяют ей достаточно хорошо переносить прямую травму. Тем не менее, возможны поверхностные и глубокие повреждения различной степени.
•	Простая контузия является наименее серьезным поражением. Это разрыв нескольких мышечных волокон с формированием маленькой гематомы, которая инфильтрирует тело мышцы, и иногда отрыв апоневроза.
•	Серьезное повреждение тела мышцы может либо вовлекать, либо не вовлекать повреждение кожи. Помимо многочисленных повреждений мышечных волокон наблюдается большая гематома.
НЕПРЯМАЯ ТРАВМА МЫШЦЫ
Непрямые поражения мышц возникают при спортивных травмах, бытовых происшествиях и автомобильных авариях. Поражение всегда является закрытым и вовлекает разрыв мышечных волокон и формирование гематом различного размера.
•	Удлинение вызывает острую боль и отек, связанные с повреждением нескольких мышечных волокон. Удлинение не является серьезным, оно, скорее, служит сигналом к общему нарушению, резкому движению или мышечной усталости.
•	Растяжение мышц возникает, в основном, у спортсменов, часто при занятиях теннисом, спринтом, баскетболом, волейболом и другими видами спорта. Растяжение мышцы сопровождается болью, незначительным ограничением движения и часто ощущением сухого пощелкивания. Оно соответствует разрыву нескольких мышечных волокон.
•	Отрыв (разрыв) является результатом выраженного растяжения и может поражать один или несколько мышечных трактов. Разрыв происходит в направлении, перпендикулярном направ
лению мышечных волокон и обычно расположен в середине мышечного волокна. Образуется большая гематома, но апоневротическая целостность заставляет ее остаться внутри мышцы и не разливаться в окружающие ткани.
МЫШЕЧНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Мышечная дегенерация может быть результатом прямой травмы или нарушения кровоснабжения и иннервации мышцы.
•	Некроз мышцы сосудистого происхождения является асептическим миозитом, который зависит от степени поражения.
•	Дегенерация начала нерва приводит к атрофии мышцы.
Гипотеза деформации саркомера
Мы считаем, что за травмой следует деформация саркомеров в продольном и, реже, поперечном направлении. Актиновые и миозиновые нити саркомера организованы друг с другом, и скольжение нитей вызывает укорочение мышцы. Деформация саркомеров может препятствовать этому скольжению и создавать аномальные стимулы, приводя к аномальному напряжению мышцы. Такие деформации способны несколько изменить ось мышечного сокращения и нарушить мобильность и мотильность какой-либо части тела. Каждое мышечное волокно заключено во влагалище соединительной ткани, сарколемму, которое вовлекается в механическое нарушение функции мышцы при изменении ее растяжимости.
ОБЛАСТИ ПОВЫШЕННОЙ И ПОНИЖЕННОЙ ПЛОТНОСТИ
Механические поражения действуют на локальную вазомоторную активность за счет влияния на нервную систему. Отдельные мышечные клетки испытывают гипоциркуляцию (или более редко, гиперциркуляцию).
Мышечные области пониженной плотности, которые с трудом поддаются большинству форм пальпации, могут быть обнаружены при помощи прослушивания. Области повышенной плотности могут формироваться в начальный период травмы, при отеке и застое жидкости, а также при рубцовых процессах.
ЭЛЕКТРОМАГНИТНОЕ ПОЛЕ ПОРАЖЕНИЙ
Интригующим является вопрос, почему определенные сухожильные и фасциальные поражения вызывают патологический процесс годы спустя. Эти процессы идентифицируются техниками остеопатической диагностики, которые редко поддаются “объективизации”.
Почему очевидно здоровые ткани способны дезорганизовать постуральную схему? Клинический опыт показывает, что все травмы оставляют отпечаток на тканях тела, который может быть выявлен только при помощи КТ, МЯР или ультразвука в случае крайней степени поражения. Сегодня только термографы объективно показывают, что электромагнитное поле, окружающее пораженную область, отличается от поля окружающих участков.
СКЕЛЕТНЫЕ ТКАНИ
Скелетная ткань являлась предметом бесчисленных исследований, поскольку она практически всегда оказывается вовлеченной в травму. Здесь мы только высветим несколько моментов, важных для понимания воздействия травмы на скелетную ткань.
Скелет должен рассматриваться как композитная ткань, выполняющая многочисленные функции. Существует два типа скелетной ткани:
•	хрящевая: резистентная, но эластичная ткань. Скелет плода является, главным образом, хрящевым, тогда как взрослый скелет содержит лишь небольшое количество этого материала.
•	костная: плотный, твердый, негибкий материал. Часто кости неверно считаются инертным материалом, в действительности, они достаточно “живые”. Они способны к адаптации, регенерации и заживлению подобно другим тканям тела и могут поражаться опухолями, инфекциями и переломами.
Обязательным механическим свойством всех мягких тканей тела является “амортизация”. Каждая механическая система тела человека обладает этим качеством, которое стрессируется травмой. Скелетные ткани также обладают этим качеством, несмотря на свою жесткость.
КОСТЬ И ПЕРИОСТ
Кость является органом со многими функциями:
•	механический орган, который обеспечивает поддержку, мобильность и защиту
•	активно участвует в метаболизме фосфата кальция
*	вносит вклад в поддержание уровня кальция в крови
•	гематопоетический орган, который содержит костный мозг, основной поставщик кровяных клеток и других элементов.
Костная ткань
Костная ткань состоит из основы из коллагена и минеральных солей, в которой распрэделены костные клетки (остеоциты). Состав костного вещества меняется с течением жизни, варьируется и соотношение коллагена и минеральных солей, с годами количество минеральных солей начинает доминировать.
Зрелая кость, как “бифазный" материал, состоит из 70% неорганических веществ (главным образом, фосфата и кальция) и 30% органических материалов (в основном, коллагена). Костная ткань, по существу, это кальциевая пропитка органического матрикса с композицией соединительной ткани.
Костная ткань никогда не вступает в прямой контакт с другими тканями. Ее артикулярные поверхности покрыты гиалиновым хрящом, неартикулярные части -периостом, богато иннервируемой и васкуляризированной фиброзной мембраной. Внутри кость отделена от мозга эндостальным слоем.
Существует два подтипа костной ткани.
Компактная кость:
•	составляет периферический слой диафиза длинных костей, коротких костей и плоских костей
•	состоит из множества цилиндров (остеонов), характеризующихся концентрическими костными пластинками, сгруппированными вокруг гаверсова канала.
Губчатая кость:
•	заполняет эпифизы и метафизы длинных костей и центр коротких костей и плоских костей. В своде черепа образует диплоэ, или губчатую ткань между внутренним и наружным слоем.
•	состоит из костных пластинок, организованных в анастомизированные перекрывающиеся структуры, “омываемые” красным или желтым костным мозгом. Направление костных трабекуля-ций определяет линии действия силы, вызывающих напряжения внутри костной ткани. Этот архитектурный фактор имеет значение для костной резистентности, создавая условия для определенной амортизации под хрящевыми суставными поверхностями.
Точки оссификации
Оссификация начинается в конце эмбрионального периода, когда начинается постепенное замещение хрящевого и мембранозного матрикса костной тканью.
Существуют два типа оссификации:
*	из соединительной ткани, или оссификация мембраны
•	из хрящевой ткани, или хрящевая оссификация.
Формирование кости проходит в две стадии: появление точки первичной оссификации и затем одной или нескольких точек вторичной оссификации.
Первичные точки оссификации появляются в период внутриутробного развития. Они расположены на уровне диафиза или в центре кости, на участке проникновения первичной сосудистой почки. Далее оссификация продолжается в направлении эпифиза или периферии.
Вторичные точки оссификации появляются в эпифизе или на периферии кости в постнатальный период, иногда непосредственно перед родами. Области слияния точек оссификации составляет эпифизарную линию.
Точки оссификации появляются и соединяются в разном возрасте, что позволяет определить стадию роста. По сравнению с взрослым, ребенок имеет большее количество костных частей, которые, разделенные хрящевыми дисками роста, повышают толерантность к различным ударам в детстве. Рост и костная минерализация постепенно уплотняют костно-хрящевой скелет, который со временем утрачивает детскую эластичность.
Механические свойства костной ткани
Основными механическими свойствами живой кости являются эластичность и резистентность, которые, несмотря на кажущуюся противоречивость, придают костной ткани ее уникальный характер. Губчатая ткань обладает меньшей физической резистентностью по сравнению с компактной тканью, она легче повреждается и проникается (ячеистый эпифизарный перелом).
Кость является анизотропным материалом в 1,5-2 раза более резистентным к компрессии, чем к тракции. Это обеспечивается вариабельностью модуля или коэффициента эластичности. Модуль эластичности Юнга для длинных костей снижается от эндостального слоя к периосту, что создает гармонич
ное распределение напряжения в кортикальной кости.
Модуль эластичности Юнга для кости учитывает возраст, пол, тип кости и приложенную силу. Модуль губчатой кости составляет, грубо, одну треть величины модуля кортикальной кости. Она незначительно устойчива к напряжениям торсии и радиальной компрессии.
Кость является вязко-эластичным материалом. Под нагрузкой кость постепенно деформируется за 55 дней, к этому времени деформация достигает 153% деформации, происходящей за две минуты. Другими словами, кость более резистентна к быстрой, чем к медленной деформации.
Клиническое применение
Хороший рост кости возможен только в условиях механического напряжения. Если напряжения возникают за пределами нормальной оси и постоянно плохо амортизируются, их перекрытия и остеоны меняют форму, приводя к деформации. Увеличение компрессии кости вызывает гипертрофию. При воздействии чрезмерной силы наступает разрушение кости. Когда напряжение кости снижается (при постельном режиме, в невесомости или при параличе), развивается процесс остеопороза с последующей хрупкостью кости.
Механическая патология ткани
Эластические свойства костной ткани дают ей возможность гасить удар. За верхним пределом нагрузки при сильной травме исчезает обратимость нормальной эластичной деформации. Подобная чрезмерная деформация выражается в повреждениях костной ткани различной степени.
КОНЦЕПЦИЯ ПЕРЕЛОМА
Борджи и Плас (1982) предложили интересное определение перелома: “Перелом это нарушение целостности костной ткани, разделяющее кость на два или более фрагмента. Его причиной наиболее часто является сильная травма (провоцированный перелом), однако, может явиться и невинный жест (спонтанный перелом). Функционально перелом представляет собой дезорганизацию скелетно-мышечной системы за счет прекращения трансмиссии нагрузки..." Таким образом, перелом определяется по его локализации, типу, особенностям и возможному смещению.
МЕХАНИЗМ ПЕРЕЛОМА
Механизм перелома может быть прямым и непрямым. Прямой перелом возникает в результате столкновения между костью и внешним предметом. Причиной наиболее часто является сила и контузия. При непрямом механизме перелом происходит на расстоянии от точки удара. Существуют четыре категории непрямого перелома: переломы вследствие компрессии, тракции, торсии и флексии.
Переломы, вызванные компрессией или тракцией
Переломы в результате компрессии приводят к вколоченное™ или вдавлениям, а вызванные тракцией являются результатом разрыва. Линия действия травматической силы, приложенной к кости, идентична, меняется только направление. Переломы пяточной кости и тела позвонка являются типично компрессионными. Они вызывают сдавления в результате разрушения губчатой кости. Переломы венечного отростка локтевой кости и большого бугорка плечевой кости происходят за счет непрямого тракционного механизма в результате сильного напряжения сухожильно-мышечного прикрепления.
Переломы, вызванные торсией и флексией
Торсионные переломы возникают в результате наложения сил, вызывающих циркулярное действие кости. Это спиральные переломы. Подобные переломы возникают при катании на коньках в момент попытки ротации туловища при фиксированном голеностопном суставе. Большеберцовая кость разделяется на два фрагмента.
Флексионные переломы можно сравнить со сгибанием стержня. Они характеризуются силами компрессии и тракции. Напряжения компрессии локализуются на вогнутой стороне, а тракции - на выпуклой.
Усталостный перелом
Это костные поражения, которые происходят после серии повторяющихся и относительно легких травм. Они часто наблюдаются у спортсменов и военных, и поражают чаще шейку бедра и кости стопы.
СЛОЖНОСТЬ ПЕРЕЛОМОВ
Вне зависимости от механизма тяжесть перелома всегда связана с риском повреждения жизненно важных тканей тела. В действительности, утрата механических свойств костного сегмента не обязательно носит серьезный характер. Именно риск кровоизлияния или сосудистого или неврологического поражения определяет серьезность перелома.
Функциональный подход
РОЛЬ ПЕРИОСТА
В отличие от кости периост богато иннервирован и васкуляризирован. Его наружный фиброзный слой соединяется с волокнами прикреплений сухожилий, фасций и мышц. Любое миофасциальное повреждение отражается на состоянии периоста и кости и способно вызвать их деформацию.
После травмы, даже в отсутствие перелома, со временем развиваются деформации скелетных структур. Они объясняются:
•	гиповаскуляризацией соединительной и костной ткани
•	дисфункцией хондроцитов и остеоцитов
*	деминерализацией и повреждением интерстициального вещества хряща
•	плохой амортизацией механического напряжения.
Гиалиновый хрящ содержит многочисленные коллагеновые и эластические волокна в основном веществе. С момента нарушения вязкоэластичности фасции, прикрепляющейся к периосту, аномальное напряжение способно деформировать периост и кость.
Эта деформация, наступающая с годами, обнажает лежащую в ее основе неудовлетворительную трансмиссию механических сил, действующих на соединительную и костную ткань.
Периост содержит механорецепторы, связанные с симпатической иннервацией мышц, сухожилий и фасций. Эти Механорецепторы являются также вазомоторными и оказывают влияние на вазомоторную активность периостальных артерий.
Любое замедление артериального кровотока влияет на венозно-лимфатическую систему и клеточную плотность. В случае пониженной клеточной плотности периостальная вязкоэластичность менее эффективна, а механическая травма сопровождается меньшей амортизацией и компенсацией.
ХРЯЩ
Суставной хрящ является соединительной тканью, лишенной кровеносных или лимфатических сосудов и нервов и покрывающей суставные края кости. Отсутствие васкуляризации делает ее зависимой от синовиальной жидкости и субхондральной кости с точки зрения питания. Суставной хрящ является прекрасной иллюстрацией адаптации биологической ткани к функции:
•	он обеспечивает последовательное распределение напряжения на костные поверхности
•	участвует в артикуляторном скольжении с низким коэффициентом трения
•	помогает гасить удар при повседневной деятельности или травме.
Состав и механические свойства
Хрящ составляет границу суставного контакта от 2 до 4 мм толщиной с гладкой жемчужно-белой поверхностью. Состоящий из 75% воды с плотностью 1,3 г/см3, он имеет модуль эластичности, равный 11,1 х106 Н/м2, или в 10ОО раз меньший, чем у воды. Это объясняет его способность к деформации без разрыва.
Хрящ очень эластичен, но является анизотропным подобно костной ткани. Его ответная реакция варьируется в зависимости от типа напряжения. Его сопротивление компрессии зависит от концентрации в нем воды и протеогликанов, тогда как сопротивление тракции зависит от коллагеновых волокон. Механическая модель хряща является гидрофильным гелем с тесно связанными коллагеновыми волокнами. Хрящ смазывается синовиальной жидкостью с резистентностью от 10 до 100 кг-см2. Он обладает превосходной смазкой, поскольку коэффициент трения составляет 0,0001 -0,0032 - ниже коэффициента трения конька по льду. Производители промышленной смазки допускаю коэффициент трения 0,01.
Механическая патология хряща
Эластичность хряща делает его высоко способным к сжатию и растяжению. Повторяющиеся напряжения приводят к образованию трещин на его поверхности. Повреждения, переломы и смещения в суставе могут повреждать хрящ, что случается редко при простых контузиях.
Дегенеративные поражения хряща могут происходить даже в результате незначительной травмы. В определенных условиях поражение прогрессирует в глубокие слои и может походить спустя шесть месяцев на артрозные поражения.
Патологическая травма суставного хряща
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Сильная травма может привести к перелому эпифиза с поражением губчатой ткани и суставного хряща. Любое суставное повреждение способно вызвать хрящевой или костно-хрящевой перелом, часто трудно поддающийся диагностике и распознаваемый спустя некоторое время.
Представляется, что непрямые травмы составляют наибольшую опасность для хрящевой ткани.
Переломы у взрослых возникают в области слабости на границе обызвествленного и гиалинового слоев суставного хряща с высвобождением чисто хрящевого фрагмента. Поскольку у детей и подростков
обызвествленный хрящ отсутствует, разрыв обходит субхондральную кость, высвобождая костно-хрящевой фрагмент. Фрагмент может стать “инородным телом”, свободным подвижным агентом и источником проблем ограничения, диагностика которых выявляет суставную травму. У маленького ребенка некоторые эпифизарные переломы поражают ядро оссификации, не затрагивая ростовую пластинку. Фрагментарное ядро оссификации выявляется при рентгенографии.
Прямые контузии сдавливают хрящ и субхондральную кость, которая ломается или деформируется в чашеобразную форму. Подобные контузии являются вероятной причиной определенных случаев остеохондроза или некроза. Чрезмерная капсульно-связочная или сухожильная тракция может привести к значительному костно-хрящевому разрыву, Область рубцуется в той или иной степени. Настоящее заживление с восстановлением гиалинового хряща наблюдается редко. Чаще рубцевание формирует фиброхрящ, сопротивляемость которого во времени является непредсказуемой.
АРХИТЕКТУРА СУСТАВОВ
Необходим небольшой экскурс в вопрос архитектуры сустава. С точки зрения производства, желание изготовить две совершенные сферы, одну внутри другой, вызовет необходимость их механической обработки с очень низким допустимым отклонением. Они должны быть размещены с крайней точностью, так, чтобы все точки находились на равном расстоянии друг от друга. Если две поверхности окажутся не полностью конгруэнтными, на точках контакта произойдет существенная фокусировка сил, которая приведет к выраженной деформации.
Природа разрешает эту проблему в суставах млекопитающих за счет помещения поглощающего силу материала - хряща - между двумя поверхностями. Хрящ покрыт синовиальной оболочкой, которая дополнительно уравнивает напряжения. Тем не менее, неровности поверхности внутри сустава, возникающие в результате травмы, будут по-прежнему создавать напряжения в определенных точках сочленения. Нормальная активность периартикулярных мышц (которые действуют как суставные “замки”) вносит свой вклад в нагрузки и напряжения суставов.
В заключение можно сказать, что нарушения эпифизарной архитектуры или поверхности хряща оказывают негативное влияние на сустав, приводя к преждевременному появлению боли и артроза. Реакция хряща на слабую, но повторяющуюся травму не всегда выражается в адаптации. Дегенерация хряща начинается во второй декаде жизни даже у здоровых людей.
Эволюция хрящевых поражений в ответ на регулярную травму происходит прогрессирующими фазами. На первых этапах поражение обратимо. Артритная дегенерация хряща включает начальную стадию хондрита.
Патофизиология
Хондрит - это первичная ответная реакция хряща на травму. Толщина и водное содержание хряща значительно повышаются. Эта стадия, называемая эдематозным хондритом, является обратимой.
Следующая стадия, на которой ровность поверхности нарушается постоянным отеком, частично обратима и называется язвенным хондритом. Без лечения развивается хронический язвенный хондрит, являющийся необратимым и включает разрастания по краям суставной поверхности.
Посттравматический артроз имеет много проявлений. Диапазон мобильности сустава очень ограничен и определяется связками. Аномальность мобильности может привести к поражению хряща за счет изменения скорости, распределения и направления напряжений.
Развитие артроза определяется двумя явлениями:
•	постепенной дегенерацией хряща, вызывающей неконгруэнтность сустава, которая вызывает изменение сил компрессии и тракции, действующих на сустав
•	быструю дегенерацию хряща при серьезных контузиях и повреждениях. Простая контузия хряща способна привести может привести к практически мгновенному некрозу хондроцитов с последующей дегенерацией (Триас, 1961).
При раздавливании или разрыве хряща гибель хондроцитов вызывается следующими причинами: • утратой протеогликанов
•	формированием фиссуры
•	эрозией
•	эбурнеацией (дезорганизацией и фрагментацией поверхностного слоя хряща и распространением дегенерации на глубокие слои)
Субхондральная губчатая ткань играет основную роль в амортизации хрящевого давления. Слишком плотная эпифизарная кость способна привести к перегрузке хряща. Остеопатические техники, восстанавливающие пластичность костной ткани, могут оказаться полезными как в данном случае, так и при других типах артроза.
Травма хряща роста
Травмы растущего хряща встречаются часто, различаются по типу и локализации и быстро вылечиваются.
Скелетная ткань молодого человека обладает высокой способностью амортизации. Таким же образом, в детском и подростковом возрасте значительно легче переносятся падения, чем во взрослом состоянии. Это объясняется конституцией самих костных сегментов, которые состоят из ядер костной ткани, разделенных тяжами хрящевой ткани, которые ответственны за рост скелета. Подобная организация приводит к большей эластичности скелета и лучшей переносимости удара. Однако, несмотря на то, что травмы в детском возрасте менее склонны приводить к переломам, они не всегда безобидны. Наибольшую опасность представляет деструкция хряща роста путем изменения зародышевого слоя с последующим эпифизеодезом (преждевременным соединением эпифиза с диафизом). Частичный эпифизеодез вызывает осевое отклонение конечности, тогда как полный эпифизеодез приводит к укорочению кости и нарушению конечности.
Существует много типов поражения суставов, вовлекающих сепарацию или отделение хряща. Тем не менее, поражения хряща роста являются наиболее опасными. Кроме того, невидимые на рентгенограммах, они с трудом поддаются диагностике.
Эпифизеодез хорошо известен относительно травмы конечностей, но может поражать и осевой скелет. Детские травмы способны привести к отклонению оси во время роста, преждевременному сращению хряща роста и нарушению статики и динамики кости. Данные травмы часто проходят незамеченными, если ребенок сам о них не говорит, и они не выявляются рентгенологически. Рассмотрим пример падения на ягодицы в детстве. Крестец не полностью оссифицирован примерно до двадцати лет. Приложение травматической кинетической энергии к хрящу роста может вызвать постепенное нарушение его роста или роста связанного позвонка.
Каковы последствия такого падения для статики и динамики позвоночника? Какова роль травмы
в генезе определенных тиров боли в спине? Мы видели большое количество рентгенограмм, показывающих сращения позвонков. Эти состояния оказываются не врожденными, а, очевидно, приобретенными после травмы в детстве, что подтверждается сращением задних дуг и беседой с пациентом. Беседа в подобных случаях часто выявляет сильные падения на спину или ягодицы, о которых ребенок не рассказал родителям, и с которыми пациент никогда не связывал своих проблем.
Как остеопаты мы должны обращать особое внимание на детей, перенесших тяжелые травмы. Мы должны спрашивать пациентов обо всех травматических событиях в прошлом. В этом аспекте большое значение имеют диагностическое прослушивание тканей и тесты мобильности.
Суставные ограничения и травмы
Тогда как сильная травма может привести к гибели хондроцитов, менее серьезные удары нарушают механику тканей в менее выраженной степени. Каждый день мы сталкиваемся с потерей мобильности в суставах у наших пациентов, которая часто является результатом травмы. Небольшие суставы наиболее подвержены этой проблеме.
Мы полагаем, что “поражение сустава” или ограничение, по определению остеопатии, может возникнуть только как результат травмы. Мышечные и связочные уровни не играют существенной ограничительной роли. Тесты мобильности выявляют в подобных случаях существование фиксированных и неэластичных барьеров.
Возможны несколько сценариев:
•	локализованное высыхание двух суставных поверхностей, изменяющих оси мобильности
•	нарушение целостности пленки синовиальной жидкости
•	вдавления и утрата адекватного соответствия поверхностей
•	утрата физических свойств хрящевой ткани (эластичности, пластичности)
•	сдавление костных сегментов, таких как крестца между подвздошными костями.
Изолированно или в сочетании с другими, эти элементы нарушают артикулярную механику посредством изменения поверхностей изгибов, создания областей гипомобильности и изменения осей мобильности.
КАПСУЛЬНАЯ/СИНОВИАЛЬНАЯ СИСТЕМА
Фасции
Соединительные ткани существенно различаются по форме и содержанию. Их “строительные блоки” состоят из основного базового вещества и эмбриональной, ретикулярной, интерстициальной, фиброзной и жировой соединительной ткани. Фиброзная ткань с высоким содержанием коллагеновых волокон наиболее склонна к хранению памяти о механическом напряжении при действии сил столкновения. Вязкоэластичность фасции обеспечивает хранение информации об энергии травмы.
Волокна коллагена, эластина и ретикулина биомеханически способны реагировать на механические силы и регистрировать их. Силы столкновения влияют и на жидкостность основного вещества, и на плотность различных волокон соединительной ткани. Оба эти фактора нарушают растяжимость, эластичность, амортизацию и восстановление энергии фасций, подверженных механическому напряжению.
Ткани помнят. Процесс запоминания у фасций более медленный, чем у мышц, что затрудняет их лечение.
Связки и растяжения
Резистентная капсула является постоянным образованием в синовиальном сочленении. Она играет две основополагающие роли:
•	содержание и защита суставных поверхностей, синовиальной мембраны и синовиальной жидкости
•	мобильность и стабильность, поскольку ткань капсулы обладает лишь незначительной эластичностью, ограничивая чрезмерное движение.
Сила, превышающая сопротивление капсулы, вызывает растяжение капсулы или разрыв, а иногда костный перелом. Связки играют важную роль в стабильности и механике сочленения. Их основная функция определяется постоянной длиной и ограниченной растяжимостью. Обычно связки усиливают суставную капсулу в области наибольшего напряжения.
Растяжение происходит тогда, когда сила травмы превышает механическое сопротивление связки.
•	Доброкачественные (благоприятные) растяжения вовлекают простое растяжение или микроразрывы связки без нарушения ее целостности. Интенсивная боль объясняется целостностью ветвей нервов и может стимулироваться малейшим движением в суставе или пальпацией связки. Микроразрывы не влияют на пассивную стабильность сочленения.
•	Серьезные растяжения связаны с полным разрывом связки, либо с отрывом ее костного прикрепления, либо с разрывом среднего фиброзного участка. Разрыв капсулы всегда вызывает экхимоз, связанный с гемартрозом. Пассивная стабильность утрачивается, что проявляется в патологическом открытии сустава.
Такая нестабильность сустава после растяжений имеет два компонента: объективную слабость и субъективное ощущение “отсутствия уверенности”. Их необходимо различать.
•	Объективная слабость может быть конституциональной или приобретенной вследствие травмы. Приобретенная слабость отражает отсутствие целостности и неэффективность связки. Она необязательно сопровождается субъективным ощущением нестабильности.
•	Субъективная нестабильность является результатом отсутствия проприоцептивной информации, вторичной по отношению к нейросвязочному разрыву. Пациент описывает эту нестабильность как страх или отсутствие уверенности.
Отсутствие проприоцептивной связи может быть обнаружена клиническим исследованием после серьезного растяжения вне зависимости от степени восстановления стабильности.
Мениски и маргинальные связки
Маргинальные складки прикрепляются в суставной капсуле и по периферии вогнутой суставной поверхности. Мениски прикрепляются, главным образом, к капсуле и являются более мобильными и хрупкими, чем складки. Мениски могут отрываться горизонтально или тангенциально, либо они могут разрушаться вследствие самых простых движений. Складки сдаются только под чрезмерным напряжением, которое сопровождает смещения.
Симптоматология при разрыве или отрыве мениска выражается ощущением “инородного тела” с характеристиками, зависимыми от конкретного сочленения и природы поражения. Возможно перерождение хряща, связанное с симптомами, отражающими изменение фиброхрящевой структуры.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
При прямом воздействии травмы без разрушения нервная система способна либо замедлять, либо ускорять передачу или прием чувствительной или двигательной информации.
Экстрацептивные ощущения происходят из кожи и слизистых оболочек, тогда как проприоцептивные ощущения идут от мышц, сухожилий, фасций и соединительной ткани. Автономная иннервация внутренних органов и их оболочек, которые часто повреждаются в результате травмы, является дополнительным фактором.
Нервные импульсы могут передаваться между нейронами химическими медиаторами, отличными от нейротрансмиттеров, которые обычно связаны либо с ингибицией, либо стимуляцией. Для определенных симпатических проводящих путей нейроны спинного мозга являются одновременно холинергическими, норадренергическими и серотонергическими. По-прежнему много непонимания химической медиации, которая, по нашему мнению, делает невозможным полное разделение симпатической и парасимпатической систем. Травма влияет и на катехоламины, и на серотонин, а эти медиаторы могут быть способны модифицировать нейронные химические ответные реакции на различные механические стимулы.
Нейромышечные веретена
Эти механорецепторы, расположенные в мышце, стимулируются растяжением. Их активность прекращается, как только мышца сокращается. Некоторые волокна нейромышечных веретен реагируют на моментальное мышечное растяжение, тогда как другие регистрируют длительное растяжение.
Веретена передают информацию на двигательные нейроны вентрального горна спинного мозга, который является центром интеграции двигательной регуляции. Часть этой информации поступает на мозжечок через спинно-мозжечковые проводящие пути.
Мышечные, сухожильные, фасциальные или периостальные механические стимулы, аномальные либо по времени проведения, либо по интенсивности, будут “дезинформировать вентральный рог спинного мозга и мозжечковые ядра. В результате возникает плохая адаптация мышечных сокращений, мышечного тонуса и общего постурального тонуса, приводящая к менее эффективной координации мышц агонистов и протагонистов. Области постоянного мышечного спазма характеризуются болью, дополняющей недостаток мышечной координации.
Механорецепторы
Механорецепторы чувствительны к трем типам стимула: давлению, касанию и вибрации. Свободные рецепторы (тактильные корпускулы Месснера, клетки Меркеля и корпускулы Фатер-Пачини, Краузе, Голеджи-Массони и Руффини) поражаются действием травматических ударных волн, несмотря на то, что не все они функционируют как типичные механорецепторы.
Многие из этих механорецепторов являются также термодетекторами (реагирующими на инфракрасные волны), а некоторые могут быть чувствительны к другим электромагнитным волнам, таким
как микроволны. Мы до сих пор многого не знаем о возможностях сенсорных органов.
Функция механорецепторов может нарушаться механической травмой помимо изменений локального электромагнитного поля. Возникающая в результате дезинформация поражает и локальные, и общие механические ответные реакции.
Кома
Кома определяется как длительная потеря сознания. Ее продолжительность отличает ее от простого обморока. Она также отличается от сна, от которого пациент может легко пробудиться и потом полностью восстановить сознание в течение нескольких секунд.
Если кома определяется как отсутствие сознания, следует объяснить, что мы подразумеваем под этим термином. Различные значения слова “сознание” в повседневной речи отражает интерпретацию этого термина философами и нейробиологами: “Я осознаю ситуацию”, “Я действовал в соответствии со своим сознанием”, “Он вернулся в сознание”. Эти три значения очень отличаются друг от друга.
Сознание может определяться содержанием (концепциями) или способами проявления этого содержания (уровнем сознания), особенно посредством языка. Некоторые комы включают полную потерю сознательного содержания. В других случаях, которые представляются более обратимыми, сознательное содержание остается неповрежденным, однако, не может быть выражено.
МЕХАНИЗМЫ КОМЫ
Головной мозг включает ствол и церебральные полушария. Кора головного мозга хранит сознательное содержание и активируется мезенцефальной ретикулярной формацией. Эта формация способствует проходу сенсорной информации в таламусе в направлении коры и активирует кору через диффузные нервные послания. Ретикулярная формация, таким образом, повышает уровень сознания.
Функции, независимые от сознания, медиируются различными субкортикальными структурами.
•	Серые ядра основания и ствола головного мозга контролируют автономные двигательные функции и мышечный тонус.
•	Рефлекторные движения контролируются внутренними связями в коре головного мозга.
•	Лимбическая система интегрирует автономную информацию, поступающую от внутренних органов.
•	Продолговатый мозг контролирует дыхание.
Указанные автономные функции и рефлексы могут быть сохранены при коме в результате травмы ретикулярной формации или коры. Этот тип комы известен как “стойкое вегетативное состояние”. Напротив, при повреждении ствола головного мозга эти функции и рефлексы нарушаются, приводя к остановке дыхания. В течение определенного времени может быть сохранена Циркуляторная функция, если пациент находится на искусственном дыхании, но это состояние “за пределом комы”.
ЭТИОЛОГИЯ
Причины комы могут быть отнесены к нескольким крупным категориям:
•	церебральная аноксия (недостаток кислорода, обычно наблюдается у пациентов, которые реанимированы после сердечного приступа)
*	церебральное кровоизлияние
•	некоторые формы отравления
•	патология метаболизма печени или почек, приводящая к нарушению нормального сознания
•	краниальная травма
Независимо от причины кома предполагает отсутствие нервного обмена, лежащего в основе хранения и выражения сознания. Таким образом, существуют две предпосылки комы:
•	отсутствие обмена информацией между нейронами
•	вовлеченными специфическими нейронами являются нейроны, ответственные за хранение или проявление сознательного содержания.
ТРАВМАТИЧЕСКАЯ КОМА
Травма черепа вызывает поражения головного мозга, одну из основных причин комы. При мгновенных ускорениях или торможениях головы, как при хлыстовой травме, удар головного мозга о твердые структуры (краниальную полость, менингеальные оболочки), вызывая контузии на чувствительных участках (мгновенные поражения). Контакт мезенцефалона с наметом мозжечка способен вызвать его повреждение. Отдельные области полушарий головного мозга подвержены контузии в зависимости от направления движения. Поражение ретикулярной формации объясняет потерю сознания при травме, как показано выше.
Отек после травмы головы может привести к смещению головного мозга в направлении отверстия в намете мозжечка. Обструкция Сильвиева водопровода далее нарушает ток СМЖ, приводя к повышению субтенториального внутричерепного давления.
Оксигенация нейронов головного мозга зависит от давления церебральной перфузии (разницы между артериальным и внутричерепным давлением). При исчезновении этого дифференциала давления прекращается оксигенация нейронов. Более того, движение к основанию ствола головного мозга, как и ранее, нарушает нормальную сосудистую структуру и вызывает кровоизлияние и отек ствола головного мозга с риском аноксии в области под наметом мозжечка. В отсутствие лечения, направленного на снижение внутричерепного давления выраженный церебральный отек может привести к деструкции и коры, и ствола головного мозга и последующей смерти мозга.
ВИСЦЕРАЛЬНАЯ СИСТЕМА
Исследование патофизиологии висцеральных поражений помогает лучше понять результаты висцеральных манипуляций. Если висцеральная травма не является серьезной, она часто, к сожалению, не принимается во внимание общепринятой медицинской практикой. Однако она является ключом к пониманию многих проблем пациента. Существуют прямые и непрямые воздействия на органы.
Прямые последствия травмы
РАСТЯЖЕНИЕ СИСТЕМЫ ПРИКРЕПЛЕНИЙ
Связки и фасции, прикрепляющиеся к висцеральным органам, содержат чувствительные проприоцепторы, которые дают локальную и центральную сенсорную информацию о движении органа, объеме и весе. К ним относятся:
•	механорецепторы
•	рецепторы объема
•	рецепторы давления.
Мгновенное растяжение этих рецепторов во время травмы способно либо ингибировать их, либо вызывать их чрезмерную стимуляцию. Вследствие этого они посылают неверную информацию в локальные, региональные и центральные нервные центры (“проприоцептивное депрограммирование”). Нарушается нормальная обратная связь двигательных функций, лимфоток и кровоток, формируется застой, и орган частично утрачивает функцию и витальность.
ВНУТРЕННИЕ ПОРАЖЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
Силы травматического столкновения могут привести к образованию истинных фиссур и переломов плотных внутренних органов (напр., почек, печени, селезенки, поджелудочной железы), что подтверждается при вскрытиях.
Например, в почках посггравматическая гематурия вызывает паренхиматозные поражения. Обычно это микро-гематурия, придающая моче темный цвет. Спросите пациента, была ли моча темной в дни после травмы. В других органах (напр., легких) можно отметить внутренние рассеянные поражения в точках концентрации сил столкновения.
ВНЕШНИЕ ПОРАЖЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
При травматическом ударе могут удариться или получить удар со стороны костных элементов. Например, возможен удар мочевого пузыря о тазовый пояс или печени о грудную клетку с последующими контузиями или нарушением целостности, приводящим к сильным кровотечениям и отеку. В таких случаях у пациента часто наблюдается подъем температуры и падение кровяного давления.
СМЕЩЕНИЕ ОРГАНА
Удивительно мало внимания в современной медицине уделяется смещению органа, за исключением крайних случаев тяжелой травмы. Однажды в госпитале мы видели жертву аварии, у которой печень прорвала диафрагму и плевру и сместилась в правую половину грудной клетки. Наиболее часто отмечается смещение определенных органов (напр., почки ) из нормального анатомического положения.
Органы брюшной полости могут смещаться вверх или вниз при падении на ягодицы, повышении давления травматического происхождения или концентрации сил удара. Когда орган смещается на несколько миллиметров или даже сантиметров ниже нормального положения в брюшной полости, он лишается части эффективного действия диафрагмального притяжения. Нарушается венозный, лимфатический и артериальный ток. В отсутствие лечения развивается застой, орган становится более тяжелым, менее функциональным, имеющим менее эффективную поддержку и, следовательно, мигрирует еще ниже.
Мы видели интравенозные урографии, на которых хорошо видна почка в малом тазу, в анамнезе этот факт остался неотмеченным. Как может продолжаться нормальная работа органа, смещенного из нормального положения более чем на дюжину сантиметров?
Мочевой пузырь может смещаться в сторону на 1-2 см, что уже вызывает недержание. Отмечены также небольшие смещения печени. На уровне желудка отмечается долихогастрия (удлинение) или аномальное напряжение пери- хиатальных волокон.
Во время висцеральной манипуляции руки давят на живот под грудной клеткой в поиске поражений ткани и висцеральных ограничений. Это может выявить поражения, не обнаруженные общей пальпа
цией или рентгенографией. Сложно сравнивать какие-либо формы современных технологий исследования с работой руками, поскольку каждый их этих видов способен выявить те проблемы, которые оказываются на под силу другому.
Непрямые последствия травмы
ПОРАЖЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ СТРЕССОМ
Тогда как травма создает прямые висцеральные поражения, непрямые поражения являются результатом стресса. Висцеральная система является излюбленной целью соматизации.
Травма может влиять на желудок и посредством действия на систему его прикреплений (прямое поражение), и посредством развития язвы как следствия физиологической реакции на стресс (непрямое поражение). Несмотря на сложность установления объективной причины поражения, многие гастроэнтерологи соглашаются с нами по вопросу высокой частоты посттравматических язв.
Однажды у нас был пациент, который после автомобильной аварии жаловался на сильную межреберную боль слева, усиливавшуюся к вечеру. Известно, что ночная боль-это признак висцеральных проблем. Тесты прослушивания и мануальная термодиагностика вновь и вновь возвращали нас на уровень малой кривизны желудка между пилорисом и сфинктером Одди. Различные инструментальные и биохимические тесты давали отрицательный результат. Левая межреберная боль усилилась и распространилась на область левого плеча пациента. Внезапно ухудшилось общее состояние, появилась бледность, тошнота, утрата аппетита, чрезмерная усталость и потеря веса. Оказалось, что у пациента была “скрытая" язва желудка, которая перфорировала желудок и захватила поджелудочную железу, вызвав острый панкреатит. А впервые к нам на прием он обратился с простой межреберной болью.
ВЕРТЕБРАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Нет необходимости в том, чтобы сейчас подробно раскрывать вопрос вертебральных поражений, поскольку они играют большую роль в остеопатии, и им посвящено достаточное количество трудов. Конечно, повреждение позвонка нарушает афферентные и эфферентные нервные связи с соответствующими органами. В результате орган хуже кровоснабжается, и медленно утрачивает свою витальность и иммунную защиту. Потеря нормальной функции постепенно поражает связанные органы и все тело.
СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Артериально-венозная система
Сосудистые проблемы после столкновения могут поражать, в первую очередь, шейно-грудные сосуды. Эти проблемы обычно связаны с артериальными спазмами вследствие стимуляции нервной системы. Коронарные спазмы способны вызвать преходящую коронарную недостаточность.
Краниальная травма поражает многочисленные артерии, особенно позвоночную артерию (см. ниже) и менингеальные артерии, которые сильно сдавливаются при травме твердой мозговой оболочки. Подключичные артерии поражаются в меньшей степени вазоконстрикцией, чем снижением скорости кровотока, что в значительной степени связано с аномальным напряжением окружающих мягких тканей (подключичных и лестничных мышц, плевроцервикальной, конусовидной и трапециевидной связок).
Позвоночная артерия
Значение позвоночной артерии продемонстрировано многими проблемами областей ее перфузии, связанными со снижением кровотока и улучшениями после лечения окружающих мышц и фасций.
АНАТОМИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Диаметр и левой, и правой позвоночных артерий составляет 3-4 мм, однако, левая артерия имеет больший просвет. Левая позвоночная артерия поднимается выше, уходит дальше внутрь и кзади, чем правая.
Поперечный желоб ограничен:
•	сзади и спереди межпоперечными мышцами
•	изнутри межпозвонковым диском
•	снаружи прикреплениями лестничных мышц к поперечным отросткам
Позвоночная артерия в поперечном желобе латерально соотносится с веной, а сзади с синувертеб-ральным нервом и межпоперечными мышцами. Сверху позвоночная артерия скрыта латеральной окципитально-атлантной связкой и мышцами, прикрепляющимися к поперечному отростку первого шейного позвонка (Рис. 3-1).
Первая задняя межпоперечная мышца отделяет позвоночную артерию от большой косой мышцы, проходящей от остистого отростка второго шейного позвонка к поперечному отростку первого шейного позвонка.
Позвоночная артерия проходит через эпидуральное пространство, примыкая к корешку первого шейного нерва. Твердая мозговая оболочка, прикрепляющаяся к артерии, затягивается ею в спинномозговой канал.
Затылочная кость
Задняя окципитально-атлантная связка
Поперечный отросток атланта
Позвоночная артерия Задняя атлантоаксиальная связка
СЗ
КОМПРЕССИЯ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
Артерия может быть смещена кзади или сдавлена в случае ункартроза, заднего межапофизарного артроза или артроза диска. Грыжи диска обычно связаны с сенсорными нарушениями. В ряде случаев компрессия позвоночной артерии вызывает иные симптомы.
Межпоперечные механические проблемы раздражают симпатическую нервную систему, что провоцирует спазм позвоночной артерии (рефлекторную вазоконстрикцию). Возможен также спазм межпоперечных мышц, который изменяет взаимоотношения поперечного кала с позвоночной артерией.
Когда твердая мозговая оболочка растянута воздействием травмы, возможно нарушение прохождения позвоночной артерии в первом интраспинальном сегменте. Существуют волокна, соединяющие адвентицию артерии с окружающей твердой мозговой оболочкой.
КОЛЛАТЕРАЛИ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
Снижение кровотока в позвоночной артерии, в свою очередь, способно привести к снижению кровотока во всех коллатералях, нарушая кровоснабжение мозговых структур.
Шейные коллатерали подразделяются на четыре ветви:
*	мышечные
•	спинальные (для позвоночника, спинного мозга и его оболочек)
•	суставные
•	менингеальные.
К ИНТРАКРАНИАЛЬНЫМ КОЛЛАТЕРАЛЯМ ОТНОСЯТСЯ:
•	задняя менингеальная артерия (продолжение позвоночной артерии после прохождения через твердую мозговую оболочку)
*	передняя и задняя спинномозговые артерии
*	задняя и нижняя мозжечковые артерии
ЗАЩИТА ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
Исследования Клода Манельфа (1989) подтверждают нашу точку зрения на то, что позвоночные артерии играют ведущую роль в васкуляризации первичных автономных центров ствола головного мозга. Артерии защищены:
•	поперечным отверстием, на уровне которого артерия покрыта венозным сплетением, обеспечивающим пассивную гидравлическую защиту
•	унцинатным отростком, боковым подъемом верхней поверхности шейного позвонка, особенно хорошо развитым сзади.
Унцинатный отросток создает давление в направлении верхней латеральной части диска, предотвращая боковое выпячивание диска при определенных движениях (Рис. 3-2). Такое выпячивание может приводить к компрессии позвоночной артерии и снижению кровотока.
На уровне вхождения в череп позвоночная артерия подвержена влиянию движений ротации, бокового наклона и разгибания. Движения (главным образом, разгибание), при которых позвоночная артерия либо растягивается, либо сдавливается, создают определенный риск локализованного снижения перфузии. Как правило, кровоток сохраняется постоянным при любых движениях головы ввиду слияния позвоночных артерий в единую базилярную артерию. Риск мозжечковой гипоциркуляции является наивысшим при поднятых руках и экстензии головы. Наш опыт показывает, что при нарушении
мозжечкового кровотока, даже в случае его быстрого восстановления, мозжечку может потребоваться почти месяц для полного восстановления его функции.
Нарушение целостности артерий шеи
Необходимо знать симптомы нарушения целостности артерий шеи, несмотря на то, что они не всегда имеют травматическое происхождение. Врожденная слабость стенок артерий шеи может создать угрозу жизни пациента во время аварии или неверно выполненной манипуляции.
Нарушения целостности наиболее часто наблюдаются на экстракраниальных участках внутренней сонной и позвоночной артерий, реже - на внутричерепных участках названных артерий.
АНАТОМИЯ И ПАТОЛОГИЯ
Нарушения целостности или аневризмы являются следствием сегментации стенки артерии гематомой, вызывающей концентрические щели в сосудистых стенках. Гематома приводит и к увеличению наружного диаметра артерии, и к сужению ее просвета.
Механизм
Предположительно, существуют два механизма нарушения целостности артериальной стенки:
•	разрыв выстилки, допускающий концентрацию крови во внутреннем слое сосуда
•	интрамуральная гематома, приводящая к разрыву внутреннего слоя сосуда.
В отличие от нарушения целостности аорты, при которой существует сегментация артериальной стенки, приводящая к формированию истинной или ложной борозды, нарушение целостности артерий шеи создает гематому, которая увеличивает наружный диаметр артерии с одновременным уменьшением диаметра просвета. Прогрессирование нарушения целостности происходит в направлении артери-
Унцинатный отросток удерживает диск сбоку, защищая позвоночную артерию.
ального кровотока. Стеноз просвета артерии приводит к ее окклюзии. Если нарушение целостности доходит до адвентиции, возможно формирование аневризмы.
Локализация
Нарушения целостности позвоночной артерии наиболее часто локализуется на уровне верхнего выхода поперечной борозды с наибольшим вовлечением атлантоаксиального сегмента. Реже они локализуются на входе в поперечный канал С6 и еще реже - интракраниально. В 60% случаев нарушения целостности позвоночных артерий носят билатеральный характер. При фибромышечной дисплазии разрыв позвоночной артерии может сопровождать разрыв почечных артерий.
Разрыв базилярной артерии наблюдается очень редко и носит очень серьезный характер. В более чем 305 случаев он приводит к менингеальному кровоизлиянию.
С учетом возможных нарушений целостности выхода поперечного канала следует быть крайне осторожными при выполнении манипуляций верхних шейных отделов. Исключаются агрессивные шейные манипуляции с гиперэкстензией затылочной кости, когда техника включает сильную ротацию затылочной кости относительно С1 и ротацию С1 относительно С2. Незначительное костное препятствие или спайка внутрипоперечной позвоночной артерии может вызвать аномальное механическое артериальное напряжение с риском разрыва. Нарушения целостности позвоночной артерии могут распространиться на сонную артерию.
ПАТОГЕНЕЗ
Механические и травматические причины
Многие виды деятельности или механические факторы способствуют развитию нарушения целостности позвоночной артерии: нагрузочные физические виды деятельности (велосипед, бег трусцой, управление парусным судном, роды, сильный продолжительный кашель), констрикционные положения затылочно-шейной области ( йога, причесывание, побелка потолка) и другие нагрузочные положения разогнутой шеи. Риск повышается в том случае, когда разгибание шеи сопровождается экстензией рук. Многие люди, занимаясь ремонтом дома, падают с лестницы, приняв указанное положение, и не понимают причин своего падения. Происходит мгновенное снижение или прекращение кровотока по позвоночной артерии к мозжечку с немедленной потерей равновесия. Такое положение (руки вверх, голова назад) практически всегда вызывает компрессию подключичных артерий в шейно-грудном переходе, что вызывает кровотока в позвоночной артерии.
Обычно происходит компрессия подключичной артерии на уровне грудного выхода без циркуляторного ветвления, когда руки находятся в отведении и наружной ротации. Тем не менее, некоторые типы повторяющихся нагрузок с разгибанием рук, такие как занятия парусным спортом, могут спровоцировать плохоопределяемый микропневмоторакс. Это замедляет кровоток в подключичной артерии, который также нарушается на уровне грудного выхода за счет аномального механического напряжения цервико-плевральных связок и мышц шеи.
Артроз шейного отдела позвоночника
В случае ункартроза или артроза шейного диска легко нарушается положение позвоночной артерии в поперечном канале. Движение шейного отдела позвоночника, частый кашель или сильное чихание могут создать патогенетическое механическое напряжение позвоночной артерии с риском продольных разрывов.
Структурные аномалии артерий
К ним относятся образование артериальных синусов и флексии артерий, сужение просвета артерий и синдром узла (грудная аорта перевивается короткой артериальной связкой).
ПАЦИЕНТЫ ГРУППЫ РИСКА
К предрасполагающим факторам относятся:
•	артериальная гипертензия
•	сильные мигрени
•	курение и прием противозачаточных препаратов
•	врожденная слабость артерий
•	последствия инфекционных заболеваний
•	фибромышечная дисплазия
•	заболевания артериальной стенки
•	синдром Марфана
*	травма шеи.
Наибольшему риску подвергаются люди в возрасте около 40 лет. В10% случаев имеются предрасполагающие факторы из перечисленных выше. Мы полагаем, что краниоцервикальная травма является более значимым фактором нарушения целостности позвоночной артерии, чем принято думать. Многие пациенты не помнят травм детского или подросткового периода.
В заключение подчеркнем. Что наибольший риск составляет курящий пациент возраста 40 лет. Если это женщина, фактором риска является прием контрацептивных препаратов. Пациент перенес несколько кранио-цервикальных травм, занят физическими нагрузками, которые связаны с нагрузкой и разгибанием позвоночника. У пациента отмечаются дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника, Он может жаловаться на головокружение, неустойчивость, тошноту или головные боли.
СИМПТОМАТОЛОГИЯ
Продромальные признаки нарушения целостности позвоночной артерии могут появиться за несколько часов или дней до реального возникновения.
Наиболее распространенным симптомом является боль в шее с радиацией в висок, напоминающая мигрень или лицевую сосудистую боль (обратите внимание на то, что боль цервикального происхождения начинается сзади и распространяется на фронтальные области). Только очень редко они радируют в область лица или имеют пульсирующий характер. Возможны головокружение, временная покачивающаяся походка и пульсирующий шум в ушах.
СицдромХорнера
Синдром Хорнера (или синдром Бернарда-Хорнера) относится к сочетанию одностороннего птоза (опущения верхнего века), сокращения зрачка, ангидроза (дефицита лицевого пота) и энофтальмоза (заднего смещения глазного яблока). Он является результатом поражения либо цервикальной симпатической цепи, либо ее центральных проводящих путей. Он может быть признаком нарушения целостности внутренней сонной артерии, особенно, если сопровождается интенсивной головной болью.
ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ
Естественное развитие этой проблемы имеет благоприятный исход в 70% случаев, но в ряде серьез
ных ситуаций конечным результатом является двадриплегия или смерть. При синдроме Хорнера спонтанная регрессия происходит в 30% случаев (Лавилль с соавт., 1986). В острой фазе ангиография выявляет функциональную окклюзию артерии, которая может открыться спонтанно.
Изменения давления СМЖ
Мы обследовали 20 пациентов с документированными изменениями давления СМЖ. Поскольку симптомы и жалобы существенно варьировались, большинство пациентов были помещены специалистами в большую “ловушку”, главным образом, психологических нарушений! Обычно сложно соотнести специфические симптомы со снижением или повышением давления СМЖ.
Мозг функционирует наилучшим образом, когда давление СМЖ составляет 12-15 см Н2О. Вспомните, что давление СМЖ ответственно за то, чтобы мозг весом 1,2 кг в воздухе имел эффективный вес, равный 40 граммам!
Бесспорно, важно, чтобы давление СМЖ оставалось постоянным. Падение давления СМЖ увеличивает вес мозга. Компрессия мозга вызывает его стимуляцию, повышая уровень секреции эндорфинов, серотонина и, в меньшей степени, адреналина.
СИМПТОМЫ ИЗМЕНЕНИЙ ДАВЛЕНИЯ СМЖ
Чрезмерное давление СМЖ характеризуется вялостью и различными сочетаниями сонливости, тошноты, головокружения, сенсорной парестезии с проблемами зрения, слуха, равновесия, памяти, ясности сознания или поведения. Симптомы варьируются в соответствии со степенью травмы. Пациенты, жалующиеся на утомляемость и потерю памяти после простой хлыстовой травмы, могут иметь повышенное давление СМЖ.
Низкое давление СМЖ обычно связано с утечкой СМЖ после продольной сегментации твердой мозговой оболочки вследствие травмы или откачивания жидкости из позвоночника. Однако, очень сложно найти прямые свидетельства подобных продольных нарушений целостности. Скорее об утечке СМЖ свидетельствуют симптомы и снижение давлении СМЖ. К симптомам низкого давления СМЖ относятся головокружения, отсутствие равновесия, внезапное беспокойство и парез, главным образом, нижних конечностей.
Обратите внимание: Мы полагаем, что в некоторых случаях краниальной или спинальной травмы происходят микроутечки СМЖ, не выявляемые принятыми медицинскими методами. После травмы позвоночника подобные утечки являются следствием продольных разрывов твердой мозговой оболочки внугриполостными костными неровностями. В большинстве подобных случаев восстановление проходит быстро и спонтанно. Иногда, тем не менее, пациент месяцами или годами страдает от субъективных проблем, которые могут быть связаны с посттравматической депрессией. Мануальное прослушивание способно выявить такие проблемы.
ПОСТПУНКЦИОННЫЙ СПИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Этот синдром часто вызывает симптомы, сходные симптомами после травмы черепа. В определенных случаях, особенно после неоднократный пункций позвоночника, в твердой мозговой оболочке может образоваться отверстие, через которое будет происходить утечка СМЖ и снижение церебрального кровотока.
Снижение давления СМЖ приводит к птозу (“тяжести”) головного мозга с сильным напряжением твердой мозговой оболочки. У пациента могут наблюдаться головные боли, диффузная боль, тошнота,
рвота и малая подвижность шеи и всего позвоночника, иногда напоминающие острую шейную или поясничную боль. Эта группа симптомов напоминает симптомы менингеального синдрома (тошноту, рвоту, малую подвижность). Часто клиническая картина довершается диффузной парестезией, вагото-нией с бледностью и профузным потоотделением.
Обратите внимание: головные боли, связанные с постпункционным спинальным синдромом характерно усиливаются в положении стоя и уменьшаются в положении лежа на спине.
По данным ряда неврологов лечение постпункционного синдрома требует ежедневного выпивания трех-четырех литров жидкости для усиления производства СМЖ.. Пациент должен лежать на спине, что уменьшает тракцию и опосредованно повышает внутричерепное давление. Несмотря на полостное деление, давления во всех полостях тела взаимозависимы.
Аналогичный механизм наблюдается у пациентов с типом головокружения, стимулирующегося переменой положения тела: сидя-стоя или лежа. Такое головокружение не возникает при переходе из положения стоя в положение лежа на животе. Определенную роль может играть абдоминальная компрессия, однако, аналогичный эффект наступает и без опоры под животом.
Анестезиологи неоднократно приглашали нас в госпитали и клиники, когда оказывались не в состоянии справиться с побочными эффектами пункции, такими как шейная или поясничная боль или стойкие головные боли, особенно после эпидуральной анестезии во время родов.
В подобных случаях всегда отмечается ограничение Т8-Т9 (самый узкий участок спинномозгового канала, где спинной мозг подвержен наибольшей компрессии). Манипуляция этих двух позвонков приводит к немедленному и стойкому устранению симптомов. Некоторые пациенты в течение нескольких дней принимают обезболивающие и противовоспалительные препараты. Наши манипуляции устраняли тракцию твердой мозговой оболочки и, возможно, улучшали кровоток в радикулярной и спинномозговой артериях.
Обратите внимание: мы не рекомендуем пункцию пациентам со сколиозом, спинномозговыми проблемами, мигренями или после черепных и позвоночных травм.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ СЕНСОРНЫЙ ДЕФИЦИТ
В главе 2 мы обращали внимание на роль краниальных отверстий в распределении и амортизации внутреннего давления. При травме под значительным давлением находится внутреннее ухо, что сказывается на остроте слуха и возможности сохранения равновесия.
Влияние травмы на слух
При ускорении и торможении вследствие краниального удара череп и его содержимое претерпевают деформации, влияющие на стенки внутреннего уха. Происходит резкое смещение эндолимфатической жидкости с последующей контузией улитки. Сенсорные клетки улитки более не получают нормальной стимуляции со стороны волн жидкости, создаваемых звуковыми вибрациями, что приводит к изменению слухового восприятия.
ПОЗВОНОЧНАЯ АРТЕРИЯ И СЛУХ
Мы часто наблюдали ухудшение слуха, связанное с ухудшением памяти у наших пациентов после хлыстовой травмы. Мы связываем это со снижением кровотока в позвоночной артерии и в ее ветви, улитковой артерии. Чувствительные клетки улики, которые зависят от постоянного кровоснабжения,
теряют способность к нормальной ответной реакции.
Доктора Пьер Лукас и Мишель Стейман из Свободного Университет в Брюсселе полагают, что гипоксия и аноксия чувствительных клеток улитки всегда сопровождаются проблемами среднего уха.
ШУМВУШАХ
Это частое следствие краниоцервикальной травмы. Он может объясняться сокращением артерий среднего и внутреннего уха, которое приводит к ощущению пульсирующего жужжания или беспорядочной или стойкой стимуляции клеток лабиринта. Эти стимулы вызывают стойкий кавернозный фоновый шум, как будто пациент находится в пещере. Кажется, что причиной является симпатическая нервная система. Устранение шума в ушах часто представляется достаточно сложным.
Равновесие
Мембранный лабиринт поражается силами столкновения. Эндолимфа прекращает адекватную стимуляцию клеток, расположенных на уровне ампулярного гребня, полуциркулярных каналов и мембран мешочка и маточки. Следовательно, вестибулярные ядра не получают необходимой сенсорной информации для декодирования и передачи телу, особенно в связи с мозжечковым контролем. Мозжечок в норме консолидирует лабиринтную, зрительную, кинестетическую и термальную информацию, которая используется для обеспечения двигательного выхода для адекватного равновесия. При посттравматических синдромах некоторые сенсорные входы более не дают адекватных ответных реакций.
ПРЕДДВЕРИЕ
Преддверие (центральная овальная порция костного лабиринта) является одним из самых древних органов чувств в эволюции млекопитающих. Оно имеет несколько специфических черт:
•	Его активация бессознательна и автоматична.
•	Оно всегда активно, даже во время сна.
•	Оно связано с мышечной рефлекторной системой
•	Время его реакции очень кратко
•	Его порог стимуляции очень низок.
Например, необычные виды ускорения приводят к болезням движения, главным образом, ввиду стимуляции лабиринта. Болезнь движения сопровождается тошнотой, рвотой, бледностью, потливостью, обморочностью и вазовагусным синдромом (периферической вазодилятацией, брадикардией и гипотензией вследствие стимуляции блуждающего нерва).
Болезнь движения может присутствовать в умеренной форме на протяжении месяцев или лет после травмы. Силы ускорения или торможения могут “депрограммировать” сенсорные клетки мембранного лабиринта. Вышеперечисленные клинические признаки, ярко выраженные вначале, со временем угасают. Пациент ощущает недомогание, которое более не связывает с травмой. Эти симптомы, сохраняющиеся на подсознательном уровне, способны привести к хроническому беспокойству или депрессии.
Обоняние
Некоторые люди утрачивают обоняние полностью или частично (аносмия) после травмы. Аносмия влияет и на восприятие вкуса. Пища кажется безвкусной, несмотря на сохранения функционирования
четырех зон вкуса во рту (сладкое, соленое, горькое, кислое). Помимо травмы аносмия может быть вызвана различными факторами, включая острый ринит (острую форму сенной лихорадки), новообразования и вирусные или бактериальные инфекции. Лечению аносмии должно предшествовать четкое определение ее причин.
При травме черепа аносмия не всегда является результатом перелома решетчатой пластинки решетчатой кости. Травма затылочной и теменной кости, вызванная механизмом отдачи после удара, способна повредить тракты обонятельной луковицы.
Глава четвертая:
Клинические жалобы, связанные с травмой
Содержание
ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ
Мигрени и другие головные боли..........................................137
Мигрени..............................................................137
Механизмы мигреней................................................137
Химия жидкостей тела..............................................138
Причины мигреней..................................................138
Типы мигреней...................................................  139
Травма и мигрени..................................................140
Другие головные боли.................................................140
Локализация и происхождение.......................................140
Время возникновения...............................................140
Причины...........................................................140
Боль в шее..............................................................141
Посттравматическая боль в шее........................................141
Локальные признаки................................................141
Общие признаки....................................................142
Кривошея.............................................................143
У детей...........................................................143
У взрослых........................................................143
Посттравматический артроз............................................144
Патофизиология....................................................144
Фазы посттравматического артроза..................................144
Артрит...............................................................144
Острый артрит.....................................................144
Артрит злокачественного происхождения..............................144
Шейно-плечевая невралгия..............................................145
Боль...............................................................145
Вестибулярная система и равновесие.......................................145
Функция вестибулярной системы.........................................145
Функция равновесия вестибулярной системы..............................146
Вестибулярные рефлексы.............................................146
Реснитчатые клетки....................................................146
Функция реснитчатых клеток.........................................147
Проприоцептивная и постуральная системы...............................147
Влияние краниоцервикальной травмы на вестибулярную систему.........147
Посттравматические синдромы (травматическая неврастения).................148
Патофизиология........................................................148
Краниальный посттравматический синдром................................148
Шейный посттравматический синдром.....................................149
Немедленные жалобы.................................................149
Отсроченные жалобы.................................................149
Шейно-плечевая невралгия..............................................150
Посттравматический разрыв позвоночной артерии.........................150
Симптоматология....................................................150
Предрасполагающие факторы..........................................151
Верхний шейный синдром.............................................151
Нижний шейный синдром..............................................151
Посттравматический шейный артроз......................................151
Патофизиология.....................................................151
Нервные нарушения..................................................151
Сосудистые нарушения...............................................152
Цервико-цефальный синдром.............................................152
Головокружение/вертиго.............................................152
Головные боли......................................................152
Слуховые нарушения.................................................152
Зрительные нарушения...............................................153
Нарушение вкуса и обоняния.........................................153
Парестезия.........................................................153
Боль в шее.........................................................153
Пищеварительные признаки...........................................153
Кардиальные признаки...............................................153
Рефлекторная симпатическая дистрофия.....................................154
Определение...........................................................154
Этиология.............................................................154
Клиническое течение....................................................155
Фаза тепла...........................................................155
Фаза холода..........................................................155
Биохимия...............................................................155
Визуальные инструментальные исследования................................155
Мануальная термодиагностика.............................................156
Клинические варианты...................................................156
Дифференциальная диагностика............................................156
Патофизиология.........................................................157
Принципы лечения.......................................................157
Вертебробазилярная недостаточность........................................158
Система вертебробазилярной артерии.....................................158
Позвоночная артерия.................................................158
Базилярная артерия..................................................158
Вертебробазилярная система..........................................159
Позиционные вариации выхода и механизмов компенсации...................161
Механические компрессии................................................161
Артроз..............................................................161
Другие механические компрессии......................................161
Непрямое действие артроза...........................................162
Рефлекторное влияние...................................................162
Позвоночная вена....................................................162
Явление смягчения...................................................162
Другие этиологии вертебробазилярной недостаточности....................162
Симптомы вертебробазилярной недостаточности............................163
Синдром грудного выхода...................................................163
Реберно-лестничный проход...........................................163
Реберно-ключичный проход............................................163
Подгрудинный туннель................................................163
Компрессия грудного выхода.............................................164
Этиология..............................................................164
Костные структуры...................................................164
Структуры мягких тканей.............................................164
Циркуляторные/общие причины.........................................165
Симптомы синдрома грудного выхода......................................165
Парестезия верхних конечностей......................................165
Артериальные признаки...............................................165
Венозные/лимфатические признаки.....................................165
Общие признаки......................................................165
Головокружение.............................................................166
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение............166
Этиология...........................................................166
Патогенез...........................................................166
Примечания..........................................................166
Постуральный синдром....................................................167
Головокружение сосудистого происхождения................................167
Этиология...........................................................167
Обратимое головокружение сосудистого происхождения..................167
Головокружение вследствие болезни Меньера...........................168
Необратимое головокружение сосудистого происхождения................169
Головокружение вследствие вестибулярного неврита........................169
Г оловокружение вследствие лабиринтита..................................169
Головокружение вследствие акустической невриномы........................170
Головокружение вследствие рассеянного склероза..........................170
Головокружение вследствие центрального вестибулярного синдрома..........170
Проприоцептивные и другие проводящие пути, управляющие равновесием......170
Симптомы нарушения проводящих путей, управляющих равновесием........171
Синдром задней нижней мозжечковой артерии...............................171
Предменструальное и перименопаузное головокружение......................171
Головокружение вследствие болезни движения..............................172
Головокружение вследствие эпилептических припадков......................172
Преходящие ишемические приступы (ПИП)......................................172
Патогенез...............................................................172
Причины.................................................................173
Признаки................................................................173
Базилярная область..................................................173
Каротидная область..................................................173
ПИП у молодых людей.....................................................173
Разрывы артерий.....................................................173
Сердечные аномалии..................................................173
Другие причины ПИП..................................................174
Заключение..............................................................174
Психические и эмоциональные реакции на травму..............................174
Эмоциональные реакции...................................................174
Характеристики.........................•............................174
Локализация.........................................................175
Психические реакции.....................................................176
Характеристики психической реакции..................................176
Психо-эмоциональная взаимозависимость...............................177
Клинические жалобы, связанные с травмой
Мигрени и другие головные боли
Гловная боль-это один из наиболее распространенных симптомов, по поводу которых к нам обращаются пациенты. Здесь мы дифференцируем мигрень от других видов боли, несмотря на то, что в повседневной практике это различие часто размыто.
МИГРЕНИ
Страдания и цена мигреней имеют огромное социальное значение. Во Франции мигренями страдают от трех до четырех миллионов человек, две трети из них составляют женщины. Механизмы и причины мигреней комплексны и разнообразны.
Механизмы мигреней
ЦИРКУЛЯТОРНАЯ СИСТЕМА
Во время приступов мигрени возможно общее снижение мозгового кровотока с последующим подъемом. Стимуляция отдельных ядер ствола головного мозга тройничным нервом (см. ниже) может пробуждать подобные вазомоторные явления.
Вазодилятация
Электростимуляция сосудов, кровоснабжающих скальп (поверхностная височная артерия) и экстра-церебральную твердую мозговую оболочку (средняя менингеальная артерия) является болезненной, тогда как стимуляция окружающих мягких тканей - нет. Боль частично объясняется артериальной вазодилятацией, которой часто предшествует вазоконстрикция. Воспаление артериальных стенок при вазодиля-
тации и отеке вследствие действия вазоактивных пептидов и других провоцирующих боль веществ также вносит свой вклад в интенсивность боли.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Тройничный нерв передает болевую информацию от воспаленной артериальной стенки к стволу головного мозга, вызывая боль мигрени. Головные боли могут быть связаны с механическим раздражением чувствительных нервных окончаний менингеальных оболочек. У крыс менингеальные нервные окончания являются хемочувствительными, и химическая стимуляция способна сенситизировать их относительно механического стимула. У людей интракраниальная гиперчувствительность, характерная для определенных видов головной боли, и стреляющие боли по типу мигрени могут иметь такое же объяснение.
Химия жидкостей тела
Биохимические изменения крови и жидкостей тела, связанные с головной болью, весьма разнообразны и малопонятны. Во время мигрени зарегистрированы повышенные уровни:
•	серотонина
•	тромбоцитов
•	катехоламинов (норадреналина, допамина, тирамина)
•	гистамина
•	свободных жирных кислот
•	простагландинов.
Причины мигреней
Люди, страдающие мигренями, склонны к гиперактивности. Часто незначительный стимул способен спровоцировать приступ. Мы можем рассматривать этих людей как имеющих очень низкий “миг-реногенный” порог и высокую сосудистую реактивность на катехоламины.
ПИЩЕВЫЕ ПРИЧИНЫ
Некоторые виды пищи являются значительно более “мигреногенными”, чем другие. Предрасположенность к мигреням может быть связана с определенными сочетаниями пищи, временем недели (у некоторых мигрень наступает в конце недели) и стадией менструального цикла. Например, прием в пищу жирного лосося, затем шоколада и белого вина на предменструальной стадии практически гарантирует возникновение головной боли у пациенток, склонных к мигреням. Мигрень может быть спровоцирована употреблением некоторых мягких сыров, содержащих тирамин или фенилэтиламин.
Окрашенные алкогольные напитки более способны вызвать мигрень, чем чистые, такие как водка или джин. Белые вина тоже провоцируют возникновение мигрени, но не за счет самого алкоголя, а вследствие высокого содержания сульфитов.
Молочный шоколад является более мигреногенным, чем черный, возможно, из-за присутствия сливок.
Помимо белого вина многие распространенные виды пищи содержат сульфиты в качестве консервантов. К ним относятся пиво, сидр, яблочный сок, морковь, картофельное пюре и сушеный абрикос. Посоветуйте своим пациентам избегать пищи, содержащей сульфиты.
ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ
Мигрени чаще возникают в предменструальный период цикла, особенно при дополнительной стимуляции пищей или другими факторами.
Мы не добились большого успеха в лечении женщин, склонных к мигреням, приступы у которых прекратились во время беременности. Мигрени связаны с уровнем эстрогена.
Начало головной боли совпадает с падением уровня эстрогена непосредственно перед началом менструации. Менопауза “излечивает” от мигрени половину страдающих женщин.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Мигрени часто наблюдаются у пациентов, страдающих депрессией. Мы полагаем, что это связано с повышенной гиперчувствительностью и гиперактивностью в большей степени, чем с самой депрессией. Кроме того, многие антидепрессанты нарушают метаболизм печени, повышая риск мигрени. Не все пациенты, подверженные депрессии, склонны к мигреням; в значительной степени, склонность к мигреням объясняется другими мигреногенными факторами.
Типы мигреней
КЛАССИЧЕСКАЯ МИГРЕНЬ С АУРОЙ
“Аура” мигрени отражает определенный вид церебральной дисфункции. Она возникает в течение 5-20 минут мигрени и затухает менее чем через час. Существует несколько видов ауры:
•	визуальная: кружевной или светящийся образ, наложенный на поле зрения, оставляющий скотому (слепое пятно) после исчезновения
•	сенсорная: парестезия (аномальное ощущение жжения, покалывания, ползания по коже и т.д.), зуд половины лица или туловища, ощущение онемения
•	вербальная: проблемы с речью, пропуск слов, жаргонная афазия.
МИГРЕНЬ БЕЗ АУРЫ
Приступы предваряются продромом, включающим такие симптомы как утомляемость, бессонница, незначительные поведенческие проблемы и снижение аппетита. Мигрень возникает быстро и поражает суборбитальную, лобную и, реже, затылочную области. Пациент может проснуться утром с приступом. Он захватывает одну сторону, носит пульсирующий характер и часто вызывает светобоязнь, тошноту, рвоту или состояние прострации. Мигрень может продолжаться от нескольких часов до трех дней.
АТИПИЧНЫЕ АУРЫ
Помимо типичных аур мигрени, описанных выше, существует еще несколько редких типов:
•	пролонгированная аура, длящаяся более часа и менее недели. Может быть вызвана локальной ишемией или внутримозговой гематомой
•	гемипарезная мигрень: гемипарез (слабость с одной стороны тела) часто обнаруживается и у близкого родственника
•	базилярная мигрень: связанная с дисфункцией ствола головного мозга или затылочных долей. Ассоциируется с проблемами зрения, дизартрией (нарушением артикуляции), шумом в ушах, частичной потерей слуха, раздвоением зрения, нарушением памяти или сознания, билатеральным парезом (неполным параличом), парестезией или головокружением.
Травма и мигрени
В нашей практике мы часто сталкиваемся с мигренями, ассоциирующимися, как кажется, с травмой. В обстановке, которая и так является мигреногенной, столкновения и удары различных типов могут являться аггравирующими факторами.
Головные боли, вызванные травмой, типично имеют затылочное или выйное (задняя поверхность шеи) проявление и нижнее цервикальное происхождение (С5-С6-С7).
Иногда мы наблюдаем односторонние головные боли, не являющиеся в действительности мигренями, а связанные, скорее, с ограничениями высокого шейного (С1-С2-СЗ) и краниального уровня. Они пропадают после одного - двух сеансов, тогда как при истинных мигренях улучшение наступает постепенно.
ДРУГИЕ ГОЛОВНЫЕ БОЛИ
Другие типы головной боли отличаются от мигреней локализацией, интенсивностью и сложностью.
Локализация и происхождение
Не-мигрени часто начинаются с выйной и затылочной боли, которая постепенно мигрирует к передним церебральным участкам, с одной или двух сторон, достигая уровня синусов, лобной, периорбитальной или, реже, скуловой зон.
Происхождение не-мигрени носит часто механический (черепной, шейный, верхний грудной и крестцовый сегменты) или сосудистый (особенно артериальная гипертензия) характер.
Обратите внимание: головные боли механического происхождения обычно начинаются сзади и радируют в средние и передние краниальные области. Они редко носят фациальный характер. Они не сопровождаются подъемом температуры, рвотой, страбизмом или ощущением грозящей опасности. Эти симптомы обычно указывают либо на серьезную интракраниальную инфекцию или на опухоль.
Время возникновения
Типичным временем возникновения является:
•	цикличное или фиксированное время (невралгического происхождения)
•	ночь (сосудистая гипертензия)
•	неустойчивое, внезапное появление интенсивной боли (неврологического происхождения)
•	раннее утро (пищеварительного происхождения, связанного с табачной или алкогольной интоксикацией)
Причины
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ГОЛОВНЫЕ БОЛИ
Они могут возникнуть после любой травмы головы. Если головная боль непосредственно после травмы сопровождается плохим самочувствием, потерей сознания, парестезией или кратковременным парезом, проверьте возможность утечки СМЖ и гипотензии. Указанные симптомы часто следуют за
поясничной пункцией (см. Главу 3).
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Гипертензия вызывает обычно диффузную, преимущественно затылочную головную боль поздно вечером и рано угром. Те же симптомы может вызвать гипотензия, приводя к замешательству.
ЭНДОКРАНИАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ
Эндокраниальная компрессия вызывает сильные головные боли, сопровождающиеся такими симптомами, как фонтанирующая рвота, брадикардия, отек диска зрительного нерва и паралич шестого черепного нерва.
ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ
К другим причинам не-мигреней относятся прием лекарственных препаратов (значительно чаще, чем думают многие врачи), эндокринные нарушения и проблемы суставов.
Боль в шее
Это распространенная и хорошо изученная жалоба. Не все случаи носят травматическое или механическое происхождение. Мы кратко рассмотрим наиболее важные типы боли в шее для расширения возможностей дифференциальной диагностики.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ В ШЕЕ
Боль в шее и другие последствия цервикальной травмы имеют ясную специфическую симптоматику.
Локальные признаки
ОТСРОЧЕННОЕ ПОЯВЛЕНИЕ СИМПТОМОВ
После травмы боль в шее обычно не возникает немедленно. В течение одного - двух дней жертва находится в состоянии приглушенной чувствительности. Только после того, как это состояние проходит, появляется боль.
НИЖНЯЯ ШЕЙНАЯ БОЛЬ
Боль типично фокусируется вокруг С4-С7 на уровне надостной и межостистых связок, межпоперечных мышц и пластин.
ЗАТЫЛОЧНАЯ БОЛЬ
Наблюдается раздражение и затылочных прикреплений мышц шеи. Особенно, пальпация выявляет несколько чувствительных точек на затылочном прикреплении трапециевидной мышцы.
БОЛЬ УСТРАНЯЕТСЯ ПОКОЕМ
Посттравматическая боль в шее уменьшается, если пациент находит положение, которое расслабля
ет мышцы и связки шейной и грудной области. Напротив, боль в шее инфекционного и ревматологического происхождения иногда усиливается в состоянии покоя.
ОГРАНИЧЕНИЕ ДВИЖЕНИЯ
Ротация обычно более ограничена с одной стороны, чем с другой. Посоветуйте пациенту повернуть голову в безболезненном направлении и лечь на спину с тонкой подушечкой под затылком.
ЗАТРУДНЕНИЕ РАЗГИБАНИЯ
В ряде случаев посттравматической боли в шее разгибание столь же опасно, сколь т сложно. При определенной степени переразгибания пациент не чувствует более возможности удерживать голову, и боль становится очень сильной. Разгибание вызывает сужение просветы позвоночной артерии, а боль может вызвать рефлекторный спазм артериальных стенок с немедленным ощущением онемения и головокружения.
Общие признаки
Менее локализованные симптомы, связанные с посттравматической болью в шее включают следующее.
ГОЛОВНЫЕ БОЛИ, НАЧИНАЮЩИЕСЯ СЗАДИ
Пациенты могут описывать размытую головную боль выйного происхождения, которая далее становится затылочной, а затем лобной. Эти головные боли редко являются мигренями. Они могут быть наиболее сильными в затылочной и латеральных теменных областях, и билатеральными на лобном уровне.
ВПЕЧАТЛЕНИЕ НЕЯСНОСТИ И ПОКАЧИВАНИЯ
У пациента может возникать ощущение покачивания или “головы набитой ватой”. Эти ощущения имеют, вероятно, мозжечковое происхождение. Пациент чувствует, будто вся информация отфильтрована и разбавлена, а сам он не имеет прямого контакта с реальностью.
ПОЗИЦИОННОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
Пациент подвержен головокружениям, которые испытывает только при перемене положения из лежа на животе в положение стоя или наоборот, или при слишком быстрых поворотах головы. Эти головокружения можно спутать с ощущением “ваты в голове”, которое было описано выше.
ОЩУЩЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОСТИ
Отсутствуют функциональные проблемы с равновесием, однако, пациент чувствует себя нестабильно, будто немного выпил. Например, чувствует себя неуверенно, передвигаясь по узкому коридору.
ОЩУЩЕНИЕУСТАЛОСТИ
Это не крайняя степень утомления, наблюдаемая при ограничениях почки или селезенки, однако, пациент не может полностью расслабиться, боль в шее и посттравматический стресс нарушают сон.
ОТСУТСТВИЕ ЖАРА И УВЕЛИЧЕНИЕ УЗЛОВ
Цервикальная травма сама по себе не вызывает повышения температуры и увеличения узлов. Тем не менее, мы наблюдали много пациентов с повышенной температурой и увеличением шейных и подключичных узлов после травмы. Дальнейшая беседа позволяла выявить инфекцию уха/носа/горла или генерализованную инфекцию, такую как мононуклеоз еще до травмы. Подобная дифференциальная диагностика достаточно сложна, поскольку пациенты склонны соотносить все симптомы с травмой.
Из тысяч пациентов с травмой головы или шеи меньше дюжины имели незначительный подъем температуры, который мог быть результатом контузии и отека. Предположительно, краниальная травма способна повредить центры терморегуляторного контроля гипоталамуса.
КРИВОШЕЯ
У детей
Мы видели много детей. Обращавшихся по поводу кривошеи (неестественного положения головы вследствие сокращения мышц шеи) в отсутствие недавнего шока или травмы ЦНС. Эти случаи практически всегда спровоцированы инфекцией, которая может остаться невыявленной! Манипуляция противопоказана и несет в себе риск создания вертебрального напряжения. Объясните родителям ребенка, что в возрасте около десяти лет иммунные защитные реакции еще относительно слабы. В этом возрасте выполняется большое количество напрасных аппендэктомий.
Острая кривошея у ребенка сопровождается воспалением шейных лимфатических узлов и окружающих соединительных тканей. В подобных случаях тщательно проверьте возможность увеличения латеральных цервикальных, подключичных или подмышечных узлов. Сначала предположите острую болезнь горла или проблемы с зубами.
У взрослых
Кривошея у взрослых имеет много возможных причин помимо травмы: зубную патологию, артроз, артрит, простуду или инфекцию.
ЗУБНАЯ ПАТОЛОГИЯ
Посещая горнолыжный курорт в Альпах, некоторые пациенты начинают испытывать боль в шее и шейно-плечевую невралгию, которая исчезает при возвращении на меньшую высоту над уровнем моря. Указанные признаки связаны с изменениями барометрического давления, которое влияет на пространства внутри зубов и отек, окружающий корешки нервов при воспалении.
АРТРОЗ
Это остеоартикулярное поражение начинается с дегенерации хряща с последующим изменением субхондральной кости, связанным с вторичным синовитом. Хрящ состоит из матрикса гидрофиличес-ких протеогликанов, внедренных между коллагеновыми волокнами и хондроцитами. Хрящ содержит 75% воды, чем объясняются его вязкоэластические свойства и подверженность дегенерации.
Регенерация хряща требует давления. Помимо потери мышечной массы гипсовая иммобилизация сустава приводит к перерождению хряща ввиду отсутствия изменения между давлением и покоем.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ АРТРОЗ
В случаях аномального механического напряжения, передаваемого мышцами и сухожилиями, существует внугрихрящевое повышенное давление, которое вызывает дегенерацию хряща. Это отличается от структурного артроза, такого как врожденная слабость хряща при хондрокальцинозе (присутствии пирофосфата кальция), эпифизарного остеонекроза или синовита.
Явление наблюдается часто после хлыстовой травмы, когда цервикальное растяжение постепенно вызывает аномальное механическое напряжение нижних шейных позвонков. Изменяется связочное напряжение и хрящевое давление вокруг С5 и С6. Аномальное связочное напряжение способно создать синдесмофит (костный вырост связки). Травматическое повреждение связки или мышцы может подтверждаться окостенениями связки, видимыми на рентгенограммах. Обычно наиболее поражаются переднелатеральные элементы.
Патофизиология
Чрезмерное давление, передаваемое артикулярными тканями и периартикулярными мягкими тканями, приводят к увеличению количества протеогликанов и сверхгидрации хряща. Отекший хрящ является первым биохимическим проявлением посттравматического артроза. Изменяются биомеханические характеристики хряща. Амортизация давления сверху субхондральной кости становится менее эффективной, хрящ сжимается, и возможно развитие реактивного остеофитоза. Под микроскопом видны области фиссур, фибрилляции и изъязвления.
Фазы посттравматического артроза
В реактивной фазе механическое давление вызывает пролиферацию и повышение активности хондроцитов с повышением синтеза гидрофилических протеогликанов и коллагеновых волокон.
В деструктивной фазе хондроциты становятся менее активными, а затем дегенерируют. Матрикс утрачивает вязкоэластичность и способность сопротивляться механическому напряжению.
АРТРИТ
Острый артрит
Характеризуется острой болью в шее без предшествующей травмы. Некоторые аномалии отмечаются во время биомедицинских исследований. Рентгенограммы шеи часто выявляют окостенение поперечной связки за зубовидным отростком.
Артрит злокачественного происхождения
Определенные злокачественные состояния способны вызвать артрит шеи:
•	рак кости: метастазы в эпидуральное пространство и постепенным началом, вызывающие радикулярную (спинномозговую корешковую) боль и минимальные прочие признаки
•	метастазирующие опухоли, появляющиеся начально в груди, почке, щитовидной железе или
легких.
*	миелома: видимая на рентгенограмме, вызывает гиперкальцимию с повышением уровня щелочной фосфатазы.
ШЕЙНО-ПЛЕЧЕВАЯ НЕВРАЛГИЯ
Часто является осложнением боли в шее артритного или механического происхождения. К другим причинам относятся:
•	метастазирующий цервикальный рак
•	туберкулез позвоночника (болезнь Пота)
•	интрарадикулярная шваннома (неоплазма из клеток Шванна)
*	рак или туберкулез гортани
•	аденит (воспаление гланд), тонзиллит, острый лимфаденит
•	больное горло, кариес зубов, воспаление шейных узлов и окружающих соединительных тканей.
Боль
Как при невралгиях боль носит интенсивный характер. Возможны мышечные спазмы, парестезия, ощущение жжения, дергание, ощущения “грызущей” боли и онемение пальцев.
Боль возникает вследствие ущемления корешка нерва и перирадикулярного венозно-лимфатического застоя, боль утихает при положении руки за головой. Это снимает напряжение с корешка нерва, улучшая венозно-лимфатическую циркуляцию.
Обратите внимание: Шейно-плечевая невралгия механического происхождения не приводит к повышению температуры, увеличению шейных, надключичных или подмышечных узлов, параличу, аномальному размеру зрачка, лицевой боли или сенсорному дефициту.
Артериит способен первоначально вызвать затылочную/шейную радирующую боль, которая ассоциируется с лицевой болью.
Вестибулярная система и равновесие
Как объяснялось в главе 3, травма черепа иногда повреждает вестибулярную сенсорную систему, создавая многочисленные проблемы с равновесием и проприоцепцией.
ФУНКЦИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ
Важно, что вестибулярная система информирует головной мозг обо всех изменениях положения тела.
•	Она противодействует силе гравитации посредством всех необходимых мышечных движений и приспособлений.
•	Она регулирует положение головы, туловища и конечностей компенсацией и приведением к гармонии сил ускорения, торможения и других сил, действующих не тело.
Вестибулярные сенсорные органы преобразуют силы ускорения головы или влияния гравитации в биологические сигналы. Церебральные центры контроля используют эти сигналы для информирования человека об ориентации головы, стимуляции двигательных рефлексов, сохранения равновесия и коорди
нации двигательных функций.
Вестибулярные сенсорные органы активируются движениями головы. Поскольку силы, действующие на органы, равны массе, умноженной на ускорение, а масса постоянна, сила производит биологические сигналы, пропорциональные ускорению. ЦНС преобразует эти сигналы и активирует соответствующие двигательные проводящие пути для поддержания правильного положения головы.
Истинные рецепторы вестибулярного ускорения находятся в мембранном лабиринте внутреннего уха в пределах полостей и каналов, заполненных жидкостью. Мембранный лабиринт заключен в костный лабиринт внутри каменистой части височной кости и защищается им.
Вестибулярная система состоит из пяти сенсорных единиц: пятна сферического мешочка и пятна эллиптического мешочка (которые реагируют на линейное ускорение) и ампулярных гребней трех полу-циркулярных каналов (которые реагируют на угловое ускорение).
ФУНКЦИЯ РАВНОВЕСИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ
Сохранение равновесия является комплексным процессом. Помимо пяти сенсорных единиц вестибулярной системы, перечисленных выше, головной мозг использует информацию из многих других источников, например, сигналы зрительной и слуховой систем, кожных, висцеральных и костносуставных механорецепторов.
Вестибулярные сенсорные органы трансформируют силы, созданные ускорением головы и гравитацией, в биологические сигналы. Можно рассматривать ампулярные гребни полуциркулярных каналов как кинетические рецепторы, а пятно сферического мешочка и пятно эллиптического мешочка как статические рецепторы.
Вестибулярные рефлексы
Они делятся на три категории:
•	адаптация к изменениям направления гравитации - рефлексы, происходящие из мешочков
•	сокращение и координация мышц глаза, сохраняющие одно и то же положение глаза во время движения - рефлексы циркулярных каналов или отолитических органов
•	сохранение осанки и мышечного тонуса - рефлексы ампулярных гребней и мешочков.
РЕСНИТЧАТЫЕ КЛЕТКИ
В целях сохранения стабильности головной мозг получает бесчисленное количество сенсорных стимулов от тела. Вся информация, идущая от механорецепторов тела, ампул полуциркулярных каналов и отолитов, зрительной системы и так далее, постоянно обрабатываются для выработки активной мгновенной двигательной ответной реакции.
И полуциркулярные каналы, и матриксы отолитических органов содержат реснитчатые клетки. Эти клетки служат отправной точкой информации, получаемой вестибулярными сенсорными органами и улиткой. В улитке реснитчатые клетки чувствительны к звуковым вибрациям. В вестибулярных органах они реагируют на силы линейного и углового ускорения.
Функция реснитчатых клеток
Вестибулярная система неосознанно и автоматически реагирует на многочисленные стимулы. Реснитчатые клетки реагируют, главным образом, на силы, созданные инерцией, когда тело находится в движении. Сила инерции приводит к мобилизации куполов и отолитических кристаллов, которые посылают информацию непосредственно на реснитчатые клетки. Реснитчатые клетки создают электрические сигналы постоянно при движении тела, независимо от того, является движение осознанным или нет. Прямостоящее тело никогда не является неподвижным.
Реснитчатые клетки собирают всю информацию от сенсорных органов внутреннего уха, а их электрические сигналы усиливаются или затухают в зависимости от движений и наклонов головы и интенсивности воспринимаемого звука.
ПРОПРИОЦЕПТИВНАЯ И ПОСТУРАЛЬНАЯ СИСТЕМЫ
Все мышечные и сухожильные механорецепторы играют важную роль в проприоцепции. Более 40% сенсоров, передающих проприоцептивную информацию, находятся в цервикальной области (Оостер-вельд, 1991). Это помогает объяснить частоту случаев головокружения и потери равновесия после хлыстовых травм.
Рецепторы проприоцептивной системы включают вестибулярные, барорецепторы, подошвенные и глазодвигательные. Важные рецепторы содержат также подзатылочное, пояснично-крестцовое и большеберцово-предплюсневое сочленения.
Сложная постуральная система при вестибулярном контроле сохраняет у человека ощущение равновесия, включая контроль статического равновесия посредством мышечного тонуса. Эта система обрабатывает информацию от вестибулярной и проприоцептивной систем и многих других источников. Представляется, что вестибулярные ядра активируются, главным образом, глазодвигательным и выйным входом. Постуральная система настолько сложна, что большинство ее связей еще остаются неизвестными.
Влияние краниоцервикальной травмы на вестибулярную систему
Силы ускорения и торможения после столкновения грубым интенсивным образом активизируют реснитчатые клетки полуциркулярных каналов и матриксы отолитических органов.
При сильной травме некоторые реснитчатые клетки могут быть частично разрушены. Чаще они прекращают трансформацию движений тела в электрические сигналы. В некоторых случаях они становятся гиперреактивными и генерируют слишком много сигналов, так что чрезмерная стимуляция мозжечка не может далее обеспечивать тело надежной информацией.
СИНДРОМ ПРОПРИОЦЕПТИВНОЙ ДЕЗИНФОРМАЦИИ
В случаях, подобных приведенному выше, головной мозг получает ложную проприоцептивную информацию и более не способен давать адекватных команд телу. Не поддерживается антигравитационная функция мышц, мышечный тонус и осанка.
Ввиду неправильной активации и ответных реакций мозжечка пациент испытывает многочисленные симптомы, обнаруживаемые и при постуральном синдроме: потерю равновесия, головокружение, тошноту, болезнь движения, плохое восприятие глубины, головные боли, боли в позвоночнике и
неудовлетворительную зрительную аккомодацию.
Синдром проприоцептивной дезинформации является результатом разнообразных краниальных и вертебральных травм, например, последствий хирургических вмешательств, проблем артикуляции зубов, последствий переломов или растяжений стопы и падений на копчик.
Посттравматические синдромы (травматическая неврастения)
Посттравматический синдром - это хорошо известный клинический комплекс, являющийся следствием травм, обычно головы, характеризующийся, среди прочих симптомов, неврастенией. “Неврастения”, если и недостаточно хорошо определенный, тем не менее, полезный термин. Он относится к синдрому хронической ментальной и физической слабости и усталости, вызванной истощением нервной системы. Посттравматические синдромы возникают после получения телом сильного грубого прямого или непрямого удара. Определяющим фактором является интенсивность, ассоциирующаяся со скоростью удара. После хлыстовой или другой травмы, вовлекающей сильное быстрое ускорение или торможение, жертва теряет сознание вследствие шока головного мозга.
К потере сознания может привести сильная боль. Например, некоторые падения на копчик ввиду вызываемой ими боли создают триггер “короткой цепи” нервной системы, приводящий к кратковременному обмороку.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Механическая. Посттравматический синдром является следствием удара головного мозга внутри черепа и действия ударных волн, передающихся на различные структуры головного мозга. Возможны поражения вследствие растяжений или незначительных разрывов твердой мозговой оболочки, деформации нейронных мембран, нейронных разрывов или деструкции церебральной паренхимы.
Циркуляторная. Отек после травмы способен привести к нарушению церебральной циркуляции. Ударные волны могут прямо или косвенно влиять на артериальные спазмы или микро-кровоизлияния.
Электрическая. Отек всегда обладает потенциальной возможностью нарушения электропроводности в головном мозге, например, в виде комы или кардиальной дезритмии непосредственно после удара. Электрические аномалии головного мозга могут сохраняться длительное время, оставаться нераспознанными и поддаваться положительному влиянию краниосакральных техник.
Нервная. Дисфункция определенных нервов и нервных центров может вызвать стойкую церебральную и мозжечковую вазоконстрикцию.
Гормональная/химическая. После травмы повышается активность нейротрансмиттеров и секреция катехоламинов, кининов, арахидоновой кислоты, серотонина и гистамина.
Психо-эмоциональная. Мы полагаем, что ряд отдельных клеток имеет определенный вид эмоциональной “памяти”, которая может хранить напряжения травмы.
КРАНИАЛЬНЫЙ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Вот частичный перечень симптомов краниального посправматического синдрома: головная боль, потеря равновесия, головокружение, нестабильность, дефицит внимания, потеря памяти или плохая
память, астения, нарушение чувства времени, бессонница, светобоязнь, фонофобия, снижение высокой слуховой чувствительности, аносмия или повышенная чувствительность к запахам, эмоциональная нестабильность, нарушения поведения, депрессия, невроз, тошнота, диффузные нарушения автономной нервной системы, плохое приспособление к изменениям температуры, потливость, кожные и капиллярные изменения.
Многие из указанных симптомов представляют сложности для документирования и игнорируются страховыми компаниями и планами лечения. Жизнь таких пациентов перевернута с ног на голову, они тащат себя от одного специалиста к другому. Они знают, что страдают неподдельной внутренней дисфункцией, однако стандартные медицинские исследования ее не выявляют.
В подобных случаях “объективные” исследования могут быть отрицательными - но насколько хорошо они представляют более 100 миллионов нейронов, составляющих мозг? Нейроны переживают мембранные переломы, мозг может испытывать частичную гипоксию или аноксию, которые являются сложными для документирования и локализации.
ШЕЙНЫЙ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Это источник многих обращений после незначительных или серьезных ударов, которые пациенты часто называют хлыстовой травмой. Поражения являются результатом ускорения \ торможения и гиперэкстензии \ гиперфлексии позвоночника. Они сопровождаются движением церебральной массы, компрессии или растяжения ребер, грудины, ключиц или плеврально-средостенной области и движения определенных висцеральных органов.
Иногда возможна прямая травма позвоночной артерии, приводящая к синдрому задней нижней мозжечковой артерии (рассматривается далее в этой главе).
Жертва аварии испытывает чувство дергания, внутреннего напряжения, глубокого сильного жара в задней части шеи, который может подниматься до черепа или опускаться к позвоночнику, грудной клетке или животу.
Немедленные жалобы
Сразу после травмы пациент не чувствует боли, поскольку находится в состоянии десенситизации вследствие психологического шока и гормональных и химических реакций. Жалобы на боль появляются спустя несколько дней. Мы очень не рекомендуем вмешательство на ранней стадии. Пациент может посчитать, что боль появилась после ваших манипуляций. Известите пациента о возможных последствиях травмы, если испытываете необходимость их устранения, используйте только функциональные техники.
Отсроченные жалобы
К наиболее важным из них относятся: цервикальная боль, боль в верхней части спины, шейноплечевая невралгия, астения, депрессия, головокружение, нарушения зрения или слуха, тяжесть век, парестезия и иногда парез. Шейный артроз может появиться спустя годы, концентрируясь вокруг 04-С5- С6 с пролиферацией остеофитов на цервикальные связки.
ШЕЙНО-ПЛЕЧЕВАЯ НЕВРАЛГИЯ
Это состояние болезненно и приводит к утрате трудоспособности ввиду следующих факторов:
•	раздражения задних корешков нервов через интерапофизарное механическое напряжение, воспаления связок из-за отека и незначительной перирадикулярной ишемии
•	напряжения шейно-плечевого сплетения с радикулярным удлинением и напряжением на шейном уровне. Напряжение создает радикулярную ишемию с парестезией и иногда парезом
•	диско-радикулярного взаимодействия на уровне отверстия или медуллярного канала. Протрузия диска уменьшает размер медуллярного канала и иногда вызывает парез по распределению, которое не кажется логичным. Мы наблюдали пациентов с жалобами на нижние конечности и парезом сгибателя большого пальца стопы в отсутствие каких-либо повреждений позвоночника. У других пациентов наблюдалось значительное сужение каналов, подтвержденное МЯР, не сопро-вождавшееся болью
•	костно-связочного поражения, при котором связки напряжены, растянуты и, возможно, разорваны (микроразрывы или продольные надрывы). Механорецепторы в связках инертны, и не в состоянии функционировать в качестве источников информации для местной или центральной нервной системы. Они посылают слишком много взаимоисключающей информации, приводящей к мышечным спазмам и вазомоторным нарушениям.
•	раздражения цервикальной симпатической нервной системы вследствие взаимодействия между шейным отделом позвоночника, дисками и корешками нервов, способного создать выраженное внутричерепное давление. Нижний шейный узел может иметь прямое или косвенное поражение, практически всегда сопровождающееся одноименным миозом (сокращением зрачка). Все поражения симпатической нервной системы способны создать парасимпатические проблемы. Две системы взаимозависимы, что проявляется в многочисленных анастомозах между ними. Этим могут объясняться определенные парадоксальные посттравматические реакции.
•	растяжения шейной твердой мозговой оболочки с селективным раздражением определенных корешков нервов их периневрием
•	растяжения шейно-плечевого сплетения вследствие резкого движения позвоночника относительно верхней конечности и наоборот. Сильное растяжение может привести к парезу, менее выраженное - к шейно-плечевой невралгии с ассоциированной парестезией
•	растяжения позвоночной артерии. Цервикальное растяжение может ассоциироваться с ограничениями позвоночной артерии на уровне С5-С6 или С1-С2. Вазоконстрикция этой артерии способна снизить или остановить кровоток с последующими церебральными проблемами.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ РАЗРЫВ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
Стенка позвоночной артерии может повреждаться травмой, особенно между С1 и С2. Повреждение интимы вызывает артериальный тромбоз или, реже, артериальные или венозные фистулы.
Симптоматология
Симптомы появляются либо вскоре, либо спустя две-три недели после травмы! Бесполезно и потенциально опасно манипулировать позвоночник непосредственно после травмы или в ближайшие дни.
К симптомам разрыва позвоночной артерии относятся: цервикальная боль, шейно-плечевая невралгия, затылочно-лобная головная боль, кратковременное позиционное или ротационное головокружение, проблемы слуха и зрения, парестезия, парез, дисфункция черепного нерва (диплопия, гипоэстезия, фациальный парез, проблемы глотания и вокализации), неврастения и депрессия.
Предрасполагающие факторы
Основными предрасполагающими факторами разрыва являются гипоплазия или агенезия позвоночной артерии и проблемы грудного выхода. Дисплазия артерии варьируется от простых складок до фибромышечных поражений на всем ее протяжении.
Верхний шейный синдром
Выше уровня С4 позвоночник может страдать от скручивающих и ротационных движений, особенно на уровне С1-С2. Эти движения способны приводить к разрыву позвоночной артерии на уровне С2, раздражению шейного симпатического нервного сплетения или растягивать твердую мозговую оболочку.
Нижний шейный синдром
Этот синдром возникает при разрыве позвоночной артерии ниже уровня С4. Теоретически, артерия защищена широкой амплитудой движения сгибания и разгибания позвоночника. Тем не менее, она может подвергаться ирритации и вазомоторным проблемам при боковых шейно-грудных ударах, которые раздражают звездчатый ганглий. Мягкие грыжи межпозвонкового диска обнаруживаются наиболее часто между С5/С6.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШЕЙНЫЙ АРТРОЗ
Мы полагаем, что это неизбежно после травмы с вовлечением позвоночника и может длиться годами. Иногда симптомы проявляются спустя десятилетия!
Патофизиология
Хрящевая система и суставы подвергаются грубому растяжению. Ввиду скорости травмы мышцы не в состоянии эффективно реагировать для защиты позвоночника.
Раздражение хряща приводит к раздражению, последующей стимуляции хондроцитов и оссифика-ции поврежденных связок.
Нас удивляет, насколько часто врачи заявляют, что артроз вызывает цервикальные ограничения, тогда как в действительности справедлива обратная ситуация. Подобным образом, “синдром губы”, видимый на рентгенограмме, является истинным проявлением, а не причиной аномального механического артикулярного напряжения.
Нервные нарушения
Существует большое количество нарушений, создаваемых компрессией шейно-плечевого сплетения,
вызывающих невралгию, парестезию и (к счастью, более редко) парез верхних конечностей. Эти нарушения могут поражать грудную клетку или нижние конечности.
Сосудистые нарушения
Внутриканальное и внутрипоперечное сужение может привести посредством рефлекторной или прямой механической компрессии к снижению вертебробазилярного выхода. Внешняя компрессия наиболее часто наблюдается на уровне С4 \ С6, тогда как остеофиты толкают позвоночную артерию кзади. Снижение выхода позвоночной артерии редко объясняется прямой механической компрессией остеофитов и межпоперечной пролиферацией. Мы читаем, что раздражение симпатической нервной системы создает вазоконстрикцию позвоночной артерии. Наиболее вовлекается нижняя часть, где артерия начинается около нижнего шейного узла.
При остеофитной компрессии канала даже незначительный удар или мышечное или связочное давление может нарушить артериальный кровоток. Существует система реципрокной компенсации между двумя позвоночными артериями. При поражении только одной стороны другая стремится к компенсации. Поражение обеих сторон усугубляет симптомы и затрудняет лечение.
ЦЕРВИКО-ЦЕФАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Этот синдром обычно объясняется внутриканальным или внутрипоперечным сужением, вызванным артрозом шейного отдела позвоночника. Основные симптомы описаны ниже.
Головокружение / вертиго
Возникает наиболее часто у женщин в возрасте от 35 до 50 лет и может усугубляться циркуляторными дисфункциями в период менопаузы. Головокружение носит позиционный, интенсивный и кратковременный характер. Возникает при ротации или разгибании головы с поднятыми вверх руками, при переходе из положения лежа в положение стоя и наоборот.
Опасаясь спровоцировать головокружение, пациентка принимает меры предосторожности, такие как повороты всего тела вместо поворотов головы. Чтобы снизить беспокойство, важно объяснить пациентке причину головокружения и возможности его исключения.
Головные боли
Головные боли, связанные с этим синдромом, являются затылочно-лобными, ретро-орбитальными, диффузными, билатеральными и продолжительными с редкими пароксизмальными вспышками. Они часто начинаются в подзатылочной области. Это отличает их от мигреней и других головных болей, являющихся следствием пищеварительных, гормональных или психологических причин, и начинающихся практически всегда в лобной или передней теменной области.
Слуховые нарушения
К ним относятся звон в ушах, шум в ушах, ощущение заложенности, ушная боль и звон, связанный или усиливающийся с движениями в шее. Звон может быть либо постоянным, либо пульсирующим, как
будто пациент ощущает щипок артериолы в глубине уха.
Зрительные нарушения
К ним относятся: быстрая утомляемость глаз при чтении или просмотре кинолент или телепрограмм, размытость изображения, жжение в глазах, скотома, мерцание, боль в глазах, светобоязнь, блефароспазм и диплопия.
Нарушение вкуса и обоняния
Мы наблюдали около дюжины пациентов, либо частично, либо полностью утративших обоняние после травмы. Результаты лечения таких пациентов оказались несколько разочаровывающими.
Парестезия
К ним относятся дизестезии глотки и вазомоторные судороги лица, иногда сопровождаемые проблемами фонации. Длительные автомобильные переезды и деятельность, связанная с напряжением позвоночника, может вызвать боль в шее, парестезию или, менее часто, фациальные вазомоторные нарушения.
Боль в шее
Она широко распространена, но остается в тени. Она может сопровождаться болезненной шейноплечевой невралгией при определенных движениях, особенно по ночам.
У пациента отмечается односторонняя радиирующая боль, вызванная сужением отверстия остеофитного происхождения. Радикулярная боль колеблется между очень острой и тупой. Возможно одностороннее ощущение жжения скальпа или чувствительность при причесывании.
Пищеварительные признаки
Остеофитная компрессия канала или отверстия, когда эти структуры подвержены повторяющимся механическим напряжениям, создает пищеварительные проблемы печеночно-желчной или (значительно реже) желудочной области. Наш опыт показывает, что ограничения слева наиболее часто сопровождаются кишечными проблемами, а справа типично вовлекают печень.
Кардиальные признаки
Левые шейные ограничения могут вызвать прекордиалгию и проблемы сердечного ритма и часто сопровождаются ограничениями четвертого левого реберно-позвонкового сустава. Без особых оснований мы полагаем, что иногда они вызывают коронарную вазоконстрикцию.
Рефлекторная симпатическая дистрофия
Одним из возможных последствий травмы является развитие рефлекторной симпатической дистрофии (РСД). Это сложное и недостаточно понятое явление, что нашло отражение в его альтернативных названиях, например, алгодистрофия, каузалгия. Поскольку связь этого синдрома с автономной нервной системой не совсем ясна, некоторые авторы предпочитают использовать термин комплексного регионального болевого синдрома (КРБС) вместо РСД.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
РСД - это собрание полиморфных патологических признаков в связи с вазомоторными и судомоторными нарушениями, вызываемое травмой и разнообразными напряжениями. Предрасполагающими факторами являются поражения автономной нервной системы, метаболические нарушения (гипертриглицеридемия, диабет) и психологические нарушения (депрессия, тревога).
Боль носит воспалительный или механический характер. Отмечаются псевдо-воспалительные реакции различной интенсивности, которые могут вовлекать одну или более суставные области и поражать различные слои тканей, от кожи до кости.
ЭТИОЛОГИЯ
Существует много споров об этиологии РСД, но представляется, что она связана с травмо-индуциро-ванной дисфункцией автономной нервной системы. Диагностика также может быть противоречивой. Простая в типичных случаях, диагностика может быть весьма затруднена в нетипичных и моносимп-томатичных случаях, особенно в отсутствие декальцификации, видимой на рентгенограмме - которая может проявиться только спустя месяцы.
РСД весьма распространена. Многие атипичные и неполные формы остаются нераспознанными. Примерно в 50% случаев отсутствует очевидный этиологический фактор. В остальных 50% РСД ассоциируется с травмой, хирургическими процедурами, иммобильностью из-за гипса или различными нетравматическими состояниями, включая:
•	дисфункцию периферической или центральной нервной системы
•	сердечно-сосудистые нарушения
•	плевро-легочные нарушения
•	эндокринные нарушения
•	доброкачественные опухоли
•	злокачественные опухоли (первичные или вторичные)
•	беременность
•	прием медицинских препаратов (особенно барбитуратов и противотуберкулезных препаратов).
Независимо от тяжести, травма является причиной примерно 70% РСД нижних конечностей и 40% - верхних.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
Фаза тепла
На первой фазе РСД обычно развивается постепенно, и отмечена перемежающейся или постоянной болью различной интенсивности, вызываемой движением или нагрузкой. Отмечается локализованное усиление тепла и определенная функциональная утрата подвижности, которая может иметь выраженный характер. Пораженная область имеет нормальный или воспаленный вид с покраснением кожи, кожной гипертермией и гиперестезией. Эта фаза может быть краткой или даже незамеченной, однако, она может длиться и недели, и месяцы.
Фаза холода
Поздняя фаза РСД отмечена общим охлаждением. Боль может сохраняться, однако, она приобретает переменный характер. Возможно сохранение функциональной утраты подвижности. Вид пораженной области может быть нормальным или отечным, эритроцианозным, особенно в направлении периферии. Гипертермия уступает место гипотермии. Возникает атрофия подкожной ткани и интерстициальных мышц. Возможно утолщение капсулы сустава, малоподвижности при флексионной деформации пальцев, уплотнение кожи и появления черт склеродермы. Кроме того, развиваются трофические изменения и контрактуры кожи и суставов с радиографическими свидетельствами выраженной деминерализации в болезненных областях. Это может ассоциироваться с фиброзом, ретракцией сухожилий, капсул и апоневрозов и существенными ограничениями движения.
БИОХИМИЯ
На биохимическом уровне отсутствуют признаки, характерные для РСД. Отсутствуют признаки воспаления, уровень седиментации в норме. В случае эффузии суставов синовиальные жидкости принадлежат к механическому типу. Часто обнаруживается кальцемия, кальциурия, фосфоремия, щелочные фосфаты и подъем гидроксипролинурии.
ВИЗУАЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Радиовизуальные признаки, составляющие условную основу диагностики РСД, недостаточны и появляются в поздние сроки. Их появление, интенсивность, топография воспроизводимость значительно варьируются от пациента к пациенту. Рентгенограммы должны быть высокого качества и включать и пораженную, и не пораженную стороны для сравнения наряду с другими суставами. Радиологические аномалии, дающие возможность предположить РСД, появляются спустя несколько недель или месяцев после начальных функциональных признаков. Типичные рентгенограммы РСД показывают деминерализацию различной интенсивности, главным образом, в субхондральных областях. Возможна компрессия позвонков; в противном случае отсутствует деформация кости или патологический перелом независимо от превалирования деминерализации. Сканирование кости выявляет незрелую гиперфиксацию, обычно интенсивную и иногда перемежающуюся. Это может возникнуть с появлением функциональных признаков, но сохраняться дольше и обычно регрессировать ранее других радиологических признаков. Для диагностики РСД компьютерная осевая томография не имеет большого значения. Дифференциаль
ная диагностика остеонекроза и РСД возможна при помощи МЯР, главным образом, на уровне тазобедренного сустава.
МАНУАЛЬНАЯ ТЕРМОДИАГНОСТИКА
Пораженные области сначала излучают тепло и легко определяются. Спустя определенное время гипотермия занимает место гипертермии, как указывалось выше.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ
Существует огромное количество вариантов типичного паттерна. Неполные формы с изолированным изменением мягких тканей могут характеризоваться ограничениями суставных капсул, сухожилий, апоневрозов или синовиальных оболочек.
К другим формам аттенуации относятся тендинит, капсулит, артроз или теносиновит. Формы, напоминающие ревматоидные состояния, возникают билатерально в верхних конечностях. Иногда диагноз может быть осложнен частичной или фрагментарной формой, напр., только один палец кисти или часть бедренного мыщелка.
Проявления РСД варьируется в зависимости от вовлеченной части тела.
•	РСД кисти в наиболее распространенной форме легко поддается распознанию. Через несколько недель после травмы, которая ужу может быть забыта, в течение нескольких часов или дней развивается боль с отеком запястья и всей кисти. Пальцы становятся малоподвижными, полусогнутыми и отечными, любая попытка движения приводит к острой боли. Кожа гладкая, розовая или красная и горячая при прикосновении.
•	Могут поражаться и кисть, и плечо. Это классический синдром “плечо - кисть”, который может быть результатом травмы верхней конечности или инфаркта миокарда. Помимо боли в плече наблюдается ретракция капсулы с ограничением пассивного движения, особенно при отведении и латеральной ротации. Симптомы могут быть ограничены только плечом. Локтевой сустав поражается редко.
•	На уровне нижней конечности в результате травмы РСД наиболее часто наблюдается в стопе. Начало может быть внезапным, походим на приступ подагры. Боль и отек стопы и голеностопного сустава затрудняют ходьбу. Происходит функциональная утрата подвижности в тазобедренном суставе с сохранением нормальной или субнормальной пассивной мобильности. Это может наблюдаться в поздние сроки беременности или сразу после родов. Колено поражается очень редко, если это происходит, симптомы напоминают артрит или артроз.
•	Когда позвоночник подвержен позднему посттравматическому коллапсу тела позвонка, известному как спондилит Кюммеля, возникает острая боль в позвоночнике, напоминающая боль в шее, боль в спине или люмбалгию. Поражение передней грудной стенки может быть первичным или вторичным относительно инфаркта миокарда.
Ряд симптомов РСД носят длительный характер, другие проявляются в повторяющихся эпизодах.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика может быть затруднена особенно в атипичных или неполных формах. Более того, другие нарушения, которые можно принять за РСД, иногда вызывают приступ
истинного РСД.
•	Артрит (воспалительный, септический, подагрический или туберкулезный) характеризуется ассоциированным повышением скорости седиментации, гиперлейкоцитозом и воспаленной или гнойной синовиальной жидкостью.
•	Септический теносиновит (флегмоны сухожильного влагалища) ассоциируется с гиперлейкоцитозом и повышением скорости седиментации.
•	Инфекции и смещения суставных протезов, не всегда видимые на рентгенограммах.
•	Доброкачественные опухоли, такие как остеоид-остеома, трудно поддаются диагностике. Ночное усиление боли и удивительный эффект аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов позволяют предположить остеоид-остеому.
•	Злокачественные опухоли, первичные или вторичные требуют биопсии кости.
•	Асептический некроз роловки или мыщелка бедренной кости.
•Артроз.
•	Усталостные переломы представляют псевдовоспалительную картину, сходную с артрозом. В обоих случаях начальные рентгенограммы являются нормальными.
•	Растяжения часто сложно дифференцировать от РСД, если сам пациент уверен, что получил растяжение.
•	Сложно дифференцировать тендонит, когда РСД представлена как изолированное пораженное сухожилие.
•	Затруднена дифференциация соматического конверсионного нарушения в случаях изолированной боли без изменений или до появления изменений на рентгенограмме. Сканирование кости дает нормальные результаты при конверсионных нарушениях.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Многие предшествующие теории природы РСД (инфекционная, эндокринная, воспалительная) были отвергнуты. Со времени работы Лериша и Садека в начале 1900 годов (см. обзор Доури, 1984) принято, что патологические признаки, сгруппированные под РСД, являются результатом вазомоторных нарушений (главным образом, сосудистого стаза), вызванных разнообразными напряжениями. Эти напряжения, иногда самые обычные, дают начало ноцицептивным реакциям, которые, в свою очередь, являются триггерами афферентных импульсов, ответственных за вазомоторные нарушения. Эти процессы происходят по рефлекторной дуге при действии сенсорных нервов как афферентных проводящих путей, автономных формаций спинного мозга по середине и постганглионических симпатических волокон в качестве эфферентных проводящих путей.
Высшие центры ЦНС, которые регулируют вазомоторные функции, и некоторые нейротрансмиттеры (напр., серотонин) также могут быть вовлечены в процесс.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Пациент редко приходит на прием только с жалобами на РСД. Тем не менее, мы наблюдаем ее незначительные признаки у многих пациентов, обращающихся после травмы. Проводя лечение подобных пациентов, важно принимать РСД во внимание.
В острой фазе могут быть полезными медицинские препараты, однако, пораженной области необходимо давать отдых. Нам следует допустить, что остеопатическое лечение не может устранить все
последствия РСД, несмотря на то, что иногда нам удается добиться улучшения.
Остеопатическое лечение должно быть как можно более осторожным, удаленным от воспалительного поражения и использующим ту механическую манипуляцию, которая является наименее травматичной. Одновременно поражаются несколько уровней тканей, один внутри другого, как русские матрешки.
Запрещены движения в суставах пораженной области, если они вызывают или усиливают боль. Принцип “Primum поп посеге” (Прежде, не вызови боли) всегда должен направлять остеопатическое лечение. Любая ноцицептивная перегрузка может просто усилить воспалительный процесс и противодействовать желаемому результату. Цель состоит в уменьшении сосудистого стаза посредством либо прямого действия на механическое препятствие, либо опосредовано через автономную систему для улучшения сосудистого выброса.
Для эффективного лечения РСД следует проверить и освободить анатомические компоненты автономного проводящего пути, особенно вовлеченного сплетения и сегмента спинного мозга. Возможно также воздействие на нейроэндокринную регуляторную систему через первичный респираторный механизм.
Вертебробазилярная недостаточность
Мы наблюдаем удивительно большое количество случаев нарушений вертебробазилярной системы. Часто состояние присутствует на протяжении нескольких лет, пациент привыкает к симптомам и не верит, что существует избавление. Такие пациенты ведут осторожный образ жизни, избегая положений подъема рук и разгибания головы и быстрой смены положений.
СИСТЕМА ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ АРТЕРИИ
Эта система кровоснабжает основную часть задней поверхности шеи и головного мозга. Это важный компонент адекватного кровотока головы (Рис. 4-1).
Позвоночная артерия
Она занимает основную часть поперечного канала. Она сопровождается сплетением вен, окруженных симпатическими волокнами. Последние при раздражении способны вызвать вазоконстрикцию, которая, в свою очередь, создает многочисленные проблемы.
Базилярная артерия
Две позвоночные артерии объединяются для образования базилярного ствола с диаметром 4-5 мм и длиной от 2,5 до 4,5 см. Базилярная артерия заканчивается в интерпедункулярном пространстве, где разделяется на две задние церебральные артерии, кровоснабжающие заднюю часть головного мозга, затылочные доли, гипоталамус и часть мезенцефалона. Внутричерепные коллатерали позвоночных артерий и базилярного ствола кровоснабжают верхний шейный отдел спинного мозга, часть мозгового вещества, церебральный ствол, часть мозжечка и внутреннее ухо (Рис.4-2).
Вертебробазилярная система
Позвоночные артерии имеют достаточное число анастомозов, наиболее крупный располагается на уровне базилярного ствола. Они связаны передней позвоночной спинномозговой артерией и медуллярными ветвями, а также определенными ветвями наружной сонной и подключичной артерий.
Верхняя мозжечковая артерия
Лабиринтная артерия
Нижняя мозжечковая артерия
Базилярная артерия
Левая позвоночная артерия Внутренняя сонная артерия
Правая позвоночная артерия
Начало сонной артерии
Подключичная артерия
Первое ребро
4-1: Вертебробазилярная система
Базилярная артерия
Передненижняя мозжечковая артерия
Передняя спинномозговая артерия
Позвоночная артерия
Восходящая цервикальная артерия
Подключичная артерия
Передняя радикулярная артерия
Задняя межреберная артерия
Артерия Адамкевича (большая передняя радикулярная артерия)
Задняя межреберная артерия
Передняя радикулярная артерия
Поясничная артерия
4-2: Артериальная медуллярная сеть с артерией Адамкевича (открытый позвоночный столб, вид сзади)
ПОЗИЦИОННЫЕ ВАРИАЦИИ ВЫХОДА И МЕХАНИЗМОВ КОМПЕНСАЦИИ
С точки зрения значения областей, кровоснабжаемых вертебробазилярной системой, несложно увидеть, насколько серьезными и патогенными могут быть изменения кровотока. Тело должно иметь механизмы полной компенсации подобных вариаций и обеспечения адекватного кровоснабжения мозга и мозжечка. При ротации шеи снижается выход позвоночной артерии на стороне, противоположной ротации. При максимальной ротации снижается выход и сонной артерии. Ротация в сочетании с разгибанием шеи уменьшает выход контрлатеральной позвоночной артерии примерно на 30%. В норме это вызывает автоматический компенсаторный кровоток в одноименной позвоночной артерии. Такая компенсация легко выполнима в отсутствие травмы или артроза. Ситуация значительно усложняется, если пациент страдает артрозом и аномальным мышечно-связочным напряжением.
Еще раз предостерегаем от цервикальных манипуляций с разгибанием и ротацией шейного отдела позвоночника. В этом положении уменьшается выход позвоночной артерии, артерия растягивается на межпоперечном участке ниже уровня С2 и на уровне перегибов вокруг окципитально-атланто-аксисной оси.
Растяжение симпатического нервного сплетения возбуждает рефлекс вазоконстрикции, что еще более снижает выход позвоночной артерии, соответственно, базилярный кровоток. Используя методику Допплера, нам удалось доказать возможность увеличения вертебробазилярного выхода от 25 до 30% после освобождения определенных суставов грудного прохода и мобилизации шеи. Мы долгое время пытались определить, имеет ли это увеличение рефлекторную или гормонально-химическую природу. Скорость изменения позволяет предположить рефлекс, возбуждаемый локальными механорецепторами.
МЕХАНИЧЕСКИЕ КОМПРЕССИИ
Артроз
Артроз позвонков или дисков воспаление интерапофизарных суставов влияют на состояние позвоночной артерии. Артерия может быть смещена кзади костными пролиферациями. В подобных случаях на стороне ротации происходит снижение выхода.
Другие механические компрессии
К ним относятся:
*	неправильное формирование окципитально-цервикального соединения (напр., при базилярном вдавлении)
•	фиброз и воспаление сочленений лестничной мышцы
•	нижние шейные костные шпоры
•	реберно-ключичная торсия
•	различные опухоли
•	последствия шейно-грудной травмы
•	плевро-легочные последствия
•	сращение первого реберно-позвонкового сустава
•	реберно-ключичные костные мозоли
Н-2695
Непрямое действие артроза
При артрозе шейного отдела позвоночника возможно механическое раздражение позвоночных нервов с последующей вазоконстрикцией артерии. Костная пролиферация, действующая на позвоночный канал, также способна вызвать рефлекторную вазоконстрикцию позвоночной артерии.
РЕФЛЕКТОРНОЕ ВЛИЯНИЕ
Любое нарушение шейной симпатической цепи или позвонковое сращение может влиять на размер позвоночной артерии. Многочисленные ограничения тканей мышечного, связочного или висцерального происхождения могут рефлекторно влиять на состояние артериальной стенки.
Позвоночная вена
Выход вены не может изменяться в ответ на рефлекторный спазм в отличие от соседней артерии. Для нормальной циркуляции вене необходимо грудное инспираторное пространство. Все, что влияет на трансмиссию отрицательного внутривенного давления, влияет на состояние позвоночной вены.
Явление смягчения
При этом явлении внутричерепное давление поднимается резко, обычно более, чем до 50% систолического артериального давления. Это связано с изменениями в сосудистой системе. Внутригрудные давления оказывают непосредственное влияние на дренаж вен головы и шеи, включая яремные вены и позвоночные вены.
Исследование, проведенное Швирцевским (1994), выявило, что около 37% черепной травмы ассоциируются с травмой груди. Поэтому важно освободить мышечно-связочные и фасциальные системы грудного выхода для улучшения венозного и лимфатического тока в черепе.
Мы полагаем, что ограничения почки также играют важную реактивную роль в вертебробазилярной циркуляции.
ДРУГИЕ ЭТИОЛОГИИ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
•	атероматоз, выражающийся в формировании атеромы, артериальная гипертензия, привычка к табаку, диабет, прием оральных контрацептивов и определенные типы травмы. Это может привести к отрыву бляшек атеромы и ее миграции
•	атеросклероз, в основном на уровне отверстия позвоночной или подключичной артерий
•	стеноз или тромбоз подключичной артерии, приводящий к нарушению кровоток
•	дисплазия с картиной “нити жемчуга”
*	форсированная манипуляция позвоночника в разгибании и ротации может вызвать разрыв интимы или тромбоз артерии
•	разрыв стенок кровеносных сосудов
•	эмболия.
СИМПТОМЫ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Они отражают неадекватность кровотока определенных областей, главным образом, верхнего шейного спинного мозга, медуллы, головного мозга, мозжечка и\или внутреннего уха. К симптомам относятся:
*	вестибулярный синдром с позиционным вертиго
•	офтальмологические признаки: размытость изображения, потеря цветового зрения, снижение остроты зрения, зрительные галлюцинации
•	глазодвигательные проблемы: парезы, кратковременные приступы падений (падение на колени в отсутствие головокружения и потери сознания), вызванные ротацией головы
•	головные боли средней интенсивности, начинающиеся на подзатылочном уровне и распространяющиеся кпереди, в лобные участки
*	парестезия рук, кистей, нижней части тела или одной половины лица
•	мозжечковые нарушения: неустойчивость, потеря равновесия
•	шум в ушах. Поражение VIII черепного нерва
•	гипакузия или гиперакузия (снижение или повышение слуховой чувствительности): острота слуха связна с состоянием базилярной артерии, идущей к внутреннему уху
•	проблемы сна, бодрствования и памяти
Синдром грудного выхода
Грудной выход часто является местом механических проблем, которые нарушают лимфатическую, артериальную и венозную циркуляцию головы, шеи и грудной клетки. Он имеет несколько структурных компонентов, описанных ниже.
Реберно-лестничный проход
Снизу проход ограничен первым ребром, спереди - передней лестничной мышцей и сзади - средней лестничной мышцей. Компрессия этого прохода имеет сосудистые и нервные последствия, поскольку основные ветви шейно-плечевого сплетения находятся непосредственно за сосудистыми структурами, проходящими около лестничных мышц.
Реберно-ключичный проход
Сверху он сформирован подключичной мышцей, ее апоневрозом и внутренней поверхностью ключицы. Снизу он ограничен верхней поверхностью первого ребра, передним лестничным сухожилием и средним шейным апоневрозом.
Крупные движения плеча в норме создают физиологическую компрессию реберно-ключичного прохода. Мышечные или связочные проблемы могут привести к быстрой компрессии артерий, вен и лимфатических сосудов в этой области.
Подгрудинный туннель
Сосудистый нерв проходит под сухожилием малой грудной мышцы около прикрепления к клюво
видному отростку. Клювовидно-ключичные связки позволяют малой грудной мышце играть роль в компрессии. В действительности, эта подгрудинная компрессия встречается редко, поскольку малая грудная мышца опосредованно действует на клювовидный отросток и его связки для создания или усиления реберно-ключичной компрессии.
КОМПРЕССИЯ ГРУДНОГО ВЫХОДА
Основные анатомические элементы этой области подвержены естественной компрессии не только за счет крупных движений плеча (депрессия и ротация лопатки, отведение и латеральная ротация руки), но и за счет ротации и разгибания позвоночника.
У людей с мышечно-связочными проблемами этой области могут присутствовать сосудистые поражения нервов просто при ношении сумки с ремнем через плечо или использовании ремня безопасности. (Lancet 346:1044,1995, приводит случай потери сознания, когда водитель повернулся вправо при застегнутом ремне безопасности! Каротидный синус был гиперчувствительным к механической компрессии при повороте головы.)
ЭТИОЛОГИЯ
Синдром грудного выхода может иметь различные причины. Мы можем разделить их на три категории.
Костные структуры
•	апофизит С7, реже С6
•	цервикальное ребро или агенезия первого ребра (замененного фиброзной тканью)
*	подключичная или подреберная костная мозоль, сформировавшаяся после перелома
•	неправильное реберно-ключичное положение врожденного происхождения или вследствие неправильного положения плода. Это состояние часто упускается из вида. Тем не менее, оно представляется распространенным и ведущим к компрессии реберно-грудного выхода
•	сколиоз
•	деформирующий остеофиброз как следствие шейно-грудной травмы.
Структуры мягких тканей
•	непривычное прикрепление передней лестничной мышцы
•	двойное прикрепление средней лестничной мышцы
•	фибромышечные ретракции в реберно-ключичном или реберно-позвоночном отделах
•	реберно-позвонковое сращение С7\Т1
•	грудино-ключичные и акромиально-ключичные ограничения
•	цервикально-плевральные ограничения, вторичные после инфекции или травмы
•	астеничное телосложение и общий ятрогенный гипотонус (анксиолитики, антидепрессанты, барбитураты)
Циркуляторные/общие причины
К ним относятся атероматоз, артериосклероз, тромбоз, артериальные заболевания, неправильное формирование артерий, анатомические нарушения.
У женщин компрессия цервикального грудного выхода встречается чаще ввиду большего наклона ключиц и первых ребер.
СИМПТОМЫ СИНДРОМА ГРУДНОГО ВЫХОДА
Парестезия верхних конечностей
Наиболее часто страдают кисти, предплечья и плечи поражаются более редко. Среди позвонков чаще поражаются С7/Т1. Радиация начинается на медиальной поверхности плеча, продолжаясь вдоль локтевого края предплечья и заканчиваясь на уровне мизинца и безымянного пальца кисти.
Пациенты пробуют различные положения и движения в попытке снизить ирритацию нерва. Они часто кладут пораженную кисть под шею для достижения ослабления боли.
Компрессия грудного выхода может предшествовать появлению плече-лопаточного периартрита ввиду компрессии чувствительной ветви капсулы. Реже наблюдаются короткие среднереберные радиации, носящие прекордиальный характер у мужчин и достигающие молочных желез у женщин.
Артериальные признаки
Их появление связано с положением тела. Лежа слишком долго на одном боку, а затем встав с постели, пациент испытывает болезненные спазмы пальцев, сопровождающиеся потерей подвижности. Важным признаком является онемение пальцев, что заставляет пациента трясти руками для восстановления чувствительности. Это вид односторонней болезни Рейно. Симптомы наиболее выражены при поднятых руках и разогнутой голове.
Венозные/лимфатические признаки
Подключичная вена перед артерией первой подвергается компрессии при определенных движениях и положениях. Компенсации подобной компрессии более эффективны, чем при артериальных нарушениях; среди наших пациентов с синдромом грудного выхода только 15% характеризуются выраженными венозными признаками: отечностью пальцев, голубоватым цветом кожи, локализованным потоотделением.
Симптомы усиливаются при мышечной активности. Верхние конечности кажутся тяжелыми, наблюдается цианоз и отечность кистей, проходящая в состоянии покоя. Когда руки подняты вверх, а голова наклонена назад, венозно-лимфатические симптомы появляются в течение более длительного времени. Такое положение способно даже временно уменьшить симптоматику.
Общие признаки
К общим признакам синдрома грудного выхода относятся: головокружение, головная боль, тошнота, неустойчивость, потеря равновесия, плохая пространственная ориентация, незначительная психомо
торная утрата координации, шум в ушах, гиперакузия, снижение памяти, снижение мыслительной способности, общие пищеварительные проблемы и поверхностная абдоминально-грудная боль.
Многие из этих признаков связаны с компрессией подключичной артерии, особенно ее коллатеральной ветви, позвоночной артерии. Отсутствует поражение внутренней грудной артерии.
Головокружение
Один пациент из семи обращается к специалисту по поводу головокружения (“вертиго”). Как и головная боль, это определенная ловушка, в которой простые случаи смешиваются с более серьезными.
Головокружение может сопровождаться лабиринтными признаками: глухотой, шумом в ушах, заложенностью ушей.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЕ
ПОЗИЦИОННОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
Они могут возникать при отрыве отолитов от вентрикулярного пятна, которое оценивает линейное смещение головы. Это вызывает дисбаланс утрикулярной активности и смещение кристаллов в эндолимфатических пространствах. Отолиты оседают на куполе заднего полуциркулярного канала и вызывают краткое интенсивное ротационное головокружение (около 20 секунд) при определенных положениях головы. Этот процесс изменяет массу заднего полуциркулярного канала, повышая восприимчивость к давлению.
Возможно спровоцировать эту ответную реакцию, используя маневр Холлпайка: Пациент быстро меняет положение сидя на положение лежа или наоборот. В случае доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения пациент испытывает сильное ротационное вертиго, связанное с геотро-фическим ротационным нистагмом на стороне пораженного уха, практически всегда с задержкой. (Эго помогает отличить его от головокружения вследствие заболевания ЦНС, которое появляется без задержки и носит менее интенсивный характер). Нистагм часто сохраняется и не исчезает в положении пациента сидя.
Этиология
Краниоцервикальная травма способствует появлению такого головокружения, создавая ограничения на уровне отолитической мембраны. Раздражение шейного симпатического нерва и отек пораженной ткани приводит к снижению выхода позвоночной артерии и непрямому ограничению отолитической мембраны.
Патогенез
После травмы или возникновения циркуляторных проблем изменения давления лабиринтной жидкости приводит к литиазу купола и последующему образованию отолитов.
Примечания
Проводя лечение таких пациентов, отоларингологи помещают их в положение, провоцирующее
нистагм и вертиго, затем придают им возвратно-поступательное движение (движение качелей) с ротацией на 180 градусов для достижения обратного положения купола и дисперсии отолитов. Нами получены хорошие результаты при лечении пациентов с определенным видом головокружения с использованием манипуляции - особенно прямой позвоночной мобилизации. Мы обследуем пациента в положении сидя для определения уровня мобилизации, затем быстро помещаем его в положение лежа на спине и выполняем манипуляцию. В некоторых случаях успех может объясняться не манипуляцией, а скорее быстрым изменением положения пациента на горизонтальное и последующей дисперсией отолитов.
ПОСТУРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Синдром возникает после травмы шеи или черепа, особенно после хлыстовой травмы.
К общим признакам относятся непродолжительное головокружение при движениях шеи, ощущение неустойчивости, болезнь движения, затруднения управления автомобилем в ночное время, плохое восприятие глубины, головная брль и боль в спине.
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ СОСУДИСТОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Этиология
Этот тип головокружения может быть результатом различных сосудистых проблем, вторичных относительно других состояний, вызывающих сосудистую дисфункцию:
•	старения и связанного атеросклероза
•	эмболии, тромбоза
•	врожденных сосудистых аномалий
•	приобретенного заболевания артерий (аневризмы, болезни сосудистой стенки)
•	приступов беспокойства, депрессии
•	височно-нижнечелюстной дисфункции и проблем зубов
•	остеоартикулярной, миофасциальной, связочной или цервикальной патологии.
Обратимое головокружение сосудистого происхождения
Эта форма является повторяющейся и кратковременной с благоприятным прогнозом. Основные причины рассматриваются далее.
ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНАЯ НВДОСТАТОЧНОСТЬ
Вертиго носит позиционный характер и является следствием быстрого изменения гемодинамики. Наблюдается снижение кровотока позвоночной артерии, наиболее часто в цервикальном отделе, которое иногда ассоциируется с артериальным спазмом или атероматозными поражениями.
ПРЕХОДЯЩАЯ ВЕСТИБУЛЯРНАЯ ИШЕМИЯ
Головокружение является результатом преходящих приступов ишемии, действующих на вестибулярные ядра. Предрасполагающими условиями являются:
*	цервикальная боль, раздражающая цервикальную симпатическую цепь и вызывающая спазм позвоночной артерии
•	артроз шейного отдела позвоночника и дисков, приводящий к компрессии позвоночной артерии
•	апофизит и другие врожденные нарушения
*	шейная травма.
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛВДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА
Для диагностики обратимого головокружения сосудистого происхождения ключевым признаком является асимметричное кровяное давление с типично более низким давлением на стороне ограничения. К прочим признакам относятся:
•	позитивный тест Адсона на стороне ограничения
•	цервикальный сосудистый шум, выявляемый аускультацией шеи
•	тесты мобильности выявляют шейные или шейно-грудные ограничения.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Движение головы прерывает ток в одной из позвоночных артерий либо вследствие компрессии позвоночного отверстия, либо спазма, либо того и другого. Головокружение сосудистого происхождения носит кратковременный характер и трудноотличимо от доброкачественного пароксизмального головокружения, вызванного отолитами.
Центральные вестибулярные нарушения часто возникают при вертебробазилярной циркуляторной недостаточности, как описывается далее в главе 5. В этом случае симптомы обратимы, а данные электронистагмографии оказываются нормальными.
Интересно, что этот тип головокружения не возникает в положении пациента лежа на животе. Мы полагаем, что в этом положении отолиты менее мобилизированы, не вызывают существенной стимуляции лабиринтных центров, а интрацеребральное давление незначительно повышено. Приведите голову в максимальную флексию примерно на 30 секунд.
Чтобы сохранить доверие пациента на протяжении лечения, необходимо не провоцировать головокружения изменением положения. Если пациент лежит на спине, наклоните его голову вперед примерно на 30 секунд, прежде чем дать ему встать.
Головокружение вследствие болезни Меньера
Болезнь Меньера более распространена, чем принято думать. Предпочтительно, этой болезнью страдал Ван Гог, который из-за нее себя покалечил. К основным признакам относятся:
•	ротационное вертиго, длящееся более 30 минут, но менее двух часов
•	односторонняя глухота с ощущением заложенности пораженного уха
•	односторонний шум в ушах с низкими обертонами (см. ниже)
•	сенсорный дефицит без снижения рефлексов (см. ниже).
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Причина головокружения вследствие болезни Меньера не полностью ясна. Некоторые авторитеты полагают, что причина состоит в идиопатической водянке (аномальной аккумуляции серозной жидкости) вследствие недостаточной реадсорбции эндолимфы эндолимфатическим мешком, которая нарушена аутоиммунной реакцией или эмбриопатической, инфекционной, генетической или травматической причиной. Идиопатическая водянка повышает давление, дилятацию или растяжение мембранного лабиринта.
Мембранный лабиринт омывается перилимфой, которая отделяет его от костного лабиринта. Последний состоит из полостей, сообщающихся друг с другом и формирующих закрытую систему, заполненную эндолимфой. Существует две порции:
•	передний лабиринт или улитковый канал, орган слуха
•	задний лабиринт, включающий полуциркулярные каналы, маточку и мешочки - орган равновесия.
Повышение давления вследствие водянки может повысить давление базилярной мембраны и вызывать компрессию акустических сосочков. Увеличение объема жидкости изменяет вибрационные качества улиткового канала, постепенно приводя к глухоте. Тот же процесс может происходить на вестибулярном уровне.
ОСОБЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Шум в ушах имеет низкие обертоны, подобные раковине, с ощущением заложенности уха. Гипаку-зия способна сделать шум острее. Ротационное головокружение часто носит интенсивный характер и сопровождается тошнотой и рвотой. Приступы могут вызываться различными факторами, включая эмоциональный шок. Иногда головокружение носит преходящий характер. К сожалению, глухота может оказаться необратимой.
Существуют предменструальные и перименопаузные варианты синдрома Меньера, о чем кратко речь пойдет ниже. В этих случаях симптомы часто исчезают спонтанно.
Необратимое головокружение сосудистого происхождения
Такие пациенты редко приходят к нам на консультацию на ранних стадиях развития проблемы, поскольку сразу направляются к специалистам. У них наблюдается синдром задней нижней мозжечковой артерии (рассматриваемый далее в этой главе) или тромбоз лабиринтной артерии. Последний вызывает ишемию, глухоту с арефлексией вследствие некроза лабиринта и головокружение. Головокру-жение прекращается спустя несколько дней после компенсации ЦНС.
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОГО НЕВРИТА
Вестибулярный неврит, часто имеющий вирусное происхождение, поражает вестибулярный нерв, не затрагивая структур внутреннего уха. Он вызывает сильное головокружение на протяжении трех дней, умеренное головокружения, длящееся около трех недель, и минимальное головокружение на протяжении трех месяцев. Слух остается непораженным, однако, происходит потеря латерального баланса, горизонтальный ротационный нистагм, тошнота и рвота.
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ ЛАБИРИНТИТА
Это воспаление внутреннего уха вирусного, бактериального или токсического происхождения. Вновь, сильное головокружение длится три дня, умеренная нестабильность около трех недель, и дискомфорт на протяжении трех месяцев. Возможны нейросенсорные слуховые последствия, например, болезнь Меньера.
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ АКУСТИЧЕСКОЙ НЕВРИНОМЫ
Это не истинное головокружение, скорее это ощущение неустойчивости. Оно вызвано шванномой, расположенной в нижнем вестибулярном отделе вестибулярно-улиткового нерва. Односторонняя глухота сопровождается относительной нестабильностью и ощущением дисбаланса. Опухоль постепенно разрушает волокна вестибулярного нерва, приводя к вестибулярному дефициту, который компенсируется вестибулярными ядрами церебрального ствола. К другим признакам относятся фациальный гемиспазм, односторонняя оталгия, головная боль и гемианестезия.
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
Это заболевание трудно поддается диагностике на первых этапах развития ввиду нечеткости и неспецифичности симптомов: проблем равновесия, ощущения нестабильности или “нетрезвости”. Внезапное появление проблем равновесия, исчезающих спонтанно, указывают на рассеянный склероз. К прочим симптомам относятся парестезия, быстрое снижение остроты зрения, диплопия и внезапное ощущение электрического разряда в теле при наклоне головы вперед. Мы видели случай рассеянного склероза, в котором единственным начальным симптомом был легкий зуд медиальной поверхности бедра!
Следует обращать внимание на пирамидные, мозжечковые и сенсорные признаки. Офтальмоплегия (паралич мышц глаза) ответственна за диплопию, тогда как монокулярный нистагм создает впечатление головокружения и смещения предметов.
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ВЕСТИБУЛЯРНОГО СИНДРОМА
Это состояние является результатом нарушений связей ЦНС между вестибулярными ядрами обычно вследствие изменения или нарушения вертебробазилярного кровотока после атеромы, врожденных аномалий или механических проблем. Существует, главным образом, два типа: центральный вестибулярный сиедром с нестабильностью и периферический вестибулярный синдром с ротационным головокружением и многими нарушениями автономной нервной системы. Признаки варьируются по интенсивности и могут появляться единично или в сочетаниях. Мы редко наблюдаем случаи вестибулярного синдрома, поскольку обычно такие пациенты направляются к отоларингологам.
ПРОПРИОЦЕПТИВНЫЕ И ДРУГИЕ ПРОВОДЯЩИЕ ПУТИ, УПРАВЛЯЮЩИЕ РАВНОВЕСИЕМ
Сохранение равновесия обеспечивается совместным функционированием многих тонких сенсорных систем. К ним относятся преддверия, сетчатка и проприоцептивные рецепторы в мышцах шеи, мышцах и связках стопы и многих других участках тела, даже абдоминальном сальнике.
Информация со всех этих сенсорных систем и рецепторов собирается на уровне вестибулярных ядер, которые ответственны за вестибулярно-окулярные рефлексы, например, адаптивное смещение глаза для сохранения бокового зрения. Нарушение этих рефлексов приводит к нистагму.
Спинной мозг посылает импульсы на вестибулярные ядра, стимулируя вестибулярные спинальные рефлексы. Гармонизация постуральных мышечных приспособлений имеет большое значение для со
хранения равновесия и совершения движений.
Ощущения движения начинаются на уровне таламуса и лобной и затылочной коры.
Мозжечок контролирует вестибулярно-окулярные и вестибулярно-спинальные рефлекторные проводящие пути через клетки Пуркинье клочка. Клочок играет важную роль в сохранении изображения на сетчатке, при его повреждении изображение разрывается.
Симптомы нарушения проводящих путей, управляющих равновесием
*	истинное вертиго с чувством дисбаланса направления, стимулируемое движениям головы и шеи. Очень редко наблюдается сильное ротационное пароксизмальное головокружение. Это отличатся от вертиго Меньера ввиду отсутствия глухоты.
•	окулярные или визуальные проблемы подобные гемианопсии (скотома менее чем половины поля зрения одного или обоих глаз), кортикальная слепота, фотопсия.
•	парестезия верхних или нижних конечностей, лица, языка или рта
•	головные боли, возникающие сзади и распространяющиеся к орбитам
•	проблемы бодрствования, памяти и языка
•	дизартрия
•	вестибулярно-улитковый синдром
СИНДРОМ ЗАДНЕЙ НИЖНЕЙ МОЗЖЕЧКОВОЙ АРТЕРИИ
Это преходящий ишемический приступ церебральной артерии вследствие тромбоза позвоночной артерии, известный также как синдром Валленберга. К характерным признакам относятся:
•	сильное ротационное головокружение с рвотой, головной болью и икотой
•	проблемы речи и глотания
•	прерывистая походка и ощущения “подталкивания” в сторону поражения
•	вертикальная или косая диплопия вследствие разницы уровня двух глаз (одноименный глаз ниже)
•	одностороння лицевая гемианестезия
•	велярно-фарингеальная гемиплегия
•	одноименный синдром Хорнера с контрлатеральной потерей чувствительности к боли и температуре.
ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОЕ И ПЕРИМЕНОПАУЗНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
Обычно Предменструальное головокружение не появляется до возраста 40 лет. Возможно, это связано с нарушением метаболизма кальция во внутреннем ухе, отеком внутреннего уха или болезнью Меньера.
К нам обращается много женщин перед менопаузой и в период менопаузы, страдающие головокружениями, обычно вызванными декомпенсацией гормонального происхождения. Во время менопаузы часто нарушается функция печени ввиду плохой элиминации эстрогенов, что повышает риск головокружения.
У нас была пациентка 25 лет, получившая кранио-цервикальную травму при падении со стога сена. Каждые четыре-пять лет она приходила с жалобами на головные боли, но лишь в возрасте 47 лет появилось сильное головокружение.
Многие специалисты связывали это головокружение с психологическими причинами, включая ее нежелание стареть и “остаться женщиной”. Тем не менее, разнообразные виды лечения остались безуспешными. Мы помогли ей полностью избавиться от головокружения, освободив прикрепления связок правой ключицы и Т2. Этот случай представляет интересную взаимосвязь между травмой, менопаузой и мышечно-связочными ограничениями.
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ БОЛЕЗНИ ДВИЖЕНИЯ
Болезнь движения - это “сенсорный конфликт”, возникающий тогда, когда вестибулярные, визуальные и проприоцептивные сенсоры, стимулируемые движениями тела, посылают противоречивую информацию на интегративные вестибулярные ядра.
При болезни движения вестибулярные ядра, похоже, получают чрезмерную стимуляцию от глаз, шеи и мозжечка. Люди, страдающие болезнью движения, часто имеют гиперчувствительный желчный пузырь или различные проблемы функции печени.
Плохой метаболизм желчи является одним из многих факторов - включая травму, инфекции, тревогу, проблемы печени и желчного пузыря, возраст, гормональный дисбаланс и движение - сочетание которых способно привести к головокружению.
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИПАДКОВ
Мы говорим не о серьезных выраженных припадках, которые хорошо изучены и документированы, а скорее о менее выраженных эпилептоподобных приступах, неопределяемых ЭЭГ, компьютерным сканированием или МЯР. С подобным мы часто сталкиваемся в нашей практике после краниальных или, реже, цервикальных травм.
Эти приступы могут быть результатом электрической дисфункции ЦНС или незначительных краниальных рубцов, способных нарушить электрическую активность мозга. Состояние ухудшается при напряжении, страхе, боли, выраженных изменениях температуры, ветреной погоде и тщ.
У нас был пациент, который после растяжения голеностопного сустава жаловался на головокружения и головную боль. За десять лет до этого он получил кранио-цервикальную травму, оставшуюся без очевидных последствий. Его растяжение вызвало декомпенсацию адаптации к предшествовавшей травме, вызвав те симптомы, которые привели его к нам на прием.
Преходящие ишемические приступы (ПИП)
Это фокальный неврологический дефицит, вторичный по отношению к церебральной ишемии, который проходит менее чем за 24 часа. ПИП может быть результатом определенных кранио-цервикальных травм, однако, следует учитывать и другие многочисленные возможные причины.
ПАТОГЕНЕЗ
ПИП обычно вызывается эмболией, следующей за атероматозными поражениями артерий выше уровня аорты. Эмбол освобождается от массы тромбоцитов или тромба, часто имеющего рыхлую структуру. Эмбол вызывает преходящую анемию, уменьшая диаметр артерии и снижая кровоток.
ПРИЧИНЫ
Атероматозные эмболы являются наиболее распространенным типом, обнаруживаемым у пациентов с сосудистой атероматозной предрасположенностью. К сердечным причинам, ответственным за ПИП относятся кардиопатия, болезнь клапанов, дизритмия или эндокардит.
Среди других причин нарушение целостности артерий, гипертензия, диабет, курение табака (особенно в сочетании с приемом оральных контрацептивов), высокий уровень холестерина и ожирение.
ПРИЗНАКИ
ПИП возникают внезапно, устанавливаются менее чем за минуту и регрессируют спонтанно в пределах пяти минут. Признаки и симптомы зависят от области поражения.
Базилярная область
•	сенсорные/двигательные проблемы одной или более конечностей и лица
*	проблемы поля зрения
•	атаксия и проблемы равновесия с головокружением
•	приступы падений (коллапс нижних конечностей при полном сознании)
Каротидная область
•	преходящая монокулярная слепота
•	двигательные проблемы, вызывающие гемипарез, иногда только на уровне кисти или туловища
•	односторонние сенсорные проблемы (парестезия, гипоэстезия, астереогноз)
•	проблемы с языком, включая неспособность выразить себя или понять других.
ПИП У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ
Мы наблюдаем такие случаи только при незначительных симптомах. Основными причинами являются разрывы позвоночных артерий, сердечные аномалии, оральные контрацептивы, курение табака, мигрени, инфекции и травма (триггер-фактор). Соотношение церебральных инфарктов и ПИП у молодых людей составляет грубо два к одному. К причинам ПИП относятся следующие.
Разрывы артерий
Они поражают сонную и позвоночную артерию и возникают либо спонтанно, либо в результате травмы. Артериальная гипертензия отсутствует.
Сердечные аномалии
К частым причинам кардиопатии относятся эмболы, имплантаты клапанов, митральный стеноз и пролапс митрального клапана. Среди менее частых причин открытое овальное отверстие и кардиоме-галия.
Другие причины ПИП
Табакокурение, оральные контрацептивы, артериальная гипертензия, диабет, высокий уровень холестерина, мигрени, присутствие антифосфолипидных антител, инфекции (напр., менингит, эндокардит) или травма (триггер-фактор).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В данной главе мы рассмотрели значительное количество разнообразных заболеваний, синдромов и симптомов, поскольку часто вы будете сталкиваться со сложными случаями, которые требуют немедленной консультации специалиста. Вот один пример.
Г-н X, возраст 41 год, много работающий профессионал, получил цервикальное растяжение, приехав на работу. Он обратился к нам по поводу боли в шее, связанной с ощущением некоторой нестабильности, легкой потери равновесия и чувства сильной тревоги.
Физическое обследование не выявило каких-либо серьезных костных, мышечных или связочных ограничений. Имелся большой стернальный рубец после операции по поводу стеноза митрального клапана в возрасте 14 лет. С учетом результатов обследования и данных анамнеза мы направили пациента к кардиологу, который диагностировал маленький эмбол на уровне базилярной артерии. В подобных случаях мы должны быть очень внимательны к симптомам или определенным заболеваниям для правильной дифференциальной диагностики. Следует помнить о наших ограничениях как остеопатов и понимать, когда требуется помощь специалиста.
Психические и эмоциональные реакции на травму
Чтобы отличать психические реакции от эмоциональных, следует дать определение психики и эмоции.
•	психика - это все структуры и содержание сознательного и бессознательного, которые соединяются для создания “я”.
•	эмоция - это ментальная реакция или нарушение, спровоцированное приятным или неприятным событием, часто имеющее физические проявления.
Психическая реакция на травму влияет на глубинную составляющую личности жертвы, тогда как эмоциональная реакция является простым проявлением ответной реакции на проблему. В сложных случаях эмоции и психика взаимодействуют.
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
Характеристики
ОНИ МОГУТ БЫТЬ СПОНТАННЫМИ ИЛИ ОТСРОЧЕННЫМИ
Непосредственно после происшествия эмоциональные реакции могут включать плач, депрессию, “ком в горле”, коллапс, гипервозбудимость, гнев, желание мщения и утрату самоконтроля.
ОНИ ХРАНЯТСЯ В ПАМЯТИ
Эмоциональные реакции могут развиваться на протяжении дней, недель и даже месяцев после травмы. На некоторых пациентов травма, кажется, не действует. Однако, независимо от того выраже
ны эмоциональные реакции или нет, они хранятся в памяти и становятся частью эмоциональной памяти субъекта. Память о травме хранится на уровне церебральных центров и, возможно, в пораженных тканях. Последнее относится к памяти тканей. Мы не в состоянии с определенностью этого доказать, но различные клинические наблюдения подтверждают ее существование.
ОНИ КУМУЛЯТИВНЫ И ФАСИЛИТИ РОВАНЫ
При стимуляции лимбических и паралимбических центров происходит стимуляция эмоциональных реакций. Эти новые стимулы, в свою очередь, пробуждают другую эмоциональную память, хранившуюся в мозге. Этим объясняется диспропорциональная реакция на незначительную травму. Эмоция небольшой травмы дополняется предшествующими эмоциями.
Рассмотрим пример человека, бывшего свидетелем автомобильной аварии, в которой у одного из пострадавших открылось профузное кровотечение. Предположим, что позднее этот человек незначительно порезал палец. Один вид нескольких капель крови способен спровоцировать обмок или другую серьезную реакцию ввиду кумулятивных и фасилитирующих свойств эмоций.
Эмоция, которая наслаивается на другие хранящиеся эмоции, может вызвать неожиданные реакции. Мы называем их “фасилитированными эмоциональными реакциями” по аналогии с физиологическим фасилитированными сегментами. Хорошим примером служит наша пациентка, которая внезапно увидела перед собой змею. Отпрыгивая назад, она упала на копчик. Крестцово-копчиковая травма, таким образом, стала ассоциированной со страхом перед змеями. Спустя несколько лет пациентка легко ударилась крестцом об угол стола, переставляя мебель в доме. У нее начался неконтролируемый плач, и она впала в депрессию. Это было вызвано сочетанием нескольких факторов:
•	физической боли
•	памятью крестцово-копчиковых тканей
*	центральной эмоциональной памятью
•	всей психо-эмоциональной предысторией.
ОНИ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО РЕАКТИВНЫ
Эмоции являются результатом какого-либо события. Они редко бывают спонтанными в отличие от психических реакций. Им необходим физический или психический триггер-фактор, чтобы пробудить их вновь.
Локализация
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ПАМЯТЬ ТКАНЕЙ
Простое прикосновение к пораженной области может вызвать серьезную эмоциональную реакцию. Можно было бы сказать, что прикосновение к пораженной области действует как триггер, посылая проприоцептивный стимул к центральным нервам. Тем не менее, мы полагаем, что сама ткань может служить “эмоциональным складом”.
Это очень сложно доказать научно. Как можно проследить нервный вход такой природы? Позиционная эмиссионная томография когда-нибудь даст более понятное объяснение этому явлению.
Она может показать активность некоторых лимбических областей, но не самих тканей тела. Говорят, что все, что мы называем “памятью ткани” является стимуляцией центральных эмоциональных областей, однако, ткани еще очень далеки от раскрытия всех своих секретов. Только задумайтесь о “неиспользованной” информационной возможности ДНК и РНК.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ПАМЯТЬ
На уровне центральной нервной системы эмоциональная или общая память оказывается локализованной в нескольких областях головного мозга. Наиболее хорошо подтвержденной документально является локализация на уровне лимбической системы и гиппокампуса.
С точки зрения мануального подхода к эмоциональным проблемам мы выделили один основной церебральный центр глубоко в переднемедиальной порции правой теменной доли рядом с сагиттальным швом и сзади коронарного шва (см. Мануальная термальная диагностик^. Это приблизительно соответствует топографии лимбической системы.
ПСИХИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Несмотря на то, что часто оказывается невозможным разделить эмоциональные и психические реакции, общие различия все же существуют. Эмоциональные реакции являются прямыми, не очень хорошо сформированными и легко компенсируемыми. Психические реакции более сложны и патогенны.
Характеристики психической реакции
ОНА ВЛИЯЕТ НА ВНУТРЕННЕЕ СУЩЕСТВО
Психическая реакция непропорциональна тяжести травмы. Внешние черты травмы (серьезность поражения, видимый аспект происшествия, реакции окружающих людей) оказывают минимальное влияние на “внутреннее существо” по сравнению с влиянием собственных реакций жертвы.
ЭТО ОТРИЦАНИЕ РЕАЛЬНОСТИ
Лакан (1972) отметил, что во время происшествия реальность выступает в неприемлемой форме. Таким образом, жертва не может ни принять, ни компенсировать событие. Это “неудавшаяся встреча со смертью”.
ЭТО ВСТРЕЧА СО СМЕРТЬЮ
Смерть и страх смерти есть неотъемлемая часть нашей жизни. Любая травма несет в себе образ смерти, который мы отвергаем. По словам Вуди Алена “Пока он смертен, человек никогда не может расслабиться по-настоящему”. Происшествие заставляет нас посмотреть смерти в лицо. Жертва происшествия будет “переживать” его вновь и вновь, иногда добавляя детали или приукрашивая память о нем. Это может включать добавление тех подробностей, которых человек боится и которые не имеют прямого отношения к данному событию.
ОНА НАРУШАЕТ ПСИХОСОМАТИЧЕСКУЮ ЦЕЛОСТНОСТЬ
Для эффективного функционирования человеку необходима “психосоматическая целостность”. Он живет как будто в ограждении, которое принадлежит ему и должно оставаться ненарушенным. Это ограждение является защитой для отношений между телом и психикой. При травме ограждение повреждается, и гармоничные отношения нарушаются. Участие аутсайдера усугубляет эти нарушения.
ОНА НАС ОБЕСЦЕНИВАЕТ
В простом примере оскорбления другим человеком повреждение ограждения носит более сложный
характер. Помимо негативных влияний, описанных выше, присутствует дополнительное чувство обесценивания другим человеком и самим собой. Во многих случаях последствие самоуничижения возникает вследствие пассивно пережитого оскорбления. Французская поговорка “ On est peu de choses” (“ Сколь ничтожен человек”) содержит именно это чувство.
ОНА ВОЗЛАГАЕТ ВИНУ НА НАС
Во время травмы инстинкт самосохранения заставляет нас реагировать спонтанно и инстинктивно для защиты самих себя. Позднее наши многочисленные связи с другими людьми и обществом напоминают нам о нашей моральной и финансовой ответственности. И тут мы начинаем винить себя. Это продуманная реакция, и она может иметь серьезные последствия.
ОНА НЕИЗГЛАДИМА
Посттравматические психические реакции более иерархичны, сформированы и интенсивны, чем эмоциональные реакции и оставляют неизгладимый след в психических центрах. Этот след является более серьезным и более патогенным, чем след эмоциональной реакции. Столкновение со смертью и страх смерти навсегда отпечатываются в подсознании. Даже если лечение оказывается успешным, и пациент функционирует и чувствует себя лучше, он все равно остается отмеченным своим опытом.
ОНА МОЖЕТ СПОНТАННО ПОЯВЛЯТЬСЯ ВНОВЬ
Старые эмоциональные реакции обычно появляются вновь после более поздних переживаний. При психической реакции они выходят на поверхность внезапно и спонтанно без видимой причины.
Психо-эмоциональная взаимозависимость
При серьезной травме эмоциональные и психические реакции складываются , оставляя неизгладимый след в сознании и, что еще более важно, в подсознании жертвы.
Кажется, что подсознание способно записывать события, длящиеся тысячные доли секунды! Пациенты рассказывают нам поразительные истории. Некоторые оказывались в состоянии вспомнить детали события, включая звуки, запахи, поведение других людей в тот момент, когда сами они находились без сознания.
Будучи остеопатами, мы можем освободить некоторые похороненные эмоции, чтобы помочь пациенту избавиться от психо-эмоциональных оков. Свобода от них позволяет психике функционировать на более высоком уровне. У нас есть возможность облегчить психику и снять эмоциональный “груз”. Когда реакции являются скорее психическими, чем эмоциональными, лучше направить пациента к психологу или психиатру. Многие из нас не обладают достаточной компетентностью в этой области, чтобы быть уверенными в том, что мы действительно не причиним вреда.
Глава пятая:
Диагностика
Содержание
ГЛАВА ПЯТАЯ
Общие замечания..........................................................185
“Ничто не забыто”.....................................................185
“Ничто не изолировано”................................................185
“Все накапливается”...................................................186
“Все записывается”....................................................186
Зоны предпоражения.................................................186
Зоны фетальной предрасположенности.................................186
Значение и природа поражения..........................................187
"Тело и разум”........................................................187
Соматизация........................................................187
Остеопатические “поражения” и “ограничения”...........................187
Состояние хорошего здоровья...........................................188
Общее обследование.......................................................189
Беседа................................................................189
Кровяное давление и пульс.............................................190
Асимметричное давление.............................................190
Пульс..............................................................190
Усиление пульса брюшной аорты......................................191
Тест Адсона - Райта...................................................191
Пальпация.............................................................191
Лимфатические узлы.................................................191
Кожная эмфизема....................................................193
Объективные исследования..............................................193
Рентгенография......................................................194
КТ, МЯРи ПЭТ.........................................................194
Ультразвук...........................................................195
Остеопатическое обследование................................................196
Введение.................................................................196
Определение травматических поражений.................................196
Первичная роль кисти.................................................196
Объективные свидетельства, подтверждающие мануальный диагноз.........196
Диагностика твердой мозговой оболочки....................................196
Билатеральная неравнозначность напряжения твердой мозговой оболочки..198
Ключевые точки оценки состояния твердой мозговой оболочки............199
Ограничения твердой мозговой оболочки................................200
Растяжимость твердой мозговой оболочки...............................200
Тесты прослушивания......................................................200
Общее прослушивание..................................................200
Локальное прослушивание..............................................200
Диагностика ограничений швов.............................................202
Общие тесты швов.....................................................202
Сагиттальное обследование черепа.....................................203
Поперечное обследование черепа.......................................204
Тест венечного шва...................................................205
Другие швы...........................................................205
Мембранная кранио-фациальная система.....................................207
Оценка состояния твердого неба.......................................208
Кости верхней челюсти и череп........................................209
Кранио-фациальный мембранный тест....................................209
Тест прослушивания костей верхней челюсти............................211
Тесты краниоспинальной твердой мозговой оболочки.........................211
Субокципитальная тракция и прослушивание (прямой тест)...............211
Окципитально-краниальный тест (непрямой тест)........................212
Тест окципитальной тракции для спинальной твердой мозговой оболочки..212
Тест окципитально-крестцовой тракции для спинальной твердой мозговой оболочки.............................................213
Верхняя краниальная твердая мозговая оболочка............................214
Тест продольного синуса..............................................214
Задняя краниальная твердая мозговая оболочка.............................216
Латеральные синусы...................................................216
Затылочно-сосцевидный тест латерального синуса.......................216
Шейно-плечевое сплетение.................................................218
Шейное сплетение.....................................................218
Диафрагмальный нерв..................................................218
Плечевое сплетение..................................................218
Тест шейно-плечевого сплетения......................................218
Тест крестцовой твердой мозговой оболочки..............................220
Тест передних ограничений...........................................220
Тест задних ограничений.............................................220
Седалищный нерв........................................................221
Проводящие пути и взаимосвязи седалищного нерва.....................223
Тест растяжения седалищного нерва...................................224
Тесты мышц ротаторов бедра.............................................225
Грушевидная мышца...................................................225
Близнецовые мышцы...................................................227
Внутренняя запирательная мышца......................................227
Наружная запирательная мышца........................................22J
Дугообразная лобковая связка........................................228
Квадратная мышца бедра..............................................228
Тестирование латеральных ротаторов..................................228
Седалищно-бедренный тест............................................229
Диагностика травматических ограничений таза............................230
Тесты основания крестца.............................................230
Тестирование крестца................................................233
Исследование кости таза.............................................235
Исследование копчика................................................235
Мануальная краниальная дифференциальная диагностика....................236
Локальное прослушивание.............................................236
Ограничения швов....................................................236
Переломы............................................................236
Ограничения церебральной ткани......................................236
Сенсорная система......................................................237
Глаза...............................................................237
Уши.................................................................238
Висцеральная мануальная диагностика.......................................238
Левосторонние висцеральные поражения...................................238
Распределение сил столкновения......................................238
Грудная клетка.................:.......................................240
Перекрестный тест средостения.......................................240
Тесты купола плевры.................................................241
Висцеральное влагалище шеи.............................................244
Трехпальцевой тест висцерального влагалища..........................246
Левая почка............................................................247
Задний подход.......................................................248
Передний подход.....................................................249
Последствия этих взаимоотношений....................................250
Симптомы и клинические признаки ограничений левой почки.............250
Тесты мобильности почки.............................................251
Костно-суставные взаимосвязи........................................254
Селезенка..............................................................254
Анатомия селезенки..................................................255
Прикрепления селезенки..............................................256
Выводы..............................................................258
Признаки и симптомы ограничения селезенки...........................258
Диагностика ограничения селезенки...................................259
Пальпация и тесты мобильности селезенки.............................259
Противопоказания к остеопатической манипуляции............................267
Признаки неврологического дефицита.....................................267
Парестезия.............................................................267
Гипотензия или гипертензия.............................................267
Отсутствие ограничения тканей..........................................268
Отсутствие симптомов...................................................268
Рецидивирующий дискомфорт..............................................268
Повторяющиеся спонтанные головокружения................................268
Фонтанирующая рвота....................................................268
Нарушения зрения.......................................................269
Прочие противопоказания, связанные с общим недомоганием................269
Меры предосторожности во время лечения....................................269
Период выжидания.......................................................269
Необходимость визуальных исследований..................................269
Измерение кровяного давления...........................................270
Будьте осторожны с высокоскоростными низкоамплитудными (ВСНА) цервикальными манипуляциями........................................................270
Помогайте пациенту изменять положение..................................270
Объясняйте возможные реакции после манипуляций.........................270
Диагностика
Общие замечания
Остеопатическая диагностика является сложным процессом для краткого объяснения ввиду большого разнообразия видов и причин ограничений. Как уже описывалось на страницах наших предыдущих книг, хорошая остеопатическая диагностика требует умения “слушать” тело и позволить рукам притягиваться к пораженным тканям. Прослушивание позволяет локализовать и анализировать напряжения и ограничения тканей, несмотря на то, что это не так просто, как может прозвучать!
Как остеопаты, мы не отдаем приоритета симптомам, описываемым пациентом, а лишь учитываем их при собственной интерпретации мануального прослушивания. “Падающее дерево создает больше шума, чем весь растущий лес”,- гласит древняя китайская пословица. Жалоба на поясничную боль может быть лишь деревом, скрывающим лес, например, разрыв кисты яичника.
Ряд важных моментов (и источников затруднений) остеопатической диагностики будут рассмотрены в данной главе.
“НИЧТО НЕ ЗАБЫТО”
Все напряжения, физические или психоэмоциональные, хранятся в памяти тела. Падение на копчик в раннем детстве может оставить глубокий след в определенных тканях. Падение - это часть прошлого человека, которое, вероятно, будет иметь патологические последствия.
“НИЧТО НЕ ИЗОЛИРОВАНО”
Травма любой части тела способна повлиять на состояние другой. Падение на копчик создает ударную волну, способную распространяться к любой ткани. Если вам довелось это пережить, вы могли
запомнить впечатление движения церебральной массы после того, как ударная волна достигла черепа, или ощущение сильного тепла или жара в определенной части тела.
“ВСЕ НАКАПЛИВАЕТСЯ”
Любое напряжение тела регистрируется в тканях, запоминается и иногда усиливается. Здоровое тело имеет многочисленные механизмы адаптации и компенсации, а травма может стать причиной очевидных ограничений и симптомов. С другой стороны, если тело израсходовало возможности компенсации, даже незначительный стресс способен спровоцировать появление серьезных симптомов.
Мы наблюдали выраженную шейно-плечевую невралгию с парестезией и признаками неврологического дефицита в результате простого удара по голове. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника показала сужение отверстия проблемного позвоночного сегмента, однако это состояние существовало на протяжении мних лет бессимптомно. В нашей области это явление хорошо известно, оно аналогично последней капле, переполняющей чашу.
“ВСЕ ЗАПИСЫВАЕТСЯ”
Зоны предпоражения
Это зоны асимптоматичных поражений, которые могут развиться в любой части тела. Например, артроз не возникает спонтанно, а развивается в суставах, подвергшихся механическому напряжению или повреждению. Концепция фасилитированного сегмента спинного мозга Ирвина Корра (1978) носит идентичный характер. Например, раздраженный желудок бомбардирует соответствующие позвоночные сегменты (Т6-Т7) нервными стимулами. Сегмент фасилитируется и реагирует даже на незначительный стимул от удаленного участка тела. Таким же образом, травма колена вызывает ограничения грудного отдела позвоночника.
Другим примером является пациент с острым ишиасом, возникающим в результате простого кашля или чихания. В этом случае ударная волна кашля или чихания концентрируется на зоне предпоражения на уровне соответствующего диска и отверстия.
Зоны фетальной предрасположенности
Многие наши пациенты - это беременные женщины, и у нас есть возможность тестировать положение плода в матке для определения возможных зон компрессии или нарушения мобильности и последующего сравнения наших данных с исследованием черепа новорожденного. Напряжение черепа in utero всегда подтверждается ограничениями у новорожденного.
Краниальные или спинальные ограничения вследствие неправильного положения плода вызывают патологическую “латеральную тенденцию”, при которой человек постоянно травмируется на стороне напряжения у плода. Возможна и генетическая предрасположенность к этой тенденции. Генетика - это область, которая начинает объяснять ранее непонятные явления. Является ли болезнь предопределенной? Все заранее запрограммировано? Сегодня мы не в состоянии ответить на эти основополагающие вопросы, но мы и не верим, что поражения возникают абсолютно случайно.
ЗНАЧЕНИЕ И ПРИРОДА ПОРАЖЕНИЯ
О значении поражения не следует судить, опираясь на “количество”. Иногда несильное падение или движение способно дестабилизировать тело и вызвать сильную боль, тогда как, казалось бы, серьезная травма может пройти незамеченной. Например, лесоруб получает удар по голове стволом дерева. Сила удара разбивает правую чешуйчато-теменную область буквально вдребезги. Нейрохирург был вынужден устранить костные фрагменты и наложить шов на твердую мозговую оболочку, чтобы закрыть и защитить головной мозг. В дальнейшем пациент не страдал головными болями, головокружением или утомляемостью.
Каждый раз, когда он приходил на осмотр, мы чувствовали краниальное движение только в контакте с костью! Прямой мануальный контакт с твердой мозговой оболочкой не давал ничего.
“ТЕЛО И РАЗУМ”
Соматизация
Существует хрупкое равновесие между психоэмоциональной и физической системами. Когда пациенты описывают симптомы, не поддающиеся объективизации, ряд специалистов относят эти симптомы к соматизации, т.е. проекции психологического нарушения на тело.
Таким пациентам часто говорят, что боль - это результат воображения и лечат их с определенной снисходительностью. Тем не менее, мы не в состоянии почувствовать боль наших пациентов за них. Появившись, боль не является ни объективной, ни субъективной, ни реальной, ни воображаемой, она просто “есть”.
Определенная степень соматизации даже желательна, поскольку она устанавливает взаимосвязь тела-разума. Здоровый человек находит необходимое равновесие между телом и разумом. Все, что влияет на одно, влияет и на другое. Остеопатия, являясь глобальным видом медицины, лечит и тело, и разум одновременно.
ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ “ПОРАЖЕНИЯ” И “ОГРАНИЧЕНИЯ”
Поражения, которые мы устраняем, являются частью целого и с трудом поддаются выделению. Прежний термин “остеопатическое поражение” мы предпочитаем более новому термину, использующемуся в Американской остеопатической медицине, “соматическая дисфункция”, смысл которого представляется нам более ограниченным. Остеопатическая концепция ограничения является глобальной концепцией нарушения адекватного движения тканей, которое может быть результатом многих причин. Происходит утрата мобильности, мотильности и энергии тканей.
Для разграничения этих поражений и поражений с общепринятой в медицине точки зрения мы используем термин “ограничение” при рассмотрении нарушений движения. Остеопат выявляет ограничения тканей своими руками. Они часто остаются нераспознанными традиционной медициной или носят разные названия. К сожалению, подобные несоответствия названий негативным образом отражаются на взаимопонимании между остеопатами и врачами традиционного направления в медицине.
СОСТОЯНИЕ ХОРОШЕГО ЗДОРОВЬЯ
Мы можем проиллюстрировать нашу концепцию хорошего здоровья при помощи весов, стрелка которых может в равной степени отклоняться в сторону как хорошего, так и плохого здоровья (Рис.5-1). Слева перечислены отрицательные факторы, способные возникнуть в процессе жизни человека. Ни один из них не приводит к ограничениям, пока силы компенсации и адаптации являются достаточными, способными компенсировать негативные факторы, при этом человек сохраняет хорошее здоровье. Точнее говоря, человек находится в состоянии видимого хорошего здоровья, другими словами, без симптомов.
Травма может быть представлена весом. В зависимости от предшествующего положения весов небольшой дополнительный травматический вес может быть достаточен для нарушения равновесия и
2Г Генетические факторы
£ Эмбриональные заболевания
7 Плодные или акушерские стрессы
£ Прививки, инфекции
у Приобретенные заболевания
7 Физическая предрасположенность
£ Последствия хирургических вмешательств
7 Травма
f Психоэмоциональный стресс
7 Социальный стресс
7 Профессиональные заболевания
7 Факторы риска: ожирение, диабет, высокое кровяное давление
- Курение, алкоголь, наркотики /
7 Загрязнение среды	/
I* Пороки, нарушение питания /
Отсутсгвие симптомов *
Появление симптомов
ЯВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ХОРОШЕЕ
ЗДОРОВЬЕ
ТРАВМЫ
5-1: Весы здоровья
смещения состояния пациента в сторону болезни. То есть силы компенсации и адаптации достигли предела, и даже незначительное негативное влияние способно спровоцировать болезнь. Вновь можно обратиться к аналогии с каплей воды, переполняющей сосуд. Этим объясняется то, как легкая простуда может развиться в пневмонию, или как наклон к полу за булавкой вызывает острую поясничную боль, или как простая неудача в любви способна спровоцировать тяжелую депрессию.
Остеопатическое лечение может устранить многочисленные и разнообразные поражения. К ним относятся фетальный стресс и его последствия, осложнения аномальных родов, травма и определенные психоактивные стрессы, от которых тело способно избавиться при помощи манипуляции.
На Рис.5-1 представлен и социальный стресс, ярким примером которого является безработица. Человек, не исчерпавший резервов компенсации адаптации, может положительно отреагировать на потерю работы. С другой стороны, если он достиг предела компенсации/ адаптации, у него могут развиться такие состояния, как язва, депрессия, острая поясничная боль или инфекция.
Остаются неизвестными еще многие негативные факторы, способные сместить стрелку весов в направлении нездоровья. Медицина достигла существенного прогресса в изучении бактерий и вирусов. Каким будет следующий секрет, раскрытый новым достижением в медицине?
Обратите внимание: Мы включаем прививки в список негативных факторов не потому, что мы против них, а потому, что некоторые из них могут оказаться проблемными в условиях предрасположенности. Например, вакцина ДКС значительно снижает краниосакральное движение у некоторых детей на достаточно длительное время. Эти дети легко утомляются, имеют проблемы с обучением и могут страдать разнообразными невыраженными респираторными или аллергическими заболеваниями.
Общее обследование
У каждого остеопата свой подход к общему обследованию. Мы не хотели бы давать жестких правил или описывать все возможные процедуры. Мы просто сфокусируем внимание на наиболее важных моментах, связанных с остеопатической диагностикой и лечением травмы.
БЕСЕДА
Помимо необходимости немедленной консультации еще одной целью беседы остеопата с пациентом является выявление всех травматических событий в жизни пациента. Мануальная диагностика показывает нам, какой след в тканях оставила та или иная травма. Мы должны определить возможную взаимосвязь последствий травмы с симптомами и решить вопрос о собственной компетенции в решении стоящих задач.
Несомненно, важно выяснить обстоятельства происшествия, проведенные исследования, тип боли, периодичность ее появления и так далее. Не менее важно помнить о том, что травма может оказаться лишь деревом, скрывающим целый лес. Травма способна пробудить до сих пор хорошо компенсированные последствия других травм и может, что тоже немаловажно, создать условия для проявления латентного бессимптомного заболевания. Именно поэтому необходимо выявлять любые клинические признаки или симптомы, предшествовавшие травме.
Существуют различные интерпретации слова “травма”. Мы должны адаптировать наш словарь к конкретному случаю и использовать такие синонимы, как столкновение, удар, падение, происшествие и так далее. Что касается нас, мы обычно просим пациентов рассказать о “памятных” падениях, ударах или столкновениях.
За исключением дорожных происшествий, спортивных травм, падений или “существенных” ударов пациенты не могут вспомнить других травм или связать их с симптомами, возникшими спустя длительное время. Поэтому наша задача состоит в том, чтобы помочь пациенту восстановить события в процессе беседы. Вы можете разбудить память пациента, предлагая возможные этиологии, например:
•	спорт (особенно контактные виды спорта и военные искусства)
•	дорожные происшествия (автомобильные, велосипедные, мотоциклетные и пешеходные)
•	производственные аварии
•	травмы в быту (работа в саду, охота, рыбная ловля, туризм)
•	падения с высоты.
По возможности попытайтесь установить место удара или хлыстовой травмы, а также положение тела и головы в момент происшествия.
Серьезные проблемы (“отсроченная травма”) могут возникнуть спустя значительное время после происшествия. Разрывы висцеральных органов возможны в две фазы, например, разрыв почки или селезенки способен произойти через 40 дней после исходной травмы!
Беседа всегда должна содержать попытку выяснения обстоятельств, предшествовавших травме, вне зависимости от цели консультации. Мы не перестаем удивляться тому, как один краткий миг способен изменить всю жизнь человека.
КРОВЯНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ПУЛЬС
Асимметричное давление
Всегда измеряйте кровяное давление у травматологических пациентов. Выраженное падение давления может указывать на микрокровоизлияния, которые не были выявлены при первичном осмотре, дисфункцию ЦНС или начало посттравматической депрессии.
Асимметричное давление часто является следствием висцеральных, костно-суставных и тканевых проблем. Явление позволяет объективно оценить состояние пациента, если давление измеряется до и после лечения. При эффективном лечении давление, измеряемое на левой и правой руке должно стать более симметричным.
Пульс
Частый, нечеткий пульс, сопровождаемый бледностью, тошнотой, обмороками, указывает на проблемы, требующие тщательной и точной диагностики и возможного обращения к неотложной помощи. Мы диагностировали незначительные кровоизлияния в случаях посттравматического отека черепа или после переломов, которые не были выявлены предварительными исследованиями у других специалистов.
Разница между двумя пульсами часто указывает на костно-суставные проблемы, нарушающие равновесие между парасимпатической и симпатической нервной системой. Обычно проблема локализуется на стороне менее заметного пульса. Другой распространенной причиной явлений такого типа является уменьшение функционального просвета подключичной или подмышечной артерий. Сдавление может быть следствием анатомической компрессии или изменения симпатического тонуса, влияющего на состояние артерий.
Усиление пульса брюшной аорты
Обычно оно указывает на сильное волнение, но в редких случаях может быть признаком спонтанной или посттравматической аневризмы аорты. В этом случае пульс легко прощупывается (а иногда является видимым) на уровне брюшной полости. Одним из первых признаков аневризмы аорты является невыраженная грудная или поясничная боль, возникающая спонтанно без механической причинно-следственной взаимосвязи.
ТЕСТ АДСОНА - РАЙТА
Этот тест, часто используемый в остеопатии, позволяет нам определить зону ограничения и оценить его развитие. Пациент находится в положении сидя, руки опущены вниз, плечи расслаблены. Стоя за пациентом, поставив одно колено на кушетку, возьмите пациента за запястья и поднимите его руки в “положение подсвечника” (отведения и наружной ротации в гленоидально-плечевом суставе).
Во время манипуляции указательным и средним пальцем контролируйте качество радиального пульса, который должен оставаться постоянным. Любое изменение или исчезновение пульса указывает на одноименное ограничение. За исключением случаев истинного ограничения грудного входа с компрессией подключичной артерии между ключицей и первым ребром, изменение радиального пульса указывают на явление рефлекторной вазоконстрикции.
В случае хлыстового поражения шеи простая компрессия шейного отдела позвоночника нажатием на голову сверху может привести к изменению радиального пульса во время исследования.
ПАЛЬПАЦИЯ
Помимо использования остеопатической пальпации тканей, обращайте внимание на узлы, цервикальные или подключичные кожные эмфиземы, аномально сильный пульс брюшной аорты или острую висцеральную и тканевую боль. Все это является показаниями к немедленному традиционному обследованию.
Лимфатические узлы
Возможно увеличение цервикальных, подключичных, подмышечных или паховых узлов. Обычно они отражают реакцию иммунной системы на инфекцию или опухоль, но могут являться и признаком крайней общей усталости.
ПАЛЬПАЦИЯ УЗЛОВ И ПРИПУХЛОСТИ ШЕИ
При пальпации шейного отдела позвоночника, шеи и подключичных ямок мы обычно обнаруживаем небольшие области увеличенных узлов. Обычно они являются доброкачественными, но возможно и злокачественное развитие. Если у вас возникает сомнение, направьте пациента на обследование. Цервикальная боль механического происхождения сама по себе очень редко вызывает увеличение узлов, хотя узлы часто сопровождаются болью в шее, что обнажает другие скрытые патологические состояния.
Во многих случаях последствия травмы сопровождаются инфекцией или другими патологиями, которые проявляются после травмы. Примером могут служить бессимптомные метастазы в шее у пациента, перенесшего хлыстовую травму. Цервикальная боль кажется нормальной реакцией на травму
и способна маскировать опухолевый процесс.
РАСПОЛОЖЕНИЕ УЗЛОВ И АДЕНОПАТИЯ
Расположение узлов отражает проблемы конкретных областей тела:
•	подчелюстные и подподбородочные узлы: проблемы передней части языка, десен и щек или скуловых участков
•	субпаротидные и латеральные поверхностные цервикальные злы: проблемы миндалин, основания языка, слюнных желез, зубов, десен, носа, глаз и ушей
•	передние шейные узлы: патология языка, миндалин, носоглотки, гортани, среднего уха, околоушной, щитовидной железы и (реже) области средостения и пищевода
*	задние шейные узлы: абразивные и инфекционные поражения нижней части скальпа или задней поверхности шеи, проблемы с зубами, простуды и грипп. Часто наблюдаются у детей, приближающихся к подростковому возрасту. Могут указывать на снижение иммунной сопротивляемости вследствие длительной усталости или других причин. Мы также отмечаем их у женщин при послеродовом железодефиците или при обильных менструациях.
Обратите внимание: Манипуляция противопоказана при воспалительной цервикальной боли, увеличенных узлах и незначительном подъеме температуры.
Не все припухлости подчелюстной области и шеи являются лимфатическими узлами. Околоушные железы ощущаются как припухлости в подушном ретромаксиллярном желобе или за ветвью нижней челюсти. Щитовидная железа может быть причиной нижней цервикальной боли особенно в случае гипертироидизма и зоба и должна пальпироваться во время обследования.
ОСТРАЯ АДЕНОПАТИЯ
Чувствительность или болезненность узлов при пальпации может указывать на инфекционное заболевание, например, локализованные изъязвления дентальной, щечно-язычной или глоточных тканей.
НЕОСТРАЯ АДЕНОПАТИЯ
При мононуклеозе узлы характеризуются незначительной чувствительностью или абсолютной безболезненностью. Они ощущаются на шейном уровне, в подмышечных ямках и в паховых складках.
При кори узлы пальпируются за ушами, на шее и в затылочной области.
Синдром Шоффорда - это хронический полиартрит детского возраста Он характеризуется высокой температурой и признаками системного заболевания, которое может прогрессировать постепенно в течение месяцев до появления боли в конкретном суставе. Узлы гипертрофированы, уплотнены и мобильны, и пальпируются на шейном, подмышечном и паховом уровнях.
ПСЕВДО-ИНФЕКЦИОННАЯ АДЕНОПАТИЯ
При болезни Ходжкина мы обнаруживаем односторонние передненижние шейные узлы, которые позднее становятся билатеральными и распространяются на другие лимфатические области. Узлы эластичны, имеют правильную форму, подвижны и безболезненны. Может развиться спленомегалия с выраженной аденопатией, зудом, перепадами температуры и другими характерными признаками.
Острая лейкемия приводит к цервикальному полиадениту.
Лимфосаркома начинается с одного плотного узла. Последующая аденопатия окружающей области
образует большую массу неправильной формы, которая может быть либо жесткой, либо мягкой.
Асимптоматичная аденопатия дает толчок появлению маленьких эластичных подвижных и безболезненных узлов. Они могут быть результатом бессимптомных дентальных проблем или инфекций, либо могут явиться следствием хронической усталости. “Субклинические” инфекционные состояния иногда сопутствуют ситуациям, при которых рост истощает подростковый организм и подавляет иммунную защиту.
ИЗОЛИРОВАННАЯ ПЕРВДНЯЯ ЦЕРВИКАЛЬНАЯ МАССА
В 50% случаев это состояние носит злокачественный характер! Наиболее часто оно возникает у курильщиков и злоупотребляющих алкоголем в возрасте около 55 лет. Размер масс обычно превышает 2 см, и они локализуются в передней шейной или подключичной области. Массы твердые, болезненные, причиняют неудобства и быстро увеличиваются в размере. При раке пищевода нарушатся глотательная и голосовая функции.
ОБОБЩЕНИЯ, КАСАЮЩИЕСЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Они могут помочь вам в практике, но помните, что всегда существуют исключения!
•	Масса под подбородком обычно доброкачественна.
•	Цервикальная масса размером 2 см и более обычно злокачественна.
•	Подключичная масса должна рассматриваться как злокачественная, пока не доказано обратное.
Пальпация шейной и ключичной области может привести к замешательству. Многие структуры могут быть ошибочно приняты за узлы:
•	поперечный отросток С1
•	остистый отросток С2
•	большой поперечный отросток нижнего шейного позвонка
•	короткое цервикальное ребро
•	большой рог или подъязычная кость
•	атероматозный каротидный синус
*	подключичная липома (чаще у женщин и слева)
•	большая долихоэктатическая артерия отдельно от плечеголовного ствола (пульсирующая масса в правой подключичной борозде).
Кожная эмфизема
Хруст мягких тканей шеи или подключичной области при пальпации может указывать на пневмоторакс. Немедленно сделайте рентгенографию грудной клетки. Не пытайтесь провести манипуляцию первого или второго ребра!
ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В остеопатии следует руководствоваться принципом “Прежде всего, не навреди". Особого внимания требуют пациенты после травмы. К этим пациентам применимо выражение “Самая плохая рентгенограмма иногда стоит пары самых хороших рук”.
Никогда не приступайте к лечению таких пациентов до того, как они пройдут полное объективное обследование. Помните о том, что результаты некоторых исследований, выполненных в суете в условиях
переполненных палат неотложной помощи, могут оказаться ненадежными.
В данном разделе мы рассмотрим аспекты визуальных технологий с точки зрения нашей клини* ческой практики и лечения пациентов после травм.
Рентгенография
Рентгенография наиболее эффективна в оценке целостности костных структур. Тем не менее, точность этой объективной процедуры в большой степени зависит от компетентности специалиста. Основными ограничениями является то, что рентгенограмма не показывает мягкие ткани, т.е., артерии, вены, лимфатические сосуды, мышцы, связки, хрящи или нервы. Видимой может быть только экст-равазия крови в мягкие ткани ввиду повышения их плотности. Если рентгенограмма “отрицательна”, это обычно указывает только на то, что кости находятся в хорошей форме.
Существует много потенциальных возможностей ошибки рентгенографической диагностики.
•	Техник использует определенные ориентации прибора и частей тела для обнаружения поражения, но игнорирует другие.
•	Ранее существовавшие состояния ошибочно принимаются за последствия травмы в отсутствие сравнения с предыдущими рентгенограммами.
•	Нераспознаваемостькостногопоражения.
•	Период времени между травмой и исследованием. Например, определенные переломы, ребер или костей запястья, видимы только спустя несколько дней ввиду реадсорбции кости на фокусном участке.
•	Состояние рентгенографической пленки или оборудования. Разные клиники в разных странах оснащены по-разному. Будьте очень внимательны при лечении пациента после травмы, случившейся в слаборазвитой стране!
•	Ошибка техника из-за некачественного снимка.
•	Неизученное™ поврежденной области. Мы видели пациентов с переломами плечевой кости, которые не были диагностированы при первичном обследовании, поскольку сделана была только рентгенография позвоночника. Мы зависим о того, о чем рассказывает нам пациент. Сильная боль в одной области может скрывать травму другого, менее болезненного участка.
Постарайтесь получить ясное заключение квалифицированного рентгенолога. Поспешный устный ответ очевидно менее надежен, чем письменное заключение, которое требует совершенно конкретного склада ума.
Достаточной может оказаться обычная стандартная рентгенограмма. Если у вас есть сомнения, направьте пациента на дополнительное обследование. Такие специализированные процедуры, такие как томография, динамические визуальные процедуры или сцинтиграфия могут оказаться единственным способом постановки правильного диагноза после травмы.
Мы проводим лечение многих пациентов после спинальной травмы. Повреждения спинного мозга имеют разнообразные причины, включая сотрясения, контузии, компрессию, разрыв или экстравазию крови. Будьте внимательны относительно указанных признаков при изучении рентгенограмм.
КТ, МЯР и ПЭТ
Они могут использоваться для исследования внутренних органов или нервной системы и постановки диагноза в тех случаях, когда рентгенограммы отрицательны или их результаты трудно поддаются
интерпретации.
Компьютерная томография (КТ) (иногда с использованием контрастного вещества) позволяет увидеть отек желудочков мозга дополнительно к состоянию плотных структур. Она должна проводиться вг максимально ранние сроки после церебральной травмы, чтобы решить вопрос о необходимости хирургического вмешательства. Эта процедура - возможность диагностики внутричерепной гематомы, серьезного осложнения травмы черепа, и позволяет отличить кровоизлияние от ишемического приступа.
Магнитный ядерный резонанс (МЯР) является точной структурной техникой исследования большого мозга и ствола мозга, часто использующейся в случаях травматической комы. Техника позволяет проследить изменения церебральной ткани и уточнить диагноз и прогноз.
Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет определить степень метаболизма различных участков головного мозга и оценить церебральный метаболизм у пациентов с длительной комой.
Указанные методики применяются только при абсолютной необходимости и при их доступности. Даже в развитых странах подобное оборудование и квалифицированные специалисты составляют достаточно узкий круг, а проведение подобных исследований является очень дорогостоящим. Результаты должны оцениваться только специалистами.
Ультразвук
При абдоминальной травме эта минимально инвазивная процедура часто оказывается единственным средством оценки висцеральной целостности. Ультразвук является наилучшим объективным способом выявления разрыва селезенки, которая часто наблюдается после травмы и является эффективным средством диагностики внутреннего кровотечения. Ультразвук относится к немногим методам диагностики мышечных и сухожильных поражений, включая экстравазию в ткани, отрыв сухожилий и внутримышечные гематомы.
Висцеральные разрывы часто происходят в две фазы после травмы живота, грудной клетки или поясничной стенки. Первая фаза состоит в незначительном повреждении, сопровождаемом слабым кровотечением.
Через некоторое время (возможно, несколько дней) вследствие кровотечения происходит повышение давления внутри органа и вторичный разрыв, который становится причиной внутреннего кровотечения.
Разрыв органа может произойти в отсутствие серьезной травмы. Такая травма, как легкий удар о стол после еды, способна привести к разрыву желудка. Пациент испытывает сильную постоянную эпигастральную боль и рвоту. Рентгенография желудка выявляет пневмоперитонит, а ультразвуковое исследование подтверждает экстравазацию.
Ультразвук также эффективен в диагностике травмы поджелудочной железы. Наиболее частыми причинами являются автомобильные аварии у взрослых и велосипедные аварии у детей. Могут стать причиной и менее значительные травмы и удары. Повреждение тела поджелудочной железы происходит на уровне пересечения позвоночника. Поражение может выражаться простой контузией, формированием геморрагической псевдокисты или превертебральным разрывом органа. Разрыв может происходить в две фазы, как описано выше, с интервалом между фазами от нескольких дней до нескольких месяцев. Эти примеры указывают на значимость своевременных исследований при висцеральных разрывах.
Остеопатическое обследование
ВВЕДЕНИЕ
Определение травматических поражений
Остеопатия и традиционная медицина существенно различаются с точки зрения подходов к травме. Традиционная медицинская диагностика полагается на объективные исследования и анализы. На протяжении долгого времени суставная диагностика основывалась на радиографии. Другими словами, диагностика строилась исключительно на неподвижных изображениях.
Кроме переломов и значительных экстравазаций жидкости такой тип диагностики не способен выявить поражения с вовлечением мышц, сухожилий, мягких тканей, капсул суставов, синовиальных оболочек, артерий, вен и нервов. Ультразвук и МЯР позволяют увидеть часть мягких тканей, но не дают информации о мобильности, тонусе, мотильности и функционировании тканей.
Первичная роль кисти
Основной принцип остеопатии состоит в возможности остеопата не только видеть, но и чувствовать своими руками. Пальпация, тесты движения и мануальное прослушивание являются существенными составляющими нашего диагностического подхода. Большую роль играет беседа с пациентом, однако, мы не можем ожидать, что пациент расскажет нам о том, где локализуется основная проблема. Кисть обладает наибольшей способностью диагностики повреждения тканей тела. Мануальная диагностика дает телу возможность “говорить” и предоставить нам информацию о мобильности.
В Европе остеопатия является кабинетной практикой, и мы имеем дело с последствиями травм. Остеопаты не работают в центрах неотложной помощи. Переломы, паренхиматозные дегенерации и подобные состояния первоначально диагностируются и лечатся в больницах и клиниках специалистами традиционной медицины.
Объективные свидетельства, подтверждающие мануальный диагноз
Частой проблемой взаимодействия с врачами традиционной медицины является сложность объективного документирования большинства наших результатов.
Иногда нам удается подтвердить общепризнанными средствами поставленный диагноз, например, птоз почки, изменения давления СМЖ, незначительный пневмоторакс, невыявленнные переломы и незначительные церебральные поражения. Однако, эти случаи единичны. До сих пор не существует технологии, позволяющей подтвердить то, что чувствуют обученные руки. Важно то, что остеопаты из разных стран с разными системами остеопатического обучения обычно поставят один и тот же диагноз конкретному пациенту. Об это м свидетельствует наш опыт в Европе, Австралии, Соединенных Штатах, Японии и России.
ДИАГНОСТИКА ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ
Спинной мозг подвешен в фиброзном мешке твердой мозговой оболочки. После вскрытия спинномозгового канала во время препарирования несложно отделить твердую мозговую оболочку от спинного
мозга, чтобы открыть заднюю поверхность тел позвонков (Рис.5-2). Помимо зубовидных связок, которыми она соединяется с другими менингеальными слоями, спинальная твердая мозговая оболочка связана:
•	спереди, с задней общей позвоночной связкой несколькими фиброзными образованиями
•	латерально, с межпозвонковым отверстием влагалищами, окружающими спинномозговые нервы, или периневрием (Рис. 5-3)
•	сзади, с париетальным слоем арахноидальной оболочки
Твердая мозговая оболочка (оттянута)
Зубовидная связка
Задний корешок
Передний корешок
5-2: Твердая мозговая оболочка и корешки спинномозговых нервов
Твердая мозговая оболочка —
4ый цервикальный . нерв
Тело С4 -
Остистые мышцы
5-3: Продолжение твердой мозговой оболочки на уровне нервов
у верхнего конца, с задней поверхностью тела второго позвонка и периферией большого отверстия, где соединяется с краниальной твердой мозговой оболочкой
у нижнего конца к крестцу (S2 -S3), оканчиваясь в глубокой задней крестцово-копчиковой связке, продолжении задней продольной связки на копчиковом уровне (Рис. 5-4).
Билатеральная неравнозначность напряжения твердой мозговой оболочки
Твердая мозговая оболочка растяжима, главным образом, продольно, между черепом и крестцом. Тем не менее, наш опыт показывает, что это продольное напряжение обычно не равнозначно билатерально ввиду следующих причин:
•	одна сторона более гибкая и мобильная, чем другая. Например, правши стремятся поднимать предметы, наклоняясь влево.
*	положение плода формирует относительное напряжение одной и относительную свободу другой стороны
•	накапливаясь, различные травмы усиливают исходные латеральные напряжения твердой мозговой оболочки или создают новые.
Ввиду этого необходимо тестировать продольное напряжение твердой мозговой оболочки и вдоль ее оси, и латерально. Пациенты с повышенным напряжением твердой мозговой оболочки с одной стороны более подвержены одноименным проблемам, таким как шейно-плечевая невралгия и ишиас. Даже в
Мягкая мозговая оболочка Твердая мозговая оболочка
Корешок L5
S1 (корешки спинномозговых нервов)
S2
S3
S4
S5
Корешок копчикового нерва
Дурально-копчиковая связка
5-4: Дуральный слепой мешок (задний срез крестца удален)
отсутствие очевидной патологии шейно-плечевые или пояснично-крестцовые корешки нервов на фиксированной стороне твердой мозговой оболочки находятся в большем напряжении и менее растяжимы.
Ключевые точки оценки состояния твердой мозговой оболочки
В оценке и лечении твердой мозговой оболочки существует ряд ключевых точек, в которых оболочка наиболее подвержена ограничениям, и применение техник в которых является наиболее эффективным. К ним относятся:
•	верхний продольный и поперечный синусы
•	окципитально-атлантное соединение
•	шейно-плечевое сплетение (на уровне С4 -С6)
•	Т8-Т9
•	пояснично-крестцовое сплетение (особенно корешки седалищных нервов)
•	крестец и копчик
Ограничения твердой мозговой оболочки
Ограничения твердой мозговой оболочки вертебрального происхождения обычно являются результатом сильной травмы черепа, позвоночника или крестца. Твердая мозговая оболочка повреждается твердыми костными тканями, и ограничения формируются за счет растяжений и микро-разрывов.
Растяжимость твердой мозговой оболочки
Гистологически, твердая мозговая оболочка представлена резистентной фиброзной тканью, целью которой является защита головного и спинного мозга. Поскольку оболочка является контейнером, в котором находится СМЖ, ее ограничения способны привести к повышению давления СМЖ.. Более того, посттравматические ограничения твердой мозговой оболочки могут спровоцировать эпилептические припадки, сосудистые проблемы, головные боли, головокружения, боль в спине, пищеварительные дисфункции, генитальную боль и многие другие проблемы в зависимости от сегментарного уровня повреждения.
ТЕСТЫ ПРОСЛУШИВАНИЯ
Общее прослушивание
Встаньте за пациентом, который сидит или стоит прямо. Положите ладонь доминантной руки на вертекс головы немного кзади от венечного шва и позвольте кисти быть естественно притянутой к области наиболее выраженного ограничения. Продольная ось вашей кисти совпадаете продольной осью черепа пациента (Рис. 5-5). Этот важный тест детально описан в книге Барраля (1989).
В случае ограничения твердой мозговой оболочки ваша ладонь испытывает быстрое поверхностное притяжение черепа. Кисть остается в значительной степени плоской при незначительном боковом наклоне, пронации или супинации и скользит к стороне ограничения до притяжения к ней.
Альтернативно, кисть может располагаться поперечно, когда суставы вашей кисти находятся вдоль продольной оси черепа пациента. Из этого положения ваша кисть будет лишь незначительно перекатываться в одну или другую сторону. Вне зависимости от положения руки общее прослушивание позволяет определить существование и точно локализовать важные области ограничения.
Локальное прослушивание
Пациент лежит на спине, ноги выпрямлены, руки спокойно лежат вдоль туловища. Сидя у головного конца кушетки, положите доминантную кисть ладонью кзади от венечного шва, совместив ось вашей руки с продольной осью черепа пациента, при этом ваш указательный палец направлен к глабелле. Это положение оптимально для анализа ограничений твердой мозговой оболочки, их расположения и взаимосвязи с другими ограничениями, например, ограничениями швов (Рис. 5- 6 а & в).
При существовании ограничений твердой мозговой оболочки, к ней притягивается вся ладонь.
5-5: Общее прослушивание: положение сидя
Кисть поверхностно скользит к проблемной области, а затем сильно притягивается и ротируется в направлении ограничения. Ладонь остается относительно плоской, поскольку дуральные ограничения захватывают определенную область, а не конкретную точку. Когда прослушивание выявило ограничение, кисть не должна оставаться в супинации или пронации. При ограничениях спинальной твердой мозговой оболочки ладонь притягивается кзади - книзу.
Этот же тест позволяет выявить ограничения швов. Притяжение будет более поверхностным, и тестирование проходит очень легко. Например, если ладонь притягивается кпереди и латерально в направлении правой части венечного шва, проведите повторное тестирование, положив основание кисти на лобную кость кпереди от венечного шва. Если кисть притягивается именно швом, направление притяжения будет теперь задним и латеральным.
Выполняя локальное прослушивание черепа, будьте внимательны, когда почувствуете более глубокое краниальное притяжение. Если кисть уходит в супинацию или пронацию и остается в этом положении, она привлекается проблемой, локализованной более глубоко в черепе, например, такой как киста или опухоль. В подобных случаях следует прибегнуть к объективному исследованию.
5-6в: Местное прослушивание черепа: положение рук
ДИАГНОСТИКА ОГРАНИЧЕНИЙ ШВОВ
Данное представление краниальных процедур не является ни исчерпывающим, ни революционным. За более полной информацией мы отсылаем вас к работам видных американских и европейских авторов: Уильяма Гарднера Саттерлэнда, Гарольда Мэгуна, Джона Апледжера, Лайонеллы Иззартель и Марка Бозеттто.
Здесь мы просто дадим описание нескольких структурных манипуляций, которые показали себя эффективными при травмах, особенно в сочетании с функциональными техниками. Многие из этих тестов и манипуляций фокусируются на швах черепа (Рис. 5-7)
Общие тесты швов
Череп характеризуется значительной эластичностью швов. При билатеральной компрессии диаметр черепа способен уменьшиться на сантиметр. Кость, периост и твердая мозговая оболочка сохраняют “память”. Мы любим оценивать общую эластичность швов черепа до оценки отдельных швов.
5-7: Швы черепа (вид сбоку)
5-8: Сагиттальное исследование черепа
Сагиттальное обследование черепа
Пациент лежит на спине. Положите одну руку под затылок, а другую на лобную кость. Убедитесь в том, что фронтальная рука располагается полностью кпереди от венечного шва. Создайте компрессию шва, давлением на лобную кость в направлении затылочной.
Субокципитальная рука может оставаться пассивной или активно участвовать в компрессии движением в направлении лобной кости (Рис. 5-8). Активное движение может быть достаточно сильным, но не вызывающим боль.
После укорочения сагиттального диаметра черепа, как описано выше, оцените его возвращение в нормальное положение. Медленный или затрудненный возврат указывает на верхнюю компрессию твердой мозговой оболочки (вдоль сагиттального синуса) или ограничение серпа. Затруднение компрессии свидетельствует о недостаточной костной эластичности со сдавлением венечного шва.
Поперечное обследование черепа
Пациент вновь лежит на спине, голова попеременно повернута в одну и другую сторону. Например, для обследования левой стороны голова ротируется вправо. Положите левую кисть ладонью на левую лобно-теменную область, ваша правая рука лежит на кушетке ладонью на правой лобно-теменной области. Надавите двумя руками друг к другу и оцените компрессию и возвратное движение черепа (Рис. 5-9а). Этот же тест может выполняться при обратном положении рук (Рис. 5-9в). Затруднение компрессии указывает на внутрикостные проблемы и ограничения латеральных швов. Затруднение возврата является скорее признаком латерального ограничения твердой мозговой оболочки.
5-9а: Поперечное исследование черепа
5-9в: Поперечное исследование черепа (обратное положение рук)
Тест венечного шва
ПРЯМОЙ
Пациент лежит на спине, ноги выпрямлены, руки на груди. Сядьте за пациентом и положите доминантную кисть ладонью на лобный уровень кпереди от коронарного шва так, чтобы средний палец находился в сагиттальной плоскости. Другая рука поддерживает затылок. Смещайте лобную кость вперед и немного вверх, как будто пытаясь развести коронарный шов (Рис. 5-10). Начинайте с давления на среднюю часть, переходя переменно на две латеральные порции.
5-10: Тест венечного шва (ладонь перед швом)
При ограничении шва вы не почувствуете нормальной легкой растяжимости шва - будет ощущение тестирования куска древесины. При обсуждении швов термин "тест мобильности” неприменим. Вы ощущаете растяжимость, а не мобильность. Швы амортизируют напряжение и допускают определенную степень деформируемости черепа наряду с костной эластичностью. Венечный шов редко оказывается полностью ограниченным, однако часто обнаруживаются области ограничения длиной до 2 см.
НЕПРЯМОЙ
Напряжение шва создается передне-верхним смещением лобной кости, как показано выше, и легким ослаблением давления во второй фазе, позволяющим ладони выполнить прослушивание. Прослушивание позволяет более точно определить точки ограничения.
Другие швы
Оценка состояния других швов (например, коронарного, чешуйчато-теменного, лямбдоидального, затылочно-сосцевидного) может выполнять разделением на две части. Выраженные ограничения обычно являются результатом краниальной травмы или неправильного положения плода. Мы приведем только два примера, однако, эти же принципы применимы и к другим швам.
ЧЕШУЙЧАТО-ТЕМЕННОЙ ШОВ
Пациент лежит на боку, голова повернута в сторону, противоположной стороне тестирования. Положите одну руку основанием ладони на теменную кость для направления ее медиально-вверх, а другую руку - на височную кость для смещения ее латерально-вниз, как будто пытаясь развести две кости (Рис.5-11).
5-11: Тест чешуйчато-теменного шва
Как и при общей оценке швов, ваши руки действуют с определенной силой, но никогда не вызывают краниальную или цервикальную боль. Помимо растяжимости швов, вы должны ощутить костную эластичность теменной и височной костей. Данный тест может выполняться с прослушиванием.
ТЕСТ ЗАТЫЛОЧНО-КАМЕНИСТОГО ШВА
Схематично, можно представить переднюю затылочную часть (базилярный и мыщелковый отделы) как формирующую треугольную структуру с передней частью, расположенной между двумя пирамидными ножками. Травматический хлыстовой удар часто создает одностороннее или двустороннее сдавление затылочной кости между двумя височными костями. Сила травмы концентрируется на каменисто-яремном шве, оказывая влияние и на состояние каменисто-базилярного и затылочно-сосцевидного шва. Данный тест направлен на выявление возможности отделить затылочную кость от двух пирамидных ножек и на определение ее возможного сдавления.
Пациент лежит на спине, вы берете его голову в ладони. Надавите мизинцами на срединную затылочную линию, расположив средние и безымянные пальцы латерально с обеих сторон. Подушечки пальцев глубоко проникают в ткани и максимально приближаются к задней дуге первого шейного позвонка (Рис. 5-12).
5-12: Тест затылочно-каменистого шва
Расположите указательный палец сразу за сосцевидным отростком кпереди от затылочно-сосцевидного шва.
•	Надавите подушечками затылочных пальцев на нижнюю часть затылочного края для наилучшего контакта.
•	Используя указательные пальцы, создайте точку фиксации, удерживая сосцевидные отростки в переднем направлении.
•	Контактом на затылочной кости протестируйте свободу движения кости между двумя височными костями задним ротационным движением.
При наличии ограничения затылочная кость не может совершать свободного движения между височными костями. Если ограничение носит билатеральный характер, ощущение движения отсутствует. При одностороннем ограничении очевидна разница в движении свободной и фиксированной стороны.
МЕМБРАННАЯ КРАНИО-ФАЦИАЛЬНАЯ СИСТЕМА
При кранио-фациальной травме напряжение мембран не всегда влияет на состояние швов. Существует тонкая артикулярная игра между лицом и черепом, которую мы называем мембранной, но которая, более точно, является “костно-шовно-мио-мембранной”. Если один из компонентов утрачивает растяжимость, череп медленно обретает ограничение, при котором манипуляции швов оказываются неэффективными. Лицо имеет меньшую плотность по сравнению с черепом и поэтому иначе реагирует на травму. Значительная часть силы, действующей на лицо, передается на череп. У пациентов, перенесших травму, оценка состояния и лечение лица должно проводиться с одновременной оценкой и лечением черепа.
Оценка состояния твердого неба
Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища, ноги выпрямлены. Встаньте лицом к правом^ плечу пациента (Рис. 5-13). Работая во рту, всегда надевайте перчатки.
срединный отдел
Передняя (твердая) часть неба представляет для нас интерес. Согните указательный палец доми нантной руки и поместите его кончик на переднюю часть срединного небного шва сразу за резцово! ямкой (Рис. 5-14).
5-13: Тест твердого неба
Небный отросток кости верхней челюсти
5-14: Точки контакта при тесте твердого неба
Создайте тракцию вперед и немного вверх. При отсутствии ограничений вы почувствуете растяжимость и мобильность костей твердого неба относительно черепа. При ограничении твердого неба или верхней челюсти вы не почувствуете этого легкого движения, скорее у вас возникнет впечатление жесткости и сопротивления, которое будет стремиться сместить твердое небо кзади.
ЛАТЕРАЛЬНЫЕ ОТДЕЛЫ
В том же положении поместите указательный палец с любой стороны от срединного небного шва около зубной дуги между клыками и премолярами. Согнутый указательный палец движется вперед, латерально и вверх. Повторите с другой стороны.
Срединное небное напряжение указывает на центральное сагиттальное напряжение твердой мозговой оболочки с вовлечением серпа большого мозга. Латеральное небное напряжение наиболее часто свидетельствует об ограничении твердой мозговой оболочки или латеральных и задних ограничениях швов.
Все эти тесты могут дополняться прослушиванием. При этом вы используете меньшее давление пальцев и следуете за прослушиванием в ограничение.
Кости верхней челюсти и череп
Нас более интересуют соединения костей верхней челюсти с черепом, чем сами кости. Кости верхней челюсти имеют много интересных соединений с костями лица и основания черепа:
•	сверху и латерально со скуловыми костями. Есть две латеральные ножки, образованные восходящими порциями костей верхней челюсти, соединенные с латеральными орбитальными отростками и дугой скуловой кости. Соединение костей верхней челюсти с черепом обеспечивается, главным образом, этими двумя ножками, которые позволяют распределить силу при краниофациальной травме.
•	сверху и медиально с носовыми, слезными и лобными костями. Срединная ножка, соединяющая лицо с черепом, образована носовыми и слезными костями, лобными костями и двумя восходящими фронтальными отростками костей верхней челюсти, соединенными с внутренним орбитальным отростком.
*	сзади с крыловидным отростком
•	снизу с противоположной костью верхней челюсти.
Кранио-фациальный мембранный тест
Пациент лежит на спине, вы кладете большой и указательный палец доминантной руки на обе стороны верхней челюсти (во рту латеральнее и выше зубов)на корни скуловых отростков. Большим и средним пальцем (или указательным у детей) другой руки удерживайте лобную кость на уровне висков чуть выше клиновидно-лобного шва (Рис. 5-15 & 5-16).
ПРЯМОЙ ТЕСТ
Смещайте обе кисти вдоль поперечной плоскости, направляя лобную кость в одну сторону, а верхнюю челюсть в другую. Вы должны почувствовать истинную костно-шовную мембранную эластичность. Она должна быть одинаковой с обеих сторон, а при ограничении одна сторона будет жестче противоположной эластичной стороны. Помните, что это достаточно выраженное движение, и сила для его тестирования должна быть достаточной.
НЕПРЯМОЙ ТЕСТ
Как правило, мы предпочитаем выполнять краниофациальные тесты в направлении прослушивания. Это обеспечивает более точную манипуляцию без риска повреждения хрупкой кранио-фациальной системы.
Ваше положение аналогично положению при выполнении прямого теста. Вместо активной латеральной мобилизации верхней челюсти относительно лобной кости или наоборот позвольте своим рукам следовать в направлении прослушивания в сторону ограничения. Вам следует усилить движение, поскольку эта индукция является очень активной.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Существуют три возможности, перечисленные ниже.
•	Если вы чувствуете латеральное движение верхней челюсти, проблема носит фациальный характер.
•	Если лобная кость движется латерально, вероятно краниальное ограничение.
Точки лобно-височного контакта
Лобно-скуловой шов
Скуловерхнечелюстной шов
Точки контакта на верхней челюсти
Подбородочное отверстие
5-15: Кранио-фасиально-шовный тест мембран: верхнечелюстной и лобный контакт
•	Если обе руки притягиваются в противоположных направлениях, существует кранио-фациальный механический конфликт, типично являющийся результатом серьезной кранио-фациальной травмы, внутриутробного напряжения или тяжелых акушерских приемов.
Прямые тесты позволяют оценить общую краниофациальную мобильность. Прослушивание дает возможность различить мембранные, шовные и внутрикостные ограничения.
•	Мембранные ограничения всегда оставляют определенную возможность движения.
*	Шовные ограничения ощущаются как жесткие ограничения во время движения.
•	Внутрикостные ограничения дают немедленное ощущение барьера.
Среди симптомов краниофациальных ограничений головные боли, синусовая боль, синуситы, височно-нижнечелюстная дисфункция и боль в шее.
Тест прослушивания костей верхней челюсти
При прослушивании ваша ладонь притягивается кпереди в направлении орбит, затем латерально к одной из костей верхней челюсти. Тяга практически всегда направлена у кости верхней, а не нижней челюсти. Положительное максиллярное прослушивание часто сочетается с одноименным воспалением или ограничением цервикального уровня.
ТЕСТЫ КРАНИОСПИНАЛЬНОЙ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ
Субокципитальная тракция и прослушивание (прямой тест)
Этот тракционный тест эффективен для выявления субокципитальных, спинальных и пояснично-крестцовых ограничений твердой мозговой оболочки. Тракция в сочетании с менее известным прослушиванием значительно повышает точность диагностики.
Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища, ноги выпрямлены для усиления напряжения твердой мозговой оболочки. Сидя за головой пациента, положите ладони под затылок так, чтобы указательный палец недоминантной руки находился на нижней затылочной линии непосредственно над первым шейным позвонком. Положите указательный палец доминантной руки на другой указательный палец, чтобы тракция осуществлялась не за саму затылочную кость (Рис. 5-17). После помещения указательных пальцев на центр нижней затылочной линии сместите их вправо и влево. Это позволяет протестировать центральную и латеральные порции твердой мозговой оболочки. Альтернативно, можно положить средний палец доминантной руки на середину нижней затылочной линии, при этом указательные пальцы будут располагаться по обе стороны от центра.
5-17: Прослушивание с тракцией цилиндра твердой мозговой оболочки
Обращайте внимание на маленькие Субокципитальные узлы, часто встречающиеся в период полового созревания и указывающие на субклинические инфекционные проблемы (с вовлечением зубов, горла, уха или носа) или общее утомление. Не кладите указательные пальцы непосредственно на узлы; это вызовет раздражение, которое сделает диагностику и лечение неэффективными.
Окципитально-краниальный тест (непрямой тест)
Положите указательный палец между затылочной костью и первым шейным позвонком и выполните прослушивание. Палец будет притягиваться вверх при проблемах краниальной твердой мозговой оболочки или вниз при спинальных дуральных проблемах.
Тест окципитальной тракции для спинальной твердой мозговой оболочки
Тест выполняется только во время краниосакральной фазы расширения. Почувствовав краниосак-ральное расширение, выполните продольную окципитальную тракцию в верхнем направлении. Будьте осторожны! Тест даст неточный, не поддающийся интерпретации результат при выполнении его в фазу краниосакральной релаксации.
Далее несколько ослабьте тракцию и позвольте указательному пальцу пойти в прослушивание. Для
полной концентрации закройте глаза. Вы должны будете почувствовать истинное удлинение твердой мозговой оболочки с сильным ощущением скольжения. Диагноз может быть следующим.
•	Немедленное сопротивление тракции указывает либо на общее ограничение всей твердой мозговой оболочки (после сильной травмы), либо на выраженное ограничение С1. В последнем случае мы чувствуем немедленное сопротивление и вторичное впечатление растяжимости оболочки под вертебральным ограничением.
•	Начальное впечатление растяжимости с последующим немедленным сопротивлением растяжению указывает на ограничение позвонка и расположенной ниже твердой мозговой оболочки.
•	Латеральное сопротивление тракции обычно указывает не межапофизарные, реберно-позвонковые, реберные или радикулярные ограничения. В этом случае тест выполняется с латеральным смещением пальца под затылочной костью в сторону ограничения. Тракция с прослушиванием вновь выполняется на продольной стороне для локализации проблемы.
•	Посправматические или внутриутробные ограничения твердой мозговой оболочки часто ограничивают продольную растяжимость твердой мозговой оболочки и центрально, и латерально.
Следует подчеркнуть, что тракция с прослушиванием отличается от простой тракции. Кажется, что движение в пространстве имеет большую амплитуду. При закрытых глазах у вас появляется ощущение безграничной тракции в краниальной фазе расширения. Кажется, что твердая мозговая оболочка медленно и гармонично скользит в направлении вашего указательного пальца.
Тест окципитально-крестцовой тракции для спинальной твердой мозговой оболочки
Пациент лежит на спине. Поместите одну руку под затылок, а другую под крестец.
Окципитальная рука подходит к затылочной кости контрлатерально с форсированной пронацией, используя опору тыльной стороны на кушетку. Пальцы направлены к вертексу, максимально стремясь к краниальной оси симметрии. Рука под крестцом также учитывает ось кости. Средний палец находится на срединной оси, указательный и безымянный пальцы - на основании крестца большой палец и мизинец - на подвздошной кости. Нижнелатеральные углы крестца лежат на возвышениях большого пальца и мизинца (Рис. 5-18).
5-18: Тест двух конечных участков спинальной твердой мозговой оболочки
Сделайте небольшое усилие для разведения рук, как будто пытаясь сместить затылок вверх, а крестец вниз. Прикрепления затылочной и крестцовых остей действуют как рычаги, мобилизирующие мембранные структуры. Можно оценить тонкую эластичность этих структур и свободу их скольжения в эпидуральном пространстве.
ВЕРХНЯЯ КРАНИАЛЬНАЯ ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА
Необходима оценка состояния верхней краниальной твердой мозговой оболочки после прямой травмы черепа, то есть после падения на голову или удара по голове тяжелым предметом, равно как и в случаях внутриутробного напряжения плода или сколиоза. Верхняя часть твердой мозговой оболочки точно повторяет направление продольного синуса.
Тест продольного синуса
Продольный синус расположен глубоко в твердой мозговой оболочке, занимая выпуклый край серпа большого мозга. Эго самый большой синус (30-40 см в длину), и он более других подвержен травме. Он начинается спереди от петушиного гребня и продолжается до внутреннего затылочного бугра, где входит в слияние синусов. По мере продвижения назад он увеличивается в размере. От слияния синусов отходят два латеральных синуса. Их надравление определяет основу латерального тестирования твердой мозговой оболочки (Рис. 5-19 & 5-20).
Передняя твердая мозговая оболочка -(тоньше) Костная стенка Задняя твердая мозговая оболочка	Лобный синус J|	\	Продольный синус в >,,, А\( Я / //г	Ч	\ 1 А Лепесток твердой /г / /А<1 1	А \ )П мозговой оболочки А й й 1 щ/ддУ®		Арахноидальное ’	v	пространство —-^7- '—	(rJ •-	7^	Боковой \—(латеральный) синус 	— Слияние синусов
5-19: Твердая мозговая оболочка и венозный синус
5-20: Взаимосвязь твердой мозговой оболочки с продольным и боковыми синусами
Для выполнения теста пациент лежит на спине, ноги выпрямлены, руки на гребнях. Положите доминантную руку возвышением мизинца сзади венечного шва, при этом средний палец располагается вдоль оси сагиттального шва. Другая рука удерживает затылок пациента (Рис. 5-21).
5-21: Верхний тест продольного синуса
Прямой тест состоит в смещении ладони доминантной руки вперед и вниз. Если верхняя твердая мозговая оболочка свободна, вы почувствуете растяжимость и нормальное возвратное движение. Движение руки должно быть достаточно сильным, но не вызывающим дискомфорт или боль. При выполнении непрямого теста немного ослабьте давление за венечным швом и позвольте руке притянуться в прослушивание. Этот тест дает больше точной информации о том, на лечение какой части продольного синуса следует сфокусировать внимание. Наиболее часто наблюдаются ограничения среднего и заднего отделов.
ЗАДНЯЯ КРАНИАЛЬНАЯ ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА
Тесты и манипуляции задней твердой мозговой оболочки основаны на направлении двух латеральных краниальных синусов, с которыми она тесно связана.
Латеральные синусы
Ширина этих двух краниальных синусов составляет 10-15 мм. Они начинаются на уровне внутреннего бугра (слияния синусов) и заканчиваются на уровне заднего рваного отверстия, где формируется внутренняя яремная вена. Неразрывность с этой веной объясняет то, почему грудной вдох может ощущаться через латеральный синус.
Обратите внимание: манипуляция шейно-грудного входа имеет большое значение для краниального венозного кровотока. Она помогает восстановить отрицательное внутривенное давление для оптимального краниального кровотока. Тот же принцип применим и к позвоночным венам. Любое повреждение верхней части твердой мозговой оболочки отражается на общем состоянии краниальной венозной системы.
Латеральный синус получает кровь из задних мозжечковых вен, нижних и задних церебральных вен и сосцевидных вен.
Горизонтальная порция латерального синуса принадлежит области шеи. Поверхностно она соответствует:
* сзади: верхней затылочной линии
• спереди: сосцевидно-теменному шву.
Линия, проведенная от верхнего края слухового прохода к наружному затылочному бугру, хорошо ограничивает эту область. Указанная порция синуса вогнута по большой окружности намета мозжечка, который всегда участвует в тестировании и лечении этой области.
Нисходящая порция латерального синуса проходит от внутреннего затылочного бугра к задневерхнему углу сосцевидного отростка. Далее она сгибается под прямым углом и оканчивается в заднем рваном отверстии.
Затылочно-сосцевидный тест латерального синуса
ПРЯМОЙ ТЕСТ
Пациент лежит на боку, голова повернута в направлении, противоположном стороне тестируемой сосцевидно-затылочной области. Вы стоите сзади пациента, руки согнуты в локтях. Положите ладонь доминантной кисти на задний край сосцевидного отростка и надавите вперед и латерально (Рис. 5-22). Это растянет нисходящую порцию латерального синуса (Рис. 5-23). Другая рука оказывает давление
Наружный слуховой канал
Тимпаническая часть височной кости
Шиловидный отросток
5-23: Направление бокового синуса, которому необходимо следовать во время теста задней твердой мозговой оболочки
между внутренним затылочным бугром и теменной костью для создания активной противоопоры.
Шейный отдел позвоночника не должен участвовать в указанных движениях (т.е., не должен раздражаться ими). Сконцентрируйте растяжение на черепе. Этот тест включает затылочно-сосцевидный шов. Всегда оценивайте разницу растяжимости с двух сторон.
НЕПРЯМОЙ ТЕСТ
Несколько ослабьте напряжение нисходящей порции латерального синуса, позволяя руке притягиваться в прослушивание в направлении возможного ограничения.
ШЕЙНО-ПЛЕЧЕВОЕ СПЛЕТЕНИЕ
Шейное сплетение
Это ряд анастомозов, образованных передними ветвями первых четырех цервикальных нервов до их периферического разделения. Наши тесты направлены, главным образом, на глубокие нисходящие ветви третьего и четвертого шейных нервов. Передние ветви занимают желоб, образованный верхней поверхностью поперечных отростков и проходят между двумя межпоперечными мышцами сзади позвоночной артерии.
Шейное сплетение расположено кзади от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы глубже внутренней яремной вены, внутренней сонной артерии и блуждающего нерва. Оно образует анастомозы с подъязычным, блуждающим и симпатическим нервами.
Диафрагмальный нерв
Этот парный нерв начинается от четвертого шейного и ветвей третьего и пятого цервикальных нервов. Он опускается по передней поверхности передней лестничной мышцы. На уровне входа в грудную клетку диафрагмальный нерв проходит между подключичной артерией и веной. Левый диафрагмальный нерв опускается за брахиоцефальным венозным стволом параллельно подключичной артерии.
Плечевое сплетение
Оно образовано передними ветвями последних четырех шейных и первого грудного нерва до их периферического распределения. Плечевое сплетение пересекает подключичный треугольник на уровне задненижнего участка, где располагается на задней лестничной мышце. Оно покрыто подъязычнолопаточной мышцей и средним и глубоким шейным апоневрозом. Сзади ключицы оно разделяется подключичной мышцей. Оно покоится на первом ребре и верхнем ответвлении передней зубчатой мышцы. Оно располагается за грудными мышцами кпереди от подлопаточного сухожилия и между двумя лестничными мышцами. Подключичная артерия находится на уровне нижней порции сплетения, несколько кпереди от нее (Рис. 5-24).
Тест шейно-плечевого сплетения
Раздражение корешков нервов, окруженных периневрием, продолжением твердой мозговой оболочки, способно к латеральной дестабилизации спинальной твердой мозговой оболочки. Возможна и обратная ситуация, т.е., аномальное латеральное напряжение спинальной твердой мозговой оболочки приводит к раздражению и компрессии шейного или плечевого сплетения. Тест позволяет определить точную локализацию раздражения проксимального отверстия и воспаления дистального нерва.
ПРЯМОЙ ТЕСТ
Пациент лежит на спине, ноги выпрямлены, руки вдоль туловища.
Первый шаг: Сидя за головой пациента, используйте контралатеральную руку для поддержки шеи. Например, для исследования правого шейно-плечевого сплетения положите незначительно согнутые
Позвоночная артерия ----
Цервикальный контакт —
Плечевое сплетение
Подключичная артерия
Нижняя щитовидная артерия
Позвоночная артерия
Щитовидно-цервикальный ствол
Общая сонная артерия
Диафрагмальный нерв — Точка контакта на шейном сплетении \ Передняя . лестничная мышца ''
5-24: Местная анатомия шейно-плечевого сплетения
средний и указательный пальцы левой руки на переднебоковые отделы краев и сзади правых межпоперечных пространств. Надавите пальцами кпереди в области межпластинчатых пространств до ощущения небольшого выступа или вдавления, которое является чувствительным и иногда болезненным (Рис.5-25).
Второй шаг: используйте большой палец другой руки для поиска чувствительных участков. Они обычно расположены на одном из двух уровней:
•	пространства между переднебоковой частью трапеции и латеральной частью ключицы
•	пространства между медиальной частью ключицы и передней лестничной мышцей.
Второй вариант наиболее распространен и может легко определяться сначала локализацией подключичной артерии, а затем заднелатеральной пальпацией. Ваша ладонь должна охватывать боковую часть трапеции и заднюю часть гленоидально-плечевого сустава. Большим пальцем находите вдавленные чувствительные зоны в пределах этого пространства.
Третий шаг: Когда пальцы заняли правильное положение, постарайтесь соединить их, растягивая задний отдел латерально и вперед. Вы должны почувствовать усиление цервикального напряжения за счет растяжения латеральной уплотненной зоны. Отметьте наиболее напряженную область и направление распространения этого напряжения.
НЕПРЯМОЙ ТЕСТ
В данном тесте прослушивание необходимо для уточнения локализаций ограничений и их связи. Только установление подобной связи обеспечивает эффективность лечения. Поскольку зоны конфликта излучают тепло, для их локализации возможно применять мануальную термодиагностику.
ТЕСТ КРЕСТЦОВОЙ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ
Крестцовое или крестцово-копчиковое ограничение твердой мозговой оболочки лимитирует тест субокципитальной продольной тракции в конце растяжения. Создается впечатление, будто твердая мозговая оболочка удерживается весом снизу в конце движения. Постарайтесь дополнить этот тест более локализованным тестом, изменяя зоны опоры в зависимости от того, является ограничение передним или задним.
Тест передних ограничений
Пациент сидит на кушетке, руки скрещены на груди или за головой. Вы стоите за пациентом, правая нога стопой на кушетке, и поддерживаете пациента либо за плечи, либо (если руки у него за головой) поддерживая оба локтя правой рукой. Положите левую руку под крестец, захватывая копчик, крестцово-копчиковый сустав и часть крестца указательным пальцем и ладонью. Тяните крестец и копчик назад и немного вниз для выполнения флексии мыса крестца (Рис. 5-26).
При крестцово-подвздошном ограничении вы немедленно ощутите жесткость с самого начала движения. Переднее напряжение твердой мозговой оболочки проявляется сильным ограничением как при мембранном нарушении.
Тест задних ограничений
Пациент в положении, описанном выше, руки за головой. Сидя справа или за пациентом, поставив
5-26: Крестцовый тест твердой мозговой оболочки
правую стопу на кушетку, поддерживайте оба локтя своими предплечьями.
Подтолкните весь позвоночник во флексию. Ладонью левой руки толкайте крестец вперед в начале и конце движения, как будто желая увеличить задний угол между L5 и S1.
Переднее крестцово-подвздошное ограничение проявляется отсутствием мобильности самого начала движения. Ограничение твердой мозговой оболочки проявляется в ваде затруднения переднего смещения крестца и ограничения движения.
СЕДАЛИЩНЫЙ НЕРВ
Пояснично-крестцовое сплетение является комплексом нервов, образованным передними ветвями последней поясничной и первой крестцовой пар до их периферического распределения (Рис. 5-27).
Седалищный нерв является самым длинным нервом в теле человека. Его соединения с пояснично-крестцовым сплетением позволяют влиять на твердую мозговую оболочку через радикулярный перинев-рий.
У пациентов, страдающих ишиасом, большее внимание обращается на диско-радикулярный конфликт, чем на сам нерв. Тем не менее, растяжение седалищного нерва может избавить от воспаления его корешков, ограничения мобильного в норме радикулярного рукава и эпидуральных вен и вен отверстий.
После определенных травм твердая мозговая оболочка испытывает продольное ограничение с одной стороны. Даже при латеральной боли головы или шеи полезно устранить латеральное напряжение твердой мозговой оболочки на уровне пояснично-крестцового сплетения. Верхние прикрепления влияют на состояние нижних и наоборот.
Двенадцатый____
межреберный нерв
Подвздошно-поджелудочный нерв
Подвздошно-паховый нерв----
Бедренно-половой нерв
Боковой бедренный кожный нерв
Подвздошно-крестцовый ствол
Запирательный нерв
Седалищный
Бедренный
Половой
Седалищный
нерв------
нерв-----
5-27: Пояснично-крестцовое сплетение
нерв------
нерв
Проводящие пути и взаимосвязи седалищного нерва
Нерв выходит через нижнюю часть большой седалищной вырезки и опускается в седалищнобедренный желоб, расположенный между седалищным бугром и большим вертелом.
Седалищный нерв покрыт грушевидной мышцей до середины ягодиц и нижними фасцикулами большой ягодичной мышцы. Спереди он проходит, сверху вниз, по верхней близнецовой мышце, сухожилию внутренней запирательной мышцы, нижней близнецовой мышце и квадратной мышце бедра (Рис. 5-28).
Средняя ягодичная мышца
Малая ягодичная мышца
Грушевидная мышца
Седалищный нерв
Верхняя близнецовая мышца
Большой вертел
Внутренняя запирательная мышца
Нижняя близнецовая мышца
Наружная запирательная мышца
Квадратная мышца бедра
Зона контакта на седалищном нерве
Большая ягодичная мышца
Седалищный бугор
Большая приводящая мышца
Полуперепончатая мышца
Полусухожильная мышца
Двуглавая мышца бедра
5-28: Седалищный нерв (седалищно-вертельный подход)
Тест растяжения седалищного нерва
Пациент лежит на спине, обе руки на животе, нога на стороне тестирования согнута в колене, другая нога выпрямлена. Вы сидите на кушетке на тестируемой стороне.
Для тестирования правого седалищного нерва положите указательный палец левой руки в седалищно-бедренный желоб. Под пальцем желоб ощущается эластичным. Потяните указательный палец вверх до ощущения плотной поперечной зоны, представленной нижним краем грушевидной мышцы. Далее осторожно сместите палец вниз до ощущения продольного “тяжа”, образованного седалищным нервом. Этот небольшой тяж трудноразличим у пациентов в отсутствие боли, однако в противном случае он обнаруживается очень легко, поскольку механическое напряжение седалищного нерва является более выраженным.
Положите ладонь правой руки на переднелатеральную часть колена на стороне лечения. Согните ногу в тазобедренном суставе при одновременном отведении и боковом наклоне бедра для обеспечения более высокого и более глубокого положения указательного пальца в седалищно-бедренном желобе.
. Первый метод: Локализовав напряжение седалищного нерва, отведите, медиально ротируйте и разогните ногу при одновременном надавливании на седалищный нерв в желобе (Рис. 5-29). Разгибание голени позволяет растянуть седалищный нерв. Трудно растянуть седалищный нерв снизу при устранении ограничения крестцовой твердой мозговой оболочки.
5-29: Тест растяжения седалищного нерва (первый способ)
Мы настоятельно рекомендуем этот тест, несмотря на сложность его выполнения. Он позволяет найти и устранить ограничения радикулярного рукава. Если размеры и вес пациента затрудняют мобилизацию голени, обратитесь к другому методу.
Второй метод: Нога пациента находится в отведении и наружной ротации за счет положения стопы
5-30: Тест растяжения седалищного нерва (второй способ)
на медиальную поверхность бедра второй ноги. Попросите пациента скольжением разгибать согнутую ногу до принятия обеими ногами одинакового выпрямленного положения.
Поместите два указательных пальца рядом друг с другом и нажмите вышерасположенным пальцем на седалищный нерв, чтобы удержать его на месте (Рис. 5-30).
Используйте прослушивание, позволяя вашему пальцу притянуться к области напряжения. Со временем вы научитесь точно определять зону максимального напряжения седалищного нерва (обычно латерально).
ТЕСТЫ МЫШЦ РОТАТОРОВ БЕДРА
Растяжение латеральных ротаторов бедра, прямое или непрямое, позволяет освободить крестец и пояснично-крестцовое сплетение, а также твердую мозговую оболочку. В процесс вовлекаются несколько мышц и связок (Рис. 5-31).
Каждое прикрепление тазобедренного сугава посредством создаваемого мембранного напряжения влияет на латеральные ротаторы, а через них на седалищный нерв. Наши коллеги Дидьер Прат и Луи Ромво, много сделавшие в этой области, подчеркивали непрерывную взаимосвязь между мочевым пузырем и запирательной мембраной. Любое аномальное механическое напряжение тазобедренного сустава способно дестабилизировать хрупкое мышечно-мембранное равновесие мочевого пузыря.
Грушевидная мышца
Она начинается от передней поверхности крестца на уровне S2 - S4 и от нескольких участков на передней поверхности крестцово-бугорной связки. Она проходит через большую седалищную вырезку и прикрепляется в вертельной ямке (Рис. 5-32). В большой седалищной вырезке она находится в тесном взаимодействии с большим и малым седалищными нервами.
Подвздошно-поясничная связка
Крестцово-остистая связка
Седалищная ость
- Малая седалищная вырезка
— Запирательное отверстие
—— Двуглавая мышца бедра
Задние крестцово-подвздошные связки
Большая седалищная вырезка
Крестцово-бугорная связка
5-31: Связки таза
Задние крестцово-копчиковые связки
Прикрепление нижней запирательной мышцы
Прикрепление грушевидной мышцы
Вертельная ямка
Межвертельный гребень
Близнецовые мышцы
Верхняя и нижняя близнецовые мышцы начинаются, соответственно, от задней поверхности седалищной ости и верхней части седалищного бугра. Вместе они образуют желоб для внутренней запирательной мышцы и воссоединяются на дистальном конце в общее сухожилие, которое прикрепляется к вертельной ямке.
Внутренняя запирательная мышца
Она начинается от внутренней поверхности запирательной мембраны, нижней лобковой ветви, седалищной ветви, запирательной ямки и седалищной ости. Прикрепляется на уровне большого вертела. Апоневроз задней поверхности сливается с тазовым апоневрозом, на уровне которого прикрепляются медиальные волокна мышцы, поднимающей задний проход.
Наружная запирательная *мышца
Начинается от запирательной мембраны, лобковой кости и восходящей ветви седалищной кости. Она проходит латерально по косой вдоль задней поверхности тазобедренного сустава и прикрепляется к вертельной ямке.
Малая ягодичная мышца
Прямая мышца бедра
- Подвздошно-бедренная связка
, Суставная капсула
Лобково-бедренная связка
Дугообразная лобковая связка
Запирательная мембрана
Дугообразная лобковая связка
Она не является латеральной мышцей ротатором, но играет большую роль во взаимодействии сустава и мышц бедра. Это фиброзная пластина (известная также как сухожильная дуга), состоящая из усиленной наружной порции запирательной мембраны. Она прикрепляется к поперечной связке на уровне вертлужной впадины и оканчивается над лобковой остью. Одно из начальных прикреплений наружной запирательной мышцы находится на дугообразной лобковой связке (Рис. 5-33).
Квадратная мышца бедра
Она начинается от латерального края седалищного бугра и прикрепляется на квадратном бугре бедренной кости около большого вертела.
Тестирование латеральных ротаторов
Пациент лежит на спине, руки скрещены на груди, нога на тестируемой стороне согнута, другая нога выпрямлена. Сначала положение аналогично положению при растяжении седалищного нерва. Вы сидите на стуле лицом к тестируемому тазобедренному суставу.
ПЕРВЫЙ ЭТАП
Для мышц, прикрепляющихся в вертельной ямке, положите пальцы одной руки на межвертельную линию за латеральной частью большого вертела. Проведите пальцы в направлении ямки, удерживая их плоско, чтобы избежать раздражения ягодичных мышц и не создать болезненного контакта в этой чувствительной области (Рис. 5-34).
ВТОРОЙ ЭТАП
Первый метод: Другая рука удерживает переднюю поверхность колена и выводит ногу в сгибание и птведение. Воспользуйтесь этим движением для улучшения положения пальцев в вертельной ямке. Опяните большой вертел кзади с небольшим боковым наклоном в начале движения. Продолжайте пастяжение вниз, кзади и несколько латерально др завершения отведения и наружной ротации ноги. Постепенно придайте бедру положение приведения, внутренней ротации и разгибания до положения голени на кушетке. В конце движения необходимо сохранять и усиливать наружную ротацию бедра.
Этот тест позволяет оценить растяжимость и эластичность латеральных ротаторов. Тест считается положительным, если растяжение мышц вызывает повышенную чувствительность или боль, или если наблюдается ограничение движения. Объективная оценка ограничения подвижности требует сравнение двух сторон.
Второй метод: Метод может рекомендоваться как предпочтительный, ели пациент крупный и тяжелый. Нога находится в отведении и наружной ротации, медиальная поверхность стопы находится на медиальной поверхности противоположного бедра. Попросите пациента смещать согнутую ногу скользящим движением по выпрямленной ноге до разгибания на кушетке.
В это время оттяните большой вертел обеими руками латерально, вниз и вперед в начале движения, затем медиально и назад в конце движения. Это позволяет усилить тракцию бедра.
Седалищно-бедренный тест
Этот тест позволяет оценить состояние многих структур, включая крестцово-бугорные и крестцовоостистые связки, промежность и ее мышцы (напр., поднимающую задний проход), латеральные ротаторы бедра и седалищно-бедренную связку. Пациент находится в положении теста латеральных
ротаторов, описанном выше, нога согнута на тестируемой стороне.
Встаньте лицом к большому вертелу. При работе на правой стороне положите пальцы правой руки на переднемедиальную часть седалищно-лобковой ветви и плотно ее удерживайте. Левой рукой на латеральной части согнутого колена выполните максимальное приведение бедренной кости (Рис. 5-35).
Полное приведение бедренной кости приводит одноименную седалищную кость в отведение и незначительный боковой наклон. Сместите правую руку для приближения к себе седалищно-лобковой ветви и оцените локальную фибромышечную растяжимость и эластичность. Сравните обе стороны для определения стороны ограничения. Поэкспериментируйте с флексией бедра для определения цефалического или каудального направления ограничения.
ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ОГРАНИЧЕНИЙ ТАЗА
Тесты основания крестца
ТЕСТ С ПОДНИМАНИЕМ КОЛЕНА
Пациент держится за стену или мебель выпрямленными руками, образующими с грудной клеткой угол 90 градусов. Попросите пациента попеременно несколько раз поднять согнутые в коленях ноги, сгибание бедра должно превышать 90 градусов. Во время этого движения положите кончики больших пальцев на задне-верхние ости крестца, затеи на основание крестца и в завершение под нижнелатеральные углы крестца (Рис. 5-36).
Подвздошная кость приобретает заднее положение на стороне согнутого колена, вызывая боковой наклон крестца на стороне опорной ноги. Сравните мобильность у здоровых субъектов и пациентов с тазовыми ограничениями. Со временем вам буде проще определять ограничения таза.
ТЕСТ КОМПРЕССИИ КРЕСТЦА В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА ЖИВОТЕ
Мы рассматривали этот тест в книге, посвященной урогенитальной манипуляции (Барраль, 1993). Он позволяет оценить роль утеросакральных связок и прикреплений матки в формировании крестцово-подвздошных ограничений.
Пациент лежит. Положите обе руки на заднюю поверхность крестца и создайте его компрессию между двумя подвздошными костями в направлении лобкового симфиза (Рис. 5-37).
5-37: Компрессия крестца
Обратите внимание на качество компрессии и декомпрессии, когда крестец возвращается в исходное положение. В норме компрессия и декомпрессия происходят легко и гладко. При посттравматических ограничениях таза компрессия затруднена или невозможна в начале движения на стороне поврежденного крестцово-подвздошного сустава. Если декомпрессия происходит медленно и прерывисто, особенно с одной стороны, обычно это является следствием ограничения или разрыва утеросакральной связки.
ТЕСТ ДЕКОМПРЕССИИ КРЕСТЦА
Тест позволяет оценить ограничения крестцово-подвздошных суставов и, в меньшей степени, пояснично-крестцовых и крестцово-копчиковых суставов. Они направлены, главным образом, на уровень “сустава”, а не на уровень “ткани”.
Пациент лежит на спине. Вы стоите справа, подведя правую кисть под крестец и совместив их продольные оси. Положите левое предплечье на правую переднюю верхнюю подвздошную ость, кончики пальцев располагаются на уровне левой передней верхней подвздошной ости (Рис. 5-38).
Усильте поддержку крестца и направьте его вверх к потолку, как будто желая сбалансировать его
между подвздошными костями. Разведите передние верхние подвздошные ости латеральным движением. Это движение обеспечивает выпрямление сильной системы задних крестцово-подвздошных связок (Рис. 5-39).
Это тест эластичности тканей. У нормальных субъектов подъем крестца выполняется очень легко. Вы должны почувствовать определенное свободное движение. Если подъем оказывается сложным и неровным, можно говорить о существовании крестцовых ограничений.
5-38: Декомпрессия крестца
Крестец
мышца
Тазовая кость
Связочный сегмент
Подвздошная Поясничная ямка
Малая ягодичная мышца
Большая — ягодичная мышца

Артикулярны сегмент
Средняя — ягодичная мышца
Мышца, --- выпрямляющая позвоночник
5-39: Тест декомпрессии крестца: горизонтальное сечение для показа двух сегментов крестцово-подвздошных сочленений
Интерпретация
При крестцово-подвздошных ограничениях подвздошная кость опущена только на свободной стороне, а крестец имеет тенденцию к ротации в сторону ограничения. С опытом приходит способность легко выявлять ограничения L5 - S1. вы ощутите карман в апикальной части крестца, тогда как базальная часть остается соединенной с L5. Подняв крестец, вы можете уточнить свое впечатление за счет небольшой ротации и боковых наклонов крестца между подвздошными костями.
Тестирование крестца
Физиология крестцово-подвздошных движений хорошо документирована нашим коллегой Фредом Л. Митчеллом, младшим (1979). Концепции передней/ задней торсии и флексии/ экстензии крестца хорошо интегрированы и приняты в остеопатической практике. Возникает сложность определения специфических посттравматических ограничений крестцово-подвздошных сочленений. Травма не подчиняется особым законам, а ее влияние на суставы непредсказуемо. Тем не менее, в данном случае мы можем выделить два основных класса повреждений:
•	посттравматические ограничения крестца в боковом наклоне (Рис. 5-40), дифференциальная диагностика - верхнее движение подвздошной кости
•	посттравматические ограничения крестца в ротации (Рис. 5-41), дифференциальная диагностика - переднее движение подвздошной кости.
Подобные ограничения могут показаться невозможными с точки зрения нормальной функции крестцово-подвздошного сустава. Однако, после травмы крестец практически всегда фиксируется в одном из вышеназванных поражений.
Проводя исследование, мы обнаружили статью, написанную Страханом в 1939 году, описывающую мобильность крестца с точки зрения этих же параметров ротации и бокового наклона. Кроме того, что это
5-40: Посттравматическое ограничение крестца при боковом наклоне
5-41: Посттравматическое ограничение крестца при ротации
поддерживает нашу точку зрения, его статья показывает. Насколько хорошо некоторые авторы понимали концепцию утраты крестцово-подвздошной мобильности до ее объяснения Фредом Л. Митчеллом (1954). Посттравматические крестцовые ограничения легко диагностируются компрессией крестца и тестом с поднятием колена.
ПОСТГРАВМАТИЧЕСКОЕ ОГРАНИЧЕНИЕ В БОКОВОМ НАКЛОНЕ
•	Тест декомпрессии крестца в положении пациента лежа на животе: при компрессии крестец сдавливается между двумя подвздошными костями. В конце компрессии ощущается небольшое сопротивление на уровне кармана между подвздошной костью и фиксированной стороной.
•	Тест декомпрессии крестца в положении пациента лежа на спине: крестец хуже переносит декомпрессию на фиксированной стороне и кажется ротированным в эту же сторону.
*	Тест с поднятием колена и большими пальцами под нижнелатеральными углами крестца: в норме присутствует боковой наклон крестца в сторону опорной ноги. При отсутствии бокового наклона диагностируется посттравматическое повреждение крестца в боковом наклоне на стороне поднятой ноги.
ПОСТГРАВМАТИЧЕСКОЕ ОГРАНИЧЕНИЕ В РОТАЦИИ
•	Тест компрессии крестца в положении лежа на спине: сначала крестец сопротивляется компрессии между подвздошными костями на поврежденной стороне при свободной компрессии на неповрежденной стороне.
•	Тест декомпрессии крестца в положении лежа на спине: Крестец очевидно сопротивляется декомпрессии на фиксированной стороне и оказывается зафиксированным в одноименной ротации.
•	Тест с поднятием колена и положением больших пальцев на основании крестца внутри задних верхних подвздошных остей: крестец в норме ротируется в сторону опорной ноги. Если этого не
происходит, диагностируется посттравматическое ограничение крестца в ротации на стороне поднятой ноги.
Параметры этих двух поражений часто отмечаются вместе при доминировании одного из них. Наиболее часто сторона зафиксированного крестцово-подвздошного ограничения является стороной более низкого положения нижнелатерапьного угла крестца или на стороне заднего положения основания крестца.
Исследование кости таза
С крестцово-подвздошной точки зрения посттравматические ограничения таза не противоречат традиционным медицинским представлениям (Митчелл, 1979). Мы часто встречаем ограничения типа “верхнего скольжения” подвздошной кости, а также задней или ( реже) передней ротации подвздошной кости. В последнем случае мы рассматриваем состояние скорее как посттравматическое ограничение, а не адаптацию к разной длине ног, которая также может являться причиной передней протрузии подвздошной кости. При адаптации (которая часто называется первой степенью ограничения) сохраняется небольшое количество движения. В случае посттравматического ограничения (вторая степень) происходит утрата всей мобильности.
Исследование копчика
Эта процедура никогда не должна выполняться в торопливой или импровизированной манере. Если причиной ограничения копчика является напряжение со стороны миофасциальной цепи, могут быть эффективными некоторые наружные техники. В случаях посттравматического ограничения положительный результат дают только внутренние техники.
Необходимо уметь определить потребность во внутренней (интраректальной) манипуляции копчика. Этот вопрос часто задается новичками. Мы используем тест мобильности в положении пациента садя для оценки осевой компрессии и крестцово-подвздошной флексии и бокового наклона (Рис. 5-42).
Компрессия
Флексия	Боковой наклон
Результаты этого теста позволяют нам принять верное решение.
Мы рекомендуем студентам использовать список симптомов, которые потенциально могут быть выявлены при тестировании:
•	чувствительная или болезненная осевая компрессия
•	чувствительная или болезненная крестцово-копчиковая флексия
•	ограниченная крестцово-копчиковая флексия
•	чувствительный или болезненный крестцово-копчиковый боковой наклон вправо
•	ограниченный крестцово-копчиковый боковой наклон вправо
•	чувствительный или болезненный крестцово-копчиковый боковой наклон влево
•	ограниченный крестцово-копчиковый боковой наклон влево
МАНУАЛЬНАЯ КРАНИАЛЬНАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Локальное прослушивание
Локализация краниальных ограничений прослушиванием проводится достаточно легко. Значительно более сложным может оказаться анализ и дифференциальная диагностика.
Ограничения швов
Они притягивают кисть локализовано и точно. Обычно ладонь испытывает быструю пронацию или супинацию. Притяжение оказывается сильным, но не очень глубоким.
Выраженные ограничения швов склонны вызывать ограничения соседней твердой мозговой оболочки. Обычно венечный шов является отражением ограничением всех других швов черепа. Он практически никогда не бывает свободным после серьезной травмы черепа или повреждения твердой мозговой оболочки.
Переломы
Мы часто диагностируем переломы черепа, нераспознанные рентгенографией. Притяжение ладони является более глобальным по сравнению с линейным притяжением при ограничении швов, кроме этого, обычно присутствует осевая ротация.
Ограничения церебральной ткани
Существует огромное количество возможных поражений церебральной ткани. Кисть способна определить области либо повышенной плотности, либо излишней свободы, что отмечается при неоплазмах, однако, она не в состоянии точно диагностировать проблему. Ладонь притягивается к зоне, расположенной глубоко в черепе, как магнитом, и создает ощущение приклеенное™. Если вы ощущаете такое притяжение, направьте пациента к специалисту. Аналогичным образом мы обнаружили дюжину опухолей мозга. Четверо пациентов проходили исследования, которые дали отрицательные результаты (включая ЭЭГ и КТ) за несколько дней до нашей консультации. Опухоли были диагностированы после того, как мы убедили пациентов пройти повторное обследование.
При эпилепсии ладонь (обычно возвышение мизинца) притягивается глубоко в направлении лате
ральной части серпа. По сравнению с притяжением при наличии кисты или опухоли это притяжение начинается директивно и точно, но затем угасает.
СЕНСОРНАЯ СИСТЕМА
Глаза
Если ладонь притягивается поверхностно и латерально в направлении лобно-орбитальной области, часто наблюдается десинхронизация движений глаз или асимметричное напряжение одного или обоих глаз. Это может означать очевидное косоглазие, при котором глаз сильно притягивается в одну сторону, или скрытое косоглазие, при котором глаза выглядят хорошо сбалансированными, но за счет сильной компенсаторной мышечной активности. Проблемы мышц глаз могут отражать компенсации ограничений швов или твердой мозговой оболочки. Обычно это вовлекает цервикальные ограничения на той же стороне, приводящие к шейно-плечевой невралгии или боли в спине. Все проблемы глаз могут выявляться локальным прослушиванием. В случаях мышечных проблем мы используем специфический “тест глазного яблока”.
ТЕСТ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
Указательным и большим пальцем осторожно захватите глазное яблоко через веко и приведите его в движение во всех трех плоскостях. Затруднение мобилизации глаза в одном направлении указывает на мышечную проблему противоположной стороны. Это часто наблюдается после фетального стресса, который ассоциируется с ограничением венечного шва на той же стороне. Напряжение твердой мозговой оболочки может привести к ограничению глазного яблока ввиду продолжения твердой мозговой оболочки на уровень зрительного нерва.
ИНГИБИЦИОННЫЙ ТЕСТ
Предположим, что вы обнаружили область шва или твердой мозговой оболочки, зафиксированную с правой стороны и позитивный одноименный тест глазного яблока. В том же положении прослушивания ингибируйте напряжение мышцы глаза осторожной мобилизацией глаза в направлении ограничения (непрямая техника). Исчезновение локального прослушивания доказывает существование проблемы мышцы глаза. Любая остаточная тяга при прослушивании указывает на необходимость освобождения твердой мозговой оболочки, шва или внутричерепных структур.
Возможно также использовать тест аггравации, то есть усилить мышечное напряжение глаза и оценить потенциальное усиление локального краниального прослушивания. Например, предположим, что при локальном прослушивании вы ощущаете притяжение к правому глазу, а во время теста глазного яблока вы ощущаете ограничение при попытке сместить глаз латерально. Ингибиция будет связана с движением глазного яблока медиально при выполнении прослушивания другой рукой. Если притяжение к правому глазу при прослушивании было нечетким, оно станет более ясным при движении глаза латерально.
ЗРИТЕЛЬНЫЕ ЗОНЫ
При дефектах зрительных зон мы получаем позитивное заднелатеральное затылочно-теменное прослушивание, которое не выходит за рамки лямбдоидальных швов. Ладонь скользит латерально и кзади, но притягивается не очень сильно.
Уши
При проблемах в этой области ладонь притягивается к каменистой части височных костей кпереди от расположения зрительных зон. Если повреждено само ухо, ладонь скользит латерально к уху. При поражении правого уха ладонь совершает некоторую супинацию, а левого уха - пронацию. При поражении слуховых зон ладонь скользит несколько латерально за ушное отверстие. Прослушивание не очень выражено, и ладонь направлена более кпереди-латерально, чем при поражении зрительных зон.
Проблемы слуховых зон часто сопровождаются одноименными цервикальными ограничениями, и человек вынужден наклонять голову, чтобы принять более эффективное положение для слушания.
Висцеральная мануальная диагностика
Селезенка, левая почка, грудная клетка и органы шеи являются висцеральными структурами, наиболее подвержены серьезным травмам. Сначала мы обратимся к левостороннему распределению сил столкновения.
ЛЕВОСТОРОННИЕ ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
В своей практике мы удивляемся относительной частоте висцеральных поражений с левой стороны особенно после абдоминально-грудной травмы. Силы столкновения типично концентрируются, например, на левой почке, селезенке и левом крае печени (левой треугольной связке). Эти локальные висцеральные повреждения оказывают влияние на общее состояние здоровья.
Несмотря на то, что висцеральные повреждения затрагивают и правую сторону, значительно и очевидно чаще они поражают левую сторону. Несомненно, что наша трактовка - это лишь один из многих возможных вариантов, но она основана на логическом использовании анатомических данных.
Распределение сил столкновения
Когда травма верхней или средней части грудной клетки происходит во время автомобильной аварии, силы столкновения поглощаются скелетом и внутригрудными органами. Без органов грудной полости грудная клетка обладала бы минимальным сопротивлением и ломалась бы при малейшем ударе. Силы столкновения следуют в направлении, задаваемом органами и мягкими тканями грудной клетки (Рис. 5-43).
Силы также направляются вверх и частично рассеиваются за счет подвижности шейного отдела позвоночника. Значительную часть направленных вверх сил столкновения принимает на себя шейно-грудное соединение, что может служить объяснением частых посттравматических ограничений нижнего шейного уровня, сопровождающихся удлинением шейно-плевральных прикреплений.
При отсутствии подголовника верхние шейные позвонки испытывают действие значительных сил. Сзади ударные волны направлены на жесткий позвоночный столб, который отражает большинство из них в переднелатеральном направлении. Далее грудина и ребра направляют ударные волны на центральную часть грудной клетки, где им не остается ничего другого, как следовать анатомическому устройству органов грудной полости.
5-43: Преимущественная ориентация распространения травматических сил в грудной полости
СЕРДЦЕ
Силы столкновения, концентрирующиеся в грудной полости, прежде всего, поражают средостение перикард и сердце. Сердце, окруженное крупными сосудами, формирует более плотную, чем легкие массу, оставаясь, вместе с тем, полым и эластичным органом. Оно адсорбирует часть ударных волн i распределяет остальные вниз и влево, что диктуется его ориентацией и положением основной оси. Еп эластичность может позволить ему направлять и перенаправлять силы столкновения, подобно резино вому мячу.
ОСНОВАНИЕ ПЕРИКАРДА
Изучая зону соединения перикарда с диафрагмой, мы видим, что его основная ось направлена п( косой сзади вперед и справа налево. Точнее, правый край располагается чуть по косой сзади i медиально, левый край - строго по косой сзади вперед и справа налево. Основная ось основание сердца наклонена сверху вниз, справа налево сзади вперед. Она более приближается к горизонтали чем к вертикали.
В заключение, силы столкновения направлены латерально влево, а не вниз, как может показаться Исследования средостения нашим другом и коллегой Жан-Жаком Папассином (1991) подтверждает ре шающую роль данной асимметрии.
ДИАФРАГМА
Сердце движется при движениях диафрагмы. При вдохе оно движется вверх, назад и медиально Как впервые отметил Тестуг, его мобильность является наибольшей (от 1 до 3 см) в положении лежа н< левом боку.
Во время травмы дыхание временно останавливается, и возможен спазм диафрагмы. Диафраг ма располагается выше слева, чем справа. Эта асимметрия диафрагмы является еще одним факто ром левостороннего распределения сил столкновения во время травмы. Диафрагма представляв
плотную гладкую плоскость, которая распределяет силы столкновения в направлении ее наиболее покатых участков.
СЕЛЕЗЕНКА И ЛЕВАЯ ПОЧКА
Поскольку они расположены ниже и левее сердца и диафрагмы, понятно, что эти органы принимают на себя значительную часть сил столкновения:
•	селезенка, являясь хрупким органом, может повредиться или разорваться в результате удара
•	почка, являясь более плотной и резистентной, может повредиться (приводя к гематурии) или подвергнуться компрессии и сильному растяжению задних прикреплений.
Это растяжение имеет патологические последствия для диафрагмы и пищеводно-сердечно-желудочного соединения. При неспособности вернуть основную часть сил столкновения почка утрачивает свое естественное положение и уходит в птоз.
Позже мы вернемся к левой почке и селезенке, которые часто страдают при травме. Прежде обратимся к другим висцеральным тканям грудной клетки и шеи.
ГРУДНАЯ КЛЕТКА
Грудная клетка содержит примерно 150 суставов. Одновременные небольшие движения во многих суставах позволяют всей системе находиться в движении и изменять форму, обеспечивая высокую приспособляемость грудной клетки. Ограничения тканей после травмы обычно бессимптомны в течение латентного периода. Если до травмы грудная клетка обладала достаточной механической свободой, признаки механической декомпенсации не будут проявляться на протяжении длительного времени.
Грудная клетка представляет собой полость с постоянным субатмосферным давлением, а ее стенки и органы характеризуются высокой степенью взаимозависимости. Силы травмы обычно концентрируются на уровне верхнего грудного выхода. Тогда как шейный сегмент является подвижным, грудной сегмент более жесткий. Таким образом, шейно-грудной переход - это область конфликтных механических влияний. При хлыстовом ударе или другой травме силы столкновения концентрируются в этой переходной зоне и перегружают ее механическим напряжением. В этой области прикрепляются многие перикардиальные и плевральные структуры. Определенные факторы, такие как ремни безопасности, повышают концентрацию сил на уровне верхнего грудного выхода.
Перекрестный тест средостения
Первый шаг состоит в локализации травматического поражения грудных тканей, которое объясняет утрату эластичности и уровень ограничения. Встаньте справа от пациента и положите основание левой кисти на второе правое межреберное пространство на уровне грудины и направьте пальцы вдоль продольной оси сердца. Положите правую кисть на левую для обеспечения симметричной опоры (Рис.5-44).
“Сдавите” ткани давлением рук внутрь, зрительно представляя и ощущая различные слои тканей. Когда вы почувствуете биение сердца под руками, вы достигли идеальной глубины для данного теста. Оставаясь на необходимой глубине, начните движение с продвижения сердечной массы вдоль ее продольной оси:
•	вниз и влево
•	вверх и вправо.
Затем перпендикулярно этой оси:
5-44: Перекрестный тест средостения
•	вниз и вправо
•	верх и влево
Тестирование в этих четырех направлениях позволяет вам оценить парами четыре основные сектора ткани.
•	Создаваемое небольшое растяжение позволяет определить сторону ограничения. Вы растягиваете правые структуры движением влево и наоборот.
•	Движение вниз тестирует подвешивающую систему перикарда и, в меньшей степени, верхние плевральные прикрепления и висцеральные влагалища шеи.
•	Движение вверх дает информацию об эластичности диафрагмально-перикардиальных связок и мышцы диафрагмы, и связанных абдоминальных висцеральных ограничениях (напр., связок печени, селезенки, желудка, почек).
Этот тест обеспечивает глобальный подход к грудным висцеральным ограничениям. Он позволяет быстро диагностировать наиболее серьезные ограничения и определить нахождение зоны, наиболее пострадавшей при травме.
Тесты купола плевры
Ввиду анатомической сложности купола плевры, его механическое повреждение может привести к появлению разнообразных симптомов (Рис. 5-45).
•	подключичной артерии и ее коллатералей на этом уровне (позвоночной, внутренней грудной и нижней щитовидной артерий)
•	нижних корешков плечевого сплетения
•	нижнего цервикального ганглия и анастомотической подключичной петли (известной также как петля Вьюссенса)
•	диафрагмального нерва.
Стимуляция или раздражение одного из этих элементов может вызвать появление симптомов на удаленных участках тела.
Передняя лестничная мышца
R1
Поперечная плевральная связка (малая лестничная мышца)
Реберно-плевральная связка
Плевро-вертебральная связка
Купол плевры
5-45: Подвешивающий аппарат купола плевры
БИЛАТЕРАЛЬНЫЙ ТЕСТ КУПОЛА ПЛЕВРЫ
Этот быстрый тест позволяет почувствовать ограничения подвешивающих тканей. Встаньте за сидящим пациентом, пациент касается вас затылком и верхним грудным отделом. Положите указательные пальцы сразу за медиальными концами ключиц, кончики пальцев находятся на лестничных бугорках первых ребер (бугорках Лисфранка), где прикрепляются передние лестничные мышцы.
Создайте напряжение на шейно-грудном участке с центром на С7-Т1 до ощущения расслабления переднелатеральных мышц шеи. Продолжайте оказывать давление кончиками указательных пальцев медиальнее и ниже лестничных бугорков, чтобы убедиться, что вы находитесь на внутренней окружности первого ребра.
Положите средний палец на указательный, чтобы сделать опору максимально эластичной. Попеременно надавливайте на нижнюю часть каждого купола плевры кзади-медиально для оценки эластичности каждого подвешивающего аппарата. Ограничение подвешивающих связок характеризуется ясным ощущением отказа купола плевры от компрессии.
СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ТЕСТ КУПОЛА ПЛЕВРЫ
После диагностики стороны ограничения следует выяснить, какая связка вовлечена. Существуют три основные связки:
•	поперечная связка плевры: наклонная вниз и латерально, она проходит от поперечного отростка С7 до латеральной стороны купола плевры и первого ребра. У многих эта структура содержит мышечные волокна и известна как малая лестничная мышца.
•	плевро-вертебральная связка: практически вертикальная, несколько наклонная вниз и латерально. Она проходит от превертебрального апоневроза около тела позвонка С7 и, частично, С6 и Т1 к медиальной стороне купола плевры.
•	реберно-плевральная связка: практически горизонтальная в верхней части, затем несколько наклоняется вперед, латерально и вниз и продолжается от шейки первого ребра до задней латеральной стороны купола плевры.
Чтобы оценить эластичность каждой отдельной связки, мы создаем току фиксации на куполе плевры и производим тестирование при незначительной тракции со стороны шейно-грудного отдела позвоночника.
Встаньте за сидящим пациентом. Чтобы тестировать правый купол плевры, используйте левую кисть и предплечье для небольшого правого бокового наклона шейного отдела позвоночника, фокусируя движение на уровне С7 - Т1. Это позволяет расслабиться мышечным массам подключичной области.
Средним пальцем на кончике указательного пальца, как при билатеральном тестировании, осторожно проникайте в ткани под лестничным бугорком и создайте точку фиксации, удерживая купол плевры внизу, сзади и внутри. Затем можно оценить состояние каждой связки, используя небольшие движения в шейном отделе позвоночника, как указано ниже (Рис. 5-46):
•	строгий левый боковой наклон для тестирования поперечной связки плевры
•	левый боковой наклон и правая ротация для тестирования реберно-плевральной связки
•	левый боковой наклон и левая ротация для тестирования плевро-вертебральной связки.
Во время указанного движения вы должны ощутить эластичность каждой связки. Между шейногрудным стрессом и реакцией на него со стороны купола плевры проходит латентный период.
В случае ограничения связок эластичность либо минимальна, либо отсутствует, а цервикальное движение немедленно вызывает напряжение связки. В результате купол плевры “выталкивает” указательный палец, который формирует точку фиксации. Наши студенты часто удивляются, отмечая, что возможно ограничение одной связки при сохранении нормальной эластичности двух других.
Поперечная плевральная связка Реберно-плевральная связка
Плевро-вертебральная связка
5-46: Специфические тесты подвешивающих связок купола плевры
ВИСЦЕРАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩЕ ШЕИ
Все висцеральные, сосудистые и нервные элементы шеи объединены и изолированы фиброзным влагалищем, которое называется висцеральным влагалищем шеи. Эта фасциальная система охраняет хрупкие передние элементы шеи:
•	сосудистые, нервные: сонные артерии, яремные вены, блуждающие нервы
•	пищеварительные: глотку, верхнюю часть пищевода
•	дыхательные: гортань, трахею
•	эндокринные: щитовидную железу, паращитовидную железу.
Помимо охраны и разделения этих элементов фасциальная система позволяет цервикальным внутренним органам скользить относительно шейного отдела позвоночника. Фактически, в пределах фиброзного влагалища существует пространство с ретрофарингеальным и ретроэзофагеальным скольжением, которое действует как истинный висцеральный сустав.
Не думайте, что эти движения являются небольшими! Расстояние от подъязычной кости до грудины может удваиваться при разгибании шеи. Внутренние органы шеи должны иметь возможность скользить перед шейными позвонками, чтобы так приспосабливаться к изменениям длины.
Фиброзное влагалище прикрепляется:
•	сверху, фарингобазилярной фасцией под базилярной частью затылочной кости, апексом каменистой порции височных костей и нижней частью заднего участка клиновидной кости (Рис. 5-47). Обратите внимание на то, что это прикрепление находится в точке пересечения четырех костей основания черепа. (Эти верхние прикрепления пересекают сфенобазилярный симфиз, чем объясняются разрушительные последствия висцеральных ограничений шеи для ПРМ.)
•	сзади, к вершине шейного отдела позвоночника посредством превертебральной пластины цервикальной фасции, которая также обеспечивает соединение с превертебральным апоневрозом (Рис. 5-48).
•	снизу, к перикардиальной системе посредством щитовидно-перикардиальной пластины, продолжение которой ослабевает около основания висцерального влагалища.
При сильной цервикальной травме (переломе позвонка, растяжении, смещении, хлыстовом ударе) возможны два способа повреждения висцерального влагалища:
•	удлинение висцеральных прикреплений в фазу цервикальной экстензии, которое может вызвать разрыв или микро-разрывы волокон. Явление вторичного поражения может привести к склерозу и фиброзу ткани, последующая утрата эластичности ограничивает движения висцерального влагалища.
•	отек или гематома за висцеральным влагалищем. Скопившаяся жидкость постепенно распределяется в пространстве скольжения, приводя к слипанию, потере мобильности и локализованным ограничениям висцерального влагалища.
Чтобы подчеркнуть значение этого явления, мы говорим студентам, что висцеральные ограничения шеи играют ту же роль в цервикальной механике, которую висцеральные абдоминальные ограничения играют в брюшной и поясничной механике!
Ввиду значительной мобильности шейного отдела позвоночника и его тесной связи с висцеральным влагалищем шеи любое нарушение нормального движения органов или сосудов шеи приводит к ограни-
чению цервикальной механики на непродолжительный или длительный срок. Рецидивирующие цервикальные ограничения в отсутствие выраженной дисфункции суставов служат иллюстрацией этого явления.
Крыловидный отросток
Клиновидная кость Вершина каменистой порции Канал сонной артерии
Затылочный мыщелок
Двубрюшная борозда
Сошник
Зона прикрепления фарингеального апоневроза
- Фарингеальный бугорок
4 Яремное отверстие
Большое отверстие
Наружный затылочный бугор
5-47: Верхние прикрепления висцерального влагалища шеи фарингеальным апоневрозом
Околощитовидное
влагалище Стерно-тироидное прикрепление висцерального влагалища Прикрепление висцерального влагалища к сосудистому влагалищу
Срединный шейный апоневроз
Сосудистое влагалище
Превертебральная пластинка шейной фасции
Поверхностный шейный апоневроз
Глубокий шейный
апоневроз
Грудиноподъязычная мышца Грудино-ключично-сосцевидная мышца Г рудино-щитовидная мышца
Лопаточно-подъязычная мышца Заглоточное пространство
Длинная мышца шеи
Позвоночные сосуды Передняя лестничная мышца
Средняя лестничная мышца
Трехпальцевой тест висцерального влагалища
Встаньте или сядьте у головного конца кушетки, пациент лежит на спине. Подойдите к висцеральному влагалищу шеи на уровне ретрофарингеального и ретроэзофагеального пространств скольжения непосредственно спереди поперечных отростков. Подход должен быть симметричным с обеих сторон. Положите указательный палец на нижнюю часть шеи над ключицей, средний палец на средний участок, а безымянный палец на верхнюю часть за самой заднелатеральной точкой (“гонионом”) наружного угла нижней челюсти (Рис. 5-49).
Подойдите к тканям поперечно и определите плоскость скольжения для того, чтобы убедиться в симметричности поддержки. Положите мизинцы на горизонтальную ветвь нижней челюсти для ограничения ротации головы во время теста мобильности. Соедините большие пальцы, создав точку вращения (фулкрум) спереди на уровне горла для стабилизации своих рук и большей надежности теста.
Выполните движения скольжения вправо и влево, а также вверх и вниз для оценки ретрофаринге-альной артикуляции.
Висцеральное влагалище шеи обычно мобильно симметрично относительно срединной оси. Должна присутствовать верхняя и нижняя мобильность.
Попытайтесь “отлепить” висцеральное влагалище от позвоночного столба для оценки эластичности превертебральных пластин цервикальной фасции. Обычно удается сместить влагалище вперед на небольшое расстояние. В случае ограничения превертебральных пластин (обычно с одной стороны) вы заметите асимметрию движения. Утрата эластичности (ограничение) с одной стороны заставляет висцеральное влагалище ротироваться в ту же сторону.
Пальцы кпереди от поперечных отростков и близко к ним
Большие пальцы сомкнуты как фулкрум
5-49: Трехпальцевой тест висцерального влагалища шеи
ЛЕВАЯ ПОЧКА
Левая почка всегда должна приниматься во внимание при лечении пострадавших от травм. Манипуляция этого органа, его прикреплений и поверхностей скольжения дает прекрасные результаты с точки зрения устранения ограничений и связанной потери энергии. Мы сфокусируем свое внимание на заднем подходе к этому органу, поскольку передний подход был достаточно подробно описан в предыдущих книгах (Барраль и Мерсьер, 1988 и Барраль, 1989) и поскольку задние ограничения являются более патогенными с механической и энергетической точки зрения.
Интересно, что заднее ограничение левой почки почти всегда ведет к ограничению левого первого ребра и С7, свидетельствуя о влиянии на миофасциальную систему.
Поперечная мышца —
Линия остистых отростков
Одиннадцатое ребро -
Наружная косая мышца
Двенадцатое ребро
Внутренняя косая мышца
Левая почка
Параренальный жир
Большой . абдоминально-половой нерв
Широчайшая мышца . спины
Подвздошный гребень
ч
V
1 /
\ /
А
Задний подход
СВЕРХУ
Левая почка расположена ближе к грудной полости, чем правая. Верхние две трети ее задней поверхности находятся в контакте с грудными позвонками, а правая почка касается позвонков только верхней половиной поверхности (Рис. 5-50).
Диафрагмальные волокна, обращенные к задней поверхности левой почки, образуют очень тонкую пластину, которая прикрепляется к внутренней диафрагмальной дуге и латеральной части квадратной поясничной мышцы. Диафрагмальная перегородка имеет реберно-диафрагмальное отверстие в виде треугольника, нижнее основание которого соответствует дуге квадратной поясничной мышцы и двенадцатому ребру.
На этом уровне задняя поверхность почки находится в прямом контакте с нижним плевральным слепым мешком, а нижняя треть поддерживается квадратной поясничной мышцей. Двенадцатый межреберный, подвздошно-поджелудочный и подвздошно-паховый нервы располагаются в пределах клеточно-жировой массы между апоневрозом квадратной поясничной мышцы и постренальной фасцией. Этим объясняется генитальная боль, иногда возникающая после травм почки и мочеточников.
СНИЗУ
Почка располагается за пределами латеральной границы квадратной поясничной мышцы и тесно связана с поперечной мышцей живота. В этой области есть две слабые точки, о которых речь
Нижняя задняя зубчатая мышца
Широчайшая мышца спины
Квадратная поясничная мышца
Остистый отросток -
Подвздошный _ гребень
Треугольник Гринфельдта
Внутренняя косая мышца
Наружная косая мышца Поясничный треугольник
Одиннадцатое "ребро
- Двенадцатое ребро
5-51: Треугольник Гринфельдта и поясничный треугольник

пойдет ниже.
Треугольник Гринфельта - это треугольное пространств, ограниченное сверху двенадцатым ребром и нижней задней зубчатой мышцей, спереди - внутренней косой, сзади - квадратной поясничной и медиально - паравертебральной мускулатурой (Рис.5-51). Задняя манипуляция почки выполняется через это пространство.
Поясничный треугольник ограничен сверху пересечением широчайшей мышцы спины и наружных косых мышц, снизу - гребнем подвздошной кости, спереди и латерально - наружными косыми, а сзади и латерально - широчайшей мышцей спины и паравертебральными мышцами.
Передний подход
При взгляде спереди левая почка связана сверху с хвостом поджелудочной железы, сверху и латерально - с селезенкой (которая частично ее покрывает), а в средней точке - с терминальной порцией ободочной кишки (главным образом, ее мезоколоном) и начальной порцией нисходящей кишки. Левая почка имеет больше связей с поперечной и нисходящей кишкой, чем правая почка с поперечной и восходящей кишкой. Она связана с задней поверхностью желудка через заднюю париетальную брюшину
Правый Нижняя Кардиальный Поджелудочная надпочечник полая вена отдел желудка железа Селезенка
почка	i	।
Двенадцатиперстная Дуодено-еюнальное кишка	соединение
5-52: Взаимосвязи левой почки (вид спереди)
Малый сальник
Поджелудочная
железа Желудок Аорта
Печень
5-53: Взаимосвязи левой почки (горизонтальный вид)
(Рис.5-52 & 5-53). Поперечный мезоколон прикрепляется к передней порции левой почки, располагая ее и выше, и ниже мезоколона.
Медиально левая почка располагается близко к поперечным отросткам особенно L1. Падения на ягодицы, пятки или спину или автомобильные аварии часто приводят к перелому этого позвонка. Левая почка поражается ударными волнами, концентрирующимися на уровне L1 и должна приходить в движение после перелома. Случаи поясничной боли после перелома L1 часто связаны с почечными проблемами.
Верхний полюс левой почки скрыт под диафрагмой, а надпочечник располагается медиальнее самой верхней точки. При птозе почки надпочечник не следует за ее движением, он всегда остается на своем месте. Верхний полюс находится на уровне 11 ребра и тесно связан с плеврой. Нижний полюс расположен на уровне верхнего края поперечного отростка L3 примерно в 5 см от подвздошного гребня.
Последствия этих взаимоотношений
Треугольник Гринфельдта является наиболее прямым и адекватным подходом к задней манипуляции левой почки. Левая почка имеет важные связи с двумя последними ребрами, плеврой и первым ребром (через плевру). Ввиду ее взаимосвязи с ободочной кишкой и мезоколоном, селезенкой, поджелудочной железой и желудком, лечебная манипуляция левой почки всегда должна включать мобилизацию и освобождение этих органов.
Симптомы и клинические признаки ограничений левой почки
Поясничная боль появляется на позвоночном и крестцово-подвздошном уровне и радирует влево. При пальпации ощущается четкое различие между двумя треугольниками Гринфельдта: на стороне
ограниченной почки он ощущается легче и сложнее поддается давлению пальцев.
Абдоминальная боль часто распространяется по ходу двенадцатого межреберного нерва. Возможно глубокое ощущение тяжести в животе, которое распространяется к поверхности и ошибочно связывается с функциональными кишечными проблемами.
Обычно поясничная боль и ощущение тяжести в животе чаще отмечаются рано угром и поздно вечером.
Пациент испытывает боль в бедре и парестезию в области, которая иннервируется латеральным бедренным кожным нервом (обычно по латеральной поверхности бедра).
Ограничение левой почки часто приводит к нижней левой цервикальной боли или ограничению по миофасциальным цепям. Мы научились обращать внимание на почку после повторяющихся неудачных локальных цервикальных манипуляций у подобных пациентов. Этот опыт говорит о том, что истинное вертебральное ограничение носит билатеральный характер. Одностороннее “вертебральное” ограничение практически всегда отражает компенсацию какой-либо иной проблемы.
Левое ограничение первого ребра часто наблюдается после травмы тканей с вовлечением левой почки и селезенки обычно в результате нарушения равновесия одноименной связочно-фасциальной цепи. Не начинай те с локальной манипуляции; такой подход обычно является неэффективным и даже может привести к болезненной стойкой шейно-плечевой невралгии.
Боль в левом плече варьируется от простого дискомфорта до плече-лопаточного периартрита. Эти же симптомы наблюдаются и при ограничениях селезенки.
Кровяное давление может варьироваться в течение дня. Наиболее часто наблюдается циклическая гипотензия поздним утром и днем.
Урогенитальные проблемы варьируются от генитальной боли (связанной с подвздошно-поджелудочным, подвздошно-паховым или бедренно-половым нервом) до инфекций мочевыводящих путей и сексуальных дисфункций.
Потеря энергии может быть существенной. Пациент может быть занят различными видами деятельности, но не быть по-настоящему активным и творческим.
Тесты мобильности почки
Есть два полезных теста, использующих задний подход к левой почке
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА ЛЕЖА НА СПИНЕ
Пациент лежит на спине, руки на груди, левая нога согнута. Встаньте лицом к левому боку и положите латеральный край правого указательного пальца между подвздошным гребнем и левым двенадцатым ребром (на уровне поперечного отростка L3), а большой палец на соответствующую латеральную часть. Ваша рука согнута в локте и прижата к боку. Палец давит на широчайшую мышцу спины и заднелатеральную часть нисходящей кишки. Проверьте мобильность указательным пальцем в треугольнике Гринфельдта, смещая его цефалически, медиально и вперед.
При ограничении почки может оказаться сложным поместить указательный палец между подвздошным гребнем и двенадцатым ребром. Область может оказаться очень плотной и плохо поддающейся компрессии, а пациент может ощущать боль и дискомфорт. В этом случае продвигайте палец более медленно, ослабьте давление и повторите тест ритмично несколько раз, пока не получите хорошего ощущения ограничения.
Далее положите ладонь левой руки на живот на уровень дуодено-еюнального соединения и направьте
ее кзади, немного медиально и вверх. Ладонь останавливается на передней части нижнего полюса левой почки.
Используя обе руки, произведите мобилизацию почки вперед, медиально и вверх (Рис. 5-54). При ограничении переднее движение затруднено. Возможно использование дыхания для ощущения опускания почки при вдохе и ее подъема при вьщохе.
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА ЛЕЖА НА ПРАВОМ БОКУ
Спереди от пациента
Пациент лежит на правом боку, правая нога выпрямлена, левая нога согнута, голова лежит на подушке или предплечье согнутой правой руки. Стоя перед пациентом, положите правый большой палец в треугольник Гринфельдта, ладонь находится на паравертебральной массе и подвздошном гребне. Левая ладонь создает активную противо-опору на латеральной части левых реберно-хрящевых суставов (Рис.5-55).
Давите правым большим пальцем вперед, медиально и вверх, мобилизируя левую часть грудной клетки для усиления проникновения большого пальца в треугольник Гринфельдта. Почечное ограничение проявляется в треугольнике Гринфельдта плотностью и сопротивлением давлению большого пальца. Можно попросить пациента подключить дыхание для оценки миофасциального напряжения в этой области.
Сзади пациента
Пациент находится в том же положении, но вы стоите за ним. Если вы встанете относительно близко к голове, ваш левый большой палец расположится в треугольнике Гринфельдта, а ладднь на правой части спины. Правая рука на левом боку живота давит кзади и кверху для мобилизации почки для оценки (Рис.5-56).
Альтернативно, вы можете встать ближе к стопам, правый большой палец помещается в треугольнике Гринфельдта, остальная часть правой кисти давит на широчайшую мышцу спины и паравертебральные массы, ваш локоть прижат к боку. Левая кисть давит на левую часть грудной клетки кзади и латерально, а правый большой палец - вперед, медиально и вверх на треугольник Гринфельдта (Рис.5-57).
5-56: Тест мобильности левой почки:
пациент лежит на правом боку, врач стоит за спиной пациента
5-57: Тест мобильности левой почки:
пациент лежит на правом боку, врач стоит за спиной пациента (2 способ)
ТЕСТ ПРОСЛУШИВАНИЯ
В положениях, описанных выше, когда пальцы достигли максимального проникновения, немного ослабьте давление и позвольте им следовать в направлении прослушивания. Как обычно, прослушивание дает вам возможность более точно определить область поражения.
Начинающие остеопаты стремятся к слишком сильному надавливанию на любую область, затрудняющую получение ощущений. Это создает обратный эффект, поскольку, вызывая боль, вы заставляете мышцы пораженной области (в данном случае, подвздошно-реберной области) сократиться в попытке оградить ее от еще большего вреда, что дополнительно затрудняет прослушивание.
Эти техники часто вызывают легкое чувство дискомфорта, особенно при ограничении почки, но никогда не приводят к появлению настоящей боли. При возникновении боли следует немедленно ослабить давление большого пальца и изменить направление. Повторите это столько раз, сколько необходимо для достижения безболезненности процедуры.
Костно-суставные взаимосвязи
Костно-суставные ограничения, связанные с левой почкой, локализуются, главным образом, на уровне Т7-Т11, L1, R1, R11, R12 и на левом крестцово-подвздошном уровне. Сначала следует провести манипуляцию левой почки, а затем перейти к устранению оставшихся костно-суставных ограничений.
СЕЛЕЗЕНКА
Этот орган представляет значительные сложности для захвата с остеопатической или физиологической точки зрения. Нам удалось немного освоиться с этим после пятнадцати лет работы. Мы поговорим
о прикреплениях и взаимосвязях органа с окружающими структурами, каждая из которых подвержена влиянию со стороны манипуляции селезенки.
Анатомия селезенки
В среднем селезенка составляет 13 см в длину, 5 см в ширину и весит 150-200 грамм. Тестуг (1896) считал ее наиболее мягким и наименее резистентным из всех железистых органов. Ее низкой резистентностью объясняются ее частые повреждения при травмах. Ее положение поддерживается перитонеальными складками, которые носят скорее сальниковый, чем связочный характер.
ОБЛАСТЬ СЕЛЕЗЕНКИ
Концептуально, область селезенки (Рис. 5-58) ограничена:
•	сверху, горизонтальной плоскостью, проходящей через 5 ребро
•	снизу, горизонтальной плоскостью на уровне нижнего края грудной клетки
•	латерально, плоскостью, примыкающей к латеральной стенке грудной клетки
•	медиально, вертикальной плоскостью, проходящей перед соском
*	сзади, левой латеральной поверхностью грудного отдела позвоночника.
Желудок
Ободочная кишка
Селезенка (оттянута)
Левая треугольная связка печени
Левая доля печени
Хвост поджелудочной -железы
Диафрагма
Селезеночный отдел
Левая почка
Левая диафрагмально-ободочная связка
— Селезеночная флексура толстого кишечника
5-58: Селезеночный отдел
ВЗАИМОСВЯЗИ
Латеральная или диафрагмально-реберная поверхность соединяется с диафрагмой и плевральной полостью. Она обращена к левым ребрам 9,10 и 11. Переднемедиальная или желудочная поверхность связана с задней поверхностью и большой кривизной желудка. Заднемедиальная или почечная поверхность представляет вогнутую поверхность, адаптированную к передним поверхностям (латеральной трети верхней половины) левой почки и левого надпочечника. Левая почка и селезенка разделены только двойной перитонеальной складкой, а почечно-селезеночные ограничения являются частыми следствиями инфекций или травм. Базальная поверхность является небольшой и часто смешивается с поверхностью желудка. Она лежит на хвосте поджелудочной железы сзади и селезеночной флексуре кишечника спереди.	|
ВЕРХНИЙ И НИЖНИЙ ПОЛЮС
Некоторые поверхности селезенки не доступны тестированию и лечению. Наше внимание направлено, в основном, на верхний и нижний полюс, через которые иногда можно достичь эффекта.
Верхний полюс является медиальным и располагается очень близко (1 -2 см) к Т10. Во время травмы селезенка может удариться о позвоночник и разорваться.
Нижний полюс является латеральным и располагается в виртуальной “колыбели”, образованной верхней поверхностью левой диафрагмально-ободочной связки. Эта связка является наиболее важной поддержкой селезенки, и ее манипуляция играет существенную роль в устранении селезеночных ограничений.
Прикрепления селезенки
Брюшина полностью окружает селезенку. Можно воздействовать на селезенку через сальник, связки селезенки и прикрепляющиеся к ним органы. Определенные структуры функционируют не как прикрепления, но могут формировать ограничения с селезенкой после травм.
Желудочно-селезеночная связка проходит от большой кривизны желудка до ворот селезенки и составляет 3-4 см в длину.
Селезеночно-почечная связка содержит сосудистую ножку селезенки и хвост поджелудочной железы и известна также как поджелудочно-селезеночная связка. Она составляет 2-3 см в длину и проходит от ворот селезенки до париетальной брюшины. Она контактирует с передней поверхностью левой почки, надпочечником и соседней частью диафрагмы.
Диафрагмально-селезеночная связка, если присутствует, соединяет поджелудочную железу и селезенку с диафрагмой.
Селезеночно-ободочная связка является маленькой складкой сальника, проходящей от нижнего края селезенки к ободочной кишке близко к селезеночной флексуре.
СЕЛЕЗЕНОЧНАЯ ФЛЕКСУРА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Эта флексура расположена глубоко между латеральным краем левой почки и брюшной стенкой в ренальном париетальном синусе. Ее манипуляция позволяет устранить ограничения селезенки.
Селезеночная флексура имеет более острый угол, чем печеночная флексура и располагается выше и кзади. Существует три основных слоя ее прикреплений. Поверхностное прикрепление представлено левой диафрагмально-ободочной связкой. Средний слой состоит из желудочно-селезеночной и (если присутствует) поджелудочно-селезеночной связок. Глубокий слой - это левый край фасции Толдта, которая
соединяет заднюю часть кишечника с задней париетальной брюшиной.
В отличие от правой стороны левая сторона ободочной кишки связана с задней париетальной брюшиной длинным мезоколоном, который обеспечивает значительную мобильность. Ободочная кишка примыкает к поясничной стенке латерально около левой почки.
ЛЕВАЯ ДИАФРАГМАЛЬНО-ОБОДОЧНАЯ СВЯЗКА
Это наиболее важное прикрепление нисходящей кишки и селезенки. Она проходит от задней париетальной брюшины и диафрагмы к селезеночной флексуре кишечника. Нижний полюс селезенки сидит в углублении верхней поверхности, которое называлось “колыбелью селезенки” анатомами прошлого. Эта связка посылает сои продолжения во все органы, окружающие селезенку, поэтому ее мобилизация влияет также на желудок, поперечную и нисходящую кишку, левую почку и поджелудочную железу (Рис.5-59).
5-59: Левая диафрагмально-ободочная связка
Диафрагма
Печень (левая доля)
Селезенка
Желудок
Левая диафрагмальноободочная связка
Поперечная мышца
Нисходящая кишка
Большой сальник
17-2695
Выводы
Селезенка зависит от следующих структур:
•	ободочной кишки через латеральный край ее мезоколона
•	селезеночной флексуры кишечника через левую диафрагмально-ободочную связку
•	хвоста поджелудочной железы через глубокий средний слой левой диафрагмально-ободочной связки
•	левой почки через глубокий слой левой диафрагмально-ободочной связки
•	печени через левую треугольную связку
•	диафрагмы через поверхностный слой левой диафрагмально-ободочной связки
•	желудка через желудочно-селезеночную связку и средний слой левой диафрагмально-ободочной связки
•	поясничного отдела позвоночника через левую ножку диафрагмы
•	левых ребер 5,9 и 10
•	18 и T9, которые соответствуют сегментарному уровню селезенки и поджелудочной железы.
Положение селезенки поддерживается диафрагмальным притяжением за счет отрицательного внут-ригрудного давления, аспирационной силой кровотока и эффектом тургора соседних полых органов. Наиболее эффективная манипуляция селезенки возможна через:
•	левую диафрагмально-ободочную связку
•	левую почку
•	селезеночную флексуру кишечника
*	поперечный мезоколон
•	желудок
•	левыеребра8,9и10
•	ТВ-9.
Признаки и симптомы ограничения селезенки
Ограничения селезенки часто возникают после автомобильных аварий или непосредственных падений на спину. Клинические признаки могут появиться через месяцы или даже годы, поэтому пациент не связывает их с травмой. К основным признакам относятся нижеследующие.
Абдоминальный дискомфорт. Пациент ощущает глубокий дискомфорт в области левого подреберья, который сложно локализовать точно. Дискомфорт легко спутать с проблемой почки или механической реберной проблемой.
Колющая боль в боку, захватывающая левую сторону диафрагмы, при ходьбе или беге.
Левая нижняя цервикальная боль с межпоперечными ограничениями С4-С5-С6 часто возникает после серьезной травмы селезенки или соседних структур.
Астения. Пациент чаще чувствует утомляемость, просыпается уставшим, и любой вид деятельности кажется ему сложным. Поскольку биологические признаки сначала отсутствуют, утомляемость связывается с чрезмерной работой или депрессией. Пациент может чувствовать себя ранимым и покинутым, поскольку утомляемость является реальной, но необъяснимой врачами.
Ограничения селезенки приводят к дефициту железа, сопровождающемуся выпадением волос, бледностью и гипотонией, которые могут проявиться спустя месяцы. Лечение может состоять в манипуля
ции T9-10, их ребер и элементов селезеночной области. Наблюдая утомляемость и дефицит железа с анамнезом травмы в детском или подростковом возрасте, предположите дисфункцию селезенки.
Снижение иммунной защиты. Пациенты с ограничениями селезенки часто страдают инфекциями уха, горла, носа и хроническим больным горлом.
Микроузлы. Маленькие узелки, по форме напоминающие зерна кукурузы или гороха, часто обнаруживаются в цервикальной, подключичной, подмышечной и паховой области. Они менее многочисленны, чем при инфекционном мононуклеозе и не сопровождаются высокой температурой.
Гипотензия и асимметричное давление. У взрослого систолическое давление может быть на 10 см Н2О ниже нормального. Также давление может быть на 10-20 см Н2О ниже на левой стороне, чем на правой.
Мышечные/связочные проблемы. Пациент страдает от частых растяжений, натяжения мышц и воспалений капсул и синовиальных оболочек.
Левая плечелопаточная боль. Варьируется от простого дискомфорта до периартрита. Боль усиливается при движении.
Ограничение левого первого ребра встречается часто и нередко является вторичным относительно аномального напряжения фасциальных цепей, идущих от селезенки и левой почки, или других одноименных нарушений нижних уровней.
Невысокие подъемы температуры в пределах 37,5 градусов, особенно во второй половине дня и вечером. Направьте такого пациента на полное медицинское обследование.
Диагностика ограничения селезенки
Селезенка определяется непросто. Этот глубоко расположенный и сжимаемый орган практически неотличим от соседних органов, таких как левая почка, диафрагма, желудок.
Легко пальпируемая селезенка является патологической и требует тщательной работы. Мы наблюдали около 20 таких пациентов и, к сожалению, большинство из них страдало болезнью Ходжкина или другими видами лимфомы.
Ограничения селезенки могут возникнуть в результате травм, таких как автомобильные аварии, прямые падения на спину или на бок, произошедших задолго до появления симптомов. К обычным признакам (многие из которых перечислены выше) относятся ощущение дискомфорта в левом подреберье, “колющая” боль в области диафрагмы во время нагрузки, астения, железодефицит, микроузлы, угнетение иммунной функции, гипотензия и асимметричное кровяное давление, невысокие подъемы температуры, мышечные и связочные проблемы, боль в плече и проблемы, связанные с левым грудным входом.
Пальпация и тесты мобильности селезенки
Реально невозможно протестировать мобильность самой селезенки. Ограничения селезенки выявляются пальпацией соседних структур, ассоциирующейся с тестами мобильности желудка, ободочной кишки, селезеночной флексуры, левой почки, нижних ребер, Т11-12 и L1-2.
ТЕСТ ЖЕЛУДОЧНО-ДИАФРАГМАЛЬНОЙ СВЯЗКИ
Эта связка соединяет большую кривизну желудка с диафрагмой. Ее задний отдел посылает ряд волокон в область селезенки, и именно эти волокна способны испытывать ограничения.
Пациент сидит, руки на бедрах. Стоя за пациентом, левой кистью направляйте левое двенадцатое
ребро кпереди-медиально, чтобы расслабить желудочно-диафрагмальные прикрепления.
Положите большой или другие пальцы правой кисти на левый край прямой мышцы живота и надавите кверху, кзади и немного внутрь. Затем легко подтолкните большую кривизну желудка медиально-вниз (Рис. 5-60). Можно увеличить сгибание туловища незначительной дополнительной правой ротацией и, таким образом, улучшить подход к левой заднелатеральной части желудочно-диафрагмальной связки.
При ограничении этой части связки вы ощутите более растянутую область и почувствуете некоторое затруднение движения желудка вниз и медиально. Положительный тест не доказывает ограничения селезенки, но является его показателем.
ТЕСТ ПОПЕРЕЧНОГО МЕЗОКОЛОНА
Эта структура имеет важные продолжения к селезенке, желудку, поджелудочной железе, селезеночной флексуре и задней париетальной брюшине (Рис. 5-61). Тестирование проводится в двух положениях.
Положение пациента лежа на спине
Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища, ноги согнуты. Стоя или сидя за головным концом кушетки, положите большие пальцы на уровень десятого и одиннадцатого реберно-хрящевых суставов около селезеночной и печеночной флексур (Рис. 5-62). Сохраняя плоское положение кистей, надавите большими пальцами на область последних ребер кзади, медиально и вниз и оцените разницу сопротивления тканей мобилизации.
Во время мобилизации большие пальцы должны оставаться на ободочной кишке около флексур.
Левая почка
\ Корень поперечного мезоколона
Тощая кишка
Селезеночная _ флексура толстого кишечника
Дуодено-еюнальное соединение
Портальная вена
Общий желчный проток
Правый надпочечник
Двенадцатиперстная кишка
Правая почка
____Желудок
(срезан)
Селезенка
Корень поперечного мезоколона
Правая диафрагмально-ободочная связка
Ободочная кишка
5-61: Взаимосвязи поперечного мезоколона
Селезеночная флексура расположена выше и кзади печеночной флексуры. Ограничения поперечного мезоколона выявляются сопротивлением растяжению и ограниченной мобилизацией.
Положение пациента сидя
Пациент сидит, руки на бедрах, туловище наклонено вперед. Встаньте за пациентом, прижмите кисти к боковым поверхностям последних ребер, положив большие пальцы на медиальные части селезеночной и печеночной флексур кишечника, и надавите кзади, медиально и вниз, как указано выше (Рис. 5-63). Ограничение определяется в области наименьшей мобильности. Добавьте боковой наклон и ротацию согнутой грудной клетки для облегчения доступа к различным порциям поперечного мезоколона. Ротация вправо позволяет оценить левую диафрагмально-ободочную порцию, тогда как ротация влево улучшает контакт с желудочно-диафрагмальной порцией.
Эти два теста могут объединяться с техниками прослушивания. Во время мобилизации, как указано выше, позвольте рукам следовать в направлении прослушивания для определения области ограничения.
ТЕСТ ЛЕВОЙ ДИАФРАГМАЛЬНО-ОБОДОЧНОЙ СВЯЗКИ
Положение пациента сцдя
Встаньте за сидящим пациентом, поставив правое колено на кушетку. Положите левую ладонь на левую часть грудной клетки, а пальцы правой руки под ребра на уровне 9-11 реберно-хрящевых суставов.
Направляйте реберную клетку медиально, книзу и кпереди для расслабления абдоминальных мышц и улучшения проникновения правой кисти в направлении селезеночной флексуры (Рис. 5-64).
Пальцами правой руки создайте давление на различные волокна левой диафрагмально-оболочной связки. Постарайтесь сравнить волокна, пересекающие мезоколон, те, которые проходят в направлении
5-64: Тест левой диафрагмально-ободочной связки (положение сидя)
диафрагмы и желудка, и более латеральные и задние волокна, идущие к селезенке. Со временем вы научитесь оценивать толщину и растяжимость этих прикреплений.
Другой метод состоит в надавливании на селезеночную флексуру латерально, кверху и кзади с последующей оценкой ее возвратного движения после прекращения надавливания. Боковой наклон и выход из него облегчают доступ к селезеночной флексуре. Ограничение затрудняет обратное движение или изменяет его направление.
Положение пациента лежа на правом боку.
Пациент ложится на правый бок, голова на подушке или правом предплечье, левая нога согнута, правая выпрямлена. Стоя за пациентом, смещайте правой рукой реберную клетку кпереди и книзу, используя пальцы левой руки для тестирования разных волокон левой диафрагмально-ободочной связки, как указано выше, и для выявления потенциальных ограничений.
В любом из этих двух положений вы можете попросить пациента сделать медленный полный выдох. Пальцами на уровне подреберного пространства создайте опору на верхней части нисходящей кишки, а затем на левой части поперечного мезоколона перед селезеночной флексурой. Когда пациент выдыхает, селезеночная флексура движется вверх и латерально. Ваша опора позволяет оценить растяжимость волокон левой диафрагмально-ободочной связки.
ТЕСТ САМОЙ СЕЛЕЗЕНКИ
Как указывалось выше, очень сложно отличить селезенку от соседних органов. Наша задача состоит в определении сопротивления при верхней и латеральной мобилизации структур этой области. Это подталкивает их в “колыбель” селезенки, образованную верхней поверхностью левой диафрагмально-
ободочной связки около нижнего полюса селезенки.
Пациент сидит, наклонившись вперед. Положите руки как в тесте левой диафрагмально-ободочной связки, или разместите пальцы обеих кистей в переднем левом подреберном положении.
Пройдите за селезеночную флексуру и надавите на структуры в этой области кверху, кзади и латерально в направлении селезенки. Несколько раз немного изменяйте положение рук, иногда надавливая в медиальном направлении для оценки различий мобильности и сопротивления тканей самой селезенки и желудочно-диафрагмальной связки.
Будьте внимательны, чтобы не форсировать углубление ваших пальцев во время теста. Вызвав сокращение мышц или боль, вы сделаете тестирование невозможным.
Чтобы увеличить проникновение пальцев к селезенке при тестировании, наклоните туловище пациента влево и удерживайте его в согнутом положении. После установки рук ротируйте туловище вправо для выведения селезенки к вашим пальцам.
ТЕСТ ЛЕВОЙ ТРЕУГОЛЬНОЙ СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ
Этот тест был описан в предыдущих книгах и повторяется здесь ввиду значимости этой связки в развитии посттравматических синдромов и ее связи с селезенкой.
Левый край печени пальпируется легко. Он находится кпереди от желудка и является плотным, практически жестким. Его тесная связь с перикардом и диафрагмой делает его уязвимым для сил столкновения, которые имеют тенденцию фокусироваться на левой части грудной клетке, о чем говорилось выше.
Левая треугольная связка соединяет левый край печени с диафрагмой. Ее ограничение влияет на состояние участков левой желудочно-диафрагмальной и диафрагмально-ободочной связок и создает механическое напряжение левой части поперечного мезоколона, то есть структур, связанных с селезенкой.
Для теста левой треугольной связки пациент сидит, руки расслаблены, кисти на бедрах. Стоя за пациентом и поставив правое колено на кушетку, положите ладонь левой руки на переднюю левую часть грудной клетки на уровне девятого и десятого реберно-хрящевого сустава. Подушечки пальцев левой руки находятся на расстоянии 5-6 см ниже реберного края. А пальцы правой руки находятся на левой срединно-ключичной линии в направлении левого соска. Пальцы обеих рук направлены кверху, кзади и влево. Левая ладонь надавливает на ребра вправо, расслабляя левую прямую мышцу живота (Рис. 5-65).
Оказывая давление пальцами, наклоните туловище вперед. Найдите жесткий левый край печени, надавите на него кверху и оцените возвратное движение.
Тест положителен:
•	если пальпация левого края печени чувствительна или болезненна
•	если он кажется слишком жестким, фиброзным и неподдающимся компрессии вверх
•	если возвратное движение затруднено или происходит в измененном направлении.
ТЕСТ ЛЕВЫХ РЕБЕР 8-12
Недостаточность латеральной мобильности этих ребер обычно является результатом напряжений таких структур, как поперечный мезоколон и левая треугольная, диафрагмально-ободочная, желудочнодиафрагмальная и диафрагмально-селезеночная связки.
Иногда наблюдаются только реберно-позвонковые ограничения, мешающие нормальному движению ребер.
Обычно, реберные ограничения вследствие проблем самих суставов создают впечатление жесткости при мобилизации, тогда как ограничения висцерального происхождения допускают некоторое ограниченное движение.
Для выполнения теста пациент лежит на спине, руки на животе, ноги разогнуты. Стоя справа от пациента, положите правую руку под восьмое-десятое ребро, направив кончики пальцев к задним углам.
5-66: Реберно-селезеночный тест
Левая рука находится на передней поверхности ребер (Рис. 5-66).
Создайте давление правой рукой кпереди и медиально к себе. Если присутствует ограничение печени, вы ощутите затруднение подобной мобилизации ребер. Напротив, при левом реберно-позвонковом ограничении ребра совсем не способны к движению, даже в самом начале мобилизации. Если есть
5-67: Реберно-позвонковый тест
ограничение селезенки, мобилизация возможна, но создает ощущение ограничения. Сравните обе стороны, помня о том, что правая сторона несколько менее мобильна из-за печени.
ТЕСТТ8-Т10
Эти позвонки соответствуют ребрам, описанным выше. Тесты мобильности способны выявить ограничения межапофизарных, реберно-позвонковых или реберно-поперечных сочленений позвонков или задних углов ребер.
Пациент сидит, руки за головой, локти подняты и смотрят вперед. Встаньте за пациентом, поставьте правую стопу на кушетку, поддерживая правым предплечьем локти пациента
Последовательно нажимайте левым большим пальцем на: суставные апофизы ( на расстоянии ширины большого пальца латеральное остистого отростка), реберно-позвонковые суставы(на расстоянии двух больших пальцев), реберно-поперечные суставы (на расстоянии трех больших пальцев) и задние реберные углы (на расстоянии четырех или пяти больших пальцев). Приведите позвоночник и грудную клетку в разгибание. Большим пальцем надавливайте на межапофизарные, реберно-позвонковые и реберно-поперечные суставы кпереди и кверху (Рис. 5-67).
Для задних реберных углов дополните грудное разгибание правой ротацией. В норме, угол легко мобилизируется кпереди-латерально (Рис. 5-68). При суставном ограничении вы почувствуете жесткость иногда в сочетании с чувствительностью или болью с самого начала движения.
Противопоказания к остеопатической манипуляции
Жертвы серьезных травм обращаются к нам обычно после госпитализации и завершения традиционных медицинских тестов. “Пограничные” случаи являются наиболее сложными. Никогда нельзя применять остеопатического лечения после травм шейного отдела позвоночника до получения убедительного рентгенографического заключения. Основными противопоказаниями к выполнению высокоскоростных низкоамплитудных остеопатических техник являются следующие.
ПРИЗНАКИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДЕФИЦИТА
Направьте пациента на полное неврологическое обследование до начала остеопатического лечения.
ПАРЕСТЕЗИЯ
Может указывать на ЦНС или спинальную травму, и также требует полного неврологического обследования.
ГИПОТЕНЗИЯ ИЛИ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Незначительная посттравматическая гипотензия может быть следствием внутреннего кровоизлияния. В этом случае систолическое напряжение составляет около 90 см Н2О. Мы также наблюдали случаи гипотензии после утечки СМЖ, которая сложно поддается демонстрации.
Гипертензия встречается менее часто и наблюдается после краниальной травмы, сопровождающейся церебральной компрессией вследствие повышения давления СМЖ.
ОТСУТСТВИЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ТКАНЕЙ
В ряде случаев посттравматическая боль не сопровождается какими-либо суставными или тканевыми ограничениями. Этим пациентам артикулярные манипуляции не показаны. Основные постулаты остеопатии требуют того, чтобы манипуляция проводилась только при наличии ограничения позвонка или другого сустава.
После травмы наступает некоторое “затишье”, когда тело еще не отреагировало на стрессы, и ограничения еще не сформировались. Мы должны уважать это спокойное состояние “предпоражения" и не создавать механического напряжения своей манипуляцией.
ОТСУТСТВИЕ СИМПТОМОВ
Один из наших лозунгов гласит: “Лучшее - враг хорошего”. Другими словами, чрезмерная забота о пациенте, не испытывающем боли и не имеющем признаков дисфункции является рискованной. Тому есть две причины:
•	мы можем нарушить компенсацию и спровоцировать боль, которой не было
•	мы можем вмешаться до появления симптомов, которые появились бы в любом случае. Пациент делает вывод, что мы стали тому причиной. Если вы предвидите такую ситуацию, следует ограничиться остеопатической оценкой без лечения.
РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ДИСКОМФОРТ
Он может быть следствием ваготонин (гипервозбудимости блуждающего нерва), которая, теоретически, исчезает после лечения. Ваготонические кризы могут быть выражением сильных эмоциональных реакций, костно-суставных проблем шейного отдела позвоночника, проблем первого ребра (особенно слева), грудного выхода, грудного отдела позвоночника или ребер (особенно уровня T4-R4), ранее существовавших сердечных проблем, церебрального застоя или диффузных микро-кровоизлияний. Все эти состояния требуют традиционных медицинских подходов до обращения к остеопатическому лечению.
ПОВТОРЯЮЩИЕСЯ СПОНТАННЫЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ
Черепно-мозговая травма часто вызывает головокружения, которое обычно провоцируется изменением положения. Особого внимания заслуживает спонтанное головокружение, появляющееся в состоянии покоя и без видимой причины. Доктор Эммануэль Куцин (1992) из отделения отоларингологии Пити-Сальпетри в Париже описывает два важных типа спонтанного головокружения:
•	ощущение как на карусели указывает на периферическое головокружение с вовлечением внутреннего уха и обычно длится несколько часов
•	ощущение как после приема алкоголя или нахождения на борту судна указывает на нарушение равновесия центрального происхождения, которое сохраняется значительно дольше.
ФОНТАНИРУЮЩАЯ РВОТА
Она может быть результатом краниальной гипертензии и требует тщательного немедленного обследования.
НАРУШЕНИЯ ЗРЕНИЯ
Цервикальные проблемы влияют на зрение, но редко бывают достаточно серьезными, чтобы вызвать диплопию или гемианопию. При выраженности проблем зрения вероятны нарушения на уровне ЦНС или внутриглазные проблемы (напр., отслоение сетчатки).
ПРОЧИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ,
СВЯЗАННЫЕ С ОБЩИМ НЕДОМОГАНИЕМ
Будьте внимательны, если наблюдается:
•	необъяснимая лихорадка, которая может быть связана с серьезными висцеральными или внутричерепными повреждениями
•	прострация пациента, ощущающего опасность. Мы наблюдали такое состояние после травм при внутренних кровоизлияниях или предшествующих неопластических заболеваниях без видимой связи с травмой.
•	аномальные биохимические показатели у пациента, например, высокая скорость оседания и количество белых клеток, что указывает на воспаление или инфекцию.
Ранее существовавшие поражения несут высокий риск ошибки. Например, пациент с бессимптомным заболеванием до травмы. Вследствие всех нарушений физиологии и психики в результате травмы заболевание может проявить себя. Пациент связывает все симптомы с травмой. Без достаточной бдительности с нашей стороны диагностическая ошибка практически неизбежна.
У нас была пациентка, не знавшая о наличии у нее шейных костных метастазов. Она получила незначительную травму шеи при заднем столкновении автомобиля. Через два дня у нее развилась сильная шейно-плечевая невралгия с ночными пароксизмами.
Выраженность симптомов при незначительности травмы в сочетании с болезненностью пальпации и тестов мобильности заставило нас предположить немеханическое поражение, которое позднее было подтверждено рентгенографией.
Меры предосторожности во время лечения
ПЕРИОД ВЫЖИДАНИЯ
Необходимо выждать около трех недель до начала лечения пациента после травмы по двум причинам:
•	телу необходимо время для адаптации и компенсации сил столкновения. Возможно нарушение процесса адаптации-компенсации при введении дополнительной информации с вашей стороны. В действительности, преждевременное вмешательство способно усилить эффект травмы.
•	существует латентный период до появления симптомов. Если вы вмешиваетесь в течение этого периода, пациент может посчитать вас виновными в появлении новых симптомов и усугублении прежних.
НЕОБХОДИМОСТЬ ВИЗУАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Остеопаты могут развить высокую чувствительность пальцев и иногда обнаруживать поражения,
недоступные КТ или МЯР. Тем не менее, остеопатическое прикосновение не является безупречным, и иногда вы можете пропустить перелом или ранее существовавшее поражение. Вспомните наш пример пациентки с цервикальными метастазами кости, пострадавшей в автомобильном столкновении.
ИЗМЕРЕНИЕ КРОВЯНОГО ДАВЛЕНИЯ
Систематически измеряйте давление на обеих руках до начала остеопатического лечения. Не зная причин гипотензии, не выполняйте манипуляций. Реактивная ваготония может возникнуть вследствие остеопатического лечения, которое усиливает гипотензию. Представьте реакцию пациента с давлением 90 мм Нд до лечения!
Ваготонические реакции возникают, главным образом, после вертебральных манипуляций и реже наблюдаются вследствие краниосакральных или висцеральных манипуляций. Односторонняя систолическая гипотензия практически всегда указывает на сторону ограничения. Измерьте давление и после завершения сеанса. Хорошим признаком является нормализация давления и исчезновение асимметрии.
БУДЬТЕ ОСТОРОЖНЫ С ВЫСОКОСКОРОСТНЫМИ
НИЗКОАМПЛИТУДНЫМИ (ВСНА) ЦЕРВИКАЛЬНЫМИ МАНИПУЛЯЦИЯМИ
Шейные позвонки, конечно, наиболее доступны манипуляциям, поскольку есть возможность использовать все оси и направления. Тем не менее, существует риск того, что ВСНА техники создадут проблемы позвоночной артерии. Мы прибегаеи к ВСНА техникам, только если:
•	мы знакомы с реактивностью пациента
•	устранены все прочие ограничения тканей
•	манипуляция направлена на цервикальное ограничение, не являющееся вторичным
*	напряжение до манипуляции не вызывает боли.
ПОМОГАЙТЕ ПАЦИЕНТУ ИЗМЕНЯТЬ ПОЛОЖЕНИЕ
После краниальной или цервикальной травмы пациент часто испытывает головокружение при движениях головы. Когда пациент ложится на спину, положите на кушетку высокую подушку и поддерживайте голову во время изменения положения, чтобы шея оставалась во флексии, а подбородок поднялся вверх до касания затылком подушки.
Прежде чем помочь пациенту подняться, удерживайте его голову во флексии в течение 30 секунд. Это положение позволяет перестроить внутричерепное давление и избежать ортостатической гипотензии. Подобные меры предосторожности повышают уверенность пациента в вашей опытности и возможностях.
ОБЪЯСНЯЙТЕ ВОЗМОЖНЫЕ РЕАКЦИИ ПОСЛЕ МАНИПУЛЯЦИЙ
Возможны различные реакции. Если они возникают, обычно после первого сеанса, это происходит потому, что тело пациента еще “не научилось” адаптироваться к незнакомым стимулам. К возможным реакциям после остеопатической манипуляции (в основном, ваготоническим) относятся:
•	утомляемость
•	ощущение побитое™ (это только впечатление!)
•	нарушение сенестезии (ощущения нормального функционирования органов тела)
*	циркадные изменения кровяного давления
*	плохая подвижность при пробуждении.
Глава шестая:
Лечение
Содержание
ГЛАВА ШЕСТАЯ
Общие замечания..........................................................277
Воздействия остеопатического лечения..................................277
Методы................................................................278
Подход и терминология.................................................278
Лечение..................................................................278
Манипуляция костей и швов черепа......................................279
Венечный шов.......................................................279
Каменисто-затылочное соединение....................................279
Другие швы (чешуйчато-теменной)....................................281
Кранио-фациальная мембранная система...............................282
Манипуляции твердой мозговой оболочки.................................285
Растяжение/прослушивание продольного синуса........................285
Растяжение/прослушивание латерального синуса.......................286
Сочетание техник для твердой мозговой оболочки.....................287
Спинальная твердая мозговая оболочка..................................290
Контроль субокципитальной тракции.................................290
Растяжение нижней части рукава твердой мозговой оболочки (Т9/крестец)....................................................290
Растяжение верхней части рукава твердой мозговой оболочки (Т9/затылочная кость)...........................................291
Растяжение обоих концов спинальной твердой мозговой оболочки......291
Растяжение/прослушивание шейно-плечевого сплетения....................293
Показания..........................................................294
Крестцовая твердая мозговая оболочка....................................294
Положение сидя.......................................................294
Положение лежа на спине: интраректальные техники.....................295
Предкрестцовый апоневроз и периост: интраректальная техника..........296
Растяжение наружных ротаторов бедра.....................................297
Прямая техника.......................................................297
Непрямая техника.....................................................298
Седалищно-бедренное растяжение..........................................298
Растяжение пояснично-крестцового сплетения..............................299
Прямая техника.......................................................299
Непрямая техника.....................................................300
Показания............................................................300
Комментарии..........................................................300
Крестцово-подвздошные манипуляции.......................................301
Техника бокового наклона крестца.....................................301
Техника для крестца в псевдо-ротации.................................302
Висцеральные манипуляции...................................................302
Висцеральное влагалище шеи..............................................302
Глобальное освобождение влагалища....................................302
Освобождение превертебральной пластины цервикальной фасции...........303
Другие цервикальные структуры...........................................304
Растяжение длинной мышцы шеи.........................................304
Растяжение позвоночных артерий.......................................305
Растяжение симпатической цервикальной цепи...........................307
Левая почка.............................................................309
Положение лежа на спине......................................;.......309
Положение лежа на правом боку........................................310
Техника с использованием левой ноги..................................311
Селезенка...............................................................312
Желудочно-диафрагмальная связка......................................312
Поперечный мезоколон.................................................313
Левая диафрагмально-ободочная связка.................................314
Мобилизация прикреплений селезенки...................................315
Левая треугольная связка печени......................................315
Ребра относительно селезенки.........................................316
Позвонки.............................................................316
Мотильность печени, селезенки и почки...................................317
Лечение
Общие замечания
По определению Эндрю Тэйлор Стила, основателя остеопатии, цель остеопатического лечения состоит в восстановлении адекватной циркуляции жидкости в теле. Это выражается в его хорошо известном изречении “Власть артерии верховна”. Мы достигаем изменений циркуляции жидкостей посредством манипуляции тканей, цель которой состоит в восстановлении мобильности структур для улучшения их функций (Стил: “Структура управляет функцией”).
ВОЗДЕЙСТВИЯ ОСТЕОПАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Прямые воздействия достигаются через механорецепторы, находящиеся во всех тканях, включая:
•	маленькие короткие спинальные мышцы
•	суставные капсулы и синовиальные оболочки
*	краниальные мембраны
•	висцеральные связки и другие прикрепления
•	хрящи и кости.
Непрямые воздействия обеспечиваются ЦНС, которая стимулируется периферическими проприоцепторами. Реакции происходят в следующих основных системах:
•	артериальной
•	цереброспинальной
•	венолимфатической
•	мышечной/ связочной
•	психо-эмоциональной.
МЕТОДЫ
Остеопатия - это мануальная форма медицины, в которой наши пальцы ищут пораженные ткани, чтобы расслабить их и восстановить их нормальную функцию.
Остеопатическое лечение должно выполняться руками, и только руками. Мы полагаем, что прописывание медикаментов наряду с манипуляциями является предательством самих основ философии остеопатии.
Для оптимальной эффективности остеопатии необходима и точность, и избирательность, то есть все техники должны выполняться точно и быстро с использованием минимально необходимой силы. Во время одного посещения не должно выполняться более трех-четырех манипуляций. Более того, мы рекомендуем проводить лечение при определенной проблеме в течение не более трех-четырех визитов. Кроме всего. Остеопатическое лечение направлено на то, чтобы научить тело лечить себя. Именно пациент вылечивает себя, а не остеопат.
Невозможно перейти к следующему разделу, не повторив афоризма Стила об остеопатическом поражении, которое подводит итог всему вышесказанному: “Найдите, устраните и оставьте в покое!”
ПОДХОД И ТЕРМИНОЛОГИЯ
Прежде чем обратиться к деталям лечебных техник, мы хотели бы прояснить некоторые важные моменты нашего подхода к лечению и связанной терминологии. Многие американские учебники по остеопатии описывают мануальную диагностику и лечение с точки зрения барьеров движения. При такой позиции к прямым техникам относятся те, которые направлены прямо к барьеру и через него, а к непрямым техникам относятся те, которые руководствуются ощущением свободы, являющейся результатом движения вовлеченных тканей от этих барьеров.
Наш подход к устранению краниальных и висцеральных поражений несколько отличен и основывается на ясном понимании относительной анатомии и наших навыках прослушивания. Мы называем технику прямой, если она непосредственно удлиняет ограниченную ткань. Несмотря на то, что это может показаться похожим на техники, основанные на преодолении барьера, наши техники в большей степени связаны с растяжением и освобождением тканей, а не с конкретными барьерами.
Когда мы называем технику непрямой, мы относим ее к тому, что управляется прослушиванием. Это означает, что направление силы, которую использует остеопат, полностью определяется направлением, задаваемым прослушиванием. В зависимости от вовлеченных тканей и конкретной ситуации эти ведомые прослушиванием силы могут быть направлены к барьеру, ощущаемому при тестировании движения, к ощущению свободы при тестировании движения или иметь совершенно иное направление. Для выполнения этих техник с максимальной эффективностью, важно не путать указанные подходы и термины.
Лечение
В настоящей книге мы даем описание определенных остеопатических техник, которые мы отобрали по принципу их оригинальности и эффективности. Конечно, в повседневной практике мы не ограничиваем лечение этими немногими техниками; вам также не следует этого делать. Они представлены в качестве основы, на которой вы можете выстраивать свое лечение травмы.
МАНИПУЛЯЦИЯ КОСТЕЙ И ШВОВ ЧЕРЕПА
После травмы черепа силы столкновения могут сохраняться на уровне периоста, костей, швов и системы мембран. Цель следующих техник состоит в восстановлении эластичности и растяжимости указанных структур черепа. Традиционно, остеопаты более интересуются шовными, чем костными ограничениями, однако, мы считаем такую позицию слишком ограниченной. Сама кость должна восстановить первоначальную способность к сжатию и эластичность.
Венечный шов
Пациент лежит на спине, ноги выпрямлены, руки на груди.
ПРЯМАЯ ТЕХНИКА
Сидя за пациентом, положите основание доминантной руки на лобную кость непосредственно кпереди от венечного шва, средний палец расположен вдоль сагиттальной оси. Затылок лежит на другой руке, опирающейся на кушетку.
Обе руки согнуты; смещайте лобную кость книзу и кпереди, как будто пытаясь разделить края венечного шва. Тесты растяжимости, которые вы выполняли ранее, позволяют сфокусировать корректирующее давление на наиболее ограниченных областях, которые часто представлены небольшими участками длиной около 2 см.
Используйте прямую технику с достаточным давлением (до 500 г), но никогда не доводите до дискомфорта или боли. Оказывайте давление ритмично, в согласии с тканями пациента, с частотой от пяти до десяти циклов в минуту. Ваше движение должно быть сильным и медленным, бывает достаточно четырех-пяти повторений.
НЕПРЯМАЯ ТЕХНИКА
В том же положении, начиная создавать напряжение на двух краях венечного шва, приложите силу в направлении прослушивания. Для тех, кто знаком с традиционными остеопатическими функциональными техниками, использующими лишь “намерение” движения, мы подчеркнем, что эти техники вовлекают большее движение, аналогичное выраженному растяжению или трасту.
Когда вы активно следуете в направлении прослушивания, движение кажется долгим и иногда изогнутым. Повторите движение четыре-пять раз, а затем повторно протестируйте шов, оценив восстановление его растяжимости. После успешной коррекции локальное прослушивание должно быть отрицательным.
Некоторые пациенты лучше реагируют на быстрые манипуляции, тогда как другие требуют медленного ритма. Вы должны будете определить оптимальную скорость маневра в зависимости от конкретного пациента.
Каменисто-затылочное соединение
БИЛАТЕРАЛЬНОЕ КАМЕНИСТО-ЗАТЫЛОЧНОЕ РАЗДЕЛЕНИЕ
Эта техника показана после хлыстовой травмы. Она позволяет восстановить хорошую мобильность основания черепа и возвращает затылочной кости ее свободу в пределах ПРМ.
Пациент лежит на спине. Сложите руки в виде чаши, взяв голову пациента в ладони. Ваши
Этапы 2 и 3
6-1: Двустороннее устранение каменисто-затылочного сдавления
мизинцы соединяются на затылочной срединной линии, максимально приближаясь к задней дуге С1 или большому отверстию. Третьи и четвертые пальцы помещаются латерально, их кончики максимально направлены к большому отверстию. Указательные пальцы находятся сразу за сосцевидными отростками перед затылочно-сосцевидными швами. Большие пальцы находятся перед указательными, за ушами (Рис. 6-1).
Первый шаг. Третий, четвертый и пятый (“затылочный”) палец давят на затылочную кость кпереди во время краниосакральной фазы расширения (окружное переднее смещение затылочной кости), тогда как указательные и большие пальцы давят на височные кости медиально. Это временно устраняет компрессию.
Второй шаг. Затылочные пальцы пытаются сместить базилярную часть затылочной кости вверх, сохраняя движение вперед. Это освобождение базилярной части затылочной кости осуществляется опосредовано при попытке согнуть затылочную кость в соответствии с ее большим радиусом изгиба между подушечками пальцев и основанием ладоней. В это время указательные и большие пальцы поддерживают височные кости.
Третий шаг. Указательные и большие пальцы смещают височные кости вперед и латерально, тогда как затылочные пальцы тянут чешую затылочной кости назад движением окружного смещения. Это разделение выполняется с учетом напряжения и точек прикреплений. Не все они поддаются в равной степени, и эффект не должен форсироваться.
ОДНОСТОРОННЕЕ КАМЕНИСТО-ЗАТЫЛОЧНОЕ РАЗДЕЛЕНИЕ
Если билатеральная техника не полностью восстановила мобильность, можно сфокусировать манипуляцию на одной стороне ограничения. Эта односторонняя техника использует те же параметры при ином захвате.
Сядьте у головы пациента, которая немного наклонена в неограниченную сторону. Одна рука находится на пораженной височной кости с использованием классического лятипальиевого захвата:
6-2: Одностороннее устранение каменисто-затылочного сдавления: этапы 2 и 3
•	скуловой отросток между большим и указательным пальцем
•	средний палец в наружном слуховом проходе
•	безымянный палец на кончике сосцевидного отростка
•	мизинец на основании сосцевидного отростка.
Рука на затылке практически перпендикулярна оси затылочной кости. Указательный палец приближен к большому отверстию, кончики пальцев параллельны каменисто-затылочному шву (Рис. 6-2).
Первый шаг. Пальцы затылочной руки давят кпереди, тогда как пальцы на височной кости создают компрессию против базилярной части затылочной кости.
Второй шаг. Затылочная рука усиливает флексию и тягу кости для верхнего отделения базилярной части затылочной кости.
Третий шаг. Височная рука смещает височную кость латерально и кпереди, тогда как затылочная рука тянет затылочную кость кзади и латерально в противоположном направлении.
Другие швы (чешуйчато-теменной)
В отличие от техник венечного шва техники других швов объединяют работу на костной эластичности и манипуляцию швов. В качестве примера мы рассмотрим чешуйчато-теменной шов. Пациент лежит на боку, рабочая поверхность головы сверху. Положите возвышение большого пальца одной руки на теменную кость для движения медиально и вверх, другой - на височную кость для движения вниз и латерально. Ваша основная цель состоит в разведении краев чешуйчато-теменного шва (Рис. 6-3).
ПРЯМАЯ ТЕХНИКА
Верхние части возвышений больших пальцев фокусируются на швах, тогда как нижние - на костной эластичности височной и теменной кости. Корректирующее воздействие делится на два движе-
6-3: Чешуйчато-теменная костно-шовная манипуляция
ния, которые объединяются к концу процедуры.
*	Первое движение ведет ладони медиально, как если бы височная и теменная кости двигались в направлении кушетки
•	Второе движение отделяет височную кость от теменной.
Большое значение имеет работа на костной эластичности. Движение достаточно сильное, но оно не должно быть ни неприятным, ни болезненным. Пяти-шести повторений должно быть достаточно.
НЕПРЯМАЯ ТЕХНИКА
Она состоит в направлении корректирующего воздействия в прослушивание шва с учетом костного прослушивания. Это достаточно сложно.
Сначала вы должны принять направление, задаваемое костным прослушиванием, прежде чем следовать прослушиванию шва. Чтобы выполнить это, сначала несколько раз проведите прямую компрессию и декомпрессию костной части, чтобы стимулировать направление прослушивания.
Кранио-фациальная мембранная система
При правильном выполнении эта техника дает прекрасные результаты у детей уже после одного -двух сеансов. Важно восстановить кранио-фациальную мобильность после травмы или фетального смещения, которые приводят к остаточным деформациям или ограничениям твердого неба.
6-4: Крыша рта, прямая манипуляция
ТВЕРДОЕ НЕБО
Прямая техника
Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища, ноги выпрямлены. Повернитесь к правому плечу (или левому, если вы левша) и положите кончик согнутого указательного пальца доминантной руки на переднюю или латеральную часть небного отростка верхней челюсти, в зависимости от ограничения. Другая рука лежит на лбу в качестве стабилизирующей силы. Доминантной рукой создайте тракцию кпереди и немного кверху, как будто пытаясь отделить верхнюю челюсть от черепа (Рис. 6-4).
Выполните прогрессивную тракцию в переднем направлении. Если ткани уводят палец латерально, следуйте за движением. Никогда не оказывайте давления на зубы! Иногда положение зубов ослаблено вследствие травмы, остеопороза или полостей.
Прямая техника позволяет расслабить передние прикрепления твердой мозговой оболочки через серп большого мозга.
Непрямая техника
Эта техника имеет значение в устранении кранио-фациальных ограничений. После движения твердого неба кверху и кпереди осторожно ослабьте тракцию и позвольте ей следовать в направлении прослушивания.
Непрямая техника более эффективно устраняет последствия травмы, неправильного положения плода и определенных ортодонтических проблем, связанных с костно-мембранными ограничениями, которые формируются в процессе роста.
6-5: Черепно-лицевая мембранозная манипуляция
Четырех - шести повторений должно быть достаточно. Чтобы подтвердить эффект коррекции, повторно используйте прослушивание для повторного кранио-фациального тестирования. Локальное прослушивание должно отсутствовать. Данная техника эффективна также при синуситах и хронических головных болях.
ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ
Техники, которые мы используем для устранения поражений верхней челюсти, направлены не только на шовные артикуляции, но и на краниальную/ фациальную/ верхнечелюстную мембранную систему. Пациент лежит на спине. Положите большой и указательный палец доминантной руки на обе стороны верхней челюсти сразу за основанием скуловых отростков. Для создания достаточной тракции необходимо, чтобы большой и указательный пальцы помещались во рту непосредственно на этих ножках. Будьте осторожны, чтобы не оказывать давления на зубы. Большой и средний палец (или указательный для детей) другой руки оказывают давление на лобную кость на уровне висков над клиновидно-лобными швами (Рис. 6-5).
Непрямая техника
Мы предпочитает непрямую технику прямой, поскольку последняя может повысить напряжение мембран и вызвать головную боль.
В большинстве случаев лобная кость и кости верхней челюсти движутся в противоположных направлениях при прослушивании. Пальцами произведите эти латеральные движения четыре-пять раз до тех пор, пока не почувствуете уменьшения и прекращения прослушивания. Эта процедура восстанав
ливает настоящую мобильность, а техника оказывается удивительно эффективной, если манипуляции выполняются в направлении прослушивания.
Прямая техника
Прямая техника может использоваться высококвалифицированными остеопатами при отсутствии мобильности, сочетающейся с уплотнением мембран. Обычно она используется при хронических синуситах и головных болях или сложных посттравматических последствиях.
МАНИПУЛЯЦИИ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ
Растяжение/ прослушивание продольного синуса
Несмотря на то, что эта техника выполняется в направлении продольного синуса, ее использование не должно ограничиваться состояниями венозных синусов. Фактически, основная цель этой техники состоит в растяжении твердой мозговой оболочки (Рис. 6-6).
Пациент лежит на спине, ноги выпрямлены, руки на груди. Вы сидите за пациентом, руки согнуты в локтях. Положите возвышение мизинца доминантной руки кпереди от лямбды (где лямбдоидальный
Сагиттальный шов
Теменная доля
Слияние синусов
Мозжечок
Затылочная кость
Задние мышцы шеи
Твердая мозговая оболочка (оттянута)
Верхний сагиттальный синус
Левый поперечный синус
Задний затылочный синус
6-6: Переднезадняя и латеральная манипуляция твердой мозговой оболочки
и сагиттальный швы встречаются на уровне заднего родничка). Средний палец располагается над сагиттальным швом. Ладонь друглй руки поддерживает затылок.
ПРЯМАЯ ТЕХНИКА
Она состоит в смещении кпереди и немного каудально вдоль направления сагиттального шва. Необходимо, чтобы ваши руки были согнуты в локтевых суставах для создания движения, исходящего от верхней части рук и туловища. Эта техника может влиять на состояние костей, твердой мозговой оболочки и серпа большого мозга. Существенные ограничения (обычно вследствие травмы или неправильного положения плода) способны вызвать незначительные отклонения движения от сагиттальной плоскости по косой к одному или другому плечу.
НЕПРЯМАЯ ТЕХНИКА
Используется немного реже по сравнению с другими техниками. Она восстанавливает недостающую сагиттальную растяжимость черепа, вызванную ограничениями твердой мозговой оболочки, серпа большого мозга или намета мозжечка. Ограничения, для устранения которых требуется применение этой техники, обычно не являются исключительно сагиттальными. Движение, индуцируемое прослушиванием, часто делится на два направления:
•	первое направляет ладонь к одному из акромиально-ключичных суставов. Это “намерение" движения.
•	Второе направляет ладонь кзади и вглубь к одноименному грудино-ключичному суставу.
С закрытыми глазами вы должны ощущать гладкие непрерывистые движения даже при нескольких изменениях направления.
Растяжение/прослушивание латерального синуса
Пациент лежит на боку, голова повернута в направлении, противоположном стороне лечения синуса. Стоя за пациентом, положите ладонь против заднего края сосцевидного отростка и оказывайте на него давление кпереди, книзу и немного латерально (Рис. 6-7)., принимая во внимание направление лате-
Сосцеввдный отросток
Наружный слуховой канал
Тимпаническое кольцо
Шиловидный отросток
6-7: Направление растяжения бокового синуса
рального синуса. Другая рука создает активную противосилу на затылке на середине расстояния между наружным бугром и теменной костью.
Выполните процедуру так, чтобы не вовлечь спинной мозг. Малейшая боль является сигналом к изменению положения задней части тела. В точке самого сильного напряжения немного ослабьте давление и следуйте в направлении прослушивания ткани. Четырех - пяти повторений бывает достаточно.
Сочетание техник для твердой мозговой оболочки
ТЕХНИКА НАМЕТА МОЗЖЕЧКА
Эта техника, особенно эффективная при напряжении одной стороны намета, использует особые свойства реципрокного натяжения Между спинальной твердой мозговой оболочкой и интракраниальными мембранами. При боковом наклоне позвоночника происходит освобождение структур на стороне вогнутости позвоночника и мозжечка. На выпуклой стороне усиливается напряжение неврологических элементов, которые ограничивают намет.
Сядьте у головы пациента. Эта техника характеризуется двумя возможными подходами:
•	асимметричный подход: одна рука находится под затылком, другая удерживает височную кость пятипальцевым захватом
•	симметричный захват: руки сцеплены под затылочной костью, большие пальцы и возвышения больших пальцев располагаются вдоль верхней сосцевидной порции двух височных костей.
Первый этап состоит в расслаблении намета за счет:
•	внутренней ротации височной кости на стороне лечения при легком надавливании к затылочной кости для усиления расслабления
•	бокового наклона позвоночника в сторону лечения. Пациент сгибает одноименное бедро и колено, удерживая ногу за голеностопный сустав, голова наклоняется в сторону лечения (Рис. 6-8).
Внутренняя ротация височной кости
6-8: Техника работы на намете мозжечка, этап 1: расслабление
6-9: Техника работы на намете мозжечка, этап 2: растяжение
Дождитесь ослабления напряжения под пальцами. Закрыв глаза во время расслабления, вы почувствуете начало наружной ротации височных костей.
Второй этап техники заключается в растяжении стороны лечения намета за счет:
•	наружной ротации височной кости
•	бокового наклона позвоночника в противоположном направлении, попросив пациента выпрямить согнутую ногу и наклонить голову в противоположном направлении, помогая незначительной передней флексией головы. Выполните это растяжение осторожно три - четыре раза. Обращая внимание на напряжение тканей, вы можете ясно почувствовать увеличение растяжения при каждом повторе. При правильном выполнении техники амплитуда увеличивается с каждым разом (Рис. 6-9).
СЕРП БОЛЬШОГО МОЗГА И СЕРП МОЗЖЕЧКА
Растяжение или укорочение этих внутричерепных серповидных структур достигается использованием антагонистического напряжения между краниальным и спинальным сегментами твердой мозговой оболочки.
Выпрямление позвоночного столба укорачивает спинной мозг, что уменьшает энцефалическое давление на намет. Последнее вызывает освобождение серпа большого мозга, который “укорачивается”, и повышение напряжения серпа мозжечка, который “растягивается”. И наоборот, сгибание позвоночника повышает давление на намет с последующим напряжением серпа большого мозга (который тянется вниз) и расслаблением серпа мозжечка (который немного укорачивается). СМ. Рис. 2-27 в Главе 2.
Чтобы расслабить и укоротить серп большого мозга, вы уменьшаете переднезадний и вертикальный диаметр черепа при осторожной одновременной тракции. Напротив, для растяжения серпа большого мозга, который зрительно можно представить как “веер”, вы удлиняете его периферические прикрепления при сгибании шейного отдела позвоночника.
ОБЕЛИОН
Обелион является краниометрической точкой около лямбды на сагиттальном шве между теменными отверстиями. На препаратах мы отметили особое фиброзное расположение, связанное с обелионом, которое практически всегда присутствует на серпе большого мозга и серпе мозжечка.
На срезе серпа большого мозга помимо прочих систем волокон твердой мозговой оболочки видны две выраженные категории продольных волокон:
•	исходящих из области фронтального прикрепления и оканчивающихся в передней части теменной кости в области заднего обелиона
•	исходящих из области затылочного прикрепления и оканчивающихся в задней части теменной кости в области переднего обелиона.
При таком фиброзном распределении обелион находится на пересечении того, что может быть названо передним горизонтальным полусерпом и задним вертикальным полусерпом. (Рис. 6-10).
Нам обелион представляется центром равновесия сагиттальных структур твердой мозговой оболочки. Он позволяет нам более точно локализовать потерю эластичности серпа большого мозга и серпа мозжечка. Можно исследовать два направления волокон, “очертив” область обелиона - назиона (области, где встречаются интраназальный и назофронтальный швы) и сравнив ее способность к деформации с аналогичными характеристиками области обелиона - опистиона (срединной точки задней границы большого отверстия).
Можно создать тракцию наиболее ограниченной части обелиона и применить технику отдачи при устранении тракции. Возможна также работа на обелионе как точке максимальной плотности серпов и применение ее с прослушиванием компрессии в направлении сфенобазилярного симфиза.
6-10: Обелион: тест и лечение
СПИНАЛЬНАЯ ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА
Контроль субокципитальной тракции
Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища, ноги выпрямлены.Положите обе ладони под затылок, оба указательных пальца, один на другом, находятся на нижней затылочной линии непосредственно над первым шейным позвонком. Используйте эти пальцы для тракции затылка при прослушивании (обычно кпереди и немного кверху) только в фазе расширения краниосакрального движения. Во время фазы релаксации ослабьте тракцию (Рис. 6-11).
Выполните эту процедуру с закрытыми глазами, чтобы получить ощущение медленного, прогрессивного, бесконечного движения. Иногда первым ощущается движение вдоль продольной оси, за которым следуют движения о косой и латеральной оси. Будьте внимательны, чтобы уловить эти изменения направления. Слишком сильное сопротивление окципитальному растяжению означает то, что вы не следовали за направлением прослушивания или то, что пациент находился не в краниосакральной фазе расширения. Если техника выполняется правильно. Вы ясно ощутите улучшение окципитальной/ вертебральной растяжимости и впечатление интраспинального освобождения.
Растяжение нижней части рукава твердой мозговой оболочки (Т9/крестец)
Положение пациента аналогично описанному выше. Положите головную руку под область Т8/9. Помните об анатомическом сужении спинномозгового канала на уровне T9. Соответствующее сужение спинальной твердой мозговой оболочки позволяет четко различать две зоны.
Удерживайте остистый отросток T9 указательным и средним пальцами головной руки. Каудальной рукой создайте тракцию крестца в нижнем направлении. Важно сохранять поддержку на уровне T9. Представьте его как кольцо, одетое на цилиндр твердой мозговой оболочки, которое вы пытаетесь снять скользящим движением вверх и вперед.
Это “структурная” тканевая техника. Релиз достигается созданием сильной тракции между вашими руками. Цель состоит в мобилизации, растяжении и (по возможности) освобождении твердой мозговой оболочки в спинномозговом канале.
ВАРИАНТ
В положении пациента лежа на животе положите перекрещенные руки в качестве опоры на T9 и крестец. При скрещенном положении рук вы создаете большую силу и уравновешиваете глубину и растяжение.
Техника эффективна при лечении болевых последствий спинномозговой пункции или перидураль-ной анестезии.
Растяжение верхней части рукава твердой мозговой оболочки
(T9/ затылочная кость)
Техника основана на тех же принципах, что и предыдущая. В этом случае головная рука удерживает затылочную кость и тянет ее вверх, тогда как большой и указательный палец каудальной руки захватывают остистый отросток T9.
Растяжение обоих концов спинальной твердой мозговой оболочки
Существуют два возможных метода, описанных ниже.
ЛЕЖА НА СПИНЕ
Пациент находится в положении, показанном на Рис. 6-12:
•	окципитальная рука находится в пронации и подводится к затылку с противоположной стороны, при этом пальцы направлены к вертексу, максимально приближаясь к оси краниальной симметрии
•	сакральная рука также следует симметрии кости. Нижнелатеральные углы крестца лежат на возвышениях большого пальца и мизинца.
Осторожно произведите флексию крестца и экстензию затылочной кости относительно С1. Сохраняя такое положение на двух концах спинальной твердой мозговой оболочки, добавьте небольшое напряжение
6-12: Растяжение за концы спинальной твердой мозговой оболочки в положении лежа на спине
6-13: Растяжение за концы спинальной твердой мозговой оболочки в положении лежа на спине (скелетный вид)
6-14: Растяжение за концы спинальной твердой мозговой оболочки в положении лежа на животе
между вашими руками (Рис.6-13).
Мобилизуйте оба конца эксцентричным движением скольжения, то есть, окципитальная рука движется вверх, а крестцовая вниз. Используйте максимальную эластичность спинальной твердой мозговой оболочки, и при каждом подходе вы почувствуете отодвигание предела. Повторяйте осторожно, но четко и ритмично до ощущения релиза.
ЛЕЖА НА ЖИВОТЕ
Пациент лежит на животе, лоб опирается на кушетку или руки. Скрестите руки и положите одну на затылок, а другую на основание крестца (Рис. 6-14). Растяните твердую мозговую оболочку в направлении прослушивания, разводя точки контакта. Одним недостатком этого сильного подхода является то, что лицо пациента придавливается к кушетке, за исключением случая, когда кушетка имеет специальное отверстие.
РАСТЯЖЕНИЕ/ПРОСЛУШИВАНИЕ ШЕЙНО-ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
Шейно-плечевое сплетение и окружающие его ткани имеют много важных взаимосвязей, и эта техника эффективна при большинстве проблем грудного входа и верхних конечностей.
Пациент лежит на спине, ноги выпрямлены, руки вдоль туловища. Встаньте у головы пациента, средний и указательный палец одной руки лежат на вдавленной пальпируемой межпластинчатой цервикальной области, как показано на Рис.5-25 в Главе 5.Положите большой палец другой руки на наиболее чувствительную часть шейно-плечевого сплетения между передним краем трапеции и ключицей. Цервикальный палец легко надавливает на вдавление растяжением в направлении прослушивания, тогда как большой палец на нервах выполняет растяжение/ прослушивание (Рис. 6-15).
Движение выглядит так, как будто большой палец пытается растянуть нерв латерально, кпереди и книзу.
Нижняя щитовидная артерия
Позвоночная артерия Щитовидно-шейный ствол
Общая сонная артерия
Это не чистое движение, а скорее комбинация изменений движения в общем направлении, описанном выше. Две руки должны работать как синергисты. Закрыв глаза, вы должны ощутить бесконечное движение большого пальца. Процедура заканчивается ощущением расслабления тяжа.
После освобождения этой части сплетения возможно дистальное продвижение по нерву. Например. Вы можете перейти на одноименную сторону пациент, положив головную руку под ключицу, а каудальную руку в подмышечную впадину. Определив положение нерва обеими руками (обычно проще большими пальцами), работайте руками вместе до достижения релиза. Этот тип техники при необходимости может выполняться вниз по руке до запястья.
Во время работы помните, что цель данной техники состоит в достижении более гладкого движения нерва. Помните об этом гладком движении. И вам удастся избежать чрезмерного давления.
Показания
•	Неодинаковое напряжение твердой мозговой оболочки. Эта техника способна восстановить одинаковое напряжение твердой мозговой оболочки вдоль продольной оси дуральной трубки.
•	Ишиас. Несмотря на то, что лечение данной области при ишиасе может показаться странным, это является хорошей иллюстрацией общих взаимосвязей тела. Часто ограничения и застой на уровне пояснично-крестцового сплетения сопровождаются аналогичными проблемами шейно-плечевого сплетения, когда застойные корешки нервов теряют свою растяжимость и через периневрий передают это напряжение на другой конец дуральной трубки. Поэтому растяжение шейно-плечевого сплетения опосредовано приводит к ослаблению перирадикулярного напряжения твердой мозговой оболочки вокруг седалищного нерва.
•	Шейно-плечевая невралгия. Этот тип невралгии характеризуется воспалением с отеком и венозным застоем на уровне отверстия. Вследствие ограничения радикулярный рукав утрачивает способность к удлинению. Мобилизация шейно-плечевого сплетения уменьшает застой, восстанавливает мобильность и значительно снижает боль.
•	Автономные связи. Шейно-плечевое сплетение имеет большое количество анастомозов с парасимпатической и симпатической нервной системой. Устраняя ограничения, можно воздействовать:
-	на левую сторону, сердце, бронхи, пищевод, желудок, селезенку и желчный пузырь
-	на правую сторону, бронхи, печень, пилорис, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу.
КРЕСТЦОВАЯ ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА
Положение сидя
Мы дадим описание только непрямой техники, которая является наиболее эффективной.
Пациент сидит на кушетке, руки наше сзади. Стоя за пациентом, поставив правую стопу на кушетку, положите правое предплечье на правое колено, при этом ваша рука поддерживает оба локтя пациента. Левой рукой удерживайте крестец. Средний и указательный пальцы находятся на крестцово-копчиковом суставе и копчике (Рис. 6-16). Следуйте за движениями крестцово-копчикового прослушивания, усиливая их, одновременно следуя за общим прослушиванием тела (которое иногда отличается).
Ощущаемые и выполняемые движения обычно характеризуются несколькими шагами:
•	начальным движением копчика относительно крестца
6-16: Манипуляция крестцовой твердой мозговой оболочки в положении сидя
•	движением крестца относительно мочевого пузыря и поясничного отдела позвоночника
•	и наконец, глобальным движением всего тела.
В начале движения позвольте весу всего тела находиться в вашей руке. Чтобы растянуть твердую мозговую оболочку, вы должны передать общее прослушивание тела на уровень крестца, так же как и крестцово-копчиковое локальное прослушивание, которое отражает напряжение твердой мозговой оболочки.
Выполняйте процедуру около двенадцати раз до ощущения локального расслабления крестца и исчезновения общего прослушивания. Такое количество повторений необходимо ввиду силы вовлеченных структур.
Положение лежа на спине: интраректальные техники
Ранее мы уже обсуждали внутренние крестцово-копчиковые манипуляции, которые вовлекают, главным образом, передние. Задние и латеральные артикулярные связки (Барраль и Мерсьер, 1988 и Барраль, 1989). Здесь мы приводим технику, вовлекающую нижний конец общей задней позвоночной связки, периост и крестцово-дуральную связку.
Общая задняя позвоночная связка опускается от затылочной кости спереди от твердой мозговой оболочки. На уровне нижнего конца у пояснично-крестцового сустава она утончается до исчезновения в
области первого копчикового сегмента. Именно на этом уровне возникает ограничение крестцово-дуральной связки Троларда, которая соединяет твердую мозговую оболочку с передней стенкой крестцового канала.
Ряд исследователей считает, что крестцово-дуральная связка в норме служит нижним продольным напрягателем твердой мозговой оболочки. Наши препараты не смогли нас в этом убедить. Тем не менее, после травмы нижней части тела эта достаточно тонкая связка может утолщаться и укорачиваться, начиная влиять на твердую мозговую оболочку, создавая аномальное продольное напряжение.
Общая задняя позвоночная связка соединяется трактами соединительной ткани с твердой мозговой оболочкой и плотно примыкает к позвоночным дискам. Таким образом, проблемы выпячивания дисков способны влиять нетвердую мозговую оболочку и наоборот.
Для выполнения этих техник пациент лежит на животе, лоб опирается на руки. Указательный палец вашей доминантной руки проникает глубоко в прямую кишку, максимально приближаясь ко второму крестцовому сегменту. Большой палец этой руки лежит на задней поверхности крестца, тогда как ладонь другой руки создает противосилу на уровне S1-S2.
ПРЯМАЯ ТЕХНИКА
Интраректальный указательный палец лежит против гладкой поверхности крестца, от которой его отделяет предкрестцовый апоневроз. Копчик лежит на пястно-фаланговом суставе пальца. На первом этапе дистальная фаланга толкает второй крестцовый сегмент кзади и немного книзу. Это не истинное движение, а скорее статический толчок в направлении коррекции.
На втором этапе весь указательный палец оттягивает крестец вперед до крестцово-копчикового сустава. Основание крестца направляется кпереди, а копчик поднимается кзади. Ладонь наружной руки создает активную противосилу, толкая S1-S2 кпереди.
Общее движение крестца между двумя подвздошными костями в сочетании с движением копчика оказывает влияние на твердую мозговую оболочку. Работайте всем телом, руки согнуты. Движения должны быть сильными, но безболезненными.
НЕПРЯМАЯ ТЕХНИКА
Как обычно, вы начинаете с прямой техники, немного ослабляете ее во время движения и начинаете следовать в направлении, задаваемом локальным прослушиванием. Непрямая техника позволяет уточнить корректирующую процедуру, добавляя небольшой боковой наклон или ротацию к прямой сагиттальной мобилизации. Пяти - шести повторений должно быть достаточно.
Предкрестцовый апоневроз и периост: интраректальная техника
Эта техника опосредовано влияет на твердую мозговую оболочку и является очень эффективной при последствиях крестцово-копчиковых падений. Слегка согнутым концом интраректального пальца найдите неровности или полосы передней поверхности крестца. Обычно эта поверхность должна быть гладкой у человека, не перенесшего травму. В случае крестцово-копчиковой травмы пальпация позволяет почувствовать настоящие “бороздки” на костно-периостальном уровне. Надавите подушечкой указательного пальца на эти (часто болезненные) бороздки и выполните небольшие продольные и поперечные движения в направлении прослушивания, как будто пытаясь “стереть” бороздки, растягивая предкрестцовый апоневроз.
Техника требует выполнения дюжины медленных движений, поскольку вовлеченные структуры
являются очень сильными. Техника может быть эффективна при урогенитальных проблемах так же, как и при последствиях крестцово-копчиковых травм.
РАСТЯЖЕНИЕ НАРУЖНЫХ РОТАТОРОВ БЕДРА
Растяжение этих мышц всегда показано после травмы. Эти техники особенно эффективны в случаях поражения всего позвоночного столба и таза. К прочим показателям относятся ишиас, стрессовое недержание мочи, застой области таза и патология нижних конечностей. Хорошее расслабление латеральных ротаторов бедра оказывает положительное влияние на крестец, копчик, пояснично-крестцовое сплетение. Дугообразную лобковую связку, головку бедра, урогенитальную систему и нижние конечности.
Пациент лежит на спине, руки скрещены на груди, нога на стороне лечения согнута, другая нога выпрямлена. Сядьте на стул лицом к пораженному бедру.
Прямая техника
Первый метод. Используем правое бедро для примера. Положите два или три пальца левой руки внутрь межвертельной линии близко к вертельной ямке. Пальцы остаются плоскими, чтобы избежать раздражения чувствительной области. Правая рука охватывает переднюю поверхность колена, чтобы придать бедру положение наружной ротации и отведения, которое поможет вам удобнее расположить пальцы на заднемедиальной порции большого вертела (Рис. 6-17).
Оттяните большой вертел в заднелатеральном направлении с небольшой наружной ротацией, сгибая и отводя бедро. Далее приведите бедро во внутреннюю ротацию, приведение и разгибание. Сохраняйте эти тракции до того момента, когда голень коснется кушетки.
Второй метод. Для тяжелого пациента, трудно поддающегося мобилизации, придайте бедру и голени
положение наружной ротации, отведения и сгибания, при этом стопа лежит на противоположном бедре. Положите два или три пальца обеих рук друг на друга под заднемедиальную часть большого вертела для выполнения заднелатеральной тракции, как показано выше.
Попросите пациента выпрямить ногу, скользя стопой по медиальной стороне противоположной ноги до тех пор, пока нога не опустится полностью на кушетку. При таком выполнении пораженная нога пассивно производит то же движение, которое вы активно направляли в рамках первого метода: внутреннюю ротацию, приведение и разгибание.
Непрямая техника
Непрямая версия вышеприведенного первого метода состоит в заднелатеральном растяжении большого вертела и незначительном ослаблении тракции для следования в направлении прослушивания.
При непрямом варианте второго метода, поскольку мобилизация ноги производится пациентом, вы следуете в направлении прослушивания только пальцами, находящимися од вертелом.
Непрямые техники обеспечивают более точное растяжение латеральных ротаторов.
СЕДАЛИЩНО-БЕДРЕННОЕ РАСТЯЖЕНИЕ
Это важное дополнение к растяжению латеральных ротаторов бедра. Показаниями к его применению являются ишиас, травмы таза и проблемы урогенитальной системы или нижних конечностей. Пациент находится в том же положении. Встаньте лицом к стороне лечения.
Вновь для примера рассмотрим правостороннее ограничение. Положите пальцы правой руки под переднемедиальную часть правой седалищно-лобковой ветви, удерживая хороший контакт. Положите левую ладонь на латеральную поверхность согнутого колена на стороне лечения и придайте бедру положение максимального приведения, чтобы колено оказалось над коленом противоположной ноги (Рис.6-18). Далее, разогните бедро, сохраняя хорошее приведение. Эта техника эффективна для латеральных ротаторов бедра (особенно квадратной мышцы бедра), крестцово-бугорной и крестцовоостистой связок и мышц промежности.
РАСТЯЖЕНИЕ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО СПЛЕТЕНИЯ
Пациент лежит на спине, руки на животе, колено и бедро на стороне лечения согнуты, другая нога лежит на кушетке.
Прямая техника
Первый метод. Сядьте на кушетку перед согнутым коленом. Цель состоит в растяжении пояснично-крестцового сплетения посредством седалищного нерва. Для работы с правым седалищным нервом положите левый указательный палец плоско в седалищно-бедренную борозду (Рис. 6-19). Правая рука находится на переднелатеральной части колена для некоторого сгибания бедра.
Поднимите левый палец вверх к грушевидной мышце. Продолжайте сгибать бедро, сохраняя давление указательного пальца на нерв в борозде, как будто пытаясь растянуть седалищный нерв в сторону бедра и немного латерально.
Сохраняя тракцию седалищного нерва, сначала латерально ротируйте и отводите бедро, затем перейдите на разгибание, внутреннюю ротацию и приведение до опускания ноги на кушетку.
Сложная часть этой техники состоит в мобилизации бедра при продолжении одновременного давления и растяжения указательным пальцем на уровне борозды, особенно во время фазы разгибания/ приведения/внутренней ротации.
Второй метод. При тяжелом пациенте сядьте лицом к большому вертелу на стороне лечения; пациент кладет стопу на медиальную поверхность противоположного бедра. Надавливайте обоими указательными пальцами, положенными один на другой, в борозде на седалищный нерв. Сохраняйте давление при растяжении нерва в направлении бедра. Попросите пациента медленно скользить ногой по противоположной ноге до ее полного разгибания.
Важно расположить два указательных пальца спереди и медиально, чтобы не утратить контакта с бедренной костью. Это требует концентрации и достаточной силы.
Непрямая техника
Указательный палец доминантной руки давит на седалищный нерв в борозде, растягивая его к бедру, следуя в направлении прослушивания. Часто прослушивание приводит указательный палец медиально при незначительной внутренней ротации в конце растяжения.
Показания
•	Ограничения твердой мозговой оболочки. Эта техника используется для восстановления нижнего продольного равновесия напряжения твердой мозговой оболочки после травмы, при последствиях неправильного положения плода или сколиозе.
•	Ишиас. Растяжение седалищного нерва и пояснично-крестцового сплетения восстанавливает мобильность радикулярного рукава и уменьшает застой вследствие перирадикулярного венозного стаза. Техника седалищного нерва может дать немедленный видимый результат, проявляющийся в тесте поднимания прямой ноги.
•	Шейно-плечевая невралгия. Все радикулярные воспаления вовлекают воспаление периневрия и прилежащей твердой мозговой оболочки, что может отражаться на состоянии одноименной конечности на другом конце тела. Освобождая реципрокное напряжение растяжением седалищного нерва, вы можете уменьшить воспаление и шейно-плечевого, и пояснично-крестцового сплетения.
•	Генитальная система. Тазовая боль генитального происхождения может быть уменьшена через пояснично-крестцовое сплетение и, опосредовано, через поджелудочное сплетение.
Комментарии
При ишиасе обязательно выполняйте эту технику с обеих сторон. Эта необходимость объясняется реципрокным напряжением между обеими сторонами нижней части твердой мозговой оболочки. В противном случае, ваши усилия окажутся менее эффективными, и проблема легко рецидивирует. Если работа на пораженной стороне не улучшает ситуацию, поработайте на другой стороне для достижения релиза через реципрокное напряжение.
В крайне острых случаях ишиаса выполнение этой техники невозможно, поскольку нерв в седалищ-
но-бедренной борозде не дает к себе прикоснуться. Один из способов при такой ситуации состоит в том, чтобы начато выполнение техники ниже по задней поверхности бедра между двуглавой мышцей бедра и полусухожильной мышцей. Для этого сядьте у стоп лежащего на спине пациента, который сгибает пораженную ногу в тазобедренном и коленном суставе, стопу положите себе на плечо. Надавите большими пальцами между двумя указанными мышцами до ощущения нерва. Создайте компрессию нерва и ритмично смещайте его дистально до ощущения релиза. Эта техника наряду с другими, позволяющими работать на нерве до его окончания, может добавляться к основным техникам, описанным выше, для улучшения результатов.
КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Крестцово-подвздошные ограничения часто являются вторичными по отношению к другим ограничениям где-либо в теле. В этих случаях, манипуляция крестцово-подвздошных суставов является хуже бесполезной, поскольку она приводит к потере времени и способна вызвать дальнейшее локальное раздражение.
Однако, мы согласны, что подобная манипуляция эффективна при посттравматических ограничениях крестца. Все крестцово-подвздошные суставные ограничения нарушают динамику таза и мобильность краниоспинальной твердой мозговой оболочки, истощая ПРМ.
Техника бокового наклона крестца
Пациент лежит на боку на стороне опущенного нижнелатерального угла крестца. Как в технике “поясничного переката” вы устанавливаете нижний рычаг сгибанием верхнего бедра до ощущения движения подвздошной кости относительно крестца.
Верхний рычаг активизируется до уровня крестца очень незначительной ротацией туловища. Нижняя рука лежит на опущенном нижнелатеральном углу крестца. Верхняя рука находится на подвздошном гребне, а туловище создает компрессию на крылья подвздошных костей (Рис. 6-20).
6-20: Техника при левом боковом наклоне крестца
6-21: Техника при псевдо правой ротации крестца
Вы усиливаете тракцию и выполняете двойной траст, сначала в направлении вниз на подвздошный гребень. А затем вверх под угол крестца. На короткий период можно лечь грудной клеткой на крыло подвздошной кости при выполнении процедуры.
Техника для крестца в псевдо-ротации
Техника аналогична предыдущей.
Пациент лежит на боку на стороне псевдо-ротации крестца. Создайте нижний рычаг разгибанием бедра, находящегося около кушетки. Верхний рычаг создается ротацией туловища к крестцу.
Ваша нижняя рука охватывает всю заднюю половину крестца. Предплечье перпендикулярно кисти для соблюдения заднепереднего направления траста. Верхняя рука контролирует туловище на двух уровнях: предплечьем на грудной клетке и кистью на поясничном отделе позвоночника (Рис. 6-21).
Корректирующая процедура выполняется общим трастом совместно с заднепередним трастом половины крестца сзади. Техника состоит в увеличении ротации туловища верхней рукой.
Висцеральные манипуляции
ВИСЦЕРАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩЕ ШЕИ
Глобальное освобождение влагалища
Если тест выявляет утрату способности висцерального влагалища к скольжению относительно шейного отдела позвоночника, данная техника помогает восстановить эластичность и мобильность тканей. Она выполняет мобилизацию через прослушивание висцеральных структур с целью артикуляции их в заглоточно-пищеводном пространстве.
6-22: Общая техника для нормализации висцерального влагалища шеи
Как при трехпальцевом тесте (Рис. 5-49 в Главе 5) влагалища, пациент лежит на спине, вы стоите у головного конца кушетки. Симметрично подойдите к висцеральному влагалищу на уровне заглоточного и запищеводного пространств скольжения. Положите указательный палец на нижнюю часть шеи сразу над ключицей, средний палец - на среднюю часть, а мизинец - на верхнюю часть сразу за гонионом (Рис. 6-22).
На начальной стадии сместите все внутренние органы шеи в пределах поперечной и продольной мобильности до получения ощущения релаксации тканей под пальцами.
На второй стадии растяжения подведите внутренние органы шеи к области ограничения мобильности, пытаясь постепенно улучшить движение. Повторите процедуру ритмично четыре - пять раз до получения релиза.
Истинные ограничения шеи вызывают сильное беспокойство (вызывают страх удушения). Будьте осторожны и следуйте за прослушиванием тканей во время процедуры. Уважение ритма тканей повышает переносимость данной процедуры.
Освобождение превертебральной пластины цервикальной фасции
Если тест выявляет утрату эластичности превертебральной пластины (Рис. 5-49 и текст Главы 5), возможно использование техники комбинированного растяжения, которую мы разработали совместно с нашим другом и коллегой Сержем Левек несколько лет назад.
Встаньте на стороне, противоположной ограничению пластины. Кончиками пальцев нижней руки (в нашем случае, правой) проработайте висцеральное влагалище в превертебральной области скольже-
6-23: Специфическое расслабление превертебральной пластинки цервикальной фасции
ния, притягивая грудино-ключично-сосцевидную мышцу кпереди. Осторожно ротируйте висцеральное влагалище к себе. Положите верхнюю (левую) руку на лоб для ротации головы от себя. Увеличьте ротацию до ощущения предела эластичности ткани, более и более с каждой процедурой (Рис.6-23).
После нескольких повторов растяжения используйте технику отдачи резким, но осторожным устранением опоры фронтальной руки на пределе эластичности тканей (помните о возможных автономных или связанных с напряжением реакциях). Таким образом, вы создаете вибрационную волну в системе опоры, которая помогает восстановить эластичность тканей.
ДРУГИЕ ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ СТРУКТУРЫ
Данный раздел включает мышцы шеи, позвоночные артерии и цервикальную симпатическую цепь. Эти структуры не являются “висцеральными” per se, но могут улучшить свое состояние при использовании специфических техник растяжения.
Растяжение длинной мышцы шеи
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ
Длинная мышца шеи (bogus colli) является самой глубокой паравертебральной мышцей и играет важную роль в осанке и статике шейно-грудного отдела позвоночника. Она простирается вдоль передней поверхности шейного отдела позвоночника от передней дуги С1 до ТЗ и состоит из трех частей (нижней
косой, верхней косой и вертикальной), которые покрывают переднюю поверхность шейного отдела позвоночника с обеих сторон от срединной линии. Билатеральное. Симметричное сокращение длинной мышцы шеи уменьшает шейный лордоз и сгибает шею к груди. Одностороннее сокращение наклоняет шейный отдел позвоночника.
Следующая техника наиболее эффективна при ранних последствиях цервикальной травмы. Реактивный спазм этой мышцы часто является ответственным за посттравматическую жесткость шеи. Мы видели многие рентгенограммы, показывающие реверсию шейного изгиба после травмы.
ТЕХНИКА
Сядьте у головы лежащего на спине пациента. Это односторонняя техника.
Одной рукой удерживайте голову пациента над поверхностью кушетки, поддерживая е своей грудной клеткой. Сохраняйте удобное положение с выпрямленной шеей и чуть согнутой грудной клеткой.
Ладонью и пальцами другой руки удерживайте шейно-грудное соединение. Большим пальцем найдите передние бугорки шейных поперечных отростков, затем осторожно исследуйте вдоль фронтальной плоскости непосредственно перед поперечной плоскостью. Продолжайте до ощущения массы мышцы (Рис.6-24).
Начинайте прямой ингибицией мышцы подушечкой большого пальца, затем выполните растяжение/ прослушивание для расслабления различных частей мышцы. Растяжение выполняется постепенным увеличением лордоза и бокового наклона. Затем мышца полностью расслабляется, опустите голову и шейный отдел позвоночника на кушетку.
Растяжение позвоночных артерий
Эти артерии играют важную роль в кровоснабжении мозжечка, поэтому кровоток должен оставаться постоянным, равномерным и сильным. Следующая техника растяжения улучшает кровоток в этих артериях и оказывает благотворное влияние на связанные органы.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ
После С2 позвоночная артерия проходит к поперечному отверстию первого шейного позвонка, образуя внутри вертикальный вогнутый изгиб. После выхода из этого отверстия она огибает заднюю часть латерального атланта снаружи внутрь, образуя вторую горизонтальную вогнутую кривую спереди.
Далее она пересекает твердую мозговую оболочку между задней дугой атланта и большим отверстием, входит в череп, огибает переднелатеральную часть продолговатого мозга, а затем сливается с противоположной артерией для образования базилярного ствола. Ключевой функциональной областью является поперечное отверстие, поперечные отростки С2 и СЗ и окципитально-атлантное соединение.
ТЕХНИКА
Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища или на груди. Для работы на левой позвоночной артерии сядьте за головой пациента и положите правую руку или указательный палец под затылок (Рис.6-25). Ладонь левой руки располагается кпереди и сбоку от С7/Т1, левый большой палец направлен кзади-медиально в направлении шейного отдела позвоночника. Левая рука давит вниз для создания противосилы. Правая рука тянет шейный отдел позвоночника в правый боковой наклон, сохраняя флексию и левую ротацию головы. Правый боковой наклон разводит левые поперечные отростки. Этим создается тракция изгибов позвоночной артерии на уровне между С2-СЗ и С1 и затылочной костью.
Сохраняя положение рук, дождитесь фазы расширения ПРМ и натяните затылочную кость правой рукой. Следуя за прослушиванием и используя реальную силу, способствуйте растяжению. Движение должно быть плавным, учитывающим ориентацию ткани. Когда ПРМ уходит в фазу релаксации, ослабьте давление. Повторяйте до ощущения релиза. Эта техника позволяет освободить и начало позвоночной артерии, где она ответвляется от подключичной, и ее окончание вокруг большого отверстия и внутри задней ямки. Цефалическая фокусировка направлена на волокна, соединяющие твердую мозговую оболочку с артерией.
6-25: Растяжение позвоночной артерии
Для лечения правой позвоночной артерии левая ладонь находится пол затылком, тогда как правая ладонь расположена кпереди и вправо от С7Д1. Следующая техника является зеркальным отражением предыдущей.
ПОКАЗАНИЯ
Данная техника показана при вертебробазилярной циркуляторной недостаточности, которая вызывает головокружение, нестабильность, потерю равновесия и проблемы с памятью и слухом. Она также используется при головных болях заднего происхождения. Мы считаем технику эффективной в устранении шума в ушах, что требует и лечения одноименной почки.
Используя допплерографию, мы продемонстрировали улучшение кровотока в базилярной артерии на 30% после данной техники. Исчезновение вертебробазилярных симптомов также свидетельствует о ее эффективности.
Растяжение симпатической цервикальной цепи
Эта симпатическая цепь и ее основные верхний и нижний ганглии могут лечиться следующей техникой.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ
На цервикальном уровне симпатический тяж располагается кзади от внутренней яремной вены и немного латеральнее блуждающего нерва, внутренней сонной артерии и общей сонной артерии. Тяж лежит против глубокого шейного апоневроза перед поперечными отростками шейных позвонков, от которых отделяется длинной мышцей шеи (см. выше) и передней прямой мышцей головы.
Верхний цервикальный ганглий является самым крупным (2-4 см), он располагается по обе стороны от глотки перед С2-СЗ, сзади покоится на передней прямой мышце головы и покрыт глубоким шейным апоневрозом (Рис.6-26).
Глубокий шейный апоневроз прикрепляется сверху к базилярной части затылочной кости, обмениваясь волокнами с твердой мозговой оболочкой, а латерально к шейным поперечным отросткам, где продолжается апоневрозом передней лестничной мышцы. Снизу, на уровне верхних грудных позвонков, он примыкает к клеточной ткани задней части средостения.
Нижний цервикальный ганглий расположен перед поперечным отростком С7, сзади начальной точки позвоночной артерии.
ТЕХНИКА
Данная техника не является специфической для симпатической цервикальной цепи. Она также влияет на шейный отдел позвоночника и ассоциированные мышцы, апоневрозы и цервикальноплевральные прикрепления, а также снижает общий тонус симпатической нервной системы.
Пациент лежит на спине, шейный отдел в незначительном разгибании. Для растяжения правой симпатической цепи задняя поверхность шеи лежит в вашей правой ладони. Ладонь левой руки располагается за ключицей в направлении первого ребра примерно в 1,5 см от грудино-ключичного сустава к лестничному бугорку Лисфранка. Для растяжения левой симпатической цепи измените положение рук на противоположное.
Растяните заднюю часть шеи в ротации и боковом наклоне, поддерживая первое ребро и ключицу или толкая их латерально-вниз для усиления растяжения. Растяжение происходит через апоневроз
Внутренняя сонная артерия
Подъязычный нерв
Шейная петля
Коммуникативная ветвь С2
3 шейный нерв
4 шейный нерв
Позвоночная артерия
Корешки плечевого сплетения
Средняя лестничная мышца
Передняя лестничная мышца
Нижний шейный узел
Длинные мышцы головы
Верхний шейный узел
Длинные мышцы шеи
Средний шейный узел
Подключичная Анастоматическая подключичная петля артерия	(петля Вьюссенса)
6-26: Цервикальная симпатическая цепь
длинной мышцы шеи, которая прямо связана с симпатической цервикальной цепью. Рефлекторное улучшение кровотока позвоночной артерии достигается механическим воздействием на симпатическую цепь.
ЛЕВАЯ ПОЧКА
Положение лежа на спине
Пациент лежит на спине, руки на груди, левая нога согнута. Стоя лицом к левому боку пациента, положите лучевой край правого указательного пальца между подвздошным гребнем и левым двенадцатым ребром, а большой палец - на латеральную поверхность, соответствующую нисходящей кишке. Правая рука согнута в локте и прижата к туловищу для лучшей опоры. Левая ладонь находится против нижнего полюса левой почки, расположенного глубоко к дуодено-еюналыюму соединению (Рис. 6-27).
ПРЯМАЯ ТЕХНИКА
Используйте обе кисти для смещения почки кпереди, кверху и медиально. Правый указательный палец вместе с другими пальцами сначала смещает почку кпереди. Это облегчает расположение левой руки против нижнего полюса, и обе руки работают вместе для смещения почки медиально и кверху.
Критерием успеха техники является свободное движение правого указательного пальца в треугольнике Гринфельдта. Треугольник Гринфельдта начинает лучше реагировать на движение и становится менее чувствительным. Конец манипуляции должен быть безболезненным.
НЕПРЯМАЯ ТЕХНИКА
Правый указательный палец и левая ладонь сначала находят свое направление до легкого ослабления давления и следования в направлении прослушивания. Движение представлено достаточно выраженной индукцией, и вы следуете за движением прослушивания с силой прямой техники.
Положение лежа на правом боку
ПЕРВЫЙ МЕТОД
Пациент ложится на правый бок, правая нога выпрямлена, левая согнута, голова на подушке или предплечье. Положите правый большой палец в треугольник Гринфеладта, а правую ладонь против заднемедиальной части подвздошного гребня. Левая ладонь создает противосилу на левых реберно-хрящевых суставах (Рис.6-28).
Прямая техника
Надавите правым большим пальцем кпереди, медиально и кверху для мобилизации левой почки. Левой рукой мобилизируйте левую часть грудной клетки снаружи внутрь для усиления контакта правого большого пальца с почкой. При выраженном почечном ограничении вы можете почувствовать хруст соседних тканей при мобилизации почки вследствие фиброза периренального жира.
6-28: Манипуляция левой почки: пациент лежит на правом боку (1 способ)
Непрямая техника
После прямой мобилизации почки, как указано выше, мы используем непрямую технику для освобождения прикрепления фасции глубоко в спине. Сама почка не обладает линейной мобильностью. При птозе непрямые техники приводят к лучшей мобилизации и восстановлению правильного положения.. Всегда работайте в направлении восстановления положения.
ВТОРОЙ МЕТОД
Встаньте за пациентом, лежащем на правом боку, как описано выше. Положите правый большой палец в треугольник Гринфельдта, а остальную руку на область широчайшей мышцы спины и паравертебральной мускулатуры. Прижмите локоть к боку для увеличения силы проникновения большого пальца. Левая рука, расположенная против левых реберно-хрящевых суставов, давит на них кзади и кнаружи. Для правильной мобилизации почки большой палец должен быть направлен кпереди, медиально и кверху (Рис. 6-29).
6-29: Манипуляция левой почки; пациент лежит на правом боку (2 способ)
Используйте непрямую технику в конце движения. Процедура завершена, когда ваши пальцы более не встречают сопротивления, а чувствительность или боль в треугольнике Гринфельдта исчезает.
Техника с использованием левой ноги
Пациент лежит на спине, руки на груди, левая нога согнута. Стоя лицом к левому боку пациента, положите лучевой край правого указательного пальца в треугольник Гринфельдта. Левой рукой возьмите левое колено и придайте ему положение отведения и сгибания. Это расслабляет миофасциальные структуры в треугольнике Гринфельдта, способствуя проникновению вашего правого указательного пальца и
6-30: Комбинированная манипуляция левой почки и ноги
поиску ограниченных тканей, а также давлению за нижним полюсом почки (Рис.6-30).
Сохраняйте давление правого указательного пальца. Мобилизируйте колено, придавая левой ноге положение внутренней ротации, приведения и разгибания до положения ноги на кушетке. Мощная техника используется при выраженных ограничениях почки, сопровождающихся фиброзом перире-нальных тканей. Техника требует хорошей координации и способна привести к существенному улучшению.
СЕЛЕЗЕНКА
Первым шагом в мануальном лечении селезенки является освобождение связок, сальника и фасции, которая соединяет ее с соседними органами, диафрагмой и скелетом. Далее вы проводите ее мобилизацию.
Желудочно-диафрагмальная связка
Пациент сидит, руки на бедрах. Стоя за пациентом, используйте левую ладонь для давления на переднелатеральную часть грудной клетки медиально и кпереди, чтобы легче подойти к глубоким элементам желудочно-диафрагмальной связки. Пальцы левой руки направлены к связке (Рис.6-31). Начиная с латерального края прямой кишки, направьте пальцы правой руки кверху, кзади и немного медиально до встречи с прикреплением большой кривизны к диафрагме и ее продолжениям к левой диафрагмально-ободочной связке.
6-31: Манипуляция желудочно-диафрагмальной связки
Проблемы селезенки обычно вовлекают заднелатеральную порцию желудочно-диафрагмальной связки. Произведите прямое расслабление поддерживающих тканей за счет их переднелатерального растяжения, затем несколько раз поднимите наружную часть желудка для расслабления его прикреплений.
Непрямая техника рекомендуется для желудочно-диафрагмальной связки, богатой механорецепторами. После освобождения тканей произведите мобилизацию грудной клетки пациента в сгибание и правый боковой наклон. Затем примите исходное положение и начните сначала.
Когда ваши пальцы находятся на растянутой области, сохраняйте их давление и используйте манипуляцию/ растяжение грудной клетки для устранения связочных/ фасциальных напряжений. Проведите тело пациента вокруг ограничений вместо того, чтобы направить прямую силу на область ограничения. Это менее дискомфортно и раздражающе для пациента и более эффективно.
Поперечный мезоколон
Эта структура часто упускается остеопатами, однако, является очень важной в лечении селезенки -особенно ее прикреплений к задней париетальной брюшине и ее продолжениям в направлении левой диафрагмально-ободочной связки и селезенке.
Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища, ноги согнуты. Встаньте за головой пациента или у левого плеча и положите два больших пальца на селезеночную и печеночную флексуры кишечника (вершины нисходящей и восходящей кишки, соответственно). Кисти плоско расположены на левом и
6-32: Манипуляция поперечного мезоколона: положение лежа на спине
правом боку, направьте большие пальцы медиально, кзади и книзу (Рис. 6-32).Немного ослабьте давление и следуйте в направлении прослушивания.
Мы предпочитаем манипуляцию поперечного мезоколона в положении лежа на спине, поскольку это способствует релаксации мышечной/ связочной/ фасциальной системы живота.
Наша цель состоит не только в освобождении ограниченных волокон, но и в глубокой манипуляции пораженных тканей. По тем же причинам мы считаем техники, основанные на прослушивании, в данном случае более эффективными по сравнению с прямыми техниками.
Левая диафрагмально-ободочная связка
Пациент сидит, руки на бедрах. Встаньте за пациентом, поставив для стабилизации правое колено на кушетку. Положите левую руку на левую сторону грудной клетки, а пальцы правой руки располагаются под ребрами в переднелатеральном положении (Рис. 6-33). Сместите левую половину грудной клетки кпереди, медиально и книзу. Воспользуйтесь преимуществом релаксации абдоминальных тканей для растяжения волокон диафрагмально-ободочной связки своей правой рукой.
Сначала растяните волокна, которые направлены к желудку, затем те, которые идут к поперечному мезоколону, и, в заключение, те, которые идут к диафрагме. Несколько раз мобилизируйте селезеночную флексуру кишечника и повторяйте процедуру до полного освобождения прикреплений.
При ограничении, которое кажется значительным, оставьте пальцы in situ легкой манипуляцией растянутых волокон в направлении прослушивания и проведите грудную клетку пациента вокруг этой области. Это прекрасный метод для безболезненного освобождения диафрагмально-ободочных прикреплений селезенки.
6-33: Манипуляция левой диафрагмально-ободочной связки: положение сидя
Мобилизация прикреплений селезенки
Положение пациента аналогично описанному выше. Вновь расположите пальцы как можно глубже и выше в переднелатеральном положении под ребрами. Приведите грудную клетку в левую ротацию и разгибание, поднимая левую диафрагмально-ободочную область.
Выполните движение три или четыре раза прямой техникой, затем мобилизируйте грудную клетку и подреберные пальцы в направлении прослушивания. При правильном выполнении процедура должна оставаться безболезненной.
Левая треугольная связка печени
Положение пациента аналогично описанному выше. Поставив правое колено на кушетку, положите левую ладонь на переднюю левую часть грудной клетки на уровень восьмого-десятого реберно-хрящевых суставов так, чтобы пальцы находились на 5-6 см ниже реберного края (Рис. 6-34).
ПРЯМАЯ ТЕХНИКА
Положите пальцы правой руки на белую линию. Пальцы обеих рук направлены кзади, кверху и влево. Ваша левая рука тянет ребра кпереди, медиально книзу. Положите пальцы правой руки на уровень левого края печени, и вы почувствуете левую треугольную связку как фиброзную пластину более плотной консистентное™, чем соседние ткани. Мобилизируйте эту пластину кзади и кпереди, стараясь не вызвать боли.
6-34: Манипуляция левой треугольной связки
НЕПРЯМАЯ ТЕХНИКА
Ваше положение и положение ваших рук такое же, как и для выполнения прямой техники. Из этого положения, фокусируясь на структуре левой треугольной связки, следуйте за прослушиванием. Эта важная техника позволяет вашим рукам идти непосредственно к ограничению при мобилизации грудной клетки в направлении прослушивания.
Левая треугольная связка богата проприоцепторами, и ее расслабление создает важное освобождение окружающих связок и фасций и соответствующей костно-суставной системы.
Ребра относительно селезенки
Пациент лежит на спине, руки скрещены на груди, ноги выпрямлены. Стоя справа, положите правую руку под восьмое-десятое левые ребра, при этом кончики пальцев направлены на задние углы. Левая рука лежит на грудной клетке как противосила. Сместите ребра кпереди, медиально и немного книзу.
Эта техника должна следовать за другими подреберными висцеральными манипуляциями. Чтобы получить наилучшие результаты на селезенке, смещайте ребра в направлении прослушивания. В конце лечения впечатление ограничения движения должно исчезнуть.
Позвонки
6 данной книге мы не даем описаний манипуляций позвонков, однако обратимся к некоторым общим замечаниям.
Очень редко ограничения селезенки не сопровождаются позвонковыми или реберно-позвонковыми ограничениями Т8-10. Обычно мы освобождаем мягкие околоселезеночные ткани до перехода к костносуставным манипуляциям, поскольку это дает лучшие и более стойкие результаты.
Аналогично, ограничения первого ребра являются обычно вторичными, поэтому мы всегда ищем внутренний орган или прикрепление, ответственное за механическое напряжение. Поскольку поражения первого ребра обычно вторичны, выполнение прямой манипуляции, особенно высокоскоростного типа, создает риск провокации шейно-плечевой невралгии.
В посттравматические ограничения селезенки обычно вовлекается первый поясничный позвонок. Этот позвонок играет в теле роль “перелива”, и его ограничения редко соотносятся с определенным органом. Мы часто проводим манипуляцию этого позвонка, поскольку это позволяет получить хороший диафрагмальный релиз.
МОТИЛЬНОСТЬ ПЕЧЕНИ, СЕЛЕЗЕНКИ И ПОЧКИ
Каждый день специалисты-травматологи диагностируют разрывы этих трех плотных органов, которые уязвимы для любого типа удара. Эти разрывы заслуживают серьезного внимания, поскольку могут носить даже фатальный характер.
“Кто способен на самое большее, тот способен и на самое меньшее!” - справедливость этой поговорки трудно доказать. Тем не менее, если висцеральные разрывы происходят в результате серьезных травм, кажется вероятным, что и менее серьезные травмы могут поражать эти органы.
В клинической практике мы часто обнаруживаем ограничения этих органов в результате травмы тканей. Важно вернуть мобильность, не игнорируя мотильности. Именно восстановление мотильности возвращает органам и пациенту утраченную в результате травмы энергию. Это то “дополнительное”, что дает остеопатия по сравнению с традиционной медициной.
Глава седьмая,
Заключение
Мы надеемся, что данная книга несет нашим читателям силу и особенность остеопатического подхода к травме. К прочим важным аспектам нашего подхода к травме относятся следующие.
Он является глобальным.
Все макро- и микроэлементы человеческого тела могут поражаться силами столкновения, вызывая локальное или общее нарушение равновесия. Должен приниматься во внимание и психоэмоциональный компонент, который способен значительно усилить ограничения тканей или даже создать новые.
Он ищет причину.
Симптомы являются частью остеопатической диагностики, принимаемой во внимание, однако, эти симптомы не рассматриваются в качестве основной причины механического ограничения. Мы всегда пытаемся найти причину ограничения тканей, которая часто кажется несвязанной с видимыми симптомами.
Он включает ткани.
Ткани обладают надежной памятью о травме. В них записывается все. Каждая ткань человеческого тела заслуживает интереса и вносит свой вклад в историю личности.
Он является мануальным.
В остеопатии и диагностика, и лечение осуществляется руками.
Он является тонким.
Определенная последовательность тестирования и оценки существенна для демонстрации неожиданных эффектов травматических последствий, особенно при застарелых повреждениях.
Он полон уважения.
Грубая сила никогда не является инструментом остеопата. Лечение тканей может проводиться только с уважением к ним со стороны остеопата. Только подходящий ключ легко открывает дверь.
Он является научным и эмпирическим.
Остеопатия требует глубоких знаний и тренировки, но никто из нас не может отрицать эмпирического аспекта, являющегося неотъемлемой частью этого особого искусства и науки.
Живопись основывается на трех основных цветах, сочетание которых дает бесконечное количество нюансов. Каждый художник использует их по-своему, в соответствии со своим собственным вдохновением. Основу музыки составляют двенадцать нот, но возможности их сочетания безграничны. Остеопатия строится на элементах анатомии, медицинской науке и механике человека, которые развиваются и применяются и едино, и разнообразно. Наша область деятельности и аллопатическая медицина одновременно различаются и дополняют друг друга к максимальной выгоде наших пациентов.
Несмотря на то, что с точки зрения фундаментальных концепций остеопатия является унифицированной дисциплиной, в ней каждый остается индивидуальностью. Используя одни и те же краски и ноты, каждый специалист свободен в выражении его или ее вдохновения для поиска новых или более эффективных путей улучшения физического и эмоционального состояния пациентов.
Библиография
Anselmet Р. «Analysis of lesions of the thorax and abdomen in automobile accident victims.» Theses in Medicine, 1985.
Arlot J. Notes personnelles. Grenoble: Revol, 1991.
Barral JP. The Thorax. Seattle: Eastland Press, 1991.
Barral JP. Urogenital Manipulation. Seattle: Eastland Press, 1993.
Barral JP. Manual Thermal Diagnosis. Seattle: Eastland Press, 1996.
Barral JP. Visceral Manipulation //. Seattle: Eastland Press, 1989.
Barral JP, Ligner B, Paoletti S, Prat D, Rommeveaux L, Triana D. Nouvelles techniques uro-genitales. Aix en Provence: Cido & De Verlaque Editions, 1993.
Barral JP, Mathieu JP, Mercier P. Diagnostic articu/aire vertebral. Aix en Provence: Cido & De Verlaque Editions, 1992.
Barral JP, Mercier P. Visceral Manipulation. Seattle: Eastland Press, 1988.
Becker RE. «Whiplash Injuries.» Academy of Applied Osteopathy Yearbook of Selected Osteopathic Papers, 1958.
Becker RE. «Whiplash	Academy of Applied Osteopathy Yearbook of Selected Osteopathic
Papers, 1964.
Borgi R, Plas F. Traumato/ogie et reeducation. Paris: Masson, 1982.
Bouchet Y, Cuilleret J. Anatomie topographique, fonctionnelle etdescriptive. Lyon-Simep, 1983.
Bourg М. «Elements de Mecanique» in Poitout D. Biomecanique Orthopedique.
Paris: Masson, 1987.
BozettoM. Lesionsetcorrectionscrainiennes. Nice: ATMAN, 1982.
Breig A. Adverse Mechanical Tension in the Central Nervous System. New York: John Wiley and Sons, 1978.
Brizon J, Castaing J. Les FeuiHets d’Anatomie. Volume 14: !e Thorax. Paris: Maloine, 1953.
Camirand N, Muzzi D. «Influence de la liberation du core-Нпк sur !e tonus musculaire paravertebral.» Unpublished thesis, College Osteopathique du Montreal, 1993.
Carpenter MB. Human Neuroanatomy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1976.
Castaing J. Anatomie fonctionnelle de I’appareillocomoteur. Paris: Vigot, 1960.
Cerisier P. «Notion de Resistance des Materiaux» in Poitout D. Biomecanique Orthopedique. Paris: Masson, 1987.
Chaillet AH. Histoire du liquids cephalo-rachidien. Lyon. These Medecine, 1985.
Chapon A. «Human tolerance to impact and possible method for an improvement in knowledge.» Rapport ONSER, 1978.
Croibier A. Trou obturateur, enigme osteopathique. Unpublished thesis, 1991.
Cuzin E. Personal communication, 1992.
DelmasA. Voies etcentresnerveux. Paris: Masson, 1973.
Doury P. Algosystrophies: CHnque etDiagnostique. Paris: Laboratoires Armour Montagu, 1984.
Fink BR, Walker S. «Orientation of the fibers in human dorsal lumbar dura mater in relation to lumbar puncture.» Anesthesia Analgesia 1985, 69(6)768-72.
Frymann V. Personal communication, 1996.
Fryette HH. Principles of Osteopathic Technic. Carmel, CA: Academy of Applied Osteopathy, 1954.
Gabarel B, Roques M. Les Fasciae en medecine osteopathique. Paris: Maloine, 1985.
Goldsmith W. «The physical processes producing heat injuries» in Caveness W. F. and Walker AE.
Head Injury Conference Procedings. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1966,350-82.
Gordon JE. Structures et materiaux. L’expHcation mecanique des formes. Pour la science. Belin diffusion, 1994.
Guerit JM. «Les comas» in La recherche 1990,21:1026-36.
Gurdjian ES, Webster JE, Head Injuries: Mechanisms, Diagnosis, and Management. Boston: Little, Brown, 1958.
Haines DE. «On the question of the subdural space.» Anal Rec., 1990, 230(1 ):3-21.
Harakal J.H. «An osteopathically integrated approach to the whiplash complex.» JAOA 1975, 74(6):59-74.
Hardy A. Introduction a i'osteopathie cranienne; le dommage du coup de fouet, whiplash injury son diagnostic, sa therapeutique. Paris: Peyronnet, 1967.
Heilig D. «Whiplash mechanics of injury: management of cervical and dorsal involvement.» JAOA 1963,10:52-59.
Hugues FC. Pathologie respiratoire. Paris: Heures de France, 1971.
Iyer RP, «Seat-belt syncope.» The Lancet 1995:346,1044.
Issartel L, Issartel M. L’osteopathieexactement. Paris: Robert Laffont, 1983.
Kahle W, Leonhardt H, Platzer W. Anatomie. Paris: Flammarion, 1979.
Kamina P. Anatomie gynecologique et obstetricale. Paris: Maloine, 1984.
Kane J, Sternheim M. Physics. Paris: InterEditions, 1986.
Korr I. The Neurobiologic Mechanisms in Manipulative Therapy. New York: Plenum, 1978.
Laborit H. L’Inhibition de Taction: Biologie, physio/ogie, psycho/ogie. sociologie.
Paris: Masson, 1981.
Lacan J. Personal communication, 1972.
La VielleJ, Roux H, Stanoyevitch JF. Lesysteme vertebro-basi/iaire. Marseille: Sola, 1986.
LazorthesG. Lesystemenerveuxperipherique. Paris: Masson, 1971.
Lazorthes G, Poulhes J, Gaubert M. «La dure-mere de la charniere cranio-rachidienne.» Bull. Assoc. Anat. 1953,78:169-72.
Leveque S. Contribution a Tetude des consequences osteopathiques des atteintes tissutairespleuro-putmonaires. Unpublished thesis, 1991.
Livingston RB. «Mechanics of Cerebrospinal Fluid» in Ruch TC, Patton HD, Physiology and Biophysics. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1965: 935-40.
Louis R. «Dynamique vertebro-radiculaire et vertebro-medullaire.» Anat. CHn. 1981, 3: 1-11.
Lucas P, Stehman M. «Etude sur la proprioception.» Free University of Brussels, 1992.
Magoun HI. Osteopathy in the Cranial Field. Kirksville, MO: The Journal Printing Company, 1966.
Magoun HI. «Whiplash injury: a greater lesion complex.» Academy of Applied Osteopathy Yearbook of Selected Osteopathic Papers, 1976.
Maideu J. Presentation at the American Academy of Neurology, 1991.
Maillot С. «Les espaces penmedullaires. Constitution, organisation et relations avec !e Hquide cerebro-spmal.» J. NeuroradioL 1990:71,10:539-47.
Manelfe C. Imagerie du rachis et de la moelle. Paris: Vigot, 1989.
Mathieu JP, Mercier P, Barral JP. Diagnostic articu/aire vertebral, 2° edition. Aix en Provence: Editions Cido & De Verlaque, 1992.
Mitchell FL, Moran PS, Pruzzo NA. An Evaluation and Treatment Manual of Osteopathic Muscle Energy Procedures. Valley Park, MO: Institute for Continuing Education in Osteopathic Principles, 1979.
Mnidiru J. Presentation, American Academy of Neurology, 1991.
Mohr B. «Apport de Pimagerie conventionnelle en osteopathies Personal notes, Metz, 1997.
Olivier G. Anatomie Anthropologique. Paris: Vigot, 1965.
Oosterveld WJ. «Le appareil vestibulaire et cellule ciliees Impact Medicine, 1991, 105:5.
Papassin JJ. Le Mediastm organe osteopathique. Grenoble: Editions des sources, 1991.
Patel A, et al. Abrege de traumato/ogie. Paris: Masson, 1988.
Paturet G. Traite d’anatomie humaine. Paris: Masson, 1951.
DePeretti F, Micalef JP, Bourgeon A, Argenson C, Rabischong P. «Biomechanics of the lumbar spinal nerve roots and the first sacral root within the intervertebral foramina.» Surg. Radiol. Anat. 1989,11(3):221-22.
Perlemuter L, Waligora J. Cahiers d’anatomie. Paris: Masson, 1975.
PialotV. «Les mecanismes de Peveil»\n Science et Vie 1996,195:62-68.
Pouilhe G. La dure-mere rachidienne. Unpublished thesis, 1994.
PratD. Notespersonnelles. Bourgoin: Editions de La Grive, 1992.
Rabischong P. «Anatomie fonctionnelle du rachis et de la moelle» in Manelfe C. Imagerie du rachis et de la moelle. Paris: Vigot, 1989.
Richard JP. La co/onne vertebrate en osteopathie. Aix en Provence: De Verlaque Editions, 1987.
Rommeveaux L. Notes personnelles. Grenoble: Editions de La Charmette, 1993.
Rouviere H. Anatomie humaine descriptive et topographique. Paris: Masson, 1948.
Schuller E. «Uquide cephalorachidien» in Encyd. Med. Chir. - Neurologic. Paris: Editions Techniques. 1993.
Povlishock JT, Becker DP, Cheng CL, Vaughan GW. «Axonal changes in minor head injury.»
JNeuropathoL Exp. Neurol. 1983,42:223-42.
Strachan WF. «Applied anatomy of the pelvis and perineum.» JAOA 1939,38:8.
Sutherland WG. Teachings in the Science of Osteopathy. Ed. by Anne Wales. Portland, OR- Rudra Press, 1990.
Swierzewski MJ, Feliciano DV, Lillis RP, lllig KA, States JD. «Deaths from motor vehicle crashes: patterns of injury in restrained and unrestrained victims.» Journal of Trauma 1994,37(3) :404-7.
Testut L. Trade d’anatomie humaine. Paris: Octave Dom, 1889.
Testut L, Jacob 0. Anatomie topographique. Paris: Gaston Doin, 1927.
Trias A. «Effect of persistent pressure on the articular cartilage: an experimental study. «Journal of Bone Joint Surgery (Br) 1961,43:376-86.
Tricot P. L’osteopathie, une technique pour Hberer la vie. Paris: Chiron, 1992.
Upledger JE, Vredevoogd JD. Craniosacral Therapy Chicago: Eastland Press, 1983.
Verriest JP, et al. «La tolerance humaine aux chocs» INRETS. Recherche Transports et Securite, June 1986.
Williams N, Leveau B, Lissner HR. Biomechanics of Human Motion. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1977.
Williams P, Warwick R, eds. Gray's Anatomy. Edinburgh: Livingstone, 1980.
Wright JM. «Whiplash injuries: management and complications.» JAOA 1956, 55:564-66.
Wright S. et al. Physiologie appliquee a la medecine. Paris: Flammarion Medicine-Sciences, 1973.
Список иллюстраций
ГЛАВА 1
1-1: Различные типы напряжения.............................................14
1 -2: Деформация или относительное растяжение..............................15
1 -3: Взаимоотношение напряжения/деформации................................16
1 -4: Энергия деформации...................................................17
1 -5: Г рафик скорости автомобиля как функции времени......................20
1 -6: Уклон торможения и замедления........................................21
1 -7: Потенциальная энергия и кинетическая энергия.........................25
1-8: Два типа столкновения.................................................26
1 -9: Падение на бедро (по Williams, Lisner& LeVeau).......................28
1-10: Ударная волна, созданная движущимся предметом........................29
1-11: Два основных типа хлыстовой травмы...................................37
1-12: Хлыстовая травма: два типа механизма возникновения...................42
ГЛАВА 2
2-1:	Череп: вид спереди....................................................52
2-2:	Череп: вид сверху...................................................  52
2-3:	Череп: вид сзади......................................................53
2-4:	Череп: вид сбоку......................................................53
2-5: Общая организация твердой мозговой оболочки...........................61
2-6: Изменения толщины твердой мозговой оболочки (средние значения)........62
2-7: Твердая мозговая оболочка краниоспинального соединения
(сагиттальный разрез).................................................64
2-81 Твердая мозговая оболочка краниоспинального соединения (косой разрез на уровне большого отверстия)........................................65
2-9: Отдельный задний вид твердой мозговой оболочки, окружающей головной мозг.... 66
2-10: Внутричерепные мембраны реципрокного напряжения.......................67
2-11: Медуллоспинальные поверхности сочленения..............................68
2-12: Взаимоотношение менингеальных оболочек и корешков нервов..............72
2-13: Твердая мозговая оболочка и корешки спинномозговых нервов.............72
2-14: Остео-дурально-медуллярные взаимосвязи................................74
2-15: Изменения длины шейного канала при сгибании и разгибании шеи..........75
2-16: Изменение длины позвоночного канала при сгибании и разгибании туловища.75
2-17: Шейный канал при полном сгибании и разгибании.........................75
2-18: Трансмиссия напряжения в спинальной твердой мозговой оболочке.........77
2-19: Спинной мозг на уровне шеи во время сгибания (а) и разгибания (6) шеи.78
2-20: Увеличение цефалической тракции при сгибании спины....................79
2-21: Боковой вид межпозвонкового отверстия с артериально-венозным, жировым и
фиброзным элементами...................................................80
2-22: Организация спинальных оболочек.......................................80
2-23: Деталь двойного лептоменингеального слоя..............................81
2-24: Медуллярная динамика при сгибании позвоночника........................83
2-25: Силы тракции спинного мозга...........................................84
2-26: Трехмерный гриб внутричерепных мембран................................85
2-27: Движение внутричерепных мембран во время бокового наклона позвоночника (фронтальное полусхематичное сечение)................................86
2-28: Напряжение черепных нервов и намета мозжечка при ротации головы.......87
2-29: Взаимодействия двух сегментов твердой мозговой оболочки...............88
ГЛАВА 3
3-1: Изгиб позвоночной артерии.............................................121
3-2: Проход позвоночной артерии в поперечном цервикальном канале...........123
ГЛАВА 4
4-1: Вертебробазилярная система............................................159
4-2: Артериальная медуллярная сеть с артерией Адамкевича (открытый позвоночный столб, вид сзади).......................................160
ГЛАВА 5
5-1: Весы здоровья.........................................................188
5-2: Твердая мозговая оболочка и корешки спинномозговых нервов.............197
5-3: Продолжение твердой мозговой оболочки на уровне нервов................198
5-4: Дуральный слепой мешок (задний срез крестца удален)...................199
5-5: Общее прослушивание: положение сидя....................................201
5-6а: Диагностическое местное прослушивание твердой мозговой оболочки.......202
5-6в: Местное прослушивание черепа: положение рук...........................202
5-7: Швы черепа (вид сбоку).................................................203
5-8: Сагиттальное исследование черепа.......................................203
5-9а: Поперечное исследование черепа........................................204
5-9в: Поперечное исследование черепа (обратное положение рук)...............204
5-10: Тест венечного шва (ладонь перед швом)................................205
5-11: Тест чешуйчато-теменного шва..........................................206
5-12: Тест затылочно-каменистого шва........................................207
5-13: Тест твердого неба....................................................208
5-14: Точки контакта при тесте твердого неба................................208
5-15: Кранио-фасиально-шовный тест мембран: верхнечелюстной и лобный контакт................................................................210
5-16: Черепно-лицевой тест мембран..........................................211
5-17: Прослушивание с тракцией цилиндра твердой мозговой оболочки...........212
5-18: Тест двух конечных участков спинальной твердой мозговой оболочки......213
5-19: Твердая мозговая оболочка и венозный синус............................214
5-20: Взаимосвязь твердой мозговой оболочки с продольным и боковыми синусами.215
5-21: Верхний тест продольного синуса.......................................215
5-22: Затылочно-сосцевидный тест............................................217
5-23: Направление бокового синуса, которому необходимо следовать во время теста задней твердой мозговой оболочки.................................217
5-24: Местная анатомия шейно-плечевого сплетения............................219
5-25: Тест шейно-плечевого сплетения........................................219
5-26: Крестцовый тест твердой мозговой оболочки.............................221
5-27: Пояснично-крестцовое сплетение........................................222
5-28: Седалищный нерв (седалищно-вертельный подход).........................223
5-29: Тест растяжения седалищного нерва (первый способ).....................224
5-30: Тест растяжения седалищного нерва (второй способ).....................225
5-31: Связки таза...........................................................226
5-32: Вертельная ямка бедренной кости.......................................226
5-33: Запирательная мембрана и связки тазобедренного сустава................227
5-34: Тест наружных ротаторов бедра.........................................228
5-35: Седалищно-бедренный тест..............................................229
5-36: Тест с подниманием колена.............................................230
5-37: Компрессия крестца....................................................231
5-38: Декомпрессия крестца..................................................232
5-39: Тест декомпрессии крестца: горизонтальное сечение для показа двух сегментов крестцово-подвздошных сочленений.............................232
5-40: Посттравматическое ограничение крестца при боковом наклоне............233
5-41: Посттравматическое ограничение крестца при ротации....................234
5-42: Тест подвижности копчика..............................................235
5-43: Преимущественная ориентация распространения травматических сил в грудной полости...................................................... 239
5-44: Перекрестный тест средостения..........................................241
5-45: Подвешивающий аппарат купола плевры................................... 242
5-46: Специфические тесты подвешивающих связок купола плевры.................243
5-47: Верхние прикрепления висцерального влагалища шеи фарингеальным апоневрозом.............................................................245
5-48: Схематичное сечение С6.................................................245
5-49: Трехпальцевой тест висцерального влагалища шеи.........................246
5-50: Левая почка: задний подход.............................................247
5-51: Треугольник Гринфельдта и поясничный треугольник.......................248
5-52: Взаимосвязи левой почки (вид спереди)..................................249
5-53: Взаимосвязи левой почки (горизонтальный вид)...........................250
5-54: Тест мобильности левой почки: положение лежа на спине..................252
5-55: Тест мобильности левой почки: пациент лежит на правом боку, врач стоит перед пациентом.........................................................252
5-56: Тест мобильности левой почки: пациент лежит на правом боку, врач стоит за спиной пациента......................................................253
5-57: Тест мобильности левой почки: пациент лежит на правом боку, врач стоит за спиной пациента (2 способ)...........................................254
5-58: Селезеночный отдел.....................................................255
5-59: Левая диафрагмально-ободочная связка...................................257
5-60: Тест желудочно-диафрагмальной связки...................................260
5-6Г Взаимосвязи поперечного мезоколона......................................261
5-62: Тест поперечного мезоколона (положение лежа на спине)..................261
5-63- Тест поперечного мезоколона (положение сидя)...........................262
5-64: Тест левой диафрагмально-ободочной связки (положение сидя).............263
5-65: Тест левой треугольной связки..........................................264
5-66: Реберно-селезеночный тест..............................................265
5-67: Реберно-позвонковый тест...............................................266
5-68: Тест заднего угла......................................................266
ГЛАВА 6
6-1: Двустороннее устранение каменисто-затылочного сдавления.................280
6-2* Одностороннее устранение каменисто-затылочного сдавления: этапы 2 и 3...281
6-3- Чешуйчато-теменная костно-шовная манипуляция............................282
6-4: Крыша рта, прямая манипуляция...........................................283
6-5: Черепно-лицевая мембранозная манипуляция................................284
6-6: Переднезадняя и латеральная манипуляция твердой мозговой оболочки.......285
6-7: Направление растяжения бокового синуса..................................286
6-8: Техника работы на намете мозжечка, этап 1: расслабление.................287
6-9: Техника работы на намете мозжечка, этап 2: растяжение...................288
6-10: Обелион: тест и лечение........................................................
6-11: Тракция с прослушиванием цилиндра твердой мозговой оболочки....................
6-12: Растяжение за концы спинальной твердой мозговой оболочки в положении лежа на спине....
6-13: Растяжение за концы спинальной твердой мозговой оболочки в положении лежа на спине
(скелетный вид)................................................................
6-14: Растяжение за концы спинальной твердой мозговой оболочки в положении лежа на животе ..
6-15: Растяжение шейно-плечевого сплетения...........................................
6-16: Манипуляция крестцовой твердой мозговой оболочки в положении сидя..............
6-17: Растяжение наружных ротаторов бедра (1 способ).................................
6-18: Седалищно-бедренное растяжение.................................................
6-19: Растяжение пояснично-крестцового сплетения через седалищный нерв...............
6-20: Техника при левом боковом наклоне крестца......................................
6-21: Техника при псевдо правой ротации крестца......................................
6-22: Общая техника для нормализации висцерального влагалища шеи.....................
6-23: Специфическое расслабление превертебральной пластинки цервикальной фасции......
6-24: Техника нормализации длинных мышц шеи..........................................
6-25: Растяжение позвоночной артерии.................................................
6-26: Цервикальная симпатическая цепь................................................
6-27: Манипуляция левой почки: положение лежа на спине...............................
6-28: Манипуляция левой почки: пациент лежит на правом боку (1 способ)..............310
6-29: Манипуляция левой почки: пациент лежит на правом боку (2 способ)..............311
6-30: Комбинированная манипуляция левой почки и нот.................................312
6-31: Манипуляция желудочно-диафрагмальной связки...................................313
6-32: Манипуляция поперечного мезоколона: положение лежа на спине...................314
6-33: Манипуляция левой диафрагмально-ободочной связки: положение сидя..............315
6-34: Манипуляция левой треугольной связки...........................................316

Указатель
А
Активность поражения 104
Анатомическая конфигурация черепа 51
Анатомия селезенки 255
Арахноидальная оболочка 60
Артериально-венозная система 120
Артрит 144
Артрит злокачественного происхождения 144
Артроз 161
Асимметричное давление 190
Б
Базилярная артерия 158
Базилярная область 173
Беседа 189
Билатеральная неравнозначность напряжения твердой мозговой оболочки 198
Биохимия 155
Близнецовые мышцы 227
Боль 145
Боль в шее 141,153
Большое отверстие 59
в
Венечный шов 279
Вертебробазилярная недостаточность 158
Вертебробазилярная система 159
Верхние конечности 35
Верхний шейный синдром 151
Верхняя краниальная твердая мозговая оболочка 214
Вес и масса 23
Вестибулярная система и равновесие 145
Вестибулярные рефлексы 146
Взаимосвязи седалищного нерва 223
Взаимосвязь контейнер-содержимое черепа 55
Взаимосвязь напряжения и деформации 15
“Взрывная травма” или баротравма 44
Виды действия травмы 32
Визуальные инструментальные исследования 155
Висцеральная артикуляция 68
Висцеральная мануальная диагностика 238
Висцеральная система 118
Висцеральное влагалище шеи 244,302
Висцеральные манипуляции 302
Влияние краниоцервикальной травмы на вестибулярную
систему 147
Влияние травмы на слух 127
Влияние хлыстовой травмы на первичный респираторный механизм (ПРМ) 41
Внутренняя запирательная мышца 227
Внутренняя поверхность черепа 55
Внутричерепные мембраны 86
Вход и выход энергии столкновения 102
Высокоскоростные низкоамплитудные цервикальные манипуляции 270
Гипотензия или гипертензия 267
Глаза 237
Глобальное освобождение влагалища 302
Голова 33
Головные боли 137,140,152
Головные боли: время возникновения 140
Головные боли локализация и происхождение 140
Головные боли-причины 140
Головокружение 166
Головокружение/вертиго 152
Головокружение вследствие акустической невриномы 170
Головокружение вследствие болезни движения 172 Головокружение вследствие болезни Меньера 168 Головокружение вследствие вестибулярного неврита 169
Головокружение вследствие лабиринтита 169
Головокружение вследствие рассеянного склероза 170
Головокружение вследствие центрального вестибулярного синдрома 170
Головокружение вслед ствие эпилептических припадков 172
Головокружение сосудистого происхождения 167
Гормонально-химические реакции 102
Грудная клетка 240
Грушевидная мышца 225
д
Давление СМЖ 55
Движения головного мозга под влиянием удара 58
Деформация 15
Деформация саркомера 106
Диагностика ограничений швов 202
Диагностика ограничения селезенки 259
Диагностика твердой мозговой оболочки 196
Диагностика травматических ограничений таза 230
Диафрагмальный нерв 218
Динамика спинного мозга 82
Динамика спинного мозга и позвонков 77
Динамика ЦНС 83
Дифференциальная диагностика 156
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение 166
Другие цервикальные структуры 304
Дугообразная лобковая связка 228
ж
Желудочно-диафрагмальная связка 312
3
Задний подход 248
Задняя краниальная твердая мозговая оболочка 216
Закон сохранения механической энергии 25
Законы столкновений 25
Затылочно-сосцевидный тест латерального синуса 216
Значение и природа поражения 187
Зоныпредпоражения 186
Зоны фетальной предрасположенности 186
Зрительные нарушения 153
и
Изменения д авления и кавитации 30
Изменения давления СМЖ 126
Измерение кровяного давления 270 Интраректальная техника 295-296 Исследование копчика 235
Исследование кости таза 235
к
Каменисто-затылочное соединение 279
Калсульная/синовиальная система 114
Кардиальные признаки 153
Каротидная область 173
Квадратная мышца бедра 228
Ключевые точки оценки состояния твердой мозговой оболочки 199
Кожная эмфизема 193
Кома 117
Компенсация-адаптация 104
Компрессия грудного выхода 164
Компьютерная томография 194
Контроль субокципитальной тракции 290
Контузии 100
Концепция силы 14
Корешки нервов 81
Кости верхней челюсти и череп 209
Костная ткань 107
Костное внутриполостное напряжение 100
Костно-суставные взаимосвязи 254
Костные структуры 164
Кость и периост 107
Краниальный посттравматический синдром 148
Кранио-фациальная мембранная система 282
Кранио-фациальный мембранный тест 209
Крестцовая твердая мозговая оболочка 294
Крестцово-подвздошные манипуляции 301
Кривошея у взрослых 143
Кривошея у детей 143
Кровяное давление и пульс 190
Кумулятивные эффекты 104
л
Латеральные синусы 216
Левая диафрагмально-ободочная связка 314
Левая почка 247,309
Левая треугольная связка печени 315
Левосторонние висцеральные поражения 238
Лимфатические узлы 191
Локализация удара 32
Локальное прослушивание 200,236
м
Магнитный ядерный резонанс 194
Манипуляции твердой мозговой оболочки 285
Манипуляция костей и швов черепа 279
Мануальная краниальная дифференциальная диагностика 236
Мануальная термодиагностика 156
Медиаторные эффекты 103
Межпозвонковое отверстие 79
Мембранная кранио-фациальная система 207
Менингеальная система 59
Мениски и маргинальные связки 115
Механизм перелома черепа 54
Механизм поражения при хлыстовой травме 37
Механизмы мигреней 137
Механика травмы 17
Механическая патология ткани 109
Механическая патология хряща 111
Механические компрессии 161
Механические свойства костной ткани 108
Механические свойства хряща 111
Механорецепторы 116
Мигрени 137
Мобилизация прикреплений селезенки 315
Момент и импульс 27
“Мосто-спинномозговой тракт” 78
Мотильностъ печени 317
Мотильностъ почки 317
Мотильностъ селезенки 317
Мышцы 105
Мягкая мозговая оболочка 60
н
Нагрузки и напряжения 14
Намет мозжечка 83
Наружная запирательная мышца 227
Нарушение вкуса и обоняния 153
Нарушение целостности артерий шеи 123
Нарушения зрения 269
Неврологический дефицит 267
Нейроменингеальная динамика 67
Нейромышечные веретена 116
Нейронные поражения 100
Немедленные жалобы 149
Необратимое головокружение сосудистого происхождения 169
Непрямое действие артроза 162
Непрямые последствия травмы 120
Нервная система 116
Нервные влагалища 79
Нервные нарушения 151
Нижние конечности 35
Нижний шейный синдром 151
о
Обоняние 128
Обратимое головокружение сосудистого происхождения 167
Общее недомогание 269
Общее прослушивание 200
Общие тесты швов 202
Объективные исследования 193
Объем СМЖ 55
Ограничения селезенки 258
Ограничения твердой мозговой оболочки 200
Ограничения церебральной ткани 236
Ограничения швов 236
Окципитальнокраниальный тест (непрямой тест) 212
Определение поражений 17
Определение энергии 24
Освобождение превертебральной пластины цервикальной фасции 303
Основные агенты травмы 17
Остеопатические “поражения” и “ограничения” 187
Остеопатическое лечение 277
Остеопатическое лечение: методы 278
Остеопатическое обследование 196
Острый артрит 144
Отсроченные жалобы 149
Отсутствие ограничения тканей 268
Отсутствие симптомов 268
Оценка состояния твердого неба 208
п
Пальпация 191
Пальпация селезенки 259
Парестезия 153,267
Парестезия верхних конечностей 165
Патологическая травма суставного хряща 111
Патомеханика мышцы 105
Первичная роль кисти 196
Передний подход 249
Перекрестный тест сред остения 240
Переломы 236
Перенос энергии 29
Перименопаузное головокружение 171
Период выжидания 269
ПИП у молодых людей 173
Пищеварительные признаки 153
Плечевое сплетение 218
Повторяющиеся спонтанные головокружения 268
Подгрудинный туннель 163
Подход и терминология 278
Позвонки 316
Позвоночная артерия 121,158
Позвоночная вена 162
Позитронная эмиссионная томография 194
Позиционные вариации выхода и механизмов
компенсации 161
Поперечное обследование черепа 204
Поперечный мезоколон 313
Посттравматическая боль в шее 141
Посттравматические синдромы
(травматическая неврастения) 148
Посттравматический артроз 144
Посправматическийразрывпозвоночнойартерии 150
Посттравматический сенсорный дефицит 127
Посттравматический шейный артроз 151
Постуральная система 147
Постуральный синдром 167
Предкресщовый апоневроз и периост 296
Предменструальное головокружение 171
Преходящие ишемические приступы (ПИП) 172
Прикрепления селезенки 256
Причины мигреней 138
Причины ПИП 174
Проводящие пути 223
Проприоцептивная “дезинформация0 101
Проприоцептивная система 147
Проприоцептивные и другие проводящие пути, управляющие равновесием 170
Противопоказания к остеопатической манипуляции 267
Прямые последствия травмы 118
Психические и эмоциональные реакции на травму 174
Психические реакции на травму 176
Психологическая память о травме 103
Психологические реакции 103
Психо-эмоциональная взаимозависимость 177
Пульс 190
Пульсации СМЖ 58
р
Равновесие 128
Разрывы артерий 173
Распределение сил столкновения 238
Расслабление против аккумуляции энергии столкновения 104
Растяжение верхней части рукава твердой мозговой оболочки 290
Растяжение длинной мышцы шеи 304
Растяжение наружных ротаторов бедра 297
Растяжение нижней части рукава твердой мозговой оболочки 290
Растяжение обоих концов спинальной твердой мозговой оболочки 291
Растяжение позвоночных артерий 305
Растяжение пояснично-крестц ового сплетения 299
Растяжение симпатической цервикальной цепи 307
Растяжение/прослушивание латерального синуса 286
Растяжение^прослушиваниепрсдольного синуса 285
Растяжение/прослушивание шейно- плечевого
сплетения 293
Растяжимость твердой мозговой оболочки 200
Реакция пациентов на травму 103
Реакция ткани на уд ар 99
Реберно-ключичный проход 163
Реберно-лестничный проход 163
Ребра относительно селезенки 316
Резорбция СМЖ 56
Рентгенография 194
Реснитчатые клетки 146
Рефлекторная симпатическая дистрофия 154
Рецидивирующий дискомфорт 268
с
Сагиттальное обследование черепа 203
Свободный край намета мозжечка 59
Связки и растяжения 115
Седалищно-бедренное растяжение 298
Седалищно-бедренный тест 229
Седалищный нерв 221
Секреция СМЖ 56
Селезенка 254
Селезенка 312
Сенсорная система 237
Сердечные аномалии 173
Симптомы вертебробазилярной недостаточности 163
Симптомы нарушения проводящих путей, управляющих
равновесием 171
Симптомы поражения 105
Симптомы синдрома грудного выхода 165
Синдром грудного выхода 163
Синдром задней нижней мозжечковой артерии 171
Система вертебробазилярной артерии 158
Скелетные ткани 107
Сложность переломов 54
Слуховые нарушения 152
Соматизация 187
Состав хряща 111
Состояние хорошего здоровья 188
Сосудистая система 120
Сосудистые нарушения 152
Сосудистые поражения 101
Сочетание техник для твердой мозговой оболочки 287
Спинальная механика 74
Спинальная твердая мозговая оболочка 290
Спинной мозг 73
Спинномозговая жидкость (СМЖ) 55
Спинномозговой канал 73
Статика спинного мозга 76
Статика ЦНС 83
Столкновения и энергия 24
Структуры мягких тканей 164
Субокципитальная тракция и прослушивание (прямой
тест) 211
Суставные ограничения и травмы 114
Таз 33
Твердая мозговая оболочка 60
Тест Адсона- Райта 191
Тест венечного шва 205
Тест задних ограничений 220
Тест крестцовой твердой мозговой оболочки 220
Тест окципитальной тракции для спинальной твердой мозговой оболочки 212
Тест окципитально-крестцовой тракции для спинальной твердой мозговой оболочки 213
Тест передних ограничений 220
Тест продольного синуса 214
Тест прослушивания костей верхней челюсти 211
Тест растяжения седалищного нерва 224
Тест шейно-плечевого сплетения 218
Тестирование крестца 233
Тестирование латеральных ротаторов 228
Тесты краниоспинальной твердой мозговой оболочки 211
Тесты купола плевры 241
Тесты мобильности почки 251
Тесты мобильности селезенки 259
Тесты мышц ротаторов бедра 225
Тесты основания крестца 230
Тесты прослушивания 200
Техника бокового наклона крестца 301
Техника для крестца в псевдо-ротации 302
Техника с использованием левой ноги 311
Типы механической травмы 19
Типы мигреней 139
Типы травмы 45
Типы удара 32
Толерантность к удару 99
Топографические эффекты 102
Точки оссификации 108
Травма и мигрени 140
Травма как результат инерции 36,44
Травма как результат контакта 32
Травма хряща роста 113
Травматические поражения 196
Травмы, связанные с беременностью и акушерскими
причинами 45
Трехпальцевой тест висцерального влагалища 246
Туловище 33
У
Ударная волна 28
Ультразвук 195
Усиление пульса брюшной аорты 191
Усиленные области черепа 51
Ускорение, торможение и инерция 20
Уши 238
ф
Фаза тепла 155
Фаза холода 155
Фазы посттравматического артроза 144
Фасции 114
Физические законы, связанные с механическими
поражениями 20
Физические концепции 14
Фонтанирующая рвота 268
Формы механической энергии 24
Функции СМЖ 56
Функциональная анатомия ЦНС 59
Функция вестибулярной системы 145
Фикция равновесия вестибулярной системы 146
Функция реснитчатых клеток 147
X
Характеристики психической реакции 176
Химия жидкостей тела 138
Хлыстовая травма 36
Хлыстовая травма: диагностика 41
Хлыстовая травма: клиническая практика 39
Хлыстовая травма, симптоматология 41
Хлыстовая травма: этиология 40
Хрупкие области черепа 54
Хрящ 111
ц
Цервико-цефальный синдром 152
Церебральные поражения 100 Циркуляторные/общие причины 165
ч
Череп и его подверженность перелому 51 Чешуйчато-теменной шов 281
ш
Швы 205
Шейное сплетение 218
Шейно-плечевая невралгия 145,150
Шейно-плечевое сплетение 218
Шейный посттравматический синдром 149
э
Экспериментальные исследования травмы 19
Эксперименты Манельфа 58
Эластичность, пластичность 15
Эмоциональные реакции на травму 174
Энергия деформации 16
Этиологии вертебробазилярной недостаточности 162
Эффект во времени 102
я
Явление вибрации и движение жидкостей 31
Явление смягчения 162
Медицинская литература
Жан-Пьер Барраль Алан Кробьер
ТРАВМА
ОСТЕОПАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Редактор И.А.Литвинов Технический редактор Л.В.Гужова Оформление и верстка С.В.Гужов Набор Т.Я.Буракова
Формат 60x84/16. Объем 21 п. л. Печать офсетная. Гарнитура Прагматика Тираж 500 экз. Заказ 2695.
Издательство МИК Лицензия ИД №05927 от 28 09 2001 153032, Иваново, ул.Ташкентская.90, оф 103
ОАО «Ивановская областная типография» 153008, г Иваново, ул. Типографская, 6
E-mail 091-018@adminet.ivanovo.ru