Text
Серия «Высокие технологии в медицине»
Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Л.М. Катушева
ГИСТЕРОСКОПИЯ
Москва
ГЭОТАР МЕДИЦИНА
1999
ПРЕДИСЛОВИЕ
Гистероскопия — осмотр стенок полости матки при помощи оптических
систем. Этот метод служит как для диагностики, так и для лечения различных
гинекологических заболеваний.
В настоящее время благодаря совершенствованию качества оптических си-
стем, оборудования и инструментов повысилась точность гистероскопической
диагностики, а также расширились возможности оперативной гистероскопии.
Особое значение имеет гистероскопия в выявлении различных видов пато-
логии эндометрия. Только визуальный контроль позволяет удалить из матки
всю патологически изменённую слизистую оболочку матки, что чрезвычайно
важно, так как оставшаяся ткань в последующем может спровоцировать реци-
див заболевания. Это, в свою очередь, приводит к выбору неправильной такти-
ки ведения больной.
При эндометриозе на основании визуализации внутренней поверхности матки
может быть не только уточнён диагноз, но и определена форма и стадия забо-
левания.
Большую помощь оказывает гистероскопия при диагностике субмукозных
миоматозных узлов, внутриматочных синехий, пороков развития матки и об-
наружении инородных тел в её полости.
Благодаря внедрению электрохирургии в гистероскопию в гинекологии со-
зданы новые хирургические направления. Ряд операций, осуществляемых при
помощи гистерорезектоскопа, позволяет избежать лапаротомии, а иногда и
удаления матки. Это имеет большое значение для женщин репродуктивного
возраста, планирующих в будущем рождение ребёнка, а также для пациенток
пожилого возраста с сопутствующей соматической патологией и высоким рис-
ком неблагоприятного исхода обширных операций.
Как любой инвазивный метод, гистероскопия требует большого хирургическо-
го мастерства, соответствующих навыков и соблюдения правил её выполнения.
Со времени издания первой монографии по гистероскопии (Phillips) про-
шло более 30 лет. За это время в зарубежной литературе было издано немало
монографий, посвященных визуализации внутренней поверхности матки и тех-
нике внутриматочной хирургии. Однако в отечественной литературе работ,
посвященных гистероскопии, мало.
Гистероскопию в клинике акушерства и гинекологии педиатрического фа-
культета РГМУ начали производить в 70-х годах. В настоящее время ежегодно
выполняют около 2000 гистероскопий. В 1983 г. в монографии «Эндоскопия в
гинекологии», вышедшей под редакцией Г.М. Савельевой, гистероскопии была
посвящена одна глава.
За прошедшие годы гистероскопия шагнула далеко вперёд в плане диагно-
стических возможностей. Наряду с этим в оперативной гинекологии возникло
целое направление — внутриматочная хирургия.
Авторы считают целесообразным в данном издании обобщить свой много-
летний опыт по использованию диагностической и оперативной гистероско-
пии в клинической практике, а также мировой опыт по этой проблеме.
4
ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ГИСТЕРОСКОПИИ
Впервые гистероскопию произвёл в 1869 г. Pantaleoni при помощи прибора,
похожего на цистоскоп. У 60-летней женщины удалось обнаружить полипо-
видное разрастание, ставшее причиной маточного кровотечения.
В 1895 г. Bumm на Венском конгрессе гинекологов доложил о результатах
осмотра полости матки при помощи уретроскопа. Освещение обеспечивали
световым рефлектором и лобным зеркалом.
В последующем были изменены условия осмотра (предварительное удаление
крови из полости матки, растяжение стенок матки), а также качество смотро-
вых приборов за счёт усовершенствования линз, подбора их оптимального по-
ложения и увеличения освещения.
Для удаления крови в 1914 г. Heineberg применил промывную систему, ис-
пользуемую затем многими исследователями. Были попытки растянуть стенки
матки углекислым газом, вводимым под давлением в её полость; это улучшало
результаты осмотра (Rubin, 1925), но при попадании газа в брюшную полость
вызывало болевые ощущения у больных.
В 1927 г. Miculicz-Radecki и Freund сконструировали кюретоскоп — гисте-
роскоп, обеспечивающий возможность биопсии под контролем зрения. В экс-
перименте на животных Miculicz-Radecki впервые произвёл электрокоагуля-
цию устьев маточных труб с целью стерилизации.
Одновременно гистероскопией занимался Granss. Он создал прибор собст-
венной конструкции, снабжённый промывной системой. Granss предложил ис-
пользовать гистероскопию для определения плодного яйца в матке, диагнос-
тики плацентарных полипов, рака тела матки, полипоза эндометрия,
субмукозных узлов, а также для стерилизации женщин путём электрокоагуля-
ции устьев маточных труб.
Б.И. Литвак (1933, 1936), Е.Я. Ставская и Д.А. Кончий (1937) для растяже-
ния полости матки применили изотонический раствор натрия хлорида. Гистерос-
копию осуществляли при помощи гистероскопа Микулича—Радецкого и Фрей-
нда и применяли её для выявления остатков плодного яйца и диагностики
послеродового эндометрита. Авторы выпустили атлас о применении гистерос-
копии в акушерстве.
Однако гистероскопия не получила широкого распространения из-за слож-
ности техники, недостаточно хорошего обзора и недостатка знаний для пра-
вильной интерпретации результатов исследования полости матки.
В 1934 г. Schroeder поместил линзу на торце гистероскопа, а не сбоку, что
увеличило поле зрения. При этом промывная жидкость поступала в полость
матки под действием силы тяжести из резервуара, расположенного выше боль-
ной. Для уменьшения кровоточивости эндометрия в неё добавляли несколько
капель адреналина. Жидкость вводили со скоростью, необходимой для
поддержания полости матки в растянутом состоянии. Schroeder применил гисте-
роскопию для определения фазы овариально-менструального цикла и выявления
5
Глава 1
полипоза эндометрия и субмукозных узлов миомы матки, а также предложил
использовать гистероскопию в радиологии для уточнения локализацию раковой
опухоли перед проведением направленного облучения. Он впервые попытался
осуществить стерилизацию 2 пациенток путём электрокоагуляции устьев маточ-
ных труб через полость матки. Однако попытки эти оказались безуспешными.
Важными были выводы Englunda и соавт. (1957), показавших по результа-
там гистероскопии 124 больных, что при диагностическом выскабливании даже
достаточно опытный специалист полностью удаляет эндометрий только в 35%
случаев. У остальных пациенток в полости матки остаются участки эндомет-
рия, единичные и множественные полипы, субмукозные миоматозные узлы.
Несмотря на несовершенство метода, многие авторы полагали, что гисте-
роскопия окажет несомненную помощь в диагностике таких внутриматочных
заболеваний, как гиперпластические процессы, рак эндометрия, полипы сли-
зистой оболочки матки и подслизистые миоматозные узлы (Norment, 1956;
Englund и соавт., 1957; Bank, 1960; Gribb, 1960; Burnett, 1964). Особенно под-
черкивалась значимость этого метода при прицельной биопсии и удалении
патологического очага из полости матки.
В 1966 г. Marleschki предложил контактную гистероскопию. Созданный им
гистероскоп имел очень малый диаметр (5 мм), благодаря чему не нужно было
расширять шеечный канал для введения прибора в полость матки. Оптическая
система гистероскопа давала увеличение изображения в 12,5 раза. Это позво-
ляло видеть сосудистый рисунок эндометрия и по его изменению судить о
характере патологического процесса. Дополнение прибора инструментальным
каналом позволило вводить в полость матки кюретку малых размеров и осущест-
влять биопсию под визуальным контролем.
Большое значение в развитии гистероскопии имело предложение Wulfsohn
использовать для осмотра цистоскоп с прямой оптикой, а для расширения полости
матки применять резиновый надувной баллон. В дальнейшем этот метод усо-
вершенствовал и широко начал применять в клинике Silander (1962—1964).
Прибор Silander состоял из двух трубок: внутренней (смотровой) и наружной
(для поступления жидкости). На дистальном конце наружной трубки были
укреплены осветительная лампочка и баллон из тонкой латексной резины.
Сначала гистероскоп вводили в полость матки, затем шприцем в баллон нагне-
тали жидкость, что создавало возможность осмотра стенок матки. Меняя дав-
ление в баллоне и используя определённую подвижность гистероскопа, можно
было детально осмотреть внутреннюю поверхность матки. Используя этот ме-
тод гистероскопии, Silander обследовал 15 пациенток с маточным кровотече-
нием, возникшим на фоне гиперплазии эндометрия, и 40 женщин, страдаю-
щих раком матки, и указал на высокую диагностическую ценность метода для
выявления злокачественных процессов слизистой оболочки матки.
После предложения Silander многие гинекологи как в нашей стране (Л.С.
Персианинов и соавт., 1970; А.И. Волобуев, 1972, 1973; А.Х. Ферманян, 1974;
А.П. Илиеш, 1975; Н.Д. Водяник, 1976), так и за рубежом (Lyon, 1964; Esposito
и соавт., 1965; Belvederi и Borghetti, 1971; Kasamatsu и соавт., 1973) начали
использовать этот метод для выявления внутриматочной патологии. Была показа-
на возможность диагностики субмукозных узлов миомы матки, полипов и ги-
перплазии эндометрия, рака тела матки, остатков плодного яйца, аномалий
развития матки. В то же время выявить характер гиперпластического процесса
при помощи такого гистероскопа не представлялось возможным.
б
История развития гистероскопии
Новый этап наступил после внедрения в медицинскую практику волоконной
оптики и жёсткой оптики с системой воздушных линз.
Преимущества использования оптического волокна: хорошая освещённость
объекта, значительное его увеличение во время осмотра, возможность осмотра
каждой стенки полости матки без её расширения при помощи баллонов.
Приборы, сконструированные на базе оптического волокна, подают на объект
холодный свет, т.е. не имеют недостатков предшествовавших эндоскопов: элек-
трическая лампочка и её оправа, размещённые на дистальном конце эндоско-
па, при продолжительной работе нагревались, что создавало угрозу ожога сли-
зистой оболочки исследуемой полости.
Работа с волоконными световодами безопаснее, так как при обследовании паци-
ента практически исключена возможность его поражения электрическим током.
Ещё одно преимущество современных гистероскопов — возможность фото-
и киносъёмки.
С момента появления современных эндоскопов начались интенсивные ис-
следования по поиску оптимальных сред, вводимых в полость матки для её
расширения, и подбору диагностических критериев, а также определению воз-
можности осуществления различных внутриматочных манипуляций.
Обязательное условие для проведения гистероскопии — расширение полости
матки, для чего в неё вводят те или иные среды (газообразные и жидкие).
В качестве газообразных сред используют воздух и углекислый газ. Большин-
ство исследователей предпочитают введение последнего, так как при введении
воздуха возможна газовая эмболия (Л.И. Бакулева и соавт., 1979; Lindemann,
1972; Semm, 1973; Нерр и Roll, 1974; Banish, Dillon, 1976, и др.). Введение угле-
кислого газа возможно при использовании гистероскопов малого диаметра (от 2
до 5 мм), что не требует расширения шеечного канала. Авторы, работающие с
С02, отмечают хорошую видимость стенок матки, удобство производства фото-
и киносъёмки. Однако Cohen и соавт. (1973), Siegler и соавт. (1976) и другие
указывают на существенные недостатки введения в матку газа, включающие не-
приятные ощущения у больных при попадании газа в брюшную полость и воз-
можность газовой эмболии. Углекислый газ начали использовать широко после
предложения Lindemann применять специальный адаптер (шеечный колпачок)
для вакуумной фиксации гистероскопа к шейке матки.
Из жидких сред для растяжения полости матки применяют изотонический
раствор хлорида натрия (Sugimoto и соавт., 1975), 5% раствор глюкозы (Quinones-
Guerrero, 1972), 1,5% глицин (Nesbit и Glickman, 1948; Goldenberg и соавт., 1994),
поливинилпирролидон (Menken, 1968) и 30% раствор декстрана (Г.М. Савель-
ева и соавт., 1976; Endstrom и соавт., 1970; Levine и Neuwirth, 1972). Последний
раствор обладает высокой вязкостью, благодаря чему он не смешивается с кро-
вью и слизью и, следовательно, обеспечивает хорошую видимость и возмож-
ность фотографирования гистероскопической картины, а также дольше удер-
живается в полости матки, что позволяет увеличить время исследования (Levine
и Neuwirth, 1972; Cohen и Dmowski, 1973). С другой стороны, это достаточно
липкий раствор, поэтому существуют определённые механические трудности
при введении жидкости под нужным давлением и при уходе за гистероскопом.
Porto и Gaujoux использовали гистероскопию для контроля за эффективнос-
тью лучевой терапии при раке шейки матки (1972). Трансцервикальную катете-
ризацию маточных труб во время гистероскопии успешно применили Lindemann
(1972, 1973), Levine и Neuwirth (1972) и др. В дальнейшем эту методику с лечеб-
7
Глава 1
ной целью усовершенствовали в 1986 г. Confino и соавт. (трансцервикальная
баллонная тубопластика).
Рассечение внутриматочных синехий под контролем гистероскопии с исполь-
зованием эндоскопических ножниц предложили и успешно применили Levine
(1973), Porto (1^73), March и Israel (1976). Стерилизацию женщин с помощью
гистероскопии методом электрокоагуляции устьев маточных труб осуществили
Menken (1971), Нерр, Roll (1974), Valle и Sciarra (1974), Lindemann и соавт.
(1976). Однако такая методика стерилизации оказалась сопряжённой с высо-
кой частотой осложнений и неудач. По данным Darabi и Richart (1977), в 35,5%
случаев стерилизация оказалась неэффективной, у 3,2% женщин были серьёз-
ные осложнения (перфорация матки, ранение кишечника, перитонит).
В 1980 г. с целью усовершенствования гистероскопической стерилизации
Neuwirth и соавт. предложили введение метилцианкрилатного клея в устье
маточных труб. Hosseinian и соавт. предложили использовать полиэтиленовые
пробки, Erb и соавт. — введение жидкого силикона, a Hamou в 1986 г. предло-
жил модель внутритрубной спирали.
В 1976 г. Gabos отмечает, что гистероскопия — более точный диагностичес-
кий метод, чем гистеросальпингография, особенно при аденомиозе.
В 1978 г. David и соавт. использовали гистероскопию для исследования боль-
ных с полипом шеечного канала.
Важным этапом в развитии гистероскопии явилось создание Hamou в 1979 г.
микрогистероскопа — сложной оптической системы с совмещением телескопа и
сложного микроскопа. В настоящее время его выпускают в двух вариантах. Мик-
рогистероскоп — неотъемлемая часть операционного гистероскопа ирезектоскопа.
Эра электрохирургии в гистероскопии началась с первого сообщения Neuwirth
и соавт. в 1976 г. об использовании модифицированного урологического ре-
зектоскопа для удаления субмукозного узла. В 1983 г. De Cherney и Polan пред-
ложили применять резектоскоп для резекции эндометрия.
Дальнейшему развитию оперативной гистероскопии способствовало предложе-
ние использовать Nd-YAG-лазер (неодимовый лазер) при различных операциях в
полости матки: рассечении внутриматочных синехий (Newton и соавт., 1982), внут-
риматочной перегородки (СЫое и Baggish, 1992). В 1981 г. Goldrath и соавт. впер-
вые произвели вапоризацию эндометрия лазером по контактной методике, a Leffler
в 1987 г. предложил методику бесконтактной лазерной аблации эндометрия.
В 1990 г. Kerin и соавт. предложили фаллопоскопию — методику визуально-
го осмотра внутритрубного эпителия гистероскопическим доступом.
Изобретение фиброгистероскопа и микрогистероскопа (Lin и соавт., 1990;
Gimpelson, 1992; Cicinelli и соавт., 1993) положило начало развитию амбула-
торной гистероскопии.
Большую роль в развитии гистероскопии в России сыграли работы Л.С. Пер-
сианинова и соавт. (1970), А.И. Волобуева (1972), Г.М. Савельевой и соавт.
(1976, 1983), Л.И. Бакулевой и соавт. (1976).
Первым отечественным руководством по гистероскопии с использовани-
ем волоконной оптики и эндоскопической аппаратуры фирмы «Storz» была
монография «Эндоскопия в гинекологии», изданная в 1983 г. под редакцией
Г.М. Савельевой.
Гистерорезектоскопия начала быстро развиваться в России в 90-е годы, ей
были посвящены работы Г.М. Савельевой и соавт. (1996, 1997), В.И. Кулакова
и соавт. (1996, 1997), ВТ. Бреусенко и соавт. (1996, 1997), Л.В. Адамян и соавт.
(1997), А.Н. Стрижакова и соавт. (1997).
8
ГЛАВА 2. ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ
Для выполнения гистероскопии необходимо дорогостоящее оборудование.
Прежде чем начать выполнять гистероскопию, специалист должен пройти спе-
циальную подготовку по использованию аппаратов и проведению медицинс-
ких манипуляций. Эндоскопы и эндоскопические инструменты очень хрупкие
и требуют бережного отношения во избежание их повреждения. Перед нача-
лом работы специалист должен внима-
тельно осмотреть всю аппаратуру для
выявления возможных неполадок.
В настоящее время гистероскопичес-
кое оборудование выпускают различные
фирмы, но наибольшее распространение
получили аппараты фирмы «Karl Storz»
(Германия) с оптическими системами
«Hopkins» и «Hamou», «Wolf» (Германия)
с оптической системой «Lumina-Optic»
и фирмы «Olympus» (Япония). В после-
дние годы появились гистероскопы фир-
мы «Circon-Acmi» (США), а также оте-
чественные гистероскопы, выпускаемые
в Москве, Санкт-Петербурге и Красно-
ярске. Существуют жёсткие микрогис-
тероскопы с малым диаметром для про-
ведения амбулаторной гистероскопии.
Авторы книги в своей работе с 1977 г.
используют гистероскопическое обору-
дование фирмы «Karl Storz» (Германия)
(рис. 2-1).
2.1. ГИСТЕРОСКОПЫ
А. Телескоп — основной элемент ги-
стероскопического оборудования. Чаще
используют жёсткие телескопы с систе-
мой линз «Hopkins».
Преимущества этой конструкции пе-
ред обычной оптической системой — луч-
шее разрешение, контрастность и чёт-
кость как по периферии, так и в центре
Рис. 2-1. Эндоскопическая стойка фирмы
«Karl Storz»
9
Глава 2
поля зрения. Различные углы обзора (0, 12, 20, 25, 30 и 70°) позволяют бЦльшую
часть объекта рассматривать в одном поле зрения. Использование телескопа с
тем или другим углом зрения зависит от предпочтений хирурга.
Для проведения простой диагностической гистероскопии более удобны оп-
тические трубки с углом обзора 30°, так как они позволяют легче ориентиро-
ваться в полости матки. При оперативных вмешательствах предпочтительнее
использовать также телескоп с углом зрения 30°.
Линзовая система «Hopkins» занимает меньше места,, что позволяет макси-
малъно уменьшить диаметр инструментов (диаметр телескопов от 2,4 до 4 мм),
делает-ввод их безопасным, менее болезненным и легкоуправляемым.
Простой панорамный телескоп увеличивает изображения в 3,5 раза только
при близком контакте, а при панорамном обзоре увеличения нет. Несмотря на
то что телескопы защищены стальными трубками, необходимо крайне береж-
ное отношение к ним. Даже незначительное смещение линз внутри стального
корпуса приводит к повреждению телескопа (рис. 2-2, 2-3).
Б. Микрокольпогистероскопы. В 1979 г. Hamou совместил телескоп и сложный
микроскоп. Полученная оптическая система позволила проводить как панорам-
ный осмотр полости матки, так и микроскопическое исследование клеточной
архитектоники in vivo, используя контактный метод после прижизненной ок-
раски клеток. Прибор получил название микрокольпогистероскопа Hamou.
В настоящее время этот вид гистероскопа выпускает фирма «Karl Storz»
(Германия). Существует два варианта микрокольпогистероскопов — I и И.
1. Микрокольпогистероскоп Hamou I имеет диаметр 4 мм и длину 25 см, 2
окуляра — прямой и боковой. Прибор обеспечивает возможность осмотра при
различном увеличении. Прямой окуляр позволяет производить панорамный ос-
мотр с однократным, а при контактном методе — с 60-кратным увеличением.
Рис. 2-2. Панорамный жёсткий телескоп с набором различных корпусов.
10
Гистероскопическое оборудование
Рис. 2-3. Микрогистероскоп.
Второй (боковой) окуляр даёт возможность панорамного осмотра с увеличени-
ем в 20 раз, а при применении контактной методики — в 150 раз.
а. Обычная панорамная гистероскопия (однократное увеличение) при пано-
рамном осмотре через прямой окуляр. Глубина обзора от бесконечности до
1 мм (от дистального конца инструмента), угол обзора 90°. При общем обзоре
полости матки отмечают локализацию патологических изменений, а затем их
исследуют с увеличением.
б. Панорамная макрогистероскопия (20-кратное увеличение) при использо-
вании бокового окуляра целесообразна для цервикоскопии, кольпоскопии и
макроскопической оценки внутриматочной патологии.
в. Микрогистероскопия (60-кратное увеличение), так называемая контактная
гистероскопия. Используют прямой окуляр, при этом его дистальный конец
находится в тесном контакте с эндометрием. Глубина поля 80 мкм позволяет
исследовать строение нормальной слизистой оболочки и атипических участков.
г. Микрогистероскопия (150-кратное увеличение) при использовании боко-
вого окуляра, располагаемого в контакте со слизистой оболочкой, позволяет
проводить исследования на клеточном уровне.
При работе с боковым окуляром фокусировку производят вращением спе-
циального винта. Необходимо иметь в виду, что контактная гистероскопия
позволяет осмотреть поверхность, имеющую диаметр 6—8 мм, поэтому для
получения полного представления о состоянии полости матки надо много-
кратно перемещать гистероскоп. При сочетании всех видов увеличения микро-
кольпогистероскопа можно получить наиболее полную картину, характеризу-
ющую состояние полости матки (рис. 2-4).
2. Микрокольпогистероскоп Hamou II. Возможные манипуляции:
а. Панорамная гистероскопия (однократное увеличение).
б. Макрогистероскопия (20-кратное увеличение).
в. Микрогистероскопия (80-кратное увеличение).
Этот гистероскоп не позволяет изучить строение клетки, он предназначен
для внутриматочной хирургии (рис. 2-5).
В. Диагностический и операционный гистероскопы. Телескоп для проведения
гистероскопии помещают в наружный металлический корпус. Существует два
вида корпуса: для диагностических и для операционных гистероскопов.
11
Глава 2
Рис. 2-4. Микроколыгогистероскоп
Hamou I.
Рис 2-5 Микроколыгогистероскоп
Hamou II.
Рис. 2-6. Диагностический гисте-
роскоп.
1. Корпус диагностического гистероскопа имеет диаметр 3—5,5 мм (в зависи-
мости от фирмы-производителя), снабжён краном для поступления жидкости
или газа, иногда вторым краном для их выведения. Существуют также двух-
просветные тубусы для раздельной подачи и оттока жидкости (рис. 2-6).
2. Корпус операционного гистероскопа имеет диаметр 3,7—9 мм (в зависимо-
сти от фирмы-производителя), чаще двухпросветный, снабжён двумя кранами
для оттока и поступления жидкости, а также каналом для введения мелких
12
Гистероскопическое оборудование
Рис. 2-7 Операционный гистеро-
скоп.
Рис. 2-8 Оптический операцион-
ный инструмент.
хирургических инструментов или лазерного проводника. Доступ к этому каналу
осуществляется через резиновый клапан для создания герметичности (рис. 2-7).
Существуют корпусы, снабжённые специальным отклоняющим устройством,
расположенным на дистальном конце (альбарран) и служащим для облегчения
доступа вспомогательных инструментов в труднодоступные области полости матки.
Г. Оптические операционные инструменты (резектор) представляют собой ме-
таллический корпус диаметром 7 мм (21 Fr). На его дистальном конце распо-
ложены жёсткие ножницы или различной формы выкусыватели и щипцы.
Внутрь корпуса вставляют телескоп (рис. 2-8).
Телескоп вместе с резектором вставляют в наружный корпус, снабжённый
кранами для введения и оттока жидкости. Этот наружный корпус снабжён
обтуратором. В процессе работы последний извлекают и вместо него помеща-
ют телескоп с инструментом.
Оптические операционные инструменты не нашли широкого применения
ввиду опасности и сложности работы с ними. При работе с оптикой под углом
обзора 30° (используют наиболее часто) режущая часть инструмента частично
или полностью (в зависимости от типа рабочей части) закрывает обзор и зат-
рудняет работу с этим инструментом (рис. 2-9).
Д. Фиброгистероскоп
1. Диагностический фиброгистероскоп — гибкий гистероскоп с волоконной
оптикой (рис. 2-10) — обладает рядом преимуществ.
а. Малый диаметр (от 2,5 мм) дистального конца фиброгистероскопа по-
зволяет проводить гистероскопию без расширения цервикального канала, без
анестезии, в амбулаторных условиях.
13
Глава 2
Рис. 2-9. Рабочие части оптичес-
кого операционного инструмента.
б. Гибкость кончика прибора позволяет осмотреть маточные углы. Глубина
осмотра от 1 до 50 мм, большой угол осмотра за счёт перемещения дистально-
го конца.
Недостаток фиброгистероскопа — сотообразная структура изображения, обус-
ловленная особенностями передачи света через оптический кабель, состоящий
из множества оптических волокон, ухудшающая качество и точность изобра-
жения. Из-за этого могут возникнуть ошибки в интерпретации гистероскопи-
ческой картины.
2. Помимо диагностического, существует операционный фиброгистероскоп с
диаметром рабочей части 4,5 мм и операционным каналом 2,2 мм. Глубина
осмотра 2—50 мм, угол осмотра 120°. Однако оперативные возможности этого
гистероскопа невелики, так как узкий операционный канал позволяет вводить
лишь некоторые виды тонких инструментов, при помощи которых можно осу-
ществлять только прицельную биопсию эндометрия, удаление мелких полипов
эндометрия и рассечение нежных внутриматочных синехий.
Из-за малых оперативных возможностей и дороговизны фиброгистероскоп
пока не нашёл широкого применения в нашей стране. За рубежом его широко
используют для проведения амбулаторной диагностической гистероскопии.
Е. Резектоскоп — основной инструмент электрохирургических операций,
производимых в полости матки. Резектоскопы выпускают фирмы-производи-
тели под различными названиями: резектоскоп («Karl Storz»), миомарезектос-
коп («Wolf»), гистерорезектоскоп («Olympus», «Circon-Acmi») (рис. 2-11).
Резектоскоп состоит из 5 частей: телескопа, наружного и внутреннего тубу-
сов, рабочего элемента и электрода (рис. 2-12).
Телескоп представлен панорамной жёсткой оптикой «Hamou» и «Hopkins»
диаметром 4 мм, угол обзора может быть различным. Наиболее популярен те-
лескоп с углом зрения 30°.
Тубус резектоскопа состоит из двух частей (наружной и внутренней, изготов-
ленных из нержавеющей стали); потоки подачи и оттока жидкости разделены.
Диаметр наружного корпуса варьирует от 6,3 до 9 мм (19—27 Fr), рабочая длина
18—35 см. Наружный тубус на дистальном конце имеет многочисленные отвер-
стия, предназначенные для аспирации жидкости из полости матки. Внутренний
14
Гистероскопическое оборудование
Рис. 2-10. Диагностический фиб-
рогистероскоп.
Рис 2-11. Резектоскоп.
Рис. 2-12. Составные части резек-
тоскопа.
тубус в резектоскопах последнего поколения снабжён ротационным механиз-
мом, позволяющим совершать вращательные движения рабочего элемента по
отношению к тубусу. Подобная конструкция облегчает проведение операции,
не создаёт сложностей с перегибами многочисленных соединительных шлан-
гов при изменении позиции рабочего элемента.
15
Глава 2
К рабочему элементу подсоединяются электроды различной формы, вели-
чины и диаметра: режущие петли (прямые и изогнутые), нож, граблевидный,
игольчатый, шаровидный и цилиндрический электроды, а также выпариваю-
щие электроды (рис. 2-13, 2-14).
Чем больше диаметр режущей петли, тем она безопаснее и эффективнее.
Маленькие петли увеличивают длительность операции и повышают риск пер-
форации матки. Режущие петли с углом наклона от хирурга используют для
резекции эндометрия в области углов и дна матки, петли с углом наклона к
хирургу — для резекции эндометрия стенок полости матки.
Большие размеры шаровидного или цилиндрического электрода предпочти-
тельны для быстрого завершения операции, но они затрудняют обзор. Следо-
вательно, при нормальных размерах матки предпочтительнее электроды ма-
леньких размеров.
Рабочий элемент резектоскопа контролируют нажатием пальца на курок. Раз-
личают два рабочих механизма: активный и пассивный. При активном механиз-
ме электрод выдвигают из корпуса путём нажатия на курок. При пассивном
механизме электрод автоматически возвращается в корпус после прекращения
давления на курок, совершая резку тканей или коагуляцию. Пассивный меха-
низм более безопасен в работе. В конструкции рабочего элемента электрод
размещён таким образом, чтобы при выдвижении его за пределы тубуса рабо-
чая поверхность электрода постоянно находилась в зоне видимости.
Рис. 2-13. Электроды резектоскопа. Рис. 2-14 Электроды резектоскопа.
16
Гистероскопическое оборудование
2.2. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Для выполнения оперативных внутриматочных вмешательств гистероскопы
оснащают наборами жёстких, полужёстких и гибких инструментов: биопсийны-
ми щипцами, биопсийными зубчатыми, захватывающими щипцами, ножница-
ми, эндоскопическими катетерами и зондами для бужирования маточных труб
(рис. 2-15). Эти инструменты проводят через операционный канал гистероско-
па и используют для внутриматочных манипуляций (рис. 2-16). Эти инструмен-
ты довольно хрупкие, легко ломаются и деформируются. Ножницы можно ис-
пользовать для отсечения мелких полипов и миом, иногда для рассечения тонкой
внутриматочной перегородки и нежных внутриматочных синехий. Биопсийные
щипцы позволяют выполнять прицельную
биопсию эндометрия, иссекать полипы
небольших размеров или ножки полипов
в области маточных углов.
Через операционный канал гистероско-
па можно также провести электрический
проводник в изолированном корпусе для
коагуляции устьев маточных труб с целью
стерилизации. Через этот же канал может
быть проведён лазерный проводник.
Наиболее часто гинекологи использу-
ют Nd-YAG-лазер, имеющий длину вол-
ны 1,064 нм и разрушающий ткань на глу-
бину 4—6 мм. Лазер применяют для
аблации эндометрия, миомэктомии, рас-
сечения внутриматочной перегородки.
2.3. ОБОРУДОВАНИЕ, ПРИМЕНЯЕМОЕ
ДЛЯ РАСШИРЕНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ
Полость матки может быть расширена
путем введения жидкости или газа.
Для подачи жидкости в полость матки
используют как различные достаточно
простые Приспособления, так И сложные Рис 2"15 Вспомогательные инструменты,
электронные приборы.
Рис. 2-16. Операционный гисте-
роскоп.
Глава 2
Жидкость в полость матки можно вводить шприцем Жане. Можно помес-
тить ёмкость (банку или пакет) с жидкостью на высоте 1 м (74 мм рт.ст.) или
1,5 м (110 мм рт.ст.) над пациенткой, в этом случае жидкость поступает в по-
лость матки под действием силы тяжести. Ещё один вариант — к ёмкости с
жидкостью присоединяют резиновую грушу или давящую манжету (ручную
или автоматическую). При этом в полости матки поддерживают определённое
давление, а избыток жидкости, промывая полость, оттекает через расширен-
ный цервикальный канал. Это дешёвые и доступные методы, обеспечивающие
хорошее качество изображения.
Однако при проведении длительных внутриматочных операций во избежа-
ние серьёзных осложнений предпочтительно использовать различные помпы,
подающие жидкость с определённой скоростью и давлением в полость матки.
Наиболее совершенным в этом плане считают сложный электронный аппарат
эндомат (HAMOU ENDOMAT «Karl Storz»; рис. 2-17).
Эндомат — комбинированный аппарат, применяемый для промывания и
аспирации как в гистероскопической, так и в лапароскопической хирургии.
Выбор соответствующих параметров для установки происходит автоматически
в соответствии с присоединяемым набором трубок. Их отображение на мони-
торе позволяет хирургу во время вмешательства контролировать скорость по-
дачи жидкости и давление в полости матки. Электронная система безопаснос-
ти прерывает промывание/аспирацию в случае длительного отклонения
параметров от предварительно заданных. Использование эндомата при внут-
риматочных операциях позволяет значительно уменьшить вероятность ослож-
нений. Единственный недостаток этого аппарата — дороговизна.
Гистерофлятор — сложное электронное устройство, необходимое для пода-
чи газа в полость матки. Скорость подачи газа от 0 до 100 мл/мин, достигаемое
давление в полости матки до 100 или 200 мм рт.ст. (в зависимости от фирмы-
производителя) (рис. 2-18).
2.4. АППАРАТУРА
Источник света необходим для проведения эндоскопического исследования.
Для улучшения качества работы нужно использовать очень интенсивные ис-
точники света. При проведения диагностической гистероскопии достаточно
галогенового источника света мощностью 150 Вт (рис. 2-19). Но для выполне-
ния сложных операций с использованием видеокамеры предпочтительно ис-
пользовать галогеновый источник света мощностью 250 Вт или ксеноновый
источник света мощностью 175—300 Вт. Наиболее идеален ксеноновый источ-
ник света XENON NOVA («Karl Storz»). Спектр ксеноновой лампы близок к
спектру солнечного света, поэтому качество фотографий бывает наилучшим
(рис. 2-20). Сразу после включения лампы интенсивность освещения стано-
вится максимальной. Кроме того, интенсивность светового потока в ксеноно-
вом источнике света можно автоматически контролировать эндоскопической
видеокамерой или регулировать вручную.
Подача света от источника света к эндоскопу осуществляется через гибкие
световоды из волоконной оптики, диаметр световодов 3,6 и 4,8 мм.
Генератор высокочастотного напряжения. При проведении электрохирурги-
ческих операций необходим генератор высокочастотного напряжения (рис. 2-21).
18
Гистероскопическое оборудование
Рис. 2-17. Эндомат
Рис. 2-18 Гистерофлятор
Рис. 2-19 Галогеновый источник
света
Глава 2
Рис. 2-20. Ксеноновый источник
света.
Рис. 2-21. Генератор высокочастот-
ного напряжения «Autocon-350».
Благодаря высокой концентрации электролитов биологические ткани облада-
ют достаточной электрической проводимостью. Для резания и коагуляции тка-
ней используют электрический ток высокой частоты. Низкочастотный ток нельзя
использовать, так как он вызывает сокращение мышц. При частоте более 100 кГц
этот эффект незначителен. Используемые в настоящее время генераторы име-
ют частоту 475—750 кГц.
При проведении операций с использованием высокочастотного тока при-
меняются следующие виды техники:
1. Монополярная оперативная техника. Электрический ток идёт от активного
малого электрода к пассивному или нейтральному большому электроду. Тело
пациентки при этом всегда бывает частью замкнутой электрической цепи. Ре-
зание ткани или коагуляция происходит на активном электроде.
2. Биполярная оперативная техника. Электрический ток проходит между дву-
мя соединёнными электродами. В зависимости от вида хирургической проце-
дуры (резание или коагуляция) электроды бывают одинаковой или разной ве-
личины. При этом только малая часть ткани между электродами включена в
электрическую цепь.
В оперативной гистероскопии используют монополярную коагуляцию.
20
Гистероскопическое оборудование
Рис. 2-22. Видеокамера.
Рис. 2-23. Интервидеосистема.
Высокочастотная хирургия связана с определённым риском для персонала
и пациентки (например, непреднамеренное термическое повреждение ткани).
Зная возможные причины и соблюдая указания по технике безопасности, можно
свести риск к минимуму.
Наиболее усовершенствованные генераторы высокочастотного напряжения —
«Autocon-200» и «Autocon-350». Существует функция автоматического управле-
ния и регуляции глубины разреза и степени коагуляции, кроме того, в этих аппа-
ратах предусмотрена высокая степень безопасности для хирурга и пациентки.
Видеокамера и монитор. Значительно облегчает работу хирурга использова-
ние эндоскопической видеокамеры с видеомонитором (рис. 2-22, 2-23). Ви-
деокамера позволяет регистрировать ход исследования на видеопленке и про-
водить фотосъёмку, что создаёт возможность для демонстрации процедуры
находящимся в операционной коллегам и дальнейшего обучения.
Видеомонитор обеспечивает большее увеличение, свободу манипуляций,
уменьшает нагрузку на глаза хирурга, позволяет врачу принять удобную позу.
Некоторые виды внутриматочных операций возможны только с применением
видеомонитора.
21
Глава 2
В последние годы эндовидеокамеры были значительно усовершенствова-
ны, в результате повысилась их разрешающая способность и возросла свето-
чувствительность. Для гистероскопии можно использовать высококачествен-
ные одночиповые видеокамеры Endovision HYSTEROCAM SL и Endovision
TELECAM SL («Karl Storz»). Наиболее усовершенствованной считают видео-
камеру Endovision TRICAM SL («Karl Storz») с ещё большей разрешающей
способностью.
Применение новейших достижений компьютерной техники позволяет в
настоящее время осуществлять коррекцию изображения на экране монитора
во время операции — детализировать структуру объекта (DIGIVIDEO), созда-
вать картинку в картинке (TWINVIDEO), вращать изображение в различных
плоскостях и проекциях (REVERSE VIDEO) («Karl Storz»),
Эндоскопические камеры и видеомониторы выпускают различные фирмы,
в том числе и отечественные.
22
ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ
3.1. МЕТОДИКА
Гистероскопия может служить для диагностики внутриматочной патологии,
а также для оперативных вмешательств в полости матки. Авторы книги счита-
ют целесообразным описать методику диагностической и оперативной гисте-
роскопии в отдельных главах.
Диагностическая гистероскопия — метод выбора диагностики внутриматоч-
ной патологии. Обычное раздельное диагностическое выскабливание слизис-
той оболочки стенок матки без визуального контроля в 30—90% наблюдений
неэффективно и малоинформативно.
Подготовка больных к гистероскопии. Гистероскопия — оперативное вмеша-
тельство, проводимое в зависимости от показаний в экстренном или плановом
порядке. Плановую гистероскопию проводят после клинического обследования,
включающего анализы крови, мочи, мазков из влагалища на степень чистоты,
рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ. Больным пожилого возраста,
особенно страдающим ожирением, целесообразно определить содержание са-
хара в крови. Данные бимануального исследования органов малого таза, ре-
зультаты анализа крови и мазков содержимого влагалища не должны указы-
вать на наличие воспалительного процесса. Клиническое обследование позволяет
составить определённое представление о наличии патологических изменений
в матке, выявить сопутствующие заболевания, определить вид предстоящего
обезболивания. При наличии у больной экстрагенитальной патологии (заболе-
ваний сердца, лёгких, гипертонической болезни и др.) необходимы консульта-
ция соответствующего специалиста и проведение патогенетической терапии до
полной компенсации выявленных нарушений. III—IV степень чистоты влага-
лища — показание к его санации.
Указанные выше исследования можно провести в амбулаторных условиях
до поступления в стационар. При плановой гистероскопии в распоряжении
врача достаточно времени для проведения психологической подготовки боль-
ной, а также проведения коррекции выявленных патологических изменений.
Перед плановой гистероскопией проводятся следующие мероприятия:
1. Подготовка желудочно-кишечного тракта (накануне манипуляции ставят
очистительную клизму, исследование проводят натощак).
2. Бритьё наружных половых органов.
3. Опорожнение мочевого пузыря перед исследованием.
По мнению большинства зарубежных исследователей, диагностическую гис-
тероскопию можно проводить в амбулаторных условиях без обезболивания или
под местной анестезией (Goldrath и соавт., 1985; Apgar и соавт., 1992; Gimpelson,
1992; Siegler и соавт., 1990). По мнению авторов издания, в амбулаторных
23
Глава 3
условиях гистероскопию можно выполнять при наличии стационара одного
дня и возможности экстренного перевода больной в стационар в случае необ-
ходимости. При проведении амбулаторной диагностической гистероскопии для
осмотра можно использовать фиброгистероскоп, а для расширения полости
матки — газ (Lin и соавт.,1990). Возможности проведения амбулаторной гис-
тероскопии расширились после изобретения микрогистероскопов, имеющих
диаметр 2,4 мм (диаметр наружного корпуса 3 мм) (Cicinelli и соавт., 1993).
Амбулаторную гистероскопию не проводят нерожавшим, в постменопаузе и
женщинам, страдающим неврастенией. Некоторые авторы рекомендуют боль-
ным в постменопаузе предварительно провести короткий курс лечения эстро-
генами для подготовки шейки матки к гистероскопии.
Эстрогены с этой целью назначают редко, так как эти препараты усиливают
пролиферативные процессы в репродуктивных органах, хотя маловероятно, что
короткий курс эстрогенов может вызвать гиперплазию эндометрия.
Дискутабельным остаётся вопрос о времени проведения плановой диагности-
ческой гистероскопии. Большинство хирургов предпочитают проводить плано-
вую гистероскопию по возможности в ранней пролиферативной фазе (5—7-й
день менструального цикла), когда эндометрий тонок, а его кровоточивость
минимальна. Нежелательно проводить гистероскопию во II фазе менструаль-
ного цикла, так как при неполноценной контрацепции можно нарушить про-
цесс транспортировки оплодотворённой яйцеклетки по маточной трубе, что
может привести к эктопической беременности. Также во II фазе утолщённый
эндометрий мешает полноценному осмотру: можно не заметить патологичес-
ких образований, расположенных в миометрии. Но бывают ситуации, когда
необходимо оценить состояние эндометрия во время секреторной фазы, в этих
случаях гистероскопию проводят за 3—5 дней до начала менструации. Состоя-
ние стенок матки можно оценить при контрольной гистероскопии после уда-
ления слизистой оболочки матки.
Время проведения гистероскопии не имеет принципиального значения в
период пери- или постменопаузы, а также в экстренных ситуациях (например,
при кровотечении).
3.2. ПОКАЗАНИЯ
Показания к проведению диагностической гистероскопии:
1. Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины.
2. Кровянистые выделения в постменопаузе.
3. Подозрение на следующие заболевания и состояния:
а. подслизистая миома матки;
б. аденомиоз;
в. рак эндометрия;
г. аномалии развития матки;
д. внутриматочные синехии;
е. остатки плодного яйца в полости матки;
ж. инородное тело в полости матки;
з. перфорация стенки матки.
4. Уточнение места расположения внутриматочного контрацептива или его
фрагментов.
24
Диагностическая гистероскопия
5. Бесплодие.
6. Невынашивание беременности.
7. Контрольное исследование полости матки после операций на матке, пу-
зырного заноса, хорионэпителиомы.
8. Оценка эффективности и контроль при проведении гормональной терапии.
9. Осложнённое течение послеродового периода.
Наиболее частыми показаниями для диагностической гистероскопии быва-
ют различные нарушения менструального цикла. Известно, что при обычном
диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки без гистероско-
пии расхождение диагноза возможно в 25% случаев. По нашим данным, у 30—
90% больных (в зависимости от характера патологии) во время контрольной
гистероскопии, проводимой после выскабливания слизистой оболочки полос-
ти матки, обнаруживают остатки полипов или изменённого эндометрия. Обна-
руженные полипы нередко расценивают как рецидив заболевания, что приво-
дит к неправильной тактике ведения больных с гиперпластическими процессами
эндометрия. Кроме того, в оставшейся части эндометрия могут быть патологи-
ческие изменения.
Патологические выделения из половых путей (кровянистые или гнойные) в
постменопаузе — абсолютное показание к гистероскопии (Townsend и соавт.,
1993). По нашим данным, в 53,6% наблюдений причиной патологических вы-
делений из половых путей в постменопаузе были полипы эндометрия. Точ-
ность диагностики рака эндометрия в постменопаузе практически равна 100%.
При этом можно определить локализацию процесса и его распространённость,
что имеет значение для выбора тактики ведения больной (Takashima, 1985;
Goldberg и соавт., 1986; Noumoff и Farugi, 1993; Taddei и соавт., 1994;
Spiewankiewicz и соавт., 1995).
Подслизистая миома матки. При диагностической гистероскопии определя-
ют размер узлов, их локализацию, выбирают метод удаления узлов, оценивают
необходимость проведения предоперационной гормональной терапии.
Аденомиоз. Гистероскопическая диагностика аденомиоза достаточно слож-
на и требует определённого опыта. Часты как ложноположительные, так и лож-
ноотрицательные заключения. Если есть сомнения в диагнозе, данные гисте-
роскопии необходимо дополнить результатами УЗ И и метрографии. При
внутреннем эндометриозе при диагностической гистероскопии выявляют сте-
пень выраженности и распространённость процесса, что определяет тактику
ведения пациентки. Авторами книги разработана гистероскопическая класси-
фикация внутреннего эндометриоза, представленная в главе 5.
Бесплодие. Гистеросальпингография остаётся первичным скрининговым
методом обследования пациенток с бесплодием. Если при этом возникает по-
дозрение на патологию матки, проводят гистероскопию, позволяющую под-
твердить или исключить заболевание. У женщин с бесплодием часто выявляют
как гиперпластические процессы эндометрия, так и аномалии развития матки;
возможно выявление инородных тел (остатков костных фрагментов после пре-
дыдущих беременностей, лигатур, фрагментов ВМК). Во время гистероскопии
возможно проведение трубной катетеризации или фаллопоскопии для уточне-
ния состояния маточных труб.
При привычном невынашивании гистероскопия также позволяет исклю-
чить аномалии развития матки и инородные тела в полости матки.
25
Глава 3
Послеродовые осложнения. При гистероскопии можно выявить и удалить не
только остатки плацентарной ткани, но и оценить состояние рубца на матке
после кесарева сечения, а при эндометрите провести промывание полости мат-
ки раствором антисептика и удалить воспалительный очаг (инфицированную
часть слизистой оболочки, сгустки крови, слизь).
Если есть подозрение на остатки плодного яйца после аборта (остатки пла-
центарной ткани после родов), очень важно провести гистероскопию, чтобы
целенаправленно удалить патологические ткани без травмирования остальной
части эндометрия, что служит профилактической мерой образования внутри-
маточных синехий.
Большая группа показаний к диагностической гистероскопии — контрольные
исследования для оценки эффективности проведённого лечения (например, опе-
раций на матке или гормональной терапии). Так, обнаружение гиперпластичес-
кого процесса в эндометрии после лечения гормонами позволяет диагностиро-
вать рецидив заболевания и определить дальнейшую тактику ведения больной.
Авторы книги считают, что термин «рецидив пролиферативного процесса в
эндометрии» может быть использован только в том случае, если при предыду-
щем выскабливании слизистой оболочки полости матки проводили гистерос-
копию, а больная получила полный курс гормонотерапии. В противном случае
термин «рецидив» неправомочен.
Контрольная гистероскопия (2 раза в год в течение 3 лет) показана женщи-
нам в постменопаузе с ранее выявленной атрофией эндометрия, сопровожда-
ющейся кровянистыми выделениями из половых путей.
По нашим данным, у 2% больных с атрофией эндометрия, сопровождаю-
щейся кровянистыми выделениями в постменопаузе, при гистероскопическом
исследовании через 6 мес и 1,5—2 года диагностируют рак эндометрия, атипи-
ческую гиперплазию эндометрия и рак маточной трубы. В связи с этим авторы
книги считают, что пациенток с атрофией эндометрия (подтверждённой гисте-
роскопией), сопровождающейся кровянистыми выделениями, следует отно-
сить к группе повышенного риска возникновения рака внутренних гениталий.
У данной группы в последующем могут быть выявлены и доброкачественные
гиперпластические процессы в матке без клинических проявлений.
У 31,8% больных при динамическом гистероскопическом обследовании в
срок от 1,5 до 6 лет были диагностированы полипы эндометрия и слизистой
оболочки цервикального канала.
Для расширения полости матки можно использовать как жидкость, так и
газ. Однако, учитывая, что при большинстве показаний может потребоваться
проведение внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание,
удаление подслизистых миоматозных узлов и крупных полипов), целесообраз-
но провести жидкостную гистероскопию.
Таким образом, диагностическая гистероскопия — единственный высоко-
информативный метод выявления внутриматочной патологии, позволяющий
не только определить характер патологии, его локализацию и распространён-
ность, но также наметить тактику ведения больной.
3.3. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Противопоказания к диагностической гистероскопии те же, что к любому
внутриматочному вмешательству:
26
Диагностическая гистероскопия
1. Инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление лёгких, пиело-
нефрит и др.).
2. Острые воспалительные заболевания половых органов.
3. III—IV степень чистоты влагалищных мазков.
4. Тяжёлое состояние при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и
паренхиматозных органов (печени, почек).
5. Беременность.
6. Стеноз шейки матки.
7. Распространённый рак шейки матки.
8. Маточное кровотечение.
Противопоказания могут быть абсолютными и относительными. Так, сте-
ноз и рак шейки матки — относительные противопоказания, так как гистерос-
копию можно провести фиброгистероскопом без расширения цервикального
канала с минимальной травматизацией.
Маточное кровотечение считают относительным противопоказанием по при-
чине малой информативности исследования при обильном кровотечении. При
необходимости исследования для улучшения обзора рекомендуют использо-
вать гистероскоп с двумя каналами для постоянного поступления и оттока
жидкости (Loffler, 1990). При этом давление, создаваемое жидкостью, должно
быть достаточным для тампонады сосудов и прекращения кровотечения, а так-
же для отмывания полости матки от сгустков крови. Иногда для уменьшения
кровоточивости достаточно ввести в шейку матки или внутривенно средство,
сокращающее миометрий.
Гистероскопию также нежелательно проводить во время менструации, при-
чём не столько из-за риска диссеминации клеток эндометрия в брюшную по-
лость, сколько по причине недостаточной видимости.
Доказано, что жидкость, используемая для растяжения полости матки, во
время гистероскопии попадает в брюшную полость, принося с собой частички
эндометрия; таким образом при онкологическом заболевании туда могут по-
пасть раковые клетки (Sagava и соавт., 1994; Schmitz и Nahhas, 1984). Многочис-
ленными исследованиями доказано, что раковые клетки, попадающие в брюш-
ную полость при гистероскопии, не ухудшают прогноз течения заболевания, а
также не возрастает частота рецидивов или метастазирования при раке эндомет-
рия (Barents и vd Kolk, 1975; Wamsteker, 1977; Wamsteker и de Blok, 1993; Neis и
соавт., 1994; Suprun и соавт., 1994). По данным Roberts и соавт. (1960), даже при
обычном диагностическом выскабливании полости матки и бимануальном ис-
следовании у больных раком эндометрия раковые клетки попадают в нижнюю
полую вену. Тем не менее надо всё-таки стараться избегать попадания жидко-
сти из полости матки в брюшную полость через проходимые маточные трубы.
Для этого при подозрении на рак эндометрия стараются создавать в полости
матки наименьшее давление, позволяющее провести адекватный осмотр.
Абсолютное противопоказание к проведению гистероскопии — инфекцион-
ные заболевания (особенно поражение половых органов) вследствие опасности
распространения инфекционного процесса путём заброса инфекционного агента
в маточные трубы и брюшную полость.
В то же время пиометра у больных в период постменопаузы не исключает
проведения гистероскопии, так как, по нашим данным, причиной развития пи-
ометры нередко могут быть крупные полипы эндометрия, а их следует удалять
под контролем гистероскопа. Больным этой группы предварительно необходимо
27
Глава 3
провести комплексную противовоспалительную терапию (включая назначение
антибиотиков) и санацию влагалища. На фоне антибактериальной терапии лучше
провести жидкостную гистероскопию с расширением цервикального канала рас-
ширителем Гегара №11 и более (для обеспечения хорошего оттока жидкости).
Подобная тактика необходима и при проведении гистероскопии больным с
явлениями эндометрита, сопровождающего остатки плодного яйца, или при
послеродовом эндометрите. В жидкую среду, используемую для расширения
полости матки, целесообразно добавлять антисептики. В послеоперационном
периоде необходимо продолжить противовоспалительную терапию.
Желанная беременность — противопоказание для гистероскопии из-за вы-
сокого риска прерывания беременности (Salat-Baroux и соавт., 1984). Исклю-
чение составляют случаи, когда гистероскопию используют для проведения
фетоскопии.
3.4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Сама гистероскопия безболезненна, поэтому выбор обезболивания зависит
от необходимости расширения цервикального канала и проведения манипуля-
ций или операций.
Оптимальный вариант обезболивания с учётом противопоказаний к нему —
внутривенный наркоз (диприван, сомбревин, калипсол). Допустимо использо-
вание масочного наркоза закисью азота. Парацервикальная анестезия раство-
ром новокаина менее эффективна, однако при отсутствии возможностей об-
щего обезболивания можно применить местную парацервикальную анестезию.
Какой бы вид анестезии ни использовали, хирург и анестезиолог должны
помнить о потенциальной возможности анестезиологических осложнений. Для
своевременного их выявления и лечения необходимо иметь полностью обору-
дованную операционную.
3.5. ОПЕРАЦИОННАЯ ТЕХНИКА
Для проведения гистероскопии необходимо создание рабочего простран-
ства путём расширения полости матки*. Для этого используют газ или жид-
кость. Каждая из этих сред имеет свои особенности, недостатки и преимуще-
ства. В зависимости от среды различают газовую и жидкостную гистероскопию.
Независимо от вида проводимой гистероскопии и характера среды, исполь-
зуемой для расширения полости матки, пациентка находится на гинекологи-
ческом кресле в стандартном положении (как при малых гинекологических
* Гистероскопия возможна и без расширения полости матки Контактная гистероскопия (без
расширения полости матки) была предложена Barbot и соавт. в 1980 г. При этой методике гисте-
роскоп находится в непосредственном контакте со слизистой оболочкой, что не позволяет полно-
ценно осмотреть всю полость матки В связи с этим данную методику в настоящее время практи-
чески не используют. Контактную гистероскопию с микрогистероскопией большого увеличения
проводят либо для научных целей, либо в дополнение к гистероскопии с расширением полости
матки. Микрокольпогистероскопия эффективна для ранней диагностики дисплазии и рака шей-
ки матки (Hamou, 1981; Gilbert и соавт., 1990). В клинической практике этот метод имеет ограни-
ченное применение (Tseng и соавт., 1987; Guerra и соавт., 1988). Большинство эндоскопистов
используют технику гистероскопии с расширением полости матки.
28
Диагностическая гистероскопия
операциях). Наружные половые органы и влагалище обрабатывают 5% спирто-
вым раствором йода или спиртом. При проведении микрокольпогистероско-
пии шейку матки обрабатывают спиртом. Гистероскопии предшествует бима-
нуальное исследование для определения положения матки и её размеров. Шейку
фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу, что позволяет подтянуть её,
выровнять цервикальный канал и определить длину полости матки. Это также
необходимо для расширения цервикального канала расширителями Гегара, но
при этом необходимо помнить, что лучше не проходить глубоко в полость
матки, чтобы не травмировать слизистую оболочку и не вызвать кровотечение,
затрудняющее обзор. Расширение шейки матки — очень ответственный этап,
так как именно в это время чаще всего и происходит перфорация матки. Изме-
рение длины полости матки зондом желательно не проводить до гистероско-
пии во избежание травмирования эндометрия.
3.5.1. Газовая гистероскопия
Расширяющая среда
При газовой гистероскопии для расширения полости матки используют угле-
кислый газ (Lindemann, 1971; Taylor и Gordon, 1993). Впервые об использовании
С02 при гистероскопии сообщил Rubin в 1925 г. Для подачи газа в полость
матки используют гистерофлятор. При проведении диагностической гистероско-
пии достаточное давление в полости матки составляет 40—50 мм рт.ст., а ско-
рость потока газа — более 50—60 мл/мин. При этом наиболее важный показа-
тель — скорость подачи газа. При подаче газа со скоростью 50—60 мл/мин
неопасно даже его попадание в вену, так как углекислый газ легко растворяется
в крови (Van Herendael, 1995). При скорости подачи С02 более 400 мл/мин воз-
никает ацидоз, поэтому проявляется токсический эффект С02 в виде нарушения
сердечной деятельности, а при скорости подачи газа 1000 мл/мин наступает смерть
(Lindemann и соавт., 1976; Galliant, 1983). При давлении более 100 мм рт.ст. и
скорости подачи С02 более 100 мл/мин описаны случаи газовой эмболии
(Lindemann, 1975; Brink и соавт., 1994; Nathanson и соавт., 1995). Поэтому для
подачи газа в полость матки недопустимо использование лапароскопического
инсуффлятора или каких-либо других приборов, не предназначенных для гисте-
роскопии. Это может привести к неконтролируемой подаче газа с высокой ско-
ростью и вызвать вышеописанные осложнения.
Диагностическая гистероскопия обычно продолжается в течение несколь-
ких минут, и небольшое количество газа, попадающего в брюшную полость,
обычно быстро абсорбируется, не вызывая каких-либо осложнений. Иногда при
хорошей проходимости маточных труб газ попадает в брюшную полость, при
этом возможны небольшие боли в правом плече, самостоятельно купирующи-
еся через некоторое время. Газовая гистероскопия проста в выполнении и даёт
очень хороший обзор полости матки, особенно у пациенток в постменопаузе и
в пролиферативной фазе менструального цикла. При наличии крови в полости
матки С02 вызывает образование пузырьков, ограничивающих обзор. В такой
ситуации необходим переход на жидкостную гистероскопию.
С02 не поддерживает горение, поэтому его можно безопасно использовать в
электрохирургии, как это делали на этапе внедрения гистероскопической сте-
рилизации путём коагуляции устьев маточных труб (Sciarra и соавт., 1974).
29
Глава 3
Но для длительных операций углекислый газ неприемлем, так как не обеспе-
чивает адекватные условия из-за значительной утечки через маточные трубы,
канал шейки матки и операционный канал.
Кроме того, газовую гистероскопию нежелательно проводить при деформации
шейки матки, когда невозможно создать достаточную герметичность и достичь
полноценного расширения полости матки, а при попытке использования адап-
терных шеечных колпачков существует риск травмы шейки матки. При прора-
стании миометрия раковой опухолью герметичное закрытие шейки матки адап-
тером может способствовать разрыву тела матки даже при незначительном
давлении газа.
В связи с возможным риском газовой эмболии С02 не используют при выс-
кабливании полости матки. К недостаткам газовой гистероскопии также можно
отнести сложности с приобретением С02.
Применение углекислого газа целесообразно при проведении диагности-
ческой гистероскопии и отсутствии кровянистых выделений.
Таким образом, газовая гистероскопия имеет следующие недостатки:
1. Невозможность проведения оперативных вмешательств в полости матки.
2. Невозможность проведения гистероскопии при маточном кровотечении.
3. Риск газовой эмболии.
4. Дороговизна.
Техника
При проведении газовой гистероскопии лучше не расширять канал шейки
матки, но при необходимости в цервикальный канал вводят расширители Ге-
гара до № 6—7.
В зависимости от величины шейки матки подбирают колпачок-адаптер соот-
ветствующего размера. В канал адаптера вводят расширитель Гегара до № 6—7, с
помощью которого (после снятия пулевых щипцов с шейки матки) колпачок
надевают на шейку матки и фиксируют на ней путём создания в колпачке отри-
цательного давления при помощи специального шприца или вакуумного отсоса.
После извлечения расширителя из канюли адаптера в полость матки вводят
корпус гистероскопа без оптической трубки. Через канал корпуса в полость
матки вводят 40—50 мл изотонического раствора хлорида натрия (для промы-
вания полости матки от крови), затем с помощью отсоса раствор удаляют.
К оптической трубке гистероскопа подключают световод, оптику фиксиру-
ют к корпусу гистероскопа. К одному из вентилей в корпусе присоединяют
трубку для поступления С02 из гистерофлятора со скоростью 50—60 мл/мин,
при этом давление в полости матки не должно превышать 40—50 мм рт.ст.
3.5.2. Жидкостная гистероскопия
Расширяющая среда
Большинство хирургов предпочитают жидкостную гистероскопию. При до-
статочно чёткой видимости жидкостная гистероскопия позволяет легко конт-
ролировать течение гистероскопических операций.
Жидкость подают в полость матки под определённым давлением. Очень
низкое давление будет ухудшать обзор, не позволяя адекватно расширять по-
30
Диагностическая гистероскопия
лость матки и тампонировать повреждённые сосуды. Слишком высокое давле-
ние обеспечит прекрасную видимость, но при этом жидкость будет под давле-
нием поступать в циркуляторную систему с риском значительной жидкостной
перегрузки и метаболических нарушений. Следовательно, желательно контро-
лировать давление в полости матки на уровне 40—100 мм рт.ст. Измерение
внутриматочного давления желательно, но не обязательно.
Жидкость, оттекающую через кран оттока или расширенный цервикальный
канал, необходимо собирать и постоянно измерять её объём. Потери жидкости
не должны превышать 1500 мл. При диагностической гистероскопии эти поте-
ри обычно не превышают 100—150 мл, при малых операциях — 500 мл. При
перфорации матки сразу же резко возрастает потеря жидкости, она прекраща-
ет оттекать через кран или шейку матки, оставаясь в брюшной полости.
Различают высоко- и низкомолекулярные жидкости для расширения поло-
сти матки.
Высокомолекулярные жидкие среды: 32% декстран (гискон) и 70% декстроза
(Edstrom и Ferndstrom, 1970). Они поддерживают необходимое растяжение по-
лости матки, не смешиваются с кровью и обеспечивают хороший обзор. Введе-
ния шприцем в полость матки даже 10—20 мл такого раствора достаточно для
обеспечения чёткого обзора. Но высокомолекулярные растворы достаточно
дороги и очень вязки, что создаёт трудности при работе. Необходимы тщатель-
ная очистка и промывка инструментов во избежание закупорки кранов для
подачи и оттока жидкости при высыхании этих растворов. Наиболее значи-
тельный недостаток этих сред — возможность анафилактической реакции
(McLucas, 1991) и коагулопатии (Witz и соавт., 1993). Если гистероскопия затя-
гивается, декстран может попасть в брюшную полость и, абсорбировавшись в
сосудистое русло вследствие своих гиперосмолярных свойств, вызвать его пе-
регрузку, что может привести к отёку лёгких или ДВС-синдрому (Ruiz и
Neuwirth, 1992; D. Mangar, 1993, 1994). Cleary и соавт. (1985) в своих исследо-
ваниях показали, что на каждые 100 мл высокомолекулярного декстрана, по-
павшего в сосудистое русло, объём циркулирующей крови увеличивается на
800 мл. Кроме того, абсорбция этих растворов из брюшной полости происхо-
дит медленно и достигает пика лишь к 3—4-м суткам.
Ввиду всех этих недостатков высокомолекулярные жидкие среды в настоя-
щее время используют крайне редко, а в некоторых странах (например, в Ве-
ликобритании) их запрещено использовать при гистероскопии.
Низкомолекулярные растворы: дистиллированная вода, физиологический
раствор, растворы Рингера и Гартмана, 1,5% раствор глицина, 3 и 5% раствор
сорбитола, 5% раствор глюкозы, маннитол. Это основные расширяющие сре-
ды, применяемые в современной гистероскопии (Wamsteker и de Blok, 1993).
1. Дистиллированная вода может быть использована при диагностической и
оперативной гистероскопии, непродолжительных манипуляциях и операциях.
Важно знать, что при абсорбции более 500 мл дистиллированной воды в сосу-
дистое русло возрастает риск внутрисосудистого гемолиза, гемоглобинурии и,
следовательно, почечной недостаточности.
2. Физиологический раствор, растворы Рингера и Гартмана — доступные и
дешёвые среды. Эти жидкости изотоничны плазме крови и легко выводятся из
сосудистой системы, не создавая серьёзных проблем. Изотонические растворы
успешно используют при проведении гистероскопии на фоне маточного кро-
вотечения, так как они легко растворяются в крови, вымывают из полости
31
Глава 3
матки кровь и фрагменты отсечённых тканей, обеспечивают достаточно хоро-
шую видимость. Эти растворы неприемлемы в электрохирургии из-за их элек-
тропроводности, рекомендованы только для диагностической гистероскопии,
операций с механическим рассечением тканей и лазерной хирургии.
3. Для электрохирургических операций применяют неэлектролитные растворы
глицин, сорбитол и маннитол. Допустимо использование 5% раствора глюкозы,
реополиглюкина и полиглюкина. Они достаточно дёшевы и доступны, но при
их использовании необходим тщательный контроль за объёмом вводимой и вы-
водимой жидкости. Разница не должна превышать 1500—2000 мл во избежание
значительного увеличения объёма циркулирующей крови, приводящего к элек-
тролитным нарушениям, отёку лёгких и головного мозга (Loftier, 1995).
а. Глицин — 1,5% раствор аминокислоты глицина, впервые его использова-
ние описано в 1948 г. (Nesbit и Glickman). При абсорбции глицин метаболизи-
руется и выводится из организма почками и печенью. Поэтому глицин назна-
чают с осторожностью при нарушении функции печени и почек (Goldenberg и
соавт., 1994). Случаи гипонатриемии разведения были описаны как при трансу-
ретральной резекции предстательной железы (Osborn и соавт., 1980; Thomas,
1984), так и при внутриматочной резектоскопии (Badetti и соавт., 1993; Gbossou
и соавт., 1995).
б. 5% сорбитол, 5% глюкоза — изотонические растворы, легко смешиваются
с кровью, обеспечивают достаточно хорошую видимость, быстро выводятся из
организма. При попадании большого количества этих растворов в сосудистое
русло возможны гипонатриемия и послеоперационная гипергликемия (Witz и
соавт., 1993).
в. Маннитол — гипертонический раствор, оказывающий сильное диурети-
ческое действие, преимущественно выводит натрий и очень мало — калий.
Вследствие этого маннитол может стать причиной значительных электролит-
ных нарушений и отёка лёгких.
Итак, жидкие среды, применяемые для расширения полости матки, имеют
следующие недостатки:
1. Уменьшение поля зрения на 30°.
2. Увеличение риска инфекционных осложнений.
3. Риск анафилактического шока, отёка лёгких, коагулопатии при исполь-
зовании высокомолекулярных растворов.
4. Возможность перегрузки сосудистого русла со всеми вытекающими по-
следствиями.
Техника
При проведении жидкостной гистероскопии с использованием различных
механических приспособлений для подачи жидкости желательно максимально
расширить цервикальный канал для лучшего оттока жидкости (расширители
Гегара до № 11—12).
При использовании системы с постоянной подачей и оттоком жидкости и
операционного гистероскопа (Continuous flow) целесообразно расширение цер-
викального канала до № 9—9,5.
Телескоп помещают в корпус гистероскопа и фиксируют запирающим зам-
ком. К гистероскопу присоединяют гибкий световод с источником света, про-
водник, соединяющий прибор со средой для расширения полости матки, и ви-
деокамеру. Перед введением гистероскопа в полость матки проверяют подачу
32
Диагностическая гистероскопия
жидкости, предназначенной для расширения полости матки, включают источ-
ник света и фокусируют камеру.
Гистероскоп вводят в цервикальный канал и под контролем зрения посте-
пенно продвигают внутрь. Выжидают время, необходимое для достаточного
расширения полости матки. Ориентирами, позволяющими убедиться, что гис-
тероскоп находится в полости, служат устья маточных труб. Если осмотру ме-
шают пузырьки газа или кровь, надо немного подождать, пока оттекающая
жидкость не вынесет их наружу.
Сначала лучше вводить гистероскоп с полуоткрытым краном для притока
жидкости и полностью открытым краном для оттока. При необходимости эти
краны можно частично закрывать или полностью открывать для регулирова-
ния степени растяжения полости матки и улучшения видимости.
Поочерёдно тщательно осматривают все стенки полости матки, область ус-
тьев маточных труб, а на выходе — цервикальный канал. При осмотре необхо-
димо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню
менструально-овариального цикла, форму и величину полости матки, наличие
патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев
маточных труб.
При обнаружении очаговой патологии эндометрия проводят прицельную
биопсию с помощью биопсийных щипцов, проведённых через операционный
канал гистероскопа. При отсутствии очаговой патологии телескоп удаляют из
матки и производят раздельное диагностическое выскабливание слизистой обо-
лочки матки. Кюретаж может быть механическим и вакуумным.
Основными причинами плохой видимости могут быть пузырьки газа, кровь
и недостаточное освещение. При использовании жидкостной гистероскопии
необходимо тщательно следить за системой подачи жидкости во избежание
поступления воздуха под давлением, а также поддерживать оптимальную ско-
рость подачи жидкости для отмывания полости матки от крови.
3.6. МИКРОГИСТЕРОСКОПИЯ
В настоящее время известны два вида микрогистероскопа Hamou — I и П.
Их характеристики были представлены выше.
А. Микрогистероскоп I — оригинальный инструмент многоцелевого назна-
чения. С его помощью можно обследовать слизистую оболочку матки как мак-
ро-, так и микроскопически. Макроскопически слизистую оболочку осматри-
вают, используя панорамный обзор, микроскопическое исследование клеток
проводят, используя контактный метод после прижизненной окраски клеток.
Сначала проводят обычный панорамный осмотр, при этом особое внимание
уделяют по возможности атравматичному прохождению через цервикальный
канал под постоянным контролем зрения.
Постепенно продвигая гистероскоп, осматривают слизистую оболочку церви-
кального канала, затем панорамно осматривают всю полость матки, вращая
эндоскоп. При подозрении на атипические изменения в эндометрии меняют
прямой окуляр на боковой и проводят панорамный осмотр слизистой оболоч-
ки полости матки с 20-кратным увеличением. При таком увеличении можно
оценить плотность железистых структур эндометрия, а также наличие или отсут-
ствие дистрофических и других изменений, характер расположения сосудов. При
33
Глава 3
этом же увеличении проводят детальный осмотр слизистой оболочки церви-
кального канала, особенно его дистального отдела (цервикоскопия).
Затем проводят микроколыгогистероскопию.
Первый этап обследования шейки матки при помощи микрогистероскопа
(20-кратное увеличение) — кольпоскопия. Затем шейку матки обрабатывают
раствором метиленового синего. Увеличение меняют на 60-кратное и проводят
микроскопическое исследование прямым окуляром путём касания его дисталь-
ного конца тканей шейки матки. Винтом фокусируют изображение. Такое уве-
личение позволяет исследовать клеточные структуры, выявить атипические
участки. Особое внимание при этом обращают на зону трансформации.
Второй этап микрокольпоскопии — осмотр шейки матки с увеличением
изображения в 150 раз, обследование на клеточном уровне (рис. 3-1). Осмотр
проводят через боковой окуляр, дистальный конец прижат к эпителию. При
таком увеличении осматривают только
патологические участки (например, зоны
пролиферации).
Методика микрокольпогистероскопии
достаточно сложна, требует большого опыта
не столько в гистероскопии, сколько в ци-
тологии и гистологии. Сложность оценки
изображения заключается ещё и в том, что
осмотр клеток проводят после прижизнен-
ной окраски. По перечисленным причинам
микрогастероскоп I и микрокольпогистерос-
копия не нашли широкого применения.
Б. Микрогистероскоп II широко исполь-
зуют в оперативной гистероскопии. Эта
Рис 3-1 Микрокольпоскопии модель позволяет проводить панорамный
осмотр полости матки без увеличения, макрогистероскопию с 20-кратным уве-
личением и микрогистероскопию при увеличении в 80 раз. Методика приме-
нения такая же, как описана выше. С использованием микрогистероскопа II
проводят оперативные гистероскопические вмешательства с применением по-
лужёстких и жёстких хирургических эндоскопических инструментов. Кроме
того, с этим же телескопом используют резектоскоп (рис. 3-2, 3-3).
Рис. 3-2 Макрогистероскопия Рис. 3-3. Микрогистероскопия.
34
ГЛАВА 4. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ,
ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ ГИСТЕРОСКОПИИ
4.1. ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ
При гистероскопии иногда трудно оценить форму и размеры полости матки,
размеры и локализацию внутриматочных структур, их взаимоотношения. Воз-
можны трудности в диагностике патологических структур, находящихся кнару-
жи от полости матки в толще миометрия, а также при распространённых внут-
риматочных синехиях и некоторых пороках развития матки. В таких случаях
ценную дополнительную информацию даёт гистерография (Hunt, Siegler, 1990).
В течение многих лет рентгенологическое исследование органов малого таза
было основным методом диагностики гинекологической патологии. Гистеро-
сальпингография была предложена в 1909 г. Н.М. Неменовым, рекомендовав-
шим для контрастирования внутренних половых органов женщин вводить в
полость матки раствор Люголя. Rindfleisch в 1910 г. вводил в полость матки
раствор висмута. В последующем были предложены масляные и водораствори-
мые контрастные вещества. Каждое из них имеет свои преимущества и недо-
статки. Врач, проводящий исследование, должен знать их свойства, так как от
этого зависят технология исследования и правильная интерпретация получен-
ных снимков. Водорастворимые контрастные вещества проходят через полость
матки и маточные трубы быстрее, поэтому необходимо большее количество
препарата. Исследование лучше проводить под контролем монитора, наблюдая
за прохождением контрастного вещества во время его введения. При исполь-
зовании масляных контрастных веществ требуется небольшое количество пре-
парата, для диагностики перитубарных спаек необходимо отсроченное (через
24 ч) исследование.
Для введения контрастного вещества применяют различные канюли, в том
числе с вакуумными колпачками. В 1988 г. Yoder предложил использовать баллон,
вводимый через цервикальный канал и раздуваемый при помощи введения в него
2 мл стерильного раствора или воздуха. Такой зонд очень удобен при исследова-
нии с целью уточнения состояния маточных труб, но в то же время может быть
пропущена какая-нибудь патология в области нижнего сегмента матки. Авторы
книги используют маточные зонды-манипуляторы фирмы «Karl Storz».
Перед проведением гистеросальпингографии обязательно исследование маз-
ков, взятых из цервикального канала, на флору. III степень чистоты мазков
признана противопоказанием для исследования.
Для исключения ложноположительных результатов (спазм проксимального
отдела маточных труб) за 2 ч до процедуры вводят спазмолитики и седативные
препараты.
Время проведения гистеросальпингографии зависит от цели исследования, но
чаще всего ее проводят на 7-8-й день менструального цикла. Для диагностики
35
Глава 4
истимико-цервикальной недостаточности гистерографию проводят перед мен-
струацией, когда расширение нижнего сегмента матки максимально.
Исследование проводят в оборудованном рентгеновском кабинете, пред-
почтительно под мониторным контролем. Пациентка находится на рентгено-
вском столе с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.
После обработки влагалища спиртом шейку матки фиксируют пулевыми
щипцами, в цервикальный канал помещают канюлю, затем через неё посте-
пенно вводят 10—20 мл контрастного вещества. Перед его введением необхо-
димо удалить пузырьки воздуха из канюли и обеспечить герметичное сопри-
косновение канюли и шейки матки.
Под контролем монитора наблюдают за прохождением контрастного веще-
ства и заполнением полости матки, выбирают наиболее оптимальные моменты
для регистрации на рентгенограмме. Если нет возможности визуального конт-
роля за прохождением контрастного вещества, сначала вводят небольшое его
количество (5—10 мл), производят рентгеновский снимок, затем осуществля-
ют более тугое заполнение полости матки контрастным веществом (15—20 мл)
и вновь делают рентгенограмму.
При использовании водорастворимого контрастного вещества желательно
фиксировать изображение на рентгенограмме в момент введения, так как при
проходимых маточных трубах он быстро изливается из полости матки. Рентге-
нограмма в переднезадней проекции необходима для определения точной ло-
кализации дефекта наполнения. Для исследования цервикального канала же-
лательно сделать дополнительный рентгеновский снимок сразу же после
удаления канюли. Отсроченную рентгенограмму (через 20 мин при использо-
вании водорастворимого контрастного вещества и через сутки при примене-
нии масляного контрастного вещества) выполняют пациенткам с бесплодием
для оценки распределения контраста в малом тазу.
В норме полость матки имеет треугольную форму и гладкие, ровные края
(рис. 4-1). Верхняя граница (дно матки) может быть овальной, вогнутой или
седловидной формы, углы матки — в виде острых углов. Нормальный нижний
сегмент имеет гладкие, ровные границы. При наличии в анамнезе кесарева
сечения возможно выявление осумко-
ванных полостей или дивертикулов
клиновидной формы в области руб-
ца. При патологии цервикального ка-
нала возможны дефекты наполнения,
его чрезмерное расширение, канал
может иметь зубчатый контур.
При внутриматочной патологии на
гистерограмме тень матки бывает де-
формирована. Различают прямые и
косвенные признаки изменений.
К прямым относят дефекты напол-
нения и законтурные тени, к косвен-
ным — искривление полости матки,
её расширение или уменьшение в раз-
мерах. Тщательный анализ этих при-
знаков позволяет с высокой точное-
Рис 4-1. Гистерограмма. Полость матки в норме. ТЬЮ Определить ВИД ПЭТОЛОГИИ.
36
Методы исследования, предшествующие гистероскопии
Подслизистая миома матки. Гистерографию (метрографию) для диагностики
подслизистой миомы матки применяли многие исследователи (Ф.З. Блинчевс-
кая, 1969; А.И. Волобуев, 1972; А.Х. Ферманян, 1974; Wist, 1968; Rietila, 1969).
По их данным, совпадение рентгеноло-
гического и гистологического диагнозов
колеблется с частотой от 58 до 85%.
Рентгенологическими признаками ми-
омы считают расширение и искривление
тени матки (рис. 4-2, 4-3).
При субмукозных миоматозных узлах
видны дефекты наполнения с чёткими
контурами, чаще на широком основании
(рис. 4-4).
Большинство авторов указывают, что
рентгенологические симптомы при подсли-
зистой миоме непатогномоничны, они
встречаются и при других патологических
процессах в матке: крупных полипах эндо-
метрия, узловой форме аденомиоза, раке
матки (рис. 4-5). В определённой мере ди-
агностическую ценность метрографии сни-
жает невозможность её проведения при про-
должительных кровянистых выделениях. В
настоящее время в связи с высоким уров-
нем и возможностями ультразвуковой ап- Рис 4.2 Гистерограмма. искривление по-
паратуры, а также широким внедрением ги- лости матки за счет миоматозного узла.
стероскопии метрографию для диагностики
субмукозных узлов применяют редко.
Аденомиоз рентгенологически представлен законтурными тенями, мелкими
кистозными полостями. Некоторые из них соединены с полостью матки мелкими
проходами. Иногда эти полости
видны в виде мелких гроздьевид-
ных дивертикулов, заканчиваю-
щихся у контуров матки. Кроме
того, аденомиоз сопровождается
мышечной гипертрофией и фиб-
розом, приводящими к ригиднос-
ти стенки матки, особенно её уг-
ловых контуров, поэтому на
снимке они расширены, а маточ-
ные трубы выпрямлены (рис. 4-6).
Частота выявления аденомиоза
с помощью метрографии колеблет-
ся от 33,14 до 80% (М.М. Абрамо-
ва, 1959; Т.В. Лопатина, 1972;
Д.М. Абдрасулов и Г.Т. Ищенко,
1976; Akerlund, 1942; Bang и
Kande, 1967, и Др.). Это обуСЛОВ- Рис 4-3 Гистерограмма. Искривление полости мат-
лено тем ЧТО рентгенологически ки в области левого угла за счёт миоматозного узла
37
Глава 4
Рис. 4-5. Гистерограмма Дефект наполнения,
интерпретация затруднена.
Рис. 4-4. Гистерограмма. Дефект напол-
нения полости матки за счёт миоматоз-
ного узла.
Рис. 4-6. Гистерограмма. Аденоми-
оз. Законтурные тени
выявляют лишь очаги, сообщающиеся с полостью матки. Затруднена рентге-
нологическая диагностика узловой формы аденомиоза; её, по данным Е.Е.
Роткиной (1967), Т.В. Лопатиной (1972), А.И. Волобуева (1972), наблюдают в
5,3—8% случаев. Узловая форма аденомиоза имеет общие рентгенологические
симптомы с субмукозной миомой матки.
Многие специалисты, занимающиеся проблемой диагностики аденомиоза,
отметили, что и в настоящее время метрография — один из важных методов
диагностики аденомиоза в сочетании с УЗИ и гистероскопией.
Полипы эндометрия. В 60—70-е годы метрографию широко применяли для
диагностики гиперпластических процессов эндометрия (А.И. Волобуев, 1972;
Я.В. Бохман, 1972, 1979, и др.). Полипы эндометрия рентгенологически опреде-
38
Методы исследования, предшествующие гистероскопии
ляются в виде дефектов наполнения округлой или овальной формы с чёткими
контурами; обычно полость матки при этом не искривлена и не расширена
(рис. 4-7, 4-8). Подвижность полипов можно выявить при помощи следующих
друг за другом рентгенограмм. Наличие
множественных дефектов наполнения раз-
личной величины с чёткими контурами
характерно для полиповидной гиперплазии
эндометрия; при этом контуры матки мо-
гут быть нечёткими за счёт значительной
толщины эндометрия.
Рак эндометрия. На рентгенограммах
видны дефекты наполнения неоднород-
ной структуры с неправильными конту-
рами (рис. 4-9, 4-10).
В настоящее время благодаря широко-
му использованию гистероскопии, даю-
щей много информации при патологичес-
ких процессах эндометрия, метрографию
для диагностики гиперпластических про-
цессов в эндометрии практически не ис-
_ " ' _ Рис 4-7 Гистерограмма. Дефект наполне-
Внутриматочные синехии. Рентгеноло- ния (ПОЛип).
гическая картина зависит от характера
синехий и их распространённости. Обычно они проявляются в виде одиноч-
ных или множественных дефектов наполнения, имеют неправильную, лакуно-
образную форму и различные размеры (Fayez и соавт., 1987) (рис. 4-11). Плот-
ные множественные синехии могут разделять полость матки на множество камер
различных размеров, соединённых между собой мелкими протоками. Такую
патологию матки нельзя детально выявить при гистероскопии, визуализирую-
щей только первые несколько сантиметров нижнего сегмента полости матки.
Рис. 4-8. Гистерограм-
ма. Дефекты наполне-
ния в углах матки (по-
липы)
39
Глава 4
\ , ________
Рис. 4-9 Гистерограмма Рак эндометрия Рис. 4-10. Гистерограмма. Рак эндометрия
(Я В. Бохман, 1972). (Я В Бохман, 1972)
Рис. 4-11. Гистерограмма. Подозрение на внутриматочные синехии.
По данным гистерографии можно определить классификационную характери-
стику внутриматочных синехии, выбрать тактику ведения и метод гистероско-
пической операции.
Пороки развития матки. Большую ценность метрография представляет в ди-
агностике пороков развития матки (рис. 4-12, 4-13). На гистерограмме можно
чётко определить размеры (длину, толщину) и протяжённость внутриматочной
40
Методы исследования, предшествующие гистероскопии
Рис 4-12. Гистерограмма
Неполная перегородка в по-
лости матки
Рис 4-13. Гистерограмма. Полная пе-
регородка в полости матки.
перегородки; величину и расположение каждого рога двурогой матки; наличие
рудиментарного рога, соединённого с полостью матки. Необходимо помнить,
что при широкой внутриматочнои перегородке можно допустить диагности-
ческую ошибку в дифференциации с двурогой маткой. Гистероскопия не все-
гда даёт исчерпывающую информацию при диагностике этой патологии.
Для уточнения вида порока развития матки перед гистероскопией производят
метрографию.
Siegler (1967) предложил гистерографические диагностические критерии по-
роков развития матки.
а. В двурогой и удвоенной матке половинки её полостей имеют дугообраз-
ную (выпуклую) срединную стенку, а угол между ними обычно более 90°.
41
Глава 4
б. При внутриматочной перегородке срединные стенки выпрямлены (пря-
мые), а угол между ними обычно меньше 90°.
По данным J. Burbot (1975), диагностическая точность пороков развития
матки при гистероскопии равна 86%, при гистерографии — 50%.
В более сложных ситуациях можно точно диагностировать вид порока раз-
вития матки, дополняя гистероскопию лапароскопией.
Рубец на матке. Гистерография — метод выбора оценки состояния рубца на
матке после миомэктомии, кесарева сечения и перфорации матки. Неполно-
ценность рубца определяется в виде законтурного мешотчатого дивертикула —
тени, открытой кнаружи от контура полости матки. Гистероскопия позволяет
определить лишь состояние свежего рубца на матке после кесарева сечения.
Таким образом, гистероскопия и гистерография — дополняющие, а не кон-
курирующие методы диагностики. Гистерография — дополнительный метод ис-
следования в случаях, когда недостаточно информационна гистероскопия. Гис-
терография обязательна при бесплодии и оценке состояния рубца на матке. При
внутриматочных синехиях дополнительно проводят гистерографию, когда не-
возможно полностью осмотреть полость матки при гистероскопии. Бесплодие в
сочетании с внутриматочными синехиями также считают показанием к проведе-
нию гистерографии. Если при гистероскопии выявляют или подозревают адено-
миоз, для уточнения диагноза желательно произвести метрографию. Подозре-
ние на порок развития матки также требует проведения гистерографии.
4.2. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
УЗИ (эхография) органов малого таза принадлежит ведущая роль в комп-
лексе диагностических методов. Это обусловлено неинвазивностью, относи-
тельной простотой и высокой информативностью метода.
Многочисленные исследования последних лет показали, что УЗИ — цен-
ный метод диагностики гиперпластических процессов эндометрия, аденомио-
за, миомы матки и др. (Б.И. Зыкин, 1984; А.А. Соломатина и О.Э. Алли, 1992;
А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов, 1997; А.И. Гусе, 1998; Fedele и соавт., 1991;
Huang и соавт., 1995; Emanuel и соавт., 1995). Трансабдоминальное и трансваги-
нальное УЗИ должны дополнять друг друга, необходимо учитывать преимуще-
ства и недостатки каждого из методов. По мнению ряда авторов, трансваги-
нальное УЗИ — рутинная процедура в гинекологической практике, дополняющая
бимануальное исследование (Timor-Tritsch, 1990; Carter и соавт., 1994, и др.).
Использование трансвагинального УЗИ ограничено у детей и пациенток, не
живущих половой жизнью.
Как улучшенный метод диагностики внутриматочной патологии в после-
дние годы получило признание трансвагинальное УЗИ с использованием кон-
трастного вещества —гидросонография, ультрасоногистерография (Л.Г. Сичина-
ва и соавт., 1997; Parsons и Lense, 1993; Goldstein, 1994; Dubinsky и соавт., 1995;
Gaucherand и соавт., 1995, и др.). Гидросонография позволяет провести диф-
ференциальную диагностику полипов и гиперплазии эндометрия, полипов и
субмукозных узлов, а также чётко определить локализацию и уточнить разме-
ры внутриматочных образований.
Перспективные направления, обеспечивающие более точную диагностику
патологии матки, — внутриматочная ультрасонография и трёхмерная эхография
(Wamsteker и соавт., 1997).
42
Методы исследования, предшествующие гистероскопии
■ В последние годы, помимо ультразвуковой диагностики патологических
процессов, сопровождающихся анатомическими изменениями внутренних по-
ловых органов, для определения их функционального состояния широко ис-
пользуют метод ультразвуковой допплерометрии (Bourne и соавт., 1989; Kurjakn
соавт., 1992; Campbell и соавт., 1993; Zaidi и Campbell, 1997). Допплерография
позволяет объективно оценить степень гемодинамических нарушений в арте-
риях, кровоснабжающих матку, при различных гинекологических заболевани-
ях. С появлением цветного допплеровского картирования, позволяющего од-
новременно оценивать направление, скорость и характер кровотока,
возможности диагностики нарушений периферического кровообращения зна-
чительно расширились.
4.2.1. Эхографическая характеристика нормального
анатомиеского строения матки
УЗИ начинают с изучения расположения матки, имеющего большое значе-
ние при проведении инвазивных процедур.
Положение матки. При трансабдоминальном УЗИ продольное сканирова-
ние позволяет диагностировать смешение матки по сагиттальной оси на осно-
вании угла наклона между телом и шейкой матки: при гиперантефлексии угол
уменьшается, при ретрофлексии величина этого угла по отношению к мочево-
му пузырю превышает 180°. Исследование в поперечном сечении позволяет
выявить отклонение матки влево или вправо.
При трансвагинальном ультразвуковом сканировании определение топог-
рафии матки представляет определённые трудности, что связано с уменьшени-
ем площади проекции ультразвуковых волн. Вследствие этого в зависимости
от позиции матки в полости малого таза последовательно обследуют различ-
ные её отделы; обнаружение дна матки свидетельствует о ретрофлексии матки,
шейки матки — об антефлексии.
В переднезаднем сечении при транвагинальном УЗИ определяют состояние
шейки матки: направление оси цервикального канала, состояние эндоцервикса
и внутреннего зева.
Цервикальный канал очень легко визуализируется и определяется как про-
должение эндометрия. Эндоцервикс представлен на эхограмме линейным эхо
с высоким уровнем поглощения звука. Ультразвуковая картина зависит от ко-
личества и качества цервикальной слизи и варьирует в зависимости от фазы
менструального цикла: от тонкой эхогенной структуры до очень выраженной
гипоэхогенной полости, особенно в преовуляторном периоде.
В ряде случаев на некотором расстоянии от эндоцервикса, ближе к наруж-
ному зеву располагаются кистозные тонкостенные округлые полости, достига-
ющие 20—30 мм в диаметре (Ovulae Nabothi). В непосредственной близости
вдоль цервикального канала возможно выявление жидкостных структур раз-
личных размеров, по мнению большинства исследователей, представляющих
собой эндоцервикальные железы, расширенные вследствие обструкции.
В норме размеры и форма матки широко варьируют в зависимости от пари-
тета и состояния репродуктивной системы. К детородному периоду матка на
эхограмме представляет образование грушевидной формы, длина её достигает
6 см, переднезадний размер — 4 см (рис. 4-14).
43
Глава 4
У рожавших женщин все размеры матки увеличены на 0,7—1,2 см. В пост-
менопаузе наблюдается уменьшение размеров матки (рис. 4-15).
Оценка состояния миометрия. В миометрии выделяют 3 зоны.
Внутренняя (гипоэхогенная) зона представляет собой наиболее васкуляризи-
рованную часть миометрия, окружающую эхогенный эндометрий. Средняя (эхо-
генная) зона отделена от наружного слоя миометрия кровеносными сосудами.
Важный показатель — так называемое срединное маточное эхо (М-эхо), пред-
ставляющее отражение ультразвуковых волн от эндометрия и стенок полости
матки. Оценивают его форму, контуры, внутреннее строение и переднезадний
размер — параметр, представляющий наибольшую диагностическую ценность
при патологических состояниях эндометрия (В.Н. Демидов и Б.И. Зыкин 1990;
Schoenfeld и соавт., 1990; Osmers, 1996 и др.). При интерпретации этого крите-
рия следует учитывать возраст пациентки, фазу менструального цикла у жен-
щин репродуктивного возраста, при наличии маточного кровотечения — его
продолжительность, индивидуальные особенности.
Рис 4-14. Трансвагинальное ска-
нирование. Матка у женщины де-
тородного возраста
Рис 4-15 Трансабдоминальное
сканирование. Матка в период ме-
нопаузы.
44
Методы исследования, предшествующие гистероскопии
Выделяют 4 степени, соответствующие ультразвуковой картине, характеризу-
ющей физиологические процессы в эндометрии:
Степень 0. Срединная структура матки выявляется как линейное эхо с высо-
кой акустической плотностью; определяется в раннюю пролиферативную фазу
менструального цикла и свидетельствует о невысоком содержании эстрогенов
в организме (рис. 4-16).
Степень 1. Линейное М-эхо окружено эхопозитивным ободком, обуслов-
ленным отёком стромы слизистой оболочки полости матки; определяется в
позднюю фолликулиновую фазу: под воздействием эстрогенов происходит резкое
увеличение размеров трубчатых желёз с утолщением эндометрия (рис. 4-17).
Степень 2 характеризуется увеличением эхогенности дистальной зоны М-
эхо (непосредственно прилегающей к эндометрию). Обычно такой тип эхог-
раммы бывает в преовуляторном периоде и отражает завершение созревания
доминантного фолликула, совпадая с увеличением содержания прогестерона
(рис. 4-18).
Рис. 4-16. Степень 0. Линейное М-
эхо с высокой акустической плот-
ностью
Рис. 4-17 Степень 1 Линейное М-
эхо окружено эхопозитивным обод-
ком.
45
Глава 4
Степень 3. Срединное М-эхо определяется в виде однородной выраженной
гиперэхогенной структуры и соответствует секреторной фазе овариально-мен-
струального цикла; ультразвуковая картина объясняется повышенной концен-
трацией гликогена в железах эндометрия, обусловленной воздействием проге-
стерона (рис. 4-19).
Более простая интерпретация эхограмм в соответствии с фазами менструально-
го цикла предложена Timor-Trisch и Rottem (1991). Во время менструации эндо-
метрий представлен тонкой прерывистой эхогеннои линией, в полости матки
визуализируются плотные гипоэхогенные структуры (сгустки крови). В проли-
феративной фазе менструального цикла толщина эндометрия, изоэхогенного по
отношению к миометрию, составляет 4—8 мм. В периовуляторном периоде эн-
дометрий может быть представлен трёхлинейным эхо. В секреторной фазе мен-
струального цикла толщина эхогенного эндометрия составляет от 8 до 14 мм.
После менопаузы эндометрий обычно тонкий (менее 10 мм в переднезад-
нем сечении). Атрофичный эндометрий характеризуется на эхограмме толщи -
Рис 4-18. Степень 2. Повышение
эхогенносга дистальной зоны М-эха
Рис. 4-19. Степень 3. Срединное
М-эхо в виде однородной гиперэ-
хогенной структуры.
46
Методы исследования, предшествующие гистероскопии
ной менее 5 мм (Nasri и соавт., 1991; Varner и соавт., 1991; Karlsson и соавт.,
1993). В постменопаузе М-эхо можно визуализировать при трансабдоминаль-
ном исследовании в 27-30% наблюдений, при трансвагинальном — в 97-100%
(А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов, 1997; В. Karlsson и соавт., 1992; Weigel и
соавт., 1991; Е. Merz и соавт., 1991). Иногда в полости матки может опреде-
ляться незначительное количество жидкости (2—3 мл).
Основные сосуды малого таза, доступные визуализации при помощи транс-
вагинального УЗИ и используемые в диагностике патологии матки, — маточ-
ные артерии и вены, а также сосуды эндометрия. Маточные сосуды обычно
легко визуализируются на уровне внутреннего зева, ближе к латеральным стен-
кам матки. Допплерометрические исследования кровотока в этих сосудах по-
зволяют оценить перфузию матки.
В многочисленных исследованиях было показано изменение кривых скорос-
тей кровотока в маточной артерии в зависимости от менструального цикла: вы-
раженное снижение пульсационного индекса и индекса резистентности в лю-
теиновую фазу (Battaglia и соавт., 1990; Steer и соавт., 1990; Sladkevicis и соавт.,
1993; Zaidi и соавт., 1994). Единого мнения относительно изменений показате-
лей кровотока в маточной артерии в периовуляторном периоде до настоящего
времени нет. Однако для правильной интерпретации данных исследования
кровотока заслуживает внимания циркадный ритм пульсационного индекса в
маточной артерии в периовуляторном периоде: пульсационный индекс досто-
верно ниже утром, чем вечером (повышается в течение дня).
Доступны для визуализации с помощью трансвагинального УЗИ и цветного
допплеровского картирования интра- и субэндометриальные сосуды эндомет-
рия. Установление факта наличия или отсутствия кровотока — самое простое
исследование, дающее тем не менее наиболее ценную информацию о состоя-
нии эндометрия. Так, именно отсутствием кровотока в субэндометриальных
сосудах Zaidi с соавт. (1995) объясняют неудачи в пересадке эмбрионов при
экстракорпоральном оплодотворении.
Глубину сосудистой пенетрации эндометрия оценивают по большей внут-
ренней части эндометрия с пульсирующими сосудами. При наличии трёхслой-
ного эндометрия (периовуляторный период) для оценки степени сосудистой
пенетрации матки применяют классификацию Applebaum (1993) по зонам:
Зона 1 — сосуды пронизывают наружный гипоэхогенный слой миометрия,
окружающий эндометрий, но не проникают в гиперэхогенный наружный слой
эндометрия.
Зона 2 — сосуды проникают в гиперэхогенный наружный слой эндометрия.
Зона 3 — сосуды проникают в гипоэхогенную внутреннюю часть эндометрия.
Зона 4 — сосуды достигают полости эндометрия.
4.2.2. Патология миометрия
В настоящее время, учитывая широкое внедрение в клиническую практику
трансвагинального УЗИ, диагностика патологических изменений миометрия
не представляет значительных трудностей. Однако информативность ультра-
звуковой диагностики при различной патологии миометрия неодинакова.
Ультразвуковое сканирование — наиболее информативный метод диагностики миомы
матки (В.Н. Демидов и Б.И. Зыкин, 1990; А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов, 1997;
47
Глава 4
R.T. Huang и соавт., 1995; A. Kikuchi и соавт., 1995). Трансабдоминальное УЗИ
перед проведением гистероскопии служит для определения локализации и ве-
личины миоматозных узлов. Однако лишь высокая разрешающая способность
трансвагинальных датчиков позволяет более детально изучить размеры, лока-
лизацию и структуру миоматозных узлов, выявить узлы очень малых размеров,
особенно у пациенток с ожирением. Уступая лишь лапароскопии и гистерос-
копии при субсерозной и субмукозной локализации миоматозных узлов соот-
ветственно, трансвагинальное сканирование — ведущий метод диагностики меж-
мышечных узлов. Точность определения субмукозных и интерстициальных узлов
с центрипетальным (в сторону полости матки) ростом составляет 95,7% (А.Н.
Стрижаков и А.И. Давыдов, 1997).
Ультразвуковые критерии миомы матки: увеличение размеров и контуров матки,
появление в миометрии или полости матки структур округлой формы с повы-
шенной звукопроводимостью.
Существуют акустические критерии дистрофической трансформации миома-
тозных узлов матки, выявляемых при трансабдоминальном УЗИ (В.Н. Демидов
и Б.И. Зыкин, 1990) (рис. 4-20):
1. Участки повышенной эхогенности без чётких границ.
2. Анэхогенные кистозные включения.
3. Феномен акустического усиления по периферии узла.
А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов (1997) при проведении трансвагинального
УЗИ выделяют гистологически верифицированные ультразвуковые признаки про-
лиферирующей миомы матки: наличие эхонегативных участков в сочетании с
фрагментами опухоли средней эхогенности. По данным авторов, в зависимос-
ти от степени выраженности пролиферативных процессов варьирует соотно-
шение кистозных и плотных компонентов миомы.
При ультразвуковой диагностике подслизистой или межмышечной миомы
матки с центрипетальным ростом особое внимание следует уделять состоянию
срединной маточной структуры (степени деформации М-эха). При УЗИ подсли-
зистые узлы миомы визуализируются в виде округлых или овоидных образова-
ний с ровными контурами и средней эхогенностью, расположенных в расши-
48
Рис. 4-20. Дистрофическая транс-
формация миоматозного узла.
Методы исследования, предшествующие гистероскопии
ренной полости матки. Как правило, форму полости матки изменяют лишь суб-
мукозные узлы больших размеров (рис. 4-21). При небольших размерах опухоли
отмечают увеличение только переднезаднего размера М-эха (рис. 4-22).
При центрипетальном росте интерстициального узла всегда определяется
деформированная полость матки с ровными контурами (независимо от разме-
ров узла). При этом акустические признаки миомы визуализируются как около
вогнутой поверхности полости матки и М-эха, так и в прилежащем миометрии
(рис. 4-23).
Учитывая, что точность диагностики под слизистой и межмышечной миом
матки с центрипетальным ростом увеличивается на фоне маточного кровоте-
чения (скопившаяся в полости матки кровь играет роль своеобразного есте-
ственного контраста), в последние годы при этой патологии находит широкое
применение гидросонография (рис. 4-24). Введение контрастного вещества в
полость матки позволяет более чётко определить размеры образования, про-
странственное отношение опухоли к стенкам полости матки и выраженность
Рис 4-21. Подслизистая миома
матки большого размера
Рис. 4-22. Подслизистая миома
матки малых размеров
49
Глава 4
Рис. 4-23 Трансабдоминальное
сканирование. Межмышечный узел
миомы, деформирующий полость
матки
Рис. 4-24. Гидросонография Под-
слизистая миома матки малых раз-
меров (а) и большого диаметра (б)
на фоне контрастного вещества.
50
Методы исследования, предшествующие гистероскопии
межмышечного компонента миоматозного узла (Л.Г. Сичинава и соавт., 1997,
1998; Roessel и соавт., 1987).
Внутриматочное УЗИ. Точность ультразвуковой диагностики субмукозной
миомы матки в будущем значительно возрастёт при внедрении в практику внут-
риматочного УЗИ. Его проводят при помощи специальных датчиков при рас-
ширенной полости матки, что особенно важно, так как условия метода макси-
мально приближены к таковым при трансцервикальной резекции миоматозных
узлов. Этот метод ещё до операции может дать наиболее ценную информацию
о величине интрамурального компонента субмукозного узла.
Более объективную информацию при миоме матки можно получить и с по-
мощью трёхмерной эхографии, которую всё шире используют в гинекологии.
Для оценки периферической гемодинамики у больных с миомой матки и
степени васкуляризации миоматозных узлов применяют допплерометрическое
исследование и цветное допплеровское картирование. При миоме матки доказано
достоверное снижение сосудистой сопротивляемости в маточных артериях, что
свидетельствует об увеличении артериального кровотока. Снижение индекса
резистентности в сосудах миоматозного узла характерно для его некроза, вто-
ричной дегенерации и воспалительных процессов. Цветное допплеровское кар-
тирование позволяет выявлять миоматозные узлы с выраженной васкуляриза-
цией, что, по мнению Friedman и соавт. (1987), коррелирует с эффективностью
терапии аналогами гонадотропин-релизинг-гормона (ГнРГ).
В диагностике аденомиоза в последние годы большое значение придают
высокоинформативным инструментальным методам исследования, в том чис-
ле ультразвуковому сканированию. При этом только трансвагинальное УЗИ
позволяет с высокой степенью точности диагностировать поражение эндомет-
риозом мышечной оболочки матки.
Разработаны патогномоничные акустические критерии внутреннего эндометрио-
за: увеличение матки (преимущественно за счёт переднезаднего размера) с асим-
метричным утолщением передней и задней стенок, округлая форма матки, по-
явление аномальных кистозных полостей в миометрии, гетерогенность эхогенной
структуры миометрия, нечёткая граница между эндометрием и миометрием и
т.д. (А.И. Давыдов и А.Н. Стрижаков, 1992; Fedele и соавт., 1992; Ascher и соавт.,
1994; Brosens и соавт., 1995; Reinhold и соавт., 1995) (рис. 4-25). Однако, по
данным различных авторов, точность диагностики аденомиоза при помощи
трансвагинального УЗИ не превышает 62—86%. Это объясняется тем, что даже
при трансвагинальном аденомиоза не всегда можно отличить эндометриоид-
ные полости в миометрии от ложных эхо-сигналов (например, расширенные
сосуды при хроническом эндомиометрите), увеличение переднезаднего разме-
ра матки при аденомиозе от такового при других патологических состояниях
матки (например, при миоме матки) и т.д. Следует подчеркнуть, что выявле-
ние истинных эндометриоидных полостей (кистозные полости неправильной
формы, окружённые тонкой эхопозитивной линией) становится возможным,
как правило, лишь при II—III степени распространённости патологического
процесса согласно классификации Б.И. Железнова и А.Н. Стрижакова (1985).
Менее сложна диагностика узловой формы заболевания (рис. 4-26). Использо-
вание высокочастотных трансвагинальных датчиков даёт возможность чёткой
дифференциации узлов аденомиоза и миомы матки. Основной акустический
критерий узлов аденомиоза — отсутствие окружающей соединительнотканной
капсулы, характерной для интерстициальной миомы матки.
51
Глава 4
Рис 4-25 Трансвагинальное скани-
рование. Диффузная форма адено-
миоза.
Рис 4-26. Трансвагинальное скани-
рование Узловая форма аденомиоза
Помогает в дифференциальной диагностике узловой формы аденомиоза и
миомы матки небольших размеров цветное допплеровское картирование: узлы
аденомиоза визуализируются более чётко и ярко, чем миоматозные, для кото-
рых, в отличие от аденомиоза, характерен окружающий яркий цветовой обо-
док, представляющий отражение ультразвуковой волны от соединительноткан-
ной капсулы.
4.2.3. Патология эндометрия
Ультразвуковая картина полипов эндометрия зависит от их количества, разме-
ров, локализации и формы (рис. 4-27, 4-28). Полипы визуализируются внутри
расширенной полости матки в виде округлых или овоидной формы образований,
имеющих обычно ровные контуры. В отличие от субмукозных миоматозных уз-
лов, для полипов эндометрия характерна более низкая эхогенность. Как правило,
они не изменяют форму матки (за исключением полипов больших размеров).
52
Методы исследования, предшествующие гистероскопии
Рис 4-27. Полип эндометрия не-
большого размера.
Рис. 4-28. Множественные поли-
пы эндометрия до (а) и после (б)
введения контрастной жидкости
53
<Jl
a
Рис. 4-29. Полипы эндометрия, а, б — на фоне маточного кровотечения; в, г — при гидросонографии
Методы исследования, предшествующие гистероскопии
Полипы эндометрия легче диагностировать при маточном кровотечении, в
этом случае полип хорошо контрастирован и чётко виден, так как не сливается
со стенками матки и эндометрием (А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов, 1997;
Fleischer и соавт., 1991) (рис. 4-29 а,б).
Значительно облегчает диагностику полипов эндометрия использование кон-
трастного вещества при проведении трансвагинального УЗИ (рис. 4-29, в, г).
Накопленный нами опыт проведения гидросонографии свидетельствует о вы-
сокой информативности этого метода в дифференциальной диагностике раз-
личных видов внутриматочной патологии. Полипы эндометрия чётко выступа-
ют на фоне контрастной жидкости.
Наиболее точные методы диагностики гиперпластических процессов и рака эн-
дометрия — гистероскопия и гистологическое исследование соскоба слизистой
оболочки полости матки. Однако, учитывая высокую информативность и ми-
нимальную инвазивность трансвагинального УЗИ, ему отводят важную роль
как в массовом обследовании женщин (особенно в постменопаузе и на фоне
заместительной гормональной терапии), так и в дифференциальной диагнос-
тике различных патологических состояний слизистой оболочки полости мат-
ки, сопровождающихся маточным кровотечением.
Диагностика гиперплазии эндометрия при УЗИ основывается на выявлении
увеличенного в переднезаднем размере срединного М-эха с повышенной аку-
стической плотностью (рис. 4-30). Структура гиперплазированного эндомет-
рия может быть или гомогенной, или с эхонегативными включениями (трудно
отличить от полипов эндометрия). Описан и второй тип гиперплазии эндомет-
рия, при котором на эхограмме гиперэхогенные ровные утолщённые контуры
эндометрия ограничивают гипоэхогенную гомогенную зону (А.Н. Стрижаков
и А.И. Давыдов, 1997).
Трансвагинальному УЗИ придают большое значение при обследовании па-
циенток в постменопаузе с целью профилактики злокачественной трансфор-
мации эндометрия. Согласно многочисленным исследованиям, группу риска
среди пациенток в постменопаузе составляют женщины, у которых при УЗИ
отмечают увеличение переднезаднего размера срединной структуры матки с
увеличением эхогенности (Chambers и Unis, 1986; Auslender и соавт., 1991;
Wikland и соавт., 1991).
Рис. 4-30 Гиперплазия эндомет-
рия.
55
Глава 4
До настоящего времени не определены чёткие критерии патологии эндо-
метрия у бессимптомных пациенток в постменопаузе; по данным различных
авторов, верхняя граница толщины эндометрия варьирует от 5 до 10 мм
(Granberg, 1994; Shipley и соавт., 1994; Schoenfeld и соавт., 1990). В то же время
при наличии какой-либо симптоматики у женщин в постменопаузе критерием
патологических изменений эндометрия считают толщину эндометрия 4 мм и
более (Karlsson и соавт., 1995). С другой стороны, авторы полагают, что и очень
тонкий, не поддающийся измерению при УЗИ эндометрий, также характер-
ный для пациенток в постменопаузе, не исключает патологию эндометрия.
Определяемое при повторных УЗИ скопление жидкости в полости матки дол-
жно настораживать; в этом случае необходима дополнительная инвазивная
диагностика (Fleisher и соавт., 1991). По мнению Timmerman и Vergote (1997),
при условии, что всем пациенткам при такой пограничной толщине эндомет-
рия будет проведена дополнительная инвазивная диагностика (гистероскопия,
раздельное диагностическое выскабливание), можно снизить количество опе-
ративных вмешательств на 50%.
Рак эндометрия. Возможности ультразвуковой диагностики рака эндомет-
рия ограничены, так как, по мнению большинства исследователей, у злокаче-
ственной трансформации эндометрия нет специфических эхографических при-
знаков. Не нашли должного подтверждения и многообещающие исследования
по применению цветного допплеровского картирования в диагностике рака
эндометрия (Carter и соавт., 1994; Sladkevicius и соавт., 1994). Для увеличения
диагностических возможностей трансвагинального УЗИ с целью дифференци-
альной диагностики между полипом, миоматозным узлом и утолщением эн-
дометрия (гиперплазия или рак) рекомендуют проведение гидросонографии
(Parsons и Lense, 1993; Bourne и соавт., 1994; Gaucherand и соавт., 1995).
Существует мнение, что, в отличие от трансабдоминального УЗИ, трансва-
гинальное исследование можно использовать для определения стадии заболе-
вания на основании глубины инвазии миометрия (Karlsson и соавт., 1992; Artner
и соавт., 1994; Prompeler и соавт., 1994):
Стадия 1а — ультразвуковых признаков инвазии миометрия нет.
Стадия 1в — инвазия миометрия более чем на 50%. При этом диаметр эндо-
метриального эха составляет более 50% переднезаднего размера матки.
Стадия II — опухоль распространяется на шейку матки. Отсутствует чёткая
демаркационная линия между эндометриальным эхо и цервикальным каналом.
Следует подчеркнуть, что основная роль, отводимая трансвагинальному УЗИ
в выявлении рака эндометрия, — скрининг пациенток группы высокого риска:
женщин в постменопаузе, имеющих в анамнезе (семейном анамнезе) указания
на рак молочной железы, яичников, матки. При выявлении утолщения эндо-
метрия или неясной ультразвуковой картине проводят инвазивную диагности-
ку (Silver и соавт., 1991; Fothergill и соавт., 1992; Van den Bosch и соавт., 1995).
Особую группу высокого риска составляют женщины в постменопаузе с раком
молочной железы, принимающие тамоксифен. Доказано, что у них чаще воз-
никают гиперплазия эндометрия, полипы и рак эндометрия (Hardell, 1988; Neven
и соавт., 1989; Timmerman и Vergote, 1996).
4.2.4. Осложнения беременности
УЗИ позволяет в ранние сроки беременности выявить большинство ослож-
нений на их доклинической стадии. При наличии симптомов заболевания УЗИ
56
Методы исследования, предшествующие гистероскопии
даёт возможность своевременно выбрать оптимальную лечебную тактику и
определить показания к проведению гистероскопии.
Одно из наиболее частых осложнений I триместра беременности — преры-
вание беременности. Различные стадии течения аборта имеют характерную эхог-
рафическую картину.
Ультразвуковая картина неполного аборта зависит от срока беременности и
количества выделившихся из матки частей плодного яйца. Размеры матки при
неполном аборте меньше предполагаемого срока беременности. В полости матки
выявляют множество отдельных разрозненных структур неправильной формы
с различной эхогенностью, плодное яйцо при этом имеет уплощённую форму.
Эхограмма нередко напоминает ультразвуковое изображение неразвивающей-
ся беременности или начальную форму пузырного заноса (рис. 4-31). При пол-
ном аборте полость матки, как правило, не расширена, эндометрий относи-
тельно тонкий и однородный.
Наиболее частая ультразвуковая картина неразвивающейся беременности —
анэмбриония, или пустое плодное яйцо, т.е. отсутствие эмбриона в полости
плодного яйца, имеющего размеры более 24 мм при трансабдоминальном и
более 16 мм при трансвагинальном УЗИ (М.А. Фукс, 1987; Robinson, 1975;
Kurjak и соавт., 1997) (рис. 4-32). Несмотря на отсутствие эмбриона, размеры
плодного яйца и матки могут увеличиваться до 10—12-й недели беременности,
после чего их рост обычно прекращается и появляются клинические симпто-
мы начавшегося выкидыша. Исследованиями Kurjak и соавт. (1991) показано,
что в некоторых случаях при цветном допплеровском картировании наблю-
дается васкуляризация пустых плодных яиц, степень которой зависит от ак-
тивности трофобласта. Авторы считают, что по выраженности васкуляризации
можно прогнозировать, в каких случаях при данной патологии есть риск воз-
никновения пузырного заноса.
Диагноз неразвивающейся беременности при УЗИ ставят также при отсут-
ствии сердечных сокращений у эмбриона, длина которого превышает 6 мм
(рис. 4-33). При этой патологии большую помощь оказывает цветное доппле-
ровское картирование. При недавней гибели плода плодное яйцо и эмбрион
имеют обычные форму и размеры, клинических признаков угрозы прерывания
Рис 4-31 Неполный самопроиз-
вольный аборт
57
Глава 4
беременности может не быть. При более длительном пребывании погибшего
эмбриона в матке при УЗИ выявляют резкие изменения структуры плодного
яйца, визуализация эмбриона обычно не представляется возможной.
УЗИ — наиболее точный метод диагностики пузырного заноса. При этом диаг-
ноз основывают на выявлении в полости матки множественных эхо-сигналов,
создающих картину «снежной бури» (Gottesfield и соавт., 1967) (рис. 4-34). Чем
больше срок беременности, тем точнее диагностика, что связано с увеличением
размеров пузырьков (картина становится более отчётливой).
Также не представляет сложностей ультразвуковая диагностика частичного
пузырного заноса при беременности сроком более 12 нед, если плод развива-
ется нормально. При небольших изменениях хориона и/или выраженной деге-
нерации плода выявление этой патологии нередко затруднено (Czernobilsky и
соавт., 1982; Kadar и Romero, 1982; Galen, 1983). Дифференциальный диагноз
следует проводить с миомой матки при вторичных изменениях в миоматозных
Рис 4-32 Пустое плодное яйцо
(анэмбриония)
Рис 4-33. Неразвивающаяся бере-
менность.
58
Методы исследования, предшествующие гистероскопии
Рис 4-34 Пузырный занос.
узлах (отёк, некроз). Возможны трудности при дифференциальной диагности-
ке пузырного заноса с неразвивающейся беременностью со значительными
регрессивными изменениями.
Ультразвуковой критерий инвазии трофобласта при трансвагинальном УЗИ
— появление фокальных эхогенных участков в миометрии, которые могут быть
окружены ещё более эхогенной тканью трофобласта.
Ценную информацию при диагностике трофобластической болезни (инва-
зивном пузырном заносе и хорионкарциноме) даёт трансвагинальное цветное
допплерографическое исследование (Achiron и соавт., 1993; Kurjak и соавт.,
1997). Выявление участков повышенной васкуляризации в миометрии (расши-
ренные спиральные артерии и вновь сформированные сосуды, питающие опу-
холь) с помощью цветной допплерографии позволяет диагностировать эту па-
тологию в более ранние сроки. При этом маточно-плацентарные сосуды
отражают ультразвук хуже, чем при нормальной беременности (Shimato и со-
авт., 1987; Taylor и соавт., 1987; Long и соавт., 1990; Flam и соавт., 1991; Kurjak
и соавт., 1994). Цветная допплерография помогает также в дифференциальной
диагностике гестационной трофобластической болезни с остатками плодного
яйца после аборта и патологией эндометрия (Achiron и соавт., 1993).
4.2.5. Пороки развития матки
Чрезвычайно важно перед проведением гистероскопии выявить пороки раз-
вития матки. Эхографическая диагностика пороков развития матки представ-
ляет определённые сложности, и информативность этого метода в выявлении
той или иной патологии невелика.
Диагностика двурогой матки и её удвоения при УЗИ не представляет затруд-
нений (рис. 4-35, 4-36). Поперечный размер матки преобладает над продоль-
ным, на эхограммах видны как бы две отдельные матки, соединённые в обла-
сти перешейка или несколько выше; иногда возможна визуализация двух М-эхо.
Перегородка в полости матки видна не всегда, определяется на эхограмме
как тонкостенная структура, идущая в переднезаднем направлении; создаётся
впечатление, что матка состоит из двух частей. По мнению С. Valdes и соавт.
59
Глава 4
Рис 4-35 Двурогая матка
Рис 4-36. Удвоение матки.
(1984), отличить двурогую матку от полной или неполной перегородки в поло-
сти матки невозможно. В то же время Fedele и соавт. (1991) описывают диффе-
ренциальные эхографические признаки этих пороков развития матки для оп-
ределения тактики хирургического лечения. При УЗ И определяют 3 точки:
устья обеих маточных труб и вдающуюся в полость матки верхушку её дна.
Матку классифицируют как двурогую или удвоенную, если 3-я точка находит-
ся ниже предполагаемой линии между устьями маточных труб или не более
чем на 5 мм выше неё. В такой ситуации гистероскопическая коррекция поро-
ка невозможна. В тех случаях, когда 3-я точка более чем на 5 мм выше линии,
соединяющей устья маточных труб, ставят диагноз частичной или полной пе-
регородки в полости матки; устранение такого порока развития матки считают
возможным при гистероскопии.
Внутриматочные синехии. Возможности УЗИ в диагностике внутриматочных
сращений ограничены. В некоторых случаях визуализируются нерегулярные
контуры эндометрия, при наличии гематометры определяется анэхогенное об-
разование, заполняющее полость матки (Confino и соавт., 1985).
60
Методы исследования, предшествующие гистероскопии
При аменорее трансвагинальное УЗИ можно использовать для определения
пролиферации эндометрия на фоне стимуляции эстрогенами. Это позволяет
определить, какая часть полости матки покрыта функциональным эндометри-
ем, что облегчает проведение лечебных мероприятий и очень важно в опреде-
лении прогноза (Wamsteker и соавт., 1997). Гидросонография позволяет выя-
вить единичные внутриматочные сращения в тех случаях, когда нет полной
обструкции в нижней части полости матки (Van Roessel и соавт., 1987).
4.2.6. Осложнения внутриматочной контрацепции
Когда удаление ВМК производят под контролем гистероскопии, обязатель-
но предварительное проведение УЗИ. Ультразвуковая картина, создаваемая
ВМК, зависит от формы и типа контрацептива. Каждый тип ВМК имеет ха-
рактерное чёткое эхогенное изображение, способное меняться в зависимости
от локализации контрацептива в матке. Оптимальным следует считать такое
расположение ВМК, когда его дистальная часть локализуется в дне, а прокси-
мальная не достигает уровня внутреннего зева (рис. 4-37).
При патологическом смещении ВМК его проксимальная часть визуализи-
руется в верхней трети цервикального канала (рис. 4-38). Наиболее серьёзное
осложнение внутриматочной контрацепции — перфорация матки. Она может
быть неполной (ВМК проникает в миометрий) или полной (ВМК частично
или полностью выходит за пределы матки).
При наличии ВМК в полости матки возможно наступление беременности.
В ранние сроки определить ВМК не представляет трудностей: он располагает-
ся вне плодного яйца и, как правило, в нижнем отделе матки (рис. 4-39).
4.2.7. Послеродовые осложнения
В диагностике послеродовых заболеваний матки перед проведением гисте-
роскопии УЗИ придают первостепенное значение. УЗИ позволяет в динамике
проследить послеродовую инволюцию матки, оценить состояние полости мат-
ки, шва на матке после кесарева сечения, что имеет большое значение для
выбора адекватной лечебной тактики.
Рис 4-37. Правильное расположение
ВМК в полости матки.
61
Глава 4
Рис. 4-38. Низкое расположение
ВМК
Рис. 4-39. Беременность малого сро-
ка и ВМК
Точность ультразвуковой диагностики задержки плацентарной ткани составля-
ет почти 100% (В.Н. Демидов и НА. Иванова, 1994; А.Н. Стрижаков и А.И. Да-
выдов, 1997; Л. Белоцерковцева, 1997). Диагноз в первые дни после родов ста-
вят на основании обнаружения в расширенной полости матки эхогенного
образования с неровными контурами и губчатой структурой. В дальнейшем
эхогенность задержавшейся дольки плаценты увеличивается. Плацентарный
полип при трансвагинальном УЗИ определяется в виде образования овальной
формы с выраженной гиперэхогенной структурой (рис. 4-40).
Ультразвуковая картина эндометрита при трансвагинальном УЗИ характери-
зуется увеличением переднезаднего размера полости матки и скоплением в
ней структур различной эхо-плотности (рис. 4-41). В ряде наблюдений на фоне
нерасширенной полости матки определяют мелкие гиперэхогенные включе-
ния и, что особенно важно, обращает на себя внимание повышенная эхоген-
ность стенок полости матки, обусловленная воспалительным процессом.
62
Методы исследования, предшествующие гистероскопии
Рис. 4-40 Плацентарный полип.
Рис 4-41 Послеродовой эндо-
метрит.
Оценка состояния шва на матке после кесарева сечения. Представляется воз-
можным визуализация гематом под пузырно-маточной складкой брюшины (их
довольно часто клинически не диагностируют) и абсцесса в области шва на
матке. Выделяют такие ультразвуковые показатели воспалительных изменений
в области швов на матке, как снижение эхогенности, появление структур ли-
нейной формы с выраженной эхогенностью, неоднородность структуры мио-
метрия, слияние отдельных отражений от шовного материала в сплошные ли-
нии и т.д. (В.Н. Демидов и Н.А. Иванова, 1994; А.П. Никонов и соавт., 1991;
А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов, 1997).
Несостоятельность шва на матке диагностируют на основании выявления
дефекта в виде глубокой ниши треугольной формы; возможно определение
истончения миометрия в области шва.
63
ГЛАВА 5. ГИСТЕРОСКОПИЯ В НОРМЕ
И ПРИ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ
5 1. ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ НОРМАЛЬНОМ
МЕНСТРУАЛЬНОМ ЦИКЛЕ И В ПЕРИОД ПОСТМЕНОПАУЗЫ
Эндометрий в фазе пролиферации. Гистероскопическая картина эндометрия
в фазе пролиферации зависит от дня менструально-овариального цикла. В фазе
ранней пролиферации (до 7-го дня цикла) эндометрий тонкий, ровный, блед-
но-розового цвета, на отдельных участках просвечивают мелкие кровоизлия-
ния, видны единичные неотторгнувшиеся участки эндометрия бледно-розово-
го цвета, (рис. 5-1—5-3). Устья маточных труб легко осмотреть телескопом с
углом обзора 30°. При приближении телескопа к устью изображение увеличи-
вается; так как давление на устье возрастает, оно то открывается, то закрывает-
ся. У молодых пациенток дно матки как бы вдается в её полость (выбухание) с
углублениями в области углов матки. Это часто ошибочно расценивают как
седловидную или двурогую матку. На самом деле при двурогой матке перего-
родка обычно спускается низко, а иногда доходит до области внутреннего зева.
Если телескоп сразу попадает в правую или левую часть полости, диагноз мо-
жет быть ошибочным.
Рис 5-1 Эндометрий в фазе ранней пролифе-
рации Панорамный осмотр полости матки
Рис 5-2 Эндометрий в фазе ранней проли-
ферации По передней стенке повреждение
слизистой оболочки вследствие расширения
цервикального канала
64
Гистероскопия в норме и при внутриматочной патологии
Рис 5-3. Эндометрий в фазе ранней пролиферации при осмотре микрогистероскопом
Постепенно (начиная с 9—10-го дня цикла) эндометрий утолщается, стано-
вится более сочным, бледно-розового цвета, сосуды не видны. В фазе поздней
пролиферации эндометрий может на отдельных участках определяться в виде
утолщённых складок (рис. 5-4, 5-5). Можно осмотреть устья маточных труб.
Важно отметить, что при нормальном менструальном цикле в фазе пролифера-
ции эндометрий может иметь различную толщину в зависимости от локализа-
ции: утолщён в дне и задней стенке матки, тоньше на передней стенке и в
нижней трети тела матки.
Рис 5-4. Эндометрий в фазе поздней проли- Рис. 5-5. Эндометрий в фазе поздней проли-
ферации ферации (утолщение слизистой оболочки в
виде складок)
65
Глава 5
Эндометрий в фазе секреции сочный, отёчный, утолщён, образует складки,
особенно в верхней трети тела матки (рис. 5-6, 5-7).
Нередко складки приобретают полиповидную форму, цвет эндометрия ста-
новится желтоватым (рис. 5-8—5-10).
За 2—3 дня до менструации эндометрий приобретает красноватый оттенок.
Из-за выраженного утолщения и складчатости эндометрия устья маточных труб
не всегда можно увидеть.
В этой фазе эндометрий легко повредить расширителем Гегара или гисте-
роскопом, что может привести к кровотечению из эндометрия (рис. 5-11).
Если торцевой конец гистероскопа расположить вплотную к эндометрию,
можно рассмотреть протоки желёз (рис. 5-12).
Накануне менструации вид эндометрия можно ошибочно интерпретировать
как проявление патологии эндометрия (полиповидной гиперплазии) (рис. 5-13).
Поэтому время проведения гистероскопии необходимо фиксировать для пато-
морфолога.
Эндометрий во время менструации. В первые 2—3 дня менструации полость
матки заполнена большим количеством обрывков эндометрия от бледно-розо-
вого до тёмно-багрового цвета, особенно в верхней трети (рис. 5-14, 5-15).
В нижней и средней трети полости матки эндометрий тонкий, бледно-розо-
вого цвета, с мелкоточечными кровоизлияниями и участками старых кровоиз-
лияний. При полноценном менструальном цикле уже к 2-му дню менструации
происходит почти полное отторжение слизистой оболочки матки, лишь на от-
дельных участках (как правило, в дне матки) определяются мелкие обрывки
слизистой оболочки (рис. 5-16).
Атрофия эндометрия — нормальное состояние у женщин в период постмено-
паузы. Слизистая оболочка тонкая, бледная, более чётко видны устья маточ-
ных труб, имеющие округлую или щелевидную форму (рис. 5-17—5-22).
Рис. 5-6. Эндометрий в фазе секреции. Рис 5-7 Эндометрий в фазе секреции. Про-
сматривается устье правой маточной трубы.
66
Гистероскопия в норме и при внутриматочной патологии
Рис. 5-8. Эндометрий в фазе секреции Па- Рис. 5-9 Эндометрий в фазе секреции (зад-
норамный осмотр полости матки, в средней няя стенка матки),
трети сгусток крови и пузырьки воздуха.
Рис. 5-10. Эндометрий в фазе секреции. Зона Рис. 5-11. Осмотр полости матки на уровне
травмированного эндометрия (большое увели- внутреннего зева Участок травмированного
чение). эндометрия по задней стенке.
Иногда через истончённый эндометрий просвечивают варикозно расширен-
ные вены (рис. 5-21). Часто на фоне атрофии эндометрия встречаются внутри-
маточные синехии, в основном в области устьев маточных труб и дна матки
(рис. 5-22).
Иногда причиной появления кровянистых выделений в период постменопаузы
может быть разрыв сосуда эндометрия на фоне гипертонической болезни. В этом
случае при гистероскопии на фоне атрофичного, тонкого, бледного эндометрия
67
Глава 5
Рис 5-12. Протоки желез эндометрия при Рис 5-13 Эндометрий в фазе менструации
большом увеличении.
Рис. 5-14. Эндометрий во время менструации. Рис 5-15. Слизистая оболочка матки в стадии
отторжения.
виден участок кровоизлияния, величина и цвет которого зависят от величины
разорвавшегося сосуда и времени, прошедшего с момента кровоизлияния.
Атрофичный эндометрий имеет очень характерный вид у больных сахарным
диабетом в период постменопаузы. На фоне тонкого эндометрия видно мно-
жество мелкоточечных петехиальных кровоизлияний тёмно-багрового и ко-
ричневого цвета (вид мрамора) (рис. 5-23, 5-24,). Видимо, подобные измене-
ния можно объяснить трофическими нарушениями сосудистой стенки. При
малейшей травме гистероскопом эндометрий начинает кровоточить.
68
Гистероскопия в норме и при внутриматочной патологии
Рис. 5-16. Фаза менструации. Почти полное- Рис. 5-17. Атрофия эндометрия и внутрима-
тью отторгнувшийся эндометрий. точные синехии в постменопаузе (панорамный
осмотр полости матки)
Рис. 5-18. Атрофия эндометрия (устье маточ- Рис. 5-19 Атрофия эндометрия и участки кро-
ной трубы). воизлияний.
Эндоцервикс. Цервикальный канал имеет веретенообразную форму, соеди-
няется через наружный зев с влагалищем, а через внутренний зев — с полос-
тью матки. Внутренний зев имеет хорошо выраженное мышечное кольцо
(рис. 5-25-5-27).
Слизистая оболочка цервикального канала состоит в основном из кубичес-
кого эпителия, проникающего в строму с образованием глубоких и разветвлён-
ных трубчатых желёз. Поверхность слизистой оболочки образует глубокие щели
и бороздки (рис. 5-28).
69
Глава 5
Рис 5-20 Атрофия эндометрия (большое уве- Рис. 5-21. Варикозно расширенные вены на
личение) фоне атрофичного эндометрия.
В постменопаузе складчатость сли-
зистой оболочки исчезает, поверхность
становится более гладкой. Просматри-
ваются фиброзные волокна, иногда си-
нехии белесоватого цвета (рис. 5-29).
Также бывают кисты небольших разме-
ров (наботовы кисты) с прозрачной бе-
лесоватой стенкой и слизистым содер-
жимым голубовато-сероватого цвета
(рис. 5-30).
Слизистая оболочка цервикального
канала иногда бывает представлена в
виде мелких полиповидных разрастаний.
Одиночные полипы цервикального ка-
нала просматриваются чётко, необходи-
мо определить место расположения нож-
ки полипа для её прицельного и полного
Рис. 5-22. Внутриматочные синехии на фоне иссечения (рис. 5-31). Телескоп необхо-
атрофии эндометрия. димо вводить в цервикальный канал с
особой осторожностью под контролем
зрения во избежание его травмирования и образования ложного хода.
5.2. ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ПАТОЛОГИИ ЭНДОМЕТРИЯ
Гиперплазия эндометрия. Посредством эндоскопических и гистологических
исследований выявлено, что гиперплазия эндометрия (очаговая и полиповид-
ная) чаще возникает у женщин репродуктивного возраста и в пременопаузе. В
70
Гистероскопия в норме и при внутриматочной патологии
Рис. 5-23. Атрофичный эндометрий с мелко- Рис. 5-24. Атрофичный эндометрий с множе-
точечными кровоизлияниями при сахарном ственными кровоизлияниями при сахарном
диабете диабете.
Рис. 5-25. Гистероскопическая картина внут- Рис. 5-26. Гистероскопическая картина внут-
реннего зева. реннего зева.
этих возрастных группах гиперплазия эндометрия занимает ведущее место в
структуре патологических процессов эндометрия. У каждой третьей пациентки
гиперплазия эндометрия сочетается с аденомиозом. Клиническими проявле-
ниями гиперплазии эндометрия могут быть как меноррагии, так и метрорра-
гии. Одинаково часто могут быть как задержки менструаций, так и частые
длительные кровотечения. Обильные кровотечения, приводящие к анемии,
отмечены у больных с полиповидной формой гиперплазии эндометрия.
71
Глава 5
Рис. 5-27. Гистероскопическая картина цервикального канала и внутреннего зева.
Рис. 5-28 Гистероскопическая картина ели- Рис 5-29 Гистероскопическая картина церви-
зистой оболочки цервикального канала кального канала в постменопаузе.
Гистероскопическая картина бывает различной и зависит от характера ги-
перплазии (обычная или полиповидная), её распространённости (очаговая или
диффузная), наличия кровотечения и его длительности (рис. 5-32-5-38).
При обычной гиперплазии и отсутствии кровянистых выделений эндометрий
утолщён, образует складки различной высоты, бледно-розового цвета, отёчный,
просматривается большое количество протоков желёз (прозрачные точки). При
изменении скорости потока жидкости в полость матки отмечают волнообразное
72
Гистероскопия в норме и при внутриматочной патологии
Рис 5-30. Наботова киста по передней стенке Рис. 5-31 Ножка полипа цервикального ка-
влагалиша, в полости матки полип эндометрия нала.
Рис 5-32 Диффузная гиперплазия эндомет- Рис 5-33 Гиперплазия эндометрия (эндомет-
рия, рий утолщен в виде продольных складок)
движение эндометрия. Если гистероскопию проводят при длительных кровя-
нистых выделениях, чаще в дне матки и области устьев маточных труб опреде-
ляют бахромчатые обрывки эндометрия бледно-розового цвета. На остальном
протяжении эндометрий тонкий и бледный. Описанную гистероскопическую
картину трудно дифференцировать от эндометрия в фазе ранней пролифера-
ции. Окончательный диагноз ставят при гистологическом исследовании со-
скоба слизистой оболочки полости матки.
73
Глава 5
Рис. 5-34. Гиперплазия эндометрия (эндомет- Рис 5-35. Гиперплазия эндометрия (большое
рий в виде полиповидных разрастаний) увеличение).
Рис. 5-36. Диффузная гиперплазия эндомет- Рис. 5-37. Гиперплазия эндометрия (расши-
рил (эндометрий в виде продольных складок). ренные сосуды при большом увеличении).
При полиповидной форме гиперплазии полость матки на всём протяжении
выполнена полиповидными разрастаниями эндометрия бледно-розового цве-
та, иногда с пузырьками по поверхности. Выявляют множественные эндомет-
риальные синехии. Поверхность эндометрия выглядит неровной, образует ямки,
кисты, бороздки полиповидной формы. Величина их колеблется от 0,1x0,3 до
0,5x1,5 см. Как правило, в дне матки описанные изменения выражены силь-
нее (рис. 5-39-5-42).
74
Гистероскопия в норме и при внутриматочной патологии
Рис. 5-38. Очаговая гиперплазия эндометрия. Рис. 5-39. Полиповидная гиперплазия эндо-
метрия
Рис. 5-40. Полиповидная гиперплазия эндометрия (большое увеличение).
Полиповидную гиперплазию эндометрия, особенно при проведении гисте-
роскопии накануне менструации, трудно дифференцировать от эндометрия в
фазе поздней секреции.
Как видно, гистероскопическая картина при различных формах гиперпла-
зии эндометрия может напоминать нормальную слизистую оболочку в одну из
фаз менструального цикла. В подобных случаях для постановки диагноза необ-
ходимо сопоставить характер гистероскопической картины с клинической кар-
тиной заболевания и днём менструального цикла.
75
Глава 5
Рис 5-41. Полиповидная гиперплазия эндо- Рис. 5-42. Микрополипоз эндометрия в пост-
метрия менопаузе.
При сопоставлении данных гистероскопии с результатами гистологическо-
го исследования соскоба авторы книги выявили, что, несмотря на разнообра-
зие гистероскопической картины при гиперплазии эндометрия, точность диаг-
ностики при этой форме патологии составляет 97,1%.
Аденоматозные изменения эндометрия (атипическая гиперплазия и очаговый
аденоматоз) выявляют во всех возрастных группах женщин (чаще в репродук-
тивном возрасте, реже в период постменопаузы). Наиболее часто эту патологию
эндометрия диагностируют у пациенток с поликистозными изменениями в яич-
никах и диэнцефальным синдромом. При гистологическом исследовании яич-
ников у женщин в период пре- и постменопаузы, оперированных по поводу
аденоматозных изменений эндометрия, нередко в ткани яичников находили гор-
монально-активные структуры (текому, стромальную гиперплазию, текоматоз).
Клинические проявления очагового аденоматоза и атипической гиперплазии
включают, как правило, метроррагии и кровянистые выделения в постменопаузе.
Атипическая гиперплазия эндометрия и очаговый аденоматоз не имеют ха-
рактерных эндоскопических критериев, и их гистероскопическая картина на-
поминает обычную железисто-кистозную гиперплазию. При тяжёлой форме
атипической гиперплазии можно увидеть железистые полиповидные тусклые
разрастания желтоватого или сероватого цвета. Чаще они имеют пёстрый вид —
желтовато-сероватые с белесоватым налётом. Обычно окончательный диагноз
ставят после гистологического исследования (рис. 5-43—5-45).
Полипы эндометрия — наиболее частая патология эндометрия (53,6%), вы-
являемая у женщин в период постменопаузы. У 70% больных в анамнезе от-
мечают от 2 до 7 диагностических выскабливаний полости матки, причём при
гистологическом исследовании материала, полученного при выскабливании,
находили полипы или обрывки атрофичного эндометрия. Эти данные свиде-
тельствуют о том, что при выскабливаниях, производимых без гистероско-
пии, полипы не были удалены полностью, гормональная терапия оказалась
неэффективной.
76
Гистероскопия в норме и при внутриматочной патологии
Рис. 5-43 Диффузная аденоматозная гипер-
плазия эндометрия
Рис. 5-44. Полиповидная аденоматозная ги-
перплазия эндометрия
Полипы эндометрия могут сопровож-
даться кровянистыми выделениями из
половых путей. При бессимптомном
течении они бывают диагностической
находкой, выявленной при УЗИ. По
данным авторов, у 35% больных с по-
липами цервикального канала в полос-
ти матки выявляют полипы эндометрия.
У пациенток в период постменопаузы
нередко в цервикальном канале опре-
деляется полип, исходящий из дна мат-
ки (рис. 5-46—5-49). Поэтому при по-
липах шейки матки рекомендуют
производить полипэктомию под конт-
ролем гистероскопии.
По гистологическому строению раз-
личают фиброзные, железисто-кистоз-
ные, железисто-фиброзные и аденома-
тозные полипы эндометрия.
Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии определяются в виде еди-
ничных образований бледного цвета, округлой или овальной формы, чаще не-
больших размеров (от 0,5x1 до 0,5x1,5 см). Эти полипы обычно имеют ножку,
плотную структуру, гладкую поверхность, васкуляризированы незначительно
(рис. 5-50, а—г). Иногда фиброзные полипы эндометрия достигают больших
размеров, тогда при гистероскопии можно допустить диагностическую ошиб-
ку: поверхность полипа, плотно прилегающего к стенке матки, принять за ат-
рофичную слизистую оболочку полости матки. Учитывая это, при осмотре по-
лости матки необходимо последовательно осматривать все стенки полости и
Рис. 5-45. Очаговый аденоматоз эндометрия.
77
Глава 5
Рис. 5-46. Полип эндометрия, доходящий до Рис. 5-47. Полип эндометрия листовидной
внутреннего зева формы, доходящий до цервикального канала
Рис. 5-48. Полип эндометрия больших разме- Рис. 5-49 Полип эндометрия, исходящий из
ров, исходящий из устья маточной трубы. дна матки и выходящий наружу из цервикаль-
ного канала.
устья маточных труб с постепенным извлечением телескопа до внутреннего
зева, проводить панорамный обзор полости матки и только после этого окон-
чательно извлекать гистероскоп.
При обнаружении полипа необходимо осмотреть его со всех сторон, оце-
нить величину, локализацию, место прикрепления, длину ножки. Фиброзные
полипы напоминают подслизистые миоматозные узлы, и часто возникают труд-
ности при их дифференциации.
78
Гистероскопия в норме и при внутриматочной патологии
в г
Рис. 5-50 а, б, в, г. Фиброзные полипы эндометрия.
Железисто-кистозные полипы эндометрия, в отличие от фиброзных, чаще
бывают больших размеров (от 0,5x1 до 5x6 см). Определяются в виде единич-
ных образований, но встречается одновременно и несколько полипов. Форма
полипов может быть продолговатой, конусовидной, неправильной (с перемыч-
ками). Поверхность гладкая, ровная, в некоторых случаях над ней выступают
кистозные образования с тонкой стенкой и прозрачным содержимым. Цвет
полипов бледно-розовый, бледно-жёлтый, серовато-розовый. Нередко верхушка
полипа бывает тёмно-багрового или синюшно-багрового цвета. На поверхнос-
ти полипа видны сосуды в виде сети капилляров (рис. 5-51—5-56, а, б).
79
Глава 5
Рис. 5-51. Железисто-кистозный полип эндо- Рис. 5-52. Ножка железисто-кистозного поли-
метрия больших размеров. па эндометрия
Аденоматозные полипы эндометрия
чаще всего локализуются ближе к усть-
ям маточных труб и бывают небольших
размеров (от 0,5x1 до 0,5x1,5 см). Выг-
! лядят более тусклыми, серыми, рыхлы-
ми (рис. 5-57, 5-58).
Аденоматозные изменения могут оп-
ределяться и в ткани железисто-кистоз-
ных полипов; в этом случае характер
полипа при эндоскопическом исследо-
вании определить не представляется
возможным.
Характерная особенность полипов эн-
дометрия — изменчивость их формы при
Рис 5-53 Железисто-кистозный пристеноч- изменении скорости подачи жидкости
ный полип эндометрия или газа в полость матки. Полипы при
этом сплющиваются, увеличиваются в
диаметре, при уменьшении давления вытягиваются и совершают колебатель-
ные движения.
Результаты наших исследований (более 3000 больных) показали, что поли-
пы эндометрия в постменопаузе чаще бывают одиночными, реже выявляют 2 и
очень редко — 3 полипа. Определяются полипы эндометрия в постменопаузе
всегда на фоне атрофичной слизистой оболочки (рис. 5-59, 5-60). В репродук-
тивном возрасте и пременопаузе полипы эндометрия могут визуализироваться
как на фоне гиперплазии эндометрия, так и при нормальной слизистой обо-
лочке в различных фазах менструального цикла.
Расхождений данных гистероскопии с результатами гистологического ди-
агноза у больных с полипами эндометрия авторами книги практически не
отмечено.
80
Гистероскопия в норме и при внутриматочной патологии
Рис. 5-54, а. Железисто-кистозный полип эн-
дометрия с кистозными полостями.
Рис. 5-54, б. Ножка вышеописанного полипа
Рис. 5-55. Железисто-кистозный полип эндомет-
рия по передней стенке матки.
Рис. 5-56, а. Железисто-кистозный полип эн-
дометрия по боковой стенке матки.
Рис. 5-56, б Верхушка железисто-кистозного
полипа эндометрия
81
Глава 5
Рис 5-57 Аденоматозный полип. Рис 5-58. Аденоматозный полип эндометрия
в устье маточной трубы
Рис. 5-59. Полип эндометрия на фоне атро- Рис. 5-60. Полип эндометрия в постменопа-
фии в постменопаузе. узе.
Термин «полипоз эндометрия» включает как полиповидную гиперплазию эн-
дометрия, так и отдельные множественные полипы эндометрия. Гистероскопи-
ческая картина очень похожа. Диагноз, как правило, устанавливает гистолог.
Рак эндометрия чаще всего выявляют у пациенток в постменопаузе с пато-
логическими выделениями из половых путей (кровянистые, водянистые, гной-
ные). В этом возрасте при гистероскопии рак эндометрия диагностируют прак-
тически в 100% наблюдений. При этом определяются папилломатозные
разрастания сероватого или грязно-серого цвета различной формы с участками
82
Гистероскопия в норме и при внутриматочной патологии
кровоизлияний и некроза. При изменении скорости подачи жидкости в по-
лость матки ткань легко распадается, отторгается, крошится, кровоточит
(рис. 5-61—5-68). Гистероскопия позволяет не только диагностировать заболе-
вание, но и провести прицельную биопсию, определить локализацию и рас-
пространённость процесса, а в некоторых случаях и выявить прорастание в
миометрий. Характерна изъеденность стенки в месте поражения (кратер), мы-
шечная ткань разволокнена, волокна располагаются в различных направлени-
ях. В таких случаях следует быть осторожными, так как возможна перфорация
тонкой стенки матки жёстким гистероскопом.
Рис. 5-63. Рак эндометрия Рис. 5-64. Рак эндометрия.
83
Глава 5
Гистероскопические критерии, определяющие прогноз и тактику лечения,
включают точные размеры матки, вовлечение в процесс слизистой оболочки
цервикального канала или его стромального компонента, прорастание в мио-
метрий, размер опухоли и её локализацию. Авторы книги считают, что при
распространённом раке эндометрия нецелесообразно пытаться удалить опу-
холь, достаточно лишь взять ткань для гистологического исследования.
I
Рис 5-67. Рак эндометрия (большое увеличе- Рис 5-68 Рак эндометрия (большое уВеЛИЧе-
Нир'* UUP"*
ние) ние)
84
Гистероскопия в норме и при внутриматочной патологии
5.3. ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ МИОМЕ МАТКИ,
АДЕНОМИОЗЕ И ДРУГИХ ФОРМАХ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ
А. Субмукозная миома матки. Субмукозные миоматозные узлы чаще бывают
одиночными, реже — множественными. Их выявляют в основном у пациенток
репродуктивного возраста и в пременопуазе. Субмукозные миоматозные узлы
редко диагностируют в период постменопаузы и у девочек до 18 лет. Основная
жалоба — маточные кровотечения, обычно обильные и болезненные, приводя-
щие к анемии. Нередко субмукозная миома становится причиной невынаши-
вания беременности, бесплодия, преждевременных родов.
Гистероскопия с большой точностью позволяет диагностировать субмукоз-
ные узлы даже при небольших размерах. Дефект наполнения в полости матки
обычно выявляют при УЗИ или метрографии, но гистероскопия необходима
для определения природы этого дефекта. Субмукозные узлы чаще имеют сфе-
рическую форму, чёткие контуры, белесоватый цвет, плотную консистенцию
(определяют при дотрагивании кончиком гистероскопа), деформируют полость
матки. На поверхности узла могут быть видны мелкоточечные или обширные
кровоизлияния, иногда просматривается сеть растянутых и расширенных кро-
веносных сосудов, покрытых истончённым эндометрием. При изменении ско-
рости подачи жидкости в полость матки подслизистые миоматозные узлы не
меняют форму и размер, что служит основным отличительным признаком от
полипа эндометрия (рис. 5-69—5-74).
Интерстициально-подслизистые миоматозные узлы при гистероскопии визу-
ализируются в виде выбухания одной из стенок матки. Степень выбухания зави-
сит от величины и характера роста миоматозного узла. Эндометрий над поверх-
ностью узла тонкий, бледный, контуры образования чёткие (рис. 5-75—5-79).
По данным авторов книги, у каждой третьей больной подслизистые узлы
сочетаются с гиперпластическим процессом эндометрия или аденомиозом.
Двойная патология всегда должна привлекать пристальное внимание ввиду
сложностей в определении тактики лечения (рис. 5-80, 5-81).
Рис. 5-69. Субмукозный миоматозный узел в
дне матки.
Рис. 5-70. Субмукозный миоматозный узел боль-
ших размеров по передней стенке матки, вы-
полняющий практически всю полость матки.
85
Глава 5
Подслизистые миоматозные узлы обычно легко идентифицировать. Но при
наличии большого узла, выполняющего практически всю полость матки, так
же, как и при большом полипе эндометрия, могут быть диагностические ошибки.
Телескоп попадает между стенкой матки и узлом, и полость матки при этом
выглядит щелевидной (рис. 5-82—5-84).
Рис 5-71 Интерстициально-субмукозный Рис. 5-72. Субмукозный миоматозный узел по
миоматозный узел по передней стенке матки. передней стенке матки с кровоточащим сосу-
дом у его основания.
Рис 5-73. Субмукозный миоматозный узел по Рис. 5-74 Субмукозный миоматозный узел по
передней стенке матки. боковой стенке матки
86
Гистероскопия в норме и при внутриматочной патологии
Рис. 5-75. Интерстициально-субмукозный узел Рис. 5-76. Интерстициально-субмукозный
по передней стенке матки. узел в области маточного угла по передней
стенке матки
Рис 5-77. Интерстициально-субмукозный Рис. 5-78. Интерстициально-субмукозный узел
узел по задней стенке матки. по передней стенке в верхней трети матки
При обнаружении подслизистого узла определяют его величину, локализа-
цию, ширину основания. Важно осмотреть его со всех сторон, чтобы опреде-
лить соотношение величин интрамуральнои и подслизистои составляющих.
Все эти показатели важны для выбора метода удаления узла и оценки необхо-
димости гормональной предоперационной подготовки.
Существует несколько классификаций субмукозных узлов. По данным мет-
рографии Donnez и соавт. (1993) предложили следующую классификацию:
1. Субмукозные узлы, преимущественно расположенные в полости матки.
87
Глава 5
Рис. 5-79. Интерстициально-субмукозный Рис. 5-80. Субмукозный узел по передней стен-
узел по боковой стенке матки. ке матки и полип эндометрия в углу матки.
Рис. 5-81 Субмукозный узел и полип эндо- Рис. 5-82. Субмукозный узел и щелевидная
метрия. полость матки
2. Субмукозные узлы, преимущественно расположенные в стенке матки.
3. Множественные субмукозные узлы (более 2).
В 1995 г. Европейской ассоциацией гистероскопистов (ЕАГ) принята гистерос-
копическая классификация субмукозных узлов, предложенная Wamsteker и de Blok,
определяющая тип узлов в зависимости от интрамурального компонента:
0. Субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента.
1. Субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонен-
том менее 50%.
88
Гистероскопия в норме и при внутриматочной патологии
Рис. 5-83. Субмукозный узел и щелевидная
полость матки.
Рис. 5-84. Субмукозный узел больших разме-
ров, выполняющий всю полость матки.
П. Миоматозные узлы с интраму-
ральным компонентом 50% и более
(рис. 5-85).
Обе классификации удобны для вы-
бора метода лечения.
Б. Аденомиоз — наиболее сложный
для диагностики вид патологии, с боль-
шим количеством ложноположитель-
ных и ложноотрицательных результа-
тов. В структуре гинекологических
заболеваний аденомиоз по частоте за-
нимает третье место после воспалитель-
ных заболеваний гениталий и миомы
матки. Клинические проявления адено-
миоза зависят от выраженности процес-
са и его локализации. Наиболее частая
жалоба — обильные и болезненные (в
первые 1—2 дня) менструации. При пришеечной форме аденомиоза могут быть
контактные кровянистые выделения наряду с очень обильными менструаль-
ными кровотечениями.
Выявление аденомиоза при гистероскопии требует большого опыта. Иногда
для точной диагностики данных гистероскопии бывает недостаточно, в этих
случаях их необходимо подкреплять данными УЗИ в динамике и метрографии.
В настоящее время наиболее информативный метод диагностики аденоми-
оза — магнитно-резонансная томография (МРТ), но ввиду дороговизны и ма-
лой доступности этот метод применяют достаточно редко.
Гистероскопические признаки аденомиоза различны и зависят от его формы
и выраженности. Наилучшее время для выявления этой патологии — 5—6-й
Рис. 5-85. Классификация субмукозных узлов
EAT (Wamsteker и de Blok).
89
Глава 5
день менструального цикла. Аденомиоз может иметь вид глазков тёмно-багро-
вого или чёрного цвета, точечной или щелевидной формы (из глазков может
выделяться кровь); возможно изменение стенки матки в виде хребтов или уз-
ловатых выбуханий (рис. 5-86—5-88).
По данным авторов книги, у 30% больных выявляют сочетание аденомиоза
и гиперпластического процесса эндометрия (рис. 5-89). В этом случае выявить
аденомиоз можно только при контрольной гистероскопии после удаления ги-
перплазированного эндометрия.
Рис 5-86 Аденомиоз (эндометриоидные Рис 5-87 Очаг эндометриоза (большое уве-
ходы, из которых струйкой вытекает кровь) личение).
Рис. 5-88. Эндометриоидный глазок. Рис 5-89 Эндометриоидный глазок и полип
эндометрия.
90
Гистероскопия в норме и при внутриматочной патологии
В нашей клинике разработана гистероскопическая классификация аденомио-
за. По степени выраженности авторы книги выделяют три стадии аденомиоза.
I стадия. Рельеф стенок не изменён, определяются эндометриоидные ходы в
виде глазков тёмно-синюшного цвета или открытые, кровоточащие (кровь
выделяется струйкой). Стенки матки при выскабливании обычной плотности
(рис. 5-90-5-93).
II стадия. Рельеф стенок матки (чаще задней) неровный, имеет вид про-
дольных или поперечных хребтов или разволокнённых мышечных волокон,
просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидные, полость
матки плохо растяжима. При выскабливании стенки матки плотнее, чем обыч-
но (рис. 5-94-5-98).
Рис. 5-90. Аденомиоз I стадии Рис 5-91. Аденомиоз I стадии
Рис 5-92. Аденомиоз I стадии. Рис 5"93 Аденомиоз I стадии
91
Глава 5
III стадия. По внутренней поверхности матки определяются выбухания раз-
личной величины без чётких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда
видны эндометриоидные ходы, открытые или закрытые. При выскабливании
ощущаются неровная поверхность стенки, ребристость, стенки матки плот-
ные, слышен характерный скрип (рис. 5-99—5-104).
Важно знать характерные признаки пришеечного аденомиоза — неровный
рельеф стенки матки на уровне внутреннего зева и эндометриоидные ходы, из
которых струйкой вытекает кровь (симптом «вьюги») (рис. 5-105—5-107).
Данная классификация позволяет определить тактику лечения. При I ста-
дии аденомиоза авторы книги считают целесообразной гормональную тера-
пию. При II стадии на первом этапе показана гормональная терапия, однако
Рис. 5-94. Аденомиоз II стадии. Рис. 5-95. Аденомиоз II стадии.
Рис. 5-96. Аденомиоз II стадии. Рис. 5-97. Аденомиоз II стадии.
92
Гистероскопия в норме и при внутриматочной патологии
Рис. 5-98. Аденомиоз II стадии. Рис 5-99. Аденомиоз III стадии.
Рис. 5-100. Аденомиоз III стадии. Рис. 5-101. Аденомиоз III стадии
отсутствие эффекта от лечения в первые 3 мес служит показанием для опера-
тивного лечения. III стадия аденомиоза при первом выявлении — показание
для операции. Пришеечный аденомиоз — показание для экстирпации матки.
В. Внутриматочные синехии. Впервые внутриматочные спайки, или синехии,
возникшие после выскабливания полости матки, были описаны Fritsch в 1854 г.,
но их клиническую значимость доказал Asherman в 1948 г. на примере пациен-
тки с вторичной аменореей после травматичных родов. С этого времени обще-
принятым термином, обозначающим внутриматочные синехии, стал синдром
Ашермана. Синехии, частично или полностью перекрывающие полость матки,
становятся причиной нарушений менструального цикла вплоть до аменореи,
93
Глава 5
Рис 5-102. Аденомиоз III стадии Рис 5-103 Аденомиоз III стадии
Рис 5-104. Аденомиоз III стадии Рис 5-105. Пришеечный аденомиоз.
бесплодия или невынашивания беременности в зависимости от распростра-
нённости процесса (March и соавт., 1978; toaff и Ballas, 1978; Schenker и соавт.,
1982; Shaffer, 1986). Доказано, что у женщин с внутриматочными синехиями
чаще встречается предлежание и приращение плаценты (Schenker и соавт., 1982).
Нормальный эндометрий состоит из трёх слоев: базального (^функциониру-
ющего, 25% общей толщины эндометрия), среднего (25%) и функционального
(50%). Во время менструации отторгаются два последних слоя.
В настоящее время существует несколько теорий возникновения внутрима-
точных синехий: инфекционная, травматическая, нейровисцеральная. Однако
основным фактором считают механическую травму базального слоя эндомет-
рия в раневой фазе после родов или аборта, инфекция — вторичный фактор
(March и соавт., 1978). Первые 4 нед после родов или прерывания беременности
94
Гистероскопия в норме и при внутриматочной патологии
Рис. 5-106. Пришеечный аденомиоз. Рис. 5-107. Пришеечный аденомиоз.
считают наиболее опасными из,-за возможного травмирования слизистой обо-
лочки матки (Jensen, 1972). Риск возникновения внутриматочных синехий вы-
сок у пациенток с «замершей» беременностью. После выскабливания полости
матки у них чаще, чем у больных с неполными абортами, развиваются внутри-
маточные синехий. Это связывают с тем, что в ответ на оставшуюся плацен-
тарную ткань активируются фибробласты и коллаген образуется до регенера-
ции эндометрия (Schenker и соавт., 1982). Иногда внутриматочные синехий
развиваются после оперативных вмешательств на матке, таких, как конизация
шейки матки, миомэктомия, метропластика или диагностическое выскаблива-
ние полости матки (Hamou и соавт., 1983). После эндометрита, особенно тубер-
кулёзной этиологии, также могут появиться внутриматочные синехий, сопро-
вождающиеся аменореей (Klein и соавт., 1976; Mashchak и соавт., 1981). Также
одним из провоцирующих факторов возникновения синехий может быть ВМК.
Однако при одних и тех же повреждениях у одних женщин происходит раз-
витие синехий, а у других нет. Поэтому считают, что всё зависит от индивиду-
альных особенностей организма.
В зависимости от степени заращения полости матки выделяют следующие
симптомы внутриматочных синехий: гипоменструальный синдромом или амено-
рея и бесплодие (Taylor и соавт., 1981). В случае заращения нижней части
полости матки с нормальным функционирующим эндометрием в её верхней
части может развиться гематометра. Значительное заращение полости матки и
недостаток нормально функционирующего эндометрия приводят к затрудне-
нию имплантации плодного яйца.
При возникновении беременности на фоне внутриматочных синехий у 1/3
женщин происходит самопроизвольный выкидыш, у 1/3 — преждевременные
роды и у 1/3 возникает патология плаценты (приращение, предлежание). Та-
ким образом, женщин, забеременевших на фоне внутриматочных синехий,
относят к группе высокого риска с большой вероятностью осложнений во вре-
мя беременности, в родах и после них. В случае выявления внутриматочных
синехий необходимо хирургическое лечение.
95
Глава 5
При подозрении на внутриматочные синехии в первую очередь следует про-
вести гистероскопию. При гистеросальпингографии бывает много ложнополо-
жительных результатов из-за обрывков эндометрия, слизи, искривления поло-
сти матки. После диагностической гистероскопии в случае необходимости можно
провести гистеросальпингографию. УЗИ также не даёт достаточной информа-
ции при внутриматочных синехиях. Более точные результаты можно получить
при УЗИ с контрастированием полости матки, но и оно не может заменить
гистероскопию.
Были попытки использования МРТ для повышения точности диагностики
внутриматочных синехий, но преимуществ перед другими методами выявлено
не было (Dykes и соавт., 1991).
Итак, основной метод диагностики внутриматочных синехий — гистероскопия.
При гистероскопии синехии определяются в виде белесоватых бессосудистых
тяжей различной длины, плотности и протяжённости, расположенных между
стенками матки, нередко уменьшающих объём её полости, а иногда и полнос-
тью её облитерирующих (рис. 5-108—5-110).
Синехии могут располагаться также в цервикальном канале, что приводит к
его заращению. Нежные синехии выглядят, как тяжи бледно-розового цвета (по-
хожи на паутину), иногда видны сосуды, проходящие в них (рис. 5-111—5-113).
Более плотные синехии определяются как белесоватые тяжи, располагаю-
щиеся обычно по боковым стенкам и редко — по центру полости матки (рис.
5-114-5-117).
При множественных поперечных синехиях происходит частичное зараще-
ние полости матки с образованием множества полостей различной величины в
виде углублений (отверстий). Иногда их ошибочно принимают за устья маточ-
ных труб (рис. 5-118).
Проводя гистероскопию при подозрении на внутриматочные синехии, не
следует зондировать полость матки. Лучше использовать гистероскоп с диагно-
стическим корпусом. До расширения цервикального канала необходимо внима-
тельно осмотреть вход в цервикальный канал, определить его направление. Рас-
ширять цервикальный канал нужно бережно, без усилий во избежание создания
ложного хода или перфорации матки. Это особенно важно при вторичной аме-
норее и подозрении на полное заращение полости матки. Гистероскоп проводят
через цервикальный канал под контролем зрения с постоянной подачей жидко-
сти под давлением для расширения полости матки. Если в цервикальном канале
определяются синехии, их постепенно разрушают при помощи гидравлической
препаровки, ножниц или щипцов. В дальнейшем при диагностической гисте-
роскопии определяют вид и протяжённость синехий, степень заращения полос-
ти матки, обследуют область устьев маточных труб. Если синехиями занята зна-
чительная часть полости матки, тщательно исследовать её при гистероскопии
невозможно. В таких случаях необходима гистеросальпингография.
Существует несколько классификаций внутриматочных синехий.
По гистологическому строению Sugimoto (1978) выделяет три типа внутрима-
точных синехий:
1. Лёгкие — синехии в виде плёнки, обычно состоящие из базального эндо-
метрия; легко рассекаются кончиком гистероскопа.
2. Средние — фиброзно-мышечные, покрыты эндометрием, кровоточат при
рассечении.
96
Гистероскопия в норме и при внутриматочной патологии
Рис. 5-108 Внутриматочные синехии. Рис 5-109. Внутриматочные синехии
Рис. 5-110. Внутриматочные синехии по бо- Рис 5-111. Нежные внутриматочные синехии
ковым стенкам матки (панорамный осмотр в послеродовой матке,
полости матки).
3. Тяжёлые — соединительнотканные, плотные синехии, обычно не крово-
точат при рассечении, тяжело рассекаются.
По распространённости и степени вовлечения полости матки March и Izrael
(1981) предложили следующую классификацию:
I степень. Вовлечено менее 1/4 полости матки, тонкие спайки, дно и устья
труб свободны.
II степень. Вовлечено от 1/4 до 3/4 полости матки, слипания стенок нет,
только спайки, дно и устья труб частично закрыты.
97
Глава 5
Рис. 5-112. Синехий в постменопаузе. Рис 5_ш Синехий в постменопаузе.
Рис. 5-114 Плотные соединительнотканные Рис 5-115. Плотные соединительнотканные
синехий. синехий
III степень. Вовлечено более 3/4 полости матки.
С 1995 г. в Европе используется классификация, принятая Европейской ассо-
циацией гинекологов-эндоскопистов (ESH), предложенная Wamsteker и de Block
(1993). Данная классификация различает 5 степеней внутриматочных синехий
на основании данных гистерографии и гистероскопии в зависимости от состо-
яния и протяжённости синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени
повреждения эндометрия.
I. Тонкие, нежные синехий, легко разрушаются корпусом гистероскопа,
области устьев маточных труб свободны.
II. Одиночная плотная синехия, соединяющая отдельные изолированные
области полости матки, обычно просматриваются устья обеих маточных труб,
не могут быть разрушены только корпусом гистероскопа.
98
Гистероскопия в норме и при внутриматочной патологии
Рис. 5-116. Плотные синехии.
Рис. 5-117. Плотные синехии.
На. Синехии только в области внут-
реннего зева, верхние отделы полости
матки нормальные.
III. Множественные плотные сине-
хии, соединяющие отдельные изолиро-
ванные области полости матки, одно-
сторонняя облитерация области устьев
маточных труб.
IV. Обширные плотные синехии с
частичной окклюзией полости матки,
устья обеих маточных труб частично
закрыты.
Va. Обширное рубцевание и фибро-
зирование эндометрия в сочетании с I
или II степенью, с аменореей или яв-
ной гипоменореей.
Vb. Обширное рубцевание и фибро-
зирование эндометрия в сочетании с III или IV степенью с аменореей.
В США в 1988 г. принята классификация Американской ассоциации по бес-
плодию (ААБ). Эта классификация (табл. 5-1) несколько громоздка, так как
ведётся подсчёт баллов по трём разделам: степени вовлечения полости матки,
типу синехии и нарушению менструальной функции (в зависимости от выра-
женности этих показателей). Затем подсчитывают баллы. Различают три ста-
дии: слабую (I), среднюю (II) и тяжёлую (III).
Рис. 5-118. Широкие внутриматочные синехии,
имитирующие внутриматочную перегородку.
Таблица 5-1. Классификация внутриматочных синехии ААБ
Степень вовлечения
полости матки
Тип синехии
Нарушение менструаций
<1/3 - 1 балл
Нежные — 1 балл
Норма — 0 баллов
1/3-2/3 - 2 балла
Нежные и плотные —
2 балла
Гипоменорея — 2
балла
2/3 — 4 балла
Плотные — 4 балла
Аменорея — 4
балла
99
Глава 5
Подсчет баллов ведётся отдельно по данным гистероскопии и гистеросаль-
пингографии.
Стадия 1—1—4 балла.
Стадия II — 5—8 баллов.
Стадия III — 9—12 баллов.
I и II степени по ЕАГ соответствует I стадия по ААБ, III степени по ЕАГ
соответствует II стадия по ААБ, IV и V степени по ЕАГ — III стадия по ААБ.
Г. Перегородка в полости матки. В процессе эмбриогенеза матка формирует-
ся из мюллеровых протоков. В результате канализации и обратного рассасыва-
ния срединной перегородки (обычно к 19—20-й неделе беременности) образу-
ется единая полость матки. Под влиянием неблагоприятных факторов в этом
периоде не происходит полного рассасывания срединной перегородки, фор-
мируется аномалия матки. Пороки развития матки нередко сочетаются с ано-
малиями мочевого тракта.
Перегородку в матке выявляют приблизительно у 2—3% женщин общей по-
пуляции (Simon и соавт., 1988; Ashton и соавт., 1988).
Женщины с перегородкой в матке обычно страдают невынашиванием бере-
менности, реже — бесплодием (Green и соавт., 1976; Buttram, 1983; Heinonen и
соавт., 1982). Возможные механизмы влияния перегородки на течение беременности:
1. Недостаточный объём полости матки; перегородка не может приспосаб-
ливаться к увеличению размеров матки во время беременности.
2. Истмико-цервикальная недостаточность, часто сочетающаяся с перего-
родкой матки.
3. Имплантация эмбриона на перегородке, лишённой кровеносных сосудов
(Candiani и соавт., 1983).
Большое значение имеет и длина перегородки. Чаше патология беременно-
сти возникает при полной перегородке в матке.
При перегородке в матке частыми симптомами бывают дисменорея и пато-
логические маточные кровотечения (Strassman, 1952; Capraro, 1968; Fedele и
соавт., 1994).
Как правило, перегородку в матке выявляют либо при тщательном обследо-
вании пациентки с невынашиванием беременности (гистеросальпингография),
либо случайно при выскабливании полости матки или её ручном обследовании
после родов (возникает подозрение на аномалию развития).
На первом этапе проводят гистеросальпингографию. Этот метод позволяет
определять только внутренние контуры полости матки, при этом наружные
контуры не видны, поэтому возможна ошибка в определении вида порока мат-
ки. При гистеросальпингографии сложно дифференцировать перегородку в
матке с двурогой маткой. Siegler (1967) предложил гистерографические диагно-
стические критерии различных пороков развития матки:
1. В двурогой и удвоенной матке половинки полостей имеют дугообразную
(выпуклую) срединную стенку и угол между ними обычно более 90°.
2. При перегородке в полости матки срединные стенки выпрямлены (пря-
мые) и угол между ними обычно менее 90°.
На практике даже с учётом этих критериев возможны ошибки в дифферен-
циальной диагностике различных пороков развития матки. Наибольшее значе-
ние при этом имеет осмотр поверхности матки со стороны брюшной полости.
По этой причине и гистероскопия не позволяет точно определить вид порока
развития матки.
100
Гистероскопия в норме и при внутриматочной патологии
Рис. 5-120. Внутриматочная перегородка
Рис 5-119. Внутриматочная перегородка.
УЗ И также используют для диагно-
стики, но его информативность тоже
невысока.
С максимальной точностью опреде-
лить характер порока можно при МРТ,
но эта методика по причине её дорого-
визны не нашла широкого применения.
Наиболее полную информацию о ха-
рактере порока развития матки даёт гис-
тероскопия, дополненная лапароскопией.
При гистероскопии необходимо оп-
ределить толщину и протяжённость пе-
регородки (рис. 5-119—5-121).
Перегородка может быть полной,
доходящей до цервикального канала, и
неполной. При нахождении гистероско-
па на уровне внутреннего зева в церви-
кальном канале могут просматриваться
два тёмных отверстия, разделённых бе-
лесоватой полоской. Если перегородка
толстая, возникают трудности при дифференциации патологии с двурогой мат-
кой. Если гистероскоп при полной перегородке сразу же попадает в одну из
полостей, диагноз может быть ошибочным. Поэтому необходимо всегда по-
мнить об ориентирах — устьях маточных труб. Если просматривается только
одно устье трубы, необходимо исключить порок развития матки. Чаше всего
перегородка бывает продольной и имеет длину 1—6 см, но встречаются и по-
перечные перегородки. Продольная перегородка может определяться в виде
треугольника, основание которого утолщено и находится в дне матки. Редко
встречают перегородки в цервикальном канале. Более точно определить вид
порока развития матки, особенно при толстой и полной перегородке в матке,
можно, дополнив гистероскопию гистеросальпингографией и лапароскопией.
Рис 5-121 Внутриматочная перегородка.
101
Гтва 5
При выявлении порока развития матки необходимо провести полное уроло-
гическое обследование ввиду частого сочетания этой патологии с пороками
развития мочевой системы.
Д. Инородные тела в полости матки
1. Внутриматочный контрацептив. Показания к проведению гистероскопии
включают безуспешную попытку удаления ВМК другими методами, фрагмен-
ты контрацептива, оставшиеся в полости матки после его неудачного удале-
ния, и подозрение на перфорацию матки ВМК. Длительное пребывание кон-
трацептива в полости матки иногда приводит к плотному его прикреплению и
лаже врастанию в толщу миометрия. Попытки его удаления в таких ситуациях
безуспешны. Гистероскопия позволяет определить локализацию ВМК или его
фрагментов и прицельно их удалить (рис. 5-122—5-127).
Рис 5-124 ВМК и их фрагменты. Рис. 5-125. ВМК и их фрагменты
102
Гистероскопия в норме и при внутриматочной патологии
Рис. 5-126. ВМК и их фрагменты. Рис. 5-127 Фрагмент ВМК с кристаллами солей
Эндоскопическая картина зависит от вида ВМК и времени проведения ис-
следования. При длительном нахождении ВМК в полости матки он частично
бывает прикрыт синехиями и лоскутами эндометрия (рис. 5-128-5-130). Если
гистероскопию проводят при подозрении на остатки фрагментов ВМК, обсле-
дование необходимо проводить в раннюю фазу пролиферации, тщательно ос-
матривая все стенки матки. Если диагностирована перфорация матки ВМК,
гистероскопию дополняют лапароскопией.
2. Остатки костных фрагментов обычно бывают случайной находкой у жен-
щин с нарушениями менструального цикла, длительно протекающим эндо-
метритом или вторичным бесплодием. При тщательном сборе анамнеза вы-
являют в прошлом прерывания беременности на большом сроке (13—14 нед и
более), обычно осложнявшиеся длительным кровотечением. Гистероскопи-
ческая картина зависит от длительности нахождения костных фрагментов в
полости матки. Если срок относительно небольшой, видны плотные плас-
тинчатые белесоватые образования, внедрившиеся в стенку матки и имею-
щие острые края (рис. 5-131—5-133). При попытке их удаления стенка матки
начинает кровоточить.
Если костные фрагменты находились в полости матки долго (более 5 лет),
они имеют характерное кристаллическое строение (коралловидную форму) и
при попытке удаления их щипцами рассыпаются, как песок. Чаще всего кост-
ные фрагменты располагаются в области устьев маточных труб и дна матки.
3. Лигатуры, обычно шёлковые или лавсановые, выявляют у больных с хро-
ническим эндометритом и пиометрой, имеющих в анамнезе кесарево сечение
или консервативную миомэктомию. Эти женщины жалуются на постоянные
гнойные выделения из половых путей, не поддающиеся массивной антибакте-
риальной терапии, и вторичное бесплодие. При гистероскопии на фоне общей
гиперемии слизистой оболочки матки в её нижней трети по передней стенке
(после кесарева сечения) или в различных участках стенки матки (после пере-
несённой консервативной миомэктомии) определяются белесоватые лигатуры,
103
Глава 5
Рис 5-128. Фрагмент ВМК, прикрытый лос- Рис. 5-129. ВМК, длительно находящийся в
кутами эндометрия. полости матки, с кристаллами солей
Рис. 5-130. Пролежень, образовавшийся на Рис 5-131 Остатки костных фрагментов в
стенке матки вследствие длительного нахож- полости матки,
дения ВМК в ее полости
частично вышедшие в полость матки. Авторам книги приходилось удалять до
30 лигатур у одной пациентки (рис. 5-134-5-136).
4. Остатки плодного яйца или плаценты определяются в виде бесформенной
ткани тёмно-багрового или желтовато-белесоватого цвета с кровоизлияниями
различной величины, чаще расположенной на дне матки. Часто при этом в по-
лости матки выявляют сгустки крови и слизь, легко удаляющиеся промывной
жидкостью (рис. 5-137—5-143). Точное знание локализации патологической ткани
позволяет прицельно её удалить без травмирования окружающего эндометрия.
104
Гистероскопия в норме и при внутриматочной патологии
Рис. 5-132. Остатки костных фрагментов в Рис. 5-133. Остатки костных фрагментов в
полости матки полости матки.
Рис. 5-134 Лавсановые лигатуры в полости Рис. 5-135. Лавсановые лигатуры в полости
матки матки
Е. Хронический эндометрит при гистероскопии имеет специфические при-
знаки, их определяют в раннюю фазу пролиферации (лучше в 1-й день). По-
верхность стенки матки гиперемирована, ярко-красного цвета, стенка легко-
ранима, при малейшем прикосновении кровоточит, стенки матки дряблые.
Могут определяться островки белесоватого или желтоватого цвета — участки
гипертрофированной отёчной слизистой оболочки матки (рис. 5-144-5-148).
При макрогистероскопии на фоне общей гиперемии видны протоки желёз
белесоватого цвета («земляничное поле») (рис. 5-149, 5-150).
105
Глава 5
Рис 5-136. Лавсановые лигатуры в полости Рис. 5-137. Остатки плодного яйца после аборта,
матки.
Рис. 5-138 Остатки плацентарной ткани после Рис. 5-139. Остатки плацентарной ткани пос-
родов. ле родов.
Хронический эндометрит может быть диагностирован только гистероско-
пически, необходимо гистологическое исследование (рис. 5-151—5-153).
Ж. Маточная беременность малого срока. Для гистероскопической картины
характерно наличие сочной слизистой оболочки бледно-розового цвета, на одном
из участков которой видно утолщение белого цвета. При изменении степени
наполнения полости матки вводимой жидкостью можно обнаружить колеба-
ния ворсин хориона. При детальном осмотре удаётся вьывить оболочки плод-
ного пузыря с сосудистым рисунком.
106
Гистероскопия в норме и при внутриматочной патологии
Рис 5-140 Плацентарный полип после родов. Рис. 5-141. Остатки плацентарной ткани пос-
ле родов.
Рис. 5-142 Плацентарный полип после родов. Рис. 5-143 Плацентарный полип после родов
Конечно, для выявления маточной беременности гистероскопию не прово-
дят. Данные о гистероскопической картине получены при проведении диффе-
ренциальной диагностики между внематочной и маточной беременностью.
Желанная беременность — противопоказание для проведения гистероскопии
ввиду большого риска её прерывания.
107
Глава 5
Рис 5-144. Хронический эндометрит Рис. 5-145. Хронический эндометрит
Рис 5-146. Хронический эндометрит Рис 5-147 Хронический эндометрит
Таким образом, на сегодняшний день гистероскопия — безопасный и высо-
коинформативный метод диагностики патологических процессов эндометрия
и внутриматочной патологии. Этот метод позволяет определить не только ха-
рактер патологии, но и его точную локализацию, распространённость, а также
выбрать соответствующий метод лечения. В ряде случаев диагностическую ги-
стероскопию можно перевести в оперативную.
108
Гистероскопия в норме и при внутриматочной патологии
Рис 5-148 Хронический эндометрит. Рис 5-149. Хронический эндометрит
Рис. 5-150. Послеродовой эндометрит. Рис. 5-151. Послеродовой эндометрит.
Рис. 5-152. Рубец после кесарева сечения. Рис. 5-153 Рубец после кесарева сечения (не-
состоятельный)
109
ГЛАВА 6. ОПЕРАТИВНАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ
6.1. ОСНОВЫ ОПЕРАТИВНОЙ ГИСТЕРОСКОПИИ
После определения характера внутриматочной патологии с помощью визу-
ального осмотра от диагностической гистероскопии можно сразу перейти к
оперативной либо провести операцию после предварительной подготовки боль-
ной (тактика зависит от характера выявленной патологии и вида предполагае-
мой операции). Уровень современного эндоскопического оборудования и воз-
можности гистероскопии на сегодняшний день позволяют говорить об особом
разделе оперативной гинекологии — внутриматочной хирургии. Некоторые виды
гистероскопических операций заменяют лапаротомию, а иногда и гистерэкто-
мию, что имеет большое значение для женщин репродуктивного возраста и
пациенток пожилого возраста с тяжёлой соматической патологией, когда серь-
ёзные оперативные вмешательства представляют риск для жизни.
Гистероскопические операции условно разделяют на простые и сложные.
Простые операции не требуют специальной длительной подготовки, могут быть
выполнены во время диагностической гистероскопии, не требуют лапароско-
пического контроля, могут быть проведены амбулаторно при наличии стацио-
нара одного дня. Простые гистероскопические операции проводят прицельно
под контролем гистероскопа. Для них не всегда нужна сложная аппаратура,
чаще используют операционный гистероскоп и вспомогательный инструмен-
тарий (рис. 6-1).
Простые операции включают удаление небольших полипов, разделение тон-
ких синехий, удаление свободно находящегося в полости матки ВМК, не-
больших субмукозных миоматозных узлов на ножке и тонкой внутриматочной
Рис. 6-1. Эндоскопические щип-
цы и ножницы для проведения
простых гистероскопических опе-
раций.
111
Глава 6
перегородки, трубную стерилизацию, удаление гиперплазированной слизис-
той оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца.
Все остальные операции [удаление больших пристеночных фиброзных поли-
пов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных сине-
хий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резек-
ция (аблация) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку
матки, фаллопоскопия] относятся к сложным гистероскопическим операциям.
Их проводят в стационаре опытные эндоскописты. Часть этих операций требует
предварительной гормональной подготовки и лапароскопического контроля.
Если нет необходимости в предварительной гормональной подготовке, все
гистероскопические операции лучше проводить в раннюю фазу пролифера-
ции. После гормональной терапии время проведения операции зависит от при-
менявшегося препарата:
при применении агонистов ГнРГ операцию следует проводить через 4—6
нед после последней инъекции;
после использования антигонадотропных препаратов или гестагенов опери-
руют сразу же после окончания лечения.
Существуют следующие методики оперативной гистероскопии:
1. Механическая хирургия.
2. Электрохирургия.
3. Лазерная хирургия.
Для проведения внутриматочных хирургических вмешательств обычно ис-
пользуют жидкостную гистероскопию. Большинство хирургов считают, что жид-
кость обеспечивает качественный обзор, что облегчает проведение операции.
Только Galliant предпочитает использовать С02 для расширения полости мат-
ки при лазерной хирургии.
При операциях с применением механических инструментов обычно используют
простые жидкости: физиологический раствор, растворы Гартмана, Рингера и
др. Это доступные и дешёвые среды.
В электрохирургии используют неэлектролитные жидкости, не проводящие
электрический ток, предпочтение отдают низкомолекулярным растворам: 15%
глицину, 5% глюкозе, 3% сорбитолу, реополиглюкину, полиглюкину.
При использовании лазера применяют простые физиологические жидкости:
физиологический раствор, раствор Гартмана и др.
Использование всех жидких сред требует осторожности, так как при их зна-
чительной абсорбции в сосудистое русло может возникнуть синдром жидко-
стной перегрузки сосудистого русла.
Так, если значительное количество глицина поступает в сосудистое русло,
возможны следующие осложнения:
1. Жидкостная перегрузка, приводящая к отёку лёгких.
2. Гипонатриемия с гипокалиемией и их последствия — нарушения сердеч-
ного ритма и отёк головного мозга.
3. Глицин метаболизируется в организме до аммиака, который очень токси-
чен и может привести к нарушению сознания, коме и даже смерти.
Во избежание этих грозных осложнений необходимо тщательно контролиро-
вать баланс введённой и выделенной жидкости. Если дефицит жидкости состав-
ляет 1500 мл, операцию лучше прекратить.
Некоторые авторы предпочитают использовать 5% глюкозу и 3% сорбитол.
Эти растворы могут вызвать те же осложнения, что и глицин, при их значи-
112
Оперативная гистероскопия
тельной абсорбции (жидкостная перегрузка, гипонатриемия, гипокалиемия),
но в число их метаболитов не входит аммиак.
При применении простых физиологических растворов также может развиться
синдром перегрузки сосудистого русла (жидкостная перегрузка).
Для предотвращения этих осложнений необходимо также следить за внут-
риматочным давлением. Жидкость надо подавать в полость матки под мини-
мальным давлением, обеспечивающим адекватный обзор (обычно 40—
100 мм рт.ст., в среднем 75 мм рт.ст.). Для облегчения контроля за давлением
в полости матки и балансом жидкости лучше пользоваться эндоматом.
При обеспечении безопасности в плане как жидкостной перегрузки, так и
кровотечения самое главное условие — ограничение глубины повреждения мио-
метрия. При слишком глубоком внедрении в миометрий можно повредить со-
суд большого диаметра.
6.2. ПРИНЦИПЫ ЭЛЕКТРО- И ЛАЗЕРНОЙ ХИРУРГИИ
6.2.1. Принципы электрохирургии
Использование электрохирургии (ЭХ) в гистероскопии началось ещё в 70-е
годы, когда применяли трубную каутеризацию с целью стерилизации. В гисте-
роскопии высокочастотная ЭХ обеспечивает гемостаз и рассечение тканей од-
новременно. Первое сообщение о электрокоагуляции при гистероскопии по-
явилось в 1976 г., когда Neuwirth и Amin использовали модифицированный
урологический резектоскоп для удаления субмукозного миоматозного узла.
Основное отличие ЭХ от электрокаутеризации и эндотермии — прохождение
высокочастотного тока через тело пациентки. В основе последних двух мето-
дов лежит контактный перенос тепловой энергии на ткань с любого нагретого
проводника или тепловой единицы, не происходит направленного движения
электронов через ткани, как при ЭХ.
Механизм электрохирургического воздействия на ткани
Прохождение высокочастотного тока через ткани приводит к выделению
тепловой энергии.
Выделение тепла происходит на участке электрической цепи, имеющей наи-
меньший диаметр и, следовательно, наибольшую плотность тока. При этом дей-
ствует тот же закон, что и при включении электрической лампочки. Тонкая
вольфрамовая нить накаливания разогревается и выделяет световую энергию
(рис. 6-2). В ЭХ это происходит на участке цепи, имеющем меньший диаметр и
большее сопротивление, т.е. в месте прикосновения электрода хирурга к тка-
ням. Тепло не выделяется в зоне пластины пациента, так как большая величина
её площади обусловливает рассеивание и низкую плотность энергии (рис. 6-3).
Чем меньше диаметр электрода, тем быстрее он нагревает прилегающие к элек-
троду ткани вследствие меньшего их объёма. Поэтому резание наиболее эффек-
тивно и наименее травматично при использовании игольчатых электродов.
Существует два основных вида электрохирургического воздействия на тка-
ни: резание и коагуляция.
Для резания и коагуляции используют различные формы электрического тока.
В режиме резания подают непрерывный переменный ток с низким напряжением
113
Глава 6
Рис 6-2 Тонкая вольфрамовая нить
накаливания разогревается и выделя-
ет световую энергию
(рис. 6-4). Детали механизма резания до конца не ясны. Вероятно, под воздей-
ствием тока происходит непрерывное движение ионов внутри клетки, что при-
водит к резкому повышению температуры и выпариванию внутриклеточной
жидкости. Происходит взрыв, объём клетки
мгновенно возрастает, оболочка лопается, тка-
ни разрушаются. Мы воспринимаем этот про-
цесс как резание (рис. 6-5). Освобождённые
газы рассеивают теплоту, что предупреждает пе-
регревание более глубоких слоев тканей. По-
V^ r J4^i этому ткани рассекаются с небольшой боко-
~ V ^P^W вой температурной передачей и минимальной
зоной некроза. Струп раневой поверхности при
этом ничтожен. Из-за поверхостной коагуля-
ции гемостатический эффект в этом режиме
выражен незначительно.
Совершенно иную форму электрического
тока используют в режиме коагуляции. Это
импульсный переменный ток с высоким на-
пряжением (рис. 6-6). Наблюдают всплеск
электрической активности с последующим
постепенным затуханием синусоидальной вол-
ны. Электрохирургический генератор (ЭХГ)
подаёт напряжение только в течение 6% вре-
мени. В промежутке прибор не производит
энергию, ткани остывают. Нагревание тканей
происходит не так быстро, как при резании.
Короткий всплеск высокого напряжения при-
водит к деваскуляризации ткани, но не к вы-
париванию, как в случае резания. Во время
паузы происходит высушивание клеток (рис.
6-7). К моменту следующего электрического
пика сухие клетки обладают возросшим сопро-
тивлением, приводящим к большему рассеи-
ванию теплоты и дальнейшему более глубоко-
му высушиванию ткани. Это обеспечивает
минимальное рассечение с максимальным
проникновением энергии в глубину тканей,
денатурацией белка и образованием тромбов
в сосудах. Так ЭХГ реализует коагуляцию и
гемостаз. По мере высушивания ткани её со-
противление возрастает до тех пор, пока по-
ток практически не прекратится. Этого эффек-
та достигают при непосредственном касании
электродом тканей. Участок поражения неве-
лик по площади, но значителен по глубине.
Для достижения одновременного резания и коагуляции используют сме-
шанный режим (рис. 6-8). Смешанные потоки формируют при напряжении
большем, чем при режиме резания, но меньшем, чем при режиме коагуляции.
Смешанный режим обеспечивает высушивание прилежащих тканей (коагуля-
Рис. 6-3 Энергия рассеивается на боль-
шой площади пластины пациента
Рис. 6-4. Форма волны в режиме ре
зания.
114
Оперативная гистероскопия
ттшшщШ
шшшшшшшт
i
Рис. 6-6. Форма волны в режиме коагуля-
ции.
Рис. 6-5. Выпаривание клеток при резании
„ODDapQB
gBlSSB
Рис. 6-7 Высушивание клеток при коагуляции
Рис 6-8 Форма волны при смешанном
режиме
цию) с одновременным резанием. Современные ЭХ Г имеют несколько сме-
шанных режимов с различным соотношением обоих эффектов.
Единственная изменяемая величина, обусловливающая разделение функ-
ции разных волн (одна волна режет, а другая коагулирует ткань), — количество
производимого тепла. Большая теплота, выделившаяся быстро, даёт резание,
т.е. выпаривание тканей. Небольшая теплота, выделившаяся медленно, даёт
коагуляцию, т.е. высушивание.
В биполярных системах работают только в режиме коагуляции. Ткань, рас-
положенную между электродами, обезвоживают по мере повышения темпера-
туры. Используют постоянное низкое напряжение.
Виды электрохирургии
Различают монополярную и биполярную ЭХ. При монополярной ЭХ всё тело
пациента представляет проводник. Электрический ток проходит через него от
электрода хирурга к электроду пациента (рис. 6-9). Ранее их называли актив-
ным и пассивным (возвратным) электродами соответственно. Однако мы име-
ем дело с переменным током, где нет постоянного движения заряженных час-
тиц от одного полюса к другому, а происходят их быстрые колебания. Электроды
хирурга и пациента различаются между собой по размеру, площади соприкос-
115
Глава 6
Рис. 6-9. Монополярная электрохи-
рургия. Все тело становится провод-
ником электрического тока
\
Рис. 6-10. Биполярная электрохирургия Ток проходит че-
рез небольшую порцию ткани, зажатую между браншами
инструмента
новения с тканями и относительной проводимости. Кроме того, сам термин
«пассивный электрод» обусловливает недостаточное внимание медиков к этой
пластине, способной стать источником серьёзных осложнений.
Монополярная ЭХ — наиболее распространённая система подачи радиоча-
стотного тока как при открытых, так и при лапароскопических вмешатель-
ствах. Она достаточно проста и удобна. Применение монополярной ЭХ в тече-
ние 70 лет показало её безопасность и эффективность в хирургической практике.
Её используют как для рассечения (резания), так и для коагуляции тканей.
При биполярной ЭХ генератор соединён с двумя активными электродами,
смонтированными в одном инструменте. Ток проходит лишь через небольшую
порцию ткани, зажатую между браншами биполярного инструмента (рис. 6-10).
Биполярная ЭХ менее универсальна, требует более сложных электродов, но
безопаснее, так как воздействует на ткани локально. Работают только в режи-
ме коагуляции. Пластину пациента не применяют. Использование биполярной
ЭХ ограничено отсутствием режима резания, выжигания поверхности и скоп-
лением нагара на рабочей части инструмента.
Электрическая цепь
Необходимое условие высокочастотной ЭХ — создание электрической цепи,
по которой движется ток, производя резание или коагуляцию. Компоненты
цепи различны при использовании монополярной и биполярной ЭХ.
В первом случае полная цепь состоит из ЭХГ, подающего напряжение элек-
трода хирурга, электрода пациента и кабелей, соединяющих их с генератором.
Во втором случае оба электрода являются активными и соединяются с ЭХГ.
Когда активный электрод прикасается к тканям, цепь оказывается замкнутой.
При этом его обозначают как электрод под нагрузкой.
Ток всегда идёт по пути наименьшего сопротивления от одного электрода к
другому.
При равнозначном сопротивлении тканей ток всегда выбирает кратчайший
ПУТЬ.
116
Оперативная гистероскопия
Незамкнутая, но находящаяся под напряжением цепь может быть причиной
осложнений.
В гистероскопии пока используют только монополярные системы.
Гистероскопическое оборудование для ЭХ состоит из генератора высокоча-
стотного напряжения, соединительных проводов и электродов. Гистероскопи-
ческие электроды обычно помещают в резектоскоп.
Для использования ЭХ важны достаточное расширение полости матки и
хорошая видимость.
К расширяющей среде при ЭХ предъявляют основное требование — отсут-
ствие электропроводности. С этой целью используют высоко- и низкомолеку-
лярные жидкие среды. О преимуществах и недостатках этих сред сказано выше.
Подавляющее большинство хирургов применяют низкомолекулярные жид-
кие среды: 1,5% глицин, 3 и 5% глюкозу, реополиглюкин, полиглюкин.
Основные принципы работы с резектоскопом
1. Качественное изображение.
2. Активирование электрода только при нахождении его в зоне видимости.
3. Активирование электрода только при его перемещении по направлению
к корпусу резектоскопа (пассивный механизм).
4. Постоянный мониторинг объёма вводимой и выводимой жидкости.
5. Прекращение операции при дефиците жидкости 1500 мл и более.
6.2.2. Принципы лазерной хирургии
Хирургический лазер впервые описал Fox в 1969 г. В гинекологии впервые
С02-лазер использовали Bruchat и соавт. в 1979 г. во время лапароскопии. В
дальнейшем с совершенствованием лазерных технологий их применение в опе-
ративной гинекологии расширялось. В 1981 г. Goldrath и соавт. впервые про-
извели фотовапоризацию эндометрия Nd-YAG-лазером.
Лазер — прибор, генерирующий когерентные световые волны. В основе яв-
ления лежит излучение электромагнитной энергии в виде фотонов. Это проис-
ходит по мере того, как возбуждённые электроны возвращаются из возбуждён-
ного состояния (Е2) к спокойному
состоянию (Е1) (рис. 6-11).
Каждый вид лазера имеет свою длину
волны, амплитуду и частоту.
Свет лазера монохроматичен, имеет
одну длину волны, т.е. не разделяется на
составные компоненты, как обычный свет.
Так как свет лазера очень незначительно
рассеивается, его можно сфокусировать
строго локально, причём площадь осве-
щаемой лазером поверхности практичес-
ки не будет зависеть от расстояния между - - Ядро
поверхностью и лазером (рис. 6-12).
Помимо мощности лазера, существуют , ,, „ . _.
, „ Рис 6-11 Эмиссия фотонов Е2 - Е1 =
другие важные факторы воздействия на фотон
ткань — степень поглощения, преломле-
ния и отражения света лазера тканью. Поскольку в состав каждой ткани входит
вода, любая ткань при лазерном воздействии закипает и выпаривается.
117
Глава 6
Точка фокусировки
Лазер
Монохроматичные
когерентные световые Рис. 6-12. Схема фокусировки лазерной энергии
волны в одной точке
Свет аргонового и неодимового лазеров полностью поглощается пигменти-
рованной тканью, содержащей гемоглобин, но не поглощается водой и про-
зрачной тканью. Поэтому при применении этих лазеров выпаривание тканей
происходит менее эффективно, но их успешно используют для коагуляции кро-
воточащих сосудов и аблации пигментированных тканей (эндометрия, сосуди-
стых опухолей).
В гистероскопической хирургии наиболее часто используют Nd-YAG-лазнр
(неодимовый лазер), дающий свет с длиной волны 1064 нм (невидимый, инф-
ракрасный отдел спектра). Неодимовый лазер обладает следующими свойствами:
1. Энергия этого лазера легко переносится через световод от лазерного гене-
ратора в необходимую точку операционного поля.
2. Энергия Nd-YAG-лазера не поглощается при прохождении через воду и
прозрачные жидкости, не создаёт направленного движения заряженных час-
тиц в электролитах.
3. Nd-YAG-лазер дает клинический эффект за счёт коагуляции белков ткани и
проникает на глубину 5—6 мм, т.е. глубже, чем С02-лазер или аргоновый лазер.
При использовании Nd-YAG-лазера энергия передается через излучающий
конец световода. Минимальная мощность тока, подходящего для лечения, 60 Вт,
но так как есть небольшие потери энергии на излучающем конце световода,
лучше использовать мощность 80-100 Вт. Световод обычно имеет диаметр
600 мкм, но можно использовать и световоды с большим диаметром — 800,
1000, 1200 мкм. Оптическое волокно с большим диаметром разрушает боль-
шую поверхность ткани в единицу времени. Но так как воздействие энергии
должно распространяться и вглубь, волокно должно двигаться медленно для
достижения желаемого эффекта. Поэтому большинство хирургов, применяю-
щих лазерную методику, используют стандартный световод диаметром 600 мкм,
проведённый через операционный канал гистероскопа.
Только некоторая часть мощности лазерной энергии поглощается тканями,
30—40% её отражается и рассеивается. Рассеивание лазерной энергии от тка-
ней опасно для глаз хирурга, поэтому необходимо использовать специальные
защитные линзы или очки, если операцию проводят без видеомонитора.
Жидкость, используемую для расширения полости матки (физиологичес-
кий раствор, раствор Гартмана), подают в полость матки под постоянным дав-
лением и одновременно отсасывают для обеспечения хорошей видимости. Для
этого лучше использовать эндомат, но можно применить и простую помпу.
Операцию желательно проводить под контролем видеомонитора.
Существуют две методики лазерной хирургии — контактная и бесконтактная,
подробно описанные в разделе оперативных вмешательств.
118
Оперативная гистероскопия
В лазерной хирургии необходимо соблюдать следующие правила:
1. Активизировать лазер только в то время, когда виден излучающий конец
световода.
2. Не активизировать лазер, находящийся в неподвидном состоянии, на дли-
тельное время.
3. Активизировать лазер только при движении в сторону хирурга и никогда
при возвращении его к дну матки.
Соблюдение этих правил помогает избежать перфорации матки.
6.3. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА К ОПЕРАТИВНОЙ
ГИСТЕРОСКОПИИ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Предоперационная подготовка к оперативной гистероскопии не отличается
от таковой при диагностической гистероскопии. При обследовании пациентки
и подготовке к сложной гистероскопической операции необходимо помнить о
том, что любая операция может закончиться лапароскопией или лапаротомией.
Независимо от сложности и продолжительности операции (даже для самых
коротких манипуляций) необходимо иметь полностью оборудованную опера-
ционную, чтобы вовремя распознать и начать лечение возможных хирургичес-
ких или анестезиологических осложнений.
При проведении простых гистероскопических операций применяют те же
виды обезболивания, что и при диагностической гистероскопии. Можно про-
водить эти операции под местной анестезией (парацервикально раствор ново-
каина или лидокаина), но необходимо помнить о возможных аллергических
реакциях на вводимые при этом препараты. Предпочтительнее использовать
внутривенную анестезию (кеталар, диприван, сомбревин), если не планируют
длительную операцию (свыше 30 мин). Для более длительных операций можно
применять эндотрахеальный наркоз или эпидуральную анестезию, но если ги-
стероскопия сочетается с лапароскопией, по нашему мнению, предпочтитель-
нее эндотрахеальный наркоз.
Особая проблема для анестезиологов — аблация (резекция) эндометрия и
миомэктомия ввиду возможных анестезиологических осложнений и сложнос-
тей в оценке потери крови и баланса жидкости. В ходе таких операций неиз-
бежна абсорбция жидкости, вводимой в полость матки, в сосудистое русло.
Анестезиологу необходимо следить за балансом вводимой и выводимой жид-
кости и информировать хирурга о дефиците жидкости. При дефиците жидко-
сти 1000 мл необходимо ускорить окончание операции. Дефицит жидкости
1500—2000 мл — показание для срочного прекращения операции. При опера-
ции под общей анестезией определить признаки гипергидратации достаточно
трудно до появления отёка лёгких. Поэтому многие анестезиологи предпочи-
тают проводить эти операции под эпидуральной или спинальной анестезией.
Женщин, отказывающихся от эпидуральной или спинальной анестезии или
имеющих противопоказание к этому виду обезболивания, оперируют под эн-
дотрахеальным наркозом. В ходе операции необходимо определить концентра-
цию электролитов крови и желательно — ЦВД. При появлении признаков син-
дрома абсорбции жидкости (EFAS — Endoscopic Fluid Absorbtion Syndrom) вводят
диуретики и проводят инфузионную терапию под контролем показателей элек-
тролитов крови.
119
Глава 6
6.4. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Прицельная биопсия эндометрия. Обычно ее проводят при диагностической
гистероскопии. После тщательного осмотра полости матки через операцион-
ный канал корпуса гистероскопа вводят биопсийные щипцы и под контролем
зрения производят прицельную биопсию кусочков эндометрия, направляемых
затем на гистологическое исследование. В направлении к гистологу необходи-
мо указать день менструально-овариального цикла (при сохранённом цикле),
проводилось ли лечение гормональными препаратами и какими, когда закон-
чено лечение, наличие в анамнезе пролиферативных процессов в эндометрии.
Удаление небольших полипов эндометрия — наиболее распространённая опе-
рация. Одиночные полипы на ножке удаляют щипцами или ножницами, вве-
дёнными через операционный канал гистероскопа. Под контролем зрения щип-
цы подводят к ножке полипа (рис. 6-13-6-15) и срезают её (рис. 6-16, 6-17).
После удаления полипа необходимо провести контрольную гистероскопию,
чтобы убедиться, что ножка полипа иссечена полностью.
Сложнее удалять полипы, располагающиеся в области устьев маточных труб,
куда не всегда удобно подводить инструменты. Для удаления полипов можно
использовать также петлю резектоскопа или лазерный световод, которыми ис-
секают ножку полипа (рис. 6-18). Резектоскоп или лазер необходимы при при-
стеночных и плотных фиброзных полипах, так как их трудно удалить механи-
ческими инструментами.
Удаление небольших (до 2 см) миоматозных узлов на ножке производят обычно
во время диагностической гистероскопии. После обнаружения миоматозного
узла, определения его локализации и размеров можно через операционный
канал гистероскопа ввести ножницы и отсечь ножку узла при её небольшой
величине. При более плотной и толстой ножке вводят резектор, резектоскоп
или лазерный световод, ножку иссекают под контролем зрения. Затем узел
Рис. 6-13. Ножка полипа эндометрия. Рис. 6-14 Проведение щипцов через операци-
онный канал гистероскопа.
120
Оперативная гистероскопия
Рис. 6-15. Подведение щипцов к ножке полипа эндометрия.
извлекают абортцангом. После этого проводят контрольную гистероскопию,
осматривают ложе удалённого узла, выясняют, нет ли кровотечения.
Рассечение нежных внутриматочных синехий производят либо кончиком гис-
тероскопа, либо ножницами, введёнными через операционный канал гисте-
роскопа. Постепенно рассекают синехии на глубину 1—2 мм, затем осматрива-
ют оставшуюся часть; так постепенно рассекают все синехии. После рассечения
нежных синехий нет необходимости во введении ВМК и назначении гормо-
нальной терапии.
Рассечение тонкой внутриматочной перегородки небольших размеров произ-
водят ножницами, введёнными через операционный канал гистероскопа, под
контролем зрения. Перегородку постепенно рассекают, пока не образуется еди-
ная полость.
Удаление ВМК, свободно находящегося в полости матки, — достаточно про-
стая операция. После определения расположения ВМК через операционный
канал гистероскопа вводят захватывающие щипцы, ВМК фиксируют и удаля-
ют вместе с гистероскопом из полости матки. Можно удалять ВМК кюреткой
или крючком по общепринятой методике, но эти манипуляции опасны и трав-
матичны (рис. 6-19).
Удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки. Сразу же после вы-
явления патологии кюреткой удаляют гиперплазированную слизистую оболоч-
ку матки, затем осуществляют контроль (нередко неоднократно) за полнотой
удаления патологического очага.
Удаление остатков плацентарной ткани и плодного яйца обычно осуществля-
ют прицельно кюреткой или абортцангом с обязательным визуальным контро-
лем. Важно отметить, что почти всегда (особенно при длительном пребывании
в матке остатков плодного яйца) плацентарная ткань плотно прирастает к стенке
матки, поэтому возникают трудности при её удалении. В этих ситуациях ис-
пользуют вспомогательный инструментарий (щипцы), введённый через опера-
ционный канал гистероскопа.
121
Глава 6
Рис. 6-16. Фиксация ножки полипа эндомет- Рис. 6-17. Иссечение ножки полипа эндомет-
рия, рия.
Рис. 6-18. Удаление полипа эндометрия с по- Рис. 6-19. Удаление фрагмента ВМК эндос-
мощью резектоскопа. копическими щипцами.
Проведение сложных операций требует обязательной госпитализации паци-
ентки. Для успешного выполнения сложных гистероскопических операций
необходимо использование видеомонитора, интенсивного источника света и
эндомата, так как точность и правильность проведения операции связаны с
чёткостью и чистотой обзора. Такие операции должен выполнять опытный
эндоскопист. При удалении субмукозных узлов II типа, рассечении толстой
внутриматочной перегородки, рассечении внутриматочных синехий II степени
и более, удалении ВМК (его фрагментов) или костных остатков, внедривших-
ся в стенку матки, когда есть риск перфорации матки, осуществляют лапарос-
копический контроль за ходом проводимой операции.
122
Оперативная гистероскопия
6.5. РЕЗЕКЦИЯ (АБЛАЦИЯ) ЭНДОМЕТРИЯ
Маточные кровотечения (меноррагии и метроррагии), рецидивирующие и
приводящие к анемии, часто бывают показанием к удалению матки. Гормо-
нальная терапия не всегда даёт положительный эффект, а некоторым женщи-
нам она противопоказана. В течение многих лет исследователи искали различ-
ные методы лечения маточных кровотечений, чтобы избежать гистерэктомии.
Впервые аблация эндометрия была предложена Bardenheuer в 1937 г. Её сущ-
ность состоит в удалении всей толщи эндометрия и поверхностной части мио-
метрия. Для достижения этого в различные годы предлагали разные походы.
Первоначально были разработаны химические и физические методы. Так, Rongy
в 1947 г. доложил о введении радия в полость матки. Droegmuller и соавт. в
1971 г. использовали для разрушения эндометрия криодеструкцию. В дальней-
шем эта идея получила развитие и усовершенствование в работах В.Н. Запоро-
жана и соавт. (1982, 1996) и др. Shenker и Polishuk (1973) вводили химические
вещества в полость матки с целью разрушения эндометрия и заращения поло-
сти матки. Были предприняты попытки введения горячей воды в полость мат-
ки, но эта методика не получила применения из-за термических осложнений.
В 1981 г. Goldrath и соавт. впервые произвели фотовапоризацию эндомет-
рия Nd-YAG-лазером по контактной методике, заключавшейся в разрушении
всего эндометрия, приводящем к вторичной аменорее. С этого времени коли-
чество работ по аблации эндометрия быстро увеличивалось.
В 1987 г. Leffler предложил модификацию лазерной аблации — бесконтакт-
ную методику (так называемую отбеливающую технику).
В последующем с внедрением гистерорезектоскопа вновь значительно воз-
рос интерес к оперативной гистероскопии, в том числе в плане использования
её для резекции эндометрия. Впервые предложили применять гистерорезек-
тоскоп для резекции эндометрия De Cherney и Polan в 1983 г. Совершенство-
вание эндоскопического оборудования, особенно за последние 5—10 лет (гене-
ратор высокочастотного напряжения, набор различных электродов, аппарат
для постоянной подачи жидкости с постоянным давлением и одновременным
отсасыванием жидкости), привело к широкому распространению электроре-
зекции эндометрия.
В настоящее время наиболее часто используют два метода аблации (резек-
ции) эндометрия: лазерный и электрохирургический.
Однако поиск новых методик продолжается. Так, в 1990 г. Phipps и соавт.
предложили использование радиочастотной электромагнитной энергии для абла-
ции эндометрия. В основе этого метода лежит нагревание эндометрия (включая
базальный слой) специальным проводником, введённым в полость матки. Это
одноразовый проводник, на кончике которого имеется пластиковый баллон с 12
электродами пластинчатой формы (VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System).
Известно, что при температуре выше 43 °С в зависимости от длительности
воздействия ткани организма человека подвергаются необратимым изменени-
ям в результате денатурации белков и пов^^ЗР ^^дер клеток. Проводник
VESTA вводят в полость матки и нагнетаю*^_^^воздух до плотного сопри-
косновения электродов с поверхностью стенот'чтатки, затем включают элект-
рический прибор для подачи энергии. Эндометрий нагревается до 75 °С, вре-
мя терапевтического воздействия 4 мин при полном соприкосновении
пластинок электродов с поверхностью стенок матки. Эта методика не требует
123
Глава 6
использования гистероскопии. По данным авторов, эффективность методики
достаточно высока, но она пока не нашла широкого применения, а также не-
известны отдалённые результаты такого лечения.
В 1995 г. Loffler предложил методику аблации эндометрия с использованием
нагревательного элемента внутри латексного баллона. Этот баллон помещают в
полость матки на кончике аппликатора [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. После
введения баллона в полость матки в него нагнетают глицерин, затем включают
нагревательный элемент, что вызывает нагревание глицерина в баллоне, при
этом температура на поверхности баллона должна быть 75 "С. По мнению авто-
ра, такая методика показана при неоперабельном раке матки или при перфора-
ции матки, так как в этом случае невозможно создавать и поддерживать доста-
точное давление в полости матки. Зона деструкции составляет от 4 до 10 мм,
время аппликации, необходимое для её создания, — 6—12 мин. Ряд авторов оце-
нивают эффективность данной методики в 90% (Friberg и соавт., 1995, 1996).
До настоящего времени среди гинекологов нет ясности в отношении терми-
нологии: что считать аблацией эндометрия и когда использовать термин «ре-
зекция эндометрия». Аблация эндометрия — разрушение всей толщи эндомет-
рия — может быть лазерной и электрохирургической. При этой операции
невозможно взять ткань для гистологического исследования. Резекция эндо-
метрия — иссечение всей толщи эндометрия — может быть только электрохи-
рургической: режущей петлёй иссекают всю слизистую оболочку в виде струж-
ки. При таком виде операции есть возможность проведения гистологического
исследования иссечёш~^ Л^ани.
Эндометрий -н^^^воладающая высокой способностью к регенерации.
Для получения эф^$^^от данных методов лечения необходимо предотвратить
восстановление эндометрия путём разрушения его базального слоя и желёз.
До настоящего времени ещё нет чётких показаний к проведению аблации
или резекции эндометрия. В то же время большинство хирургов-эндоскопис-
тов считают, что показания к этим оперативным вмешательствам включают
следующие состояния:
1. Рецидивирующие, обильные, длительные и частые маточные кровотече-
ния при неэффективности консервативных методов терапии и отсутствии дан-
ных о злокачественной патологии внутренних половых органов у пациенток
старше 35 лет.
2. Рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия у пациенток
в пре- и постменопаузе.
3. Пролиферативные процессы эндометрия в постменопаузе при невозмож-
ности проведения гормональной терапии.
Авторы книги считают, что при рецидивирующих гиперпластических про-
цессах эндометрия в период постменопаузы аблацию (резекцию) эндометрия
целесообразно сочетать с лапароскопической аднексэктомией, так как почти у
всех пациенток этой группы выявляют патологические процессы в одном или
обоих яичниках (чаще гормоносекретирующие структуры).
Некоторые эндоскописты (Н. Leffler и С. Leffler 1992; Menaglia и соавт.,
1987; Shelly-Janes и соавт., 1994; Vancaille, 1993) рекомендуют производить аб-
лацию эндометрия при альгодисменорее, предменструальном синдроме и кро-
вотечениях, вызванных заместительной гормональной терапией. Однако этот
вопрос пока дискутируется.
124
Глава 6
использования гистероскопии. По данным авторов, эффективность методики
достаточно высока, но она пока не нашла широкого применения, а также не-
известны отдалённые результаты такого лечения.
В 1995 г. Loftier предложил методику аблации эндометрия с использованием
нагревательного элемента внутри латексного баллона. Этот баллон помещают в
полость матки на кончике аппликатора [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. После
введения баллона в полость матки в него нагнетают глицерин, затем включают
нагревательный элемент, что вызывает нагревание глицерина в баллоне, при
этом температура на поверхности баллона должна быть 75 °С. По мнению авто-
ра, такая методика показана при неоперабельном раке матки или при перфора-
ции матки, так как в этом случае невозможно создавать и поддерживать доста-
точное давление в полости матки. Зона деструкции составляет от 4 до 10 мм,
время аппликации, необходимое для её создания, — 6—12 мин. Ряд авторов оце-
нивают эффективность данной методики в 90% (Friberg и соавт., 1995, 1996).
До настоящего времени среди гинекологов нет ясности в отношении терми-
нологии: что считать аблацией эндометрия и когда использовать термин «ре-
зекция эндометрия». Аблация эндометрия — разрушение всей толщи эндомет-
рия — может быть лазерной и электрохирургической. При этой операции
невозможно взять ткань для гистологического исследования. Резекция эндо-
метрия — иссечение всей толщи эндометрия — может быть только электрохи-
рургической: режущей петлёй иссекают всю слизистую оболочку в виде струж-
ки. При таком виде операции есть возможность проведения гистологического
исследования иссечённой ткани.
Эндометрий — ткань, обладающая высокой способностью к регенерации.
Для получения эффекта от данных методов лечения необходимо предотвратить
восстановление эндометрия путём разрушения его базального слоя и желёз.
До настоящего времени ещё нет чётких показаний к проведению аблации
или резекции эндометрия. В то же время большинство хирургов-эндоскопис-
тов считают, что показания к этим оперативным вмешательствам включают
следующие состояния:
1. Рецидивирующие, обильные, длительные и частые маточные кровотече-
ния при неэффективности консервативных методов терапии и отсутствии дан-
ных о злокачественной патологии внутренних половых органов у пациенток
старше 35 лет.
2. Рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия у пациенток
в пре- и постменопаузе.
3. Пролиферативные процессы эндометрия в постменопаузе при невозмож-
ности проведения гормональной терапии.
Авторы книги считают, что при рецидивирующих гиперпластических про-
цессах эндометрия в период постменопаузы аблацию (резекцию) эндометрия
целесообразно сочетать с лапароскопической аднексэктомией, так как почти у
всех пациенток этой группы выявляют патологические процессы в одном или
обоих яичниках (чаще гормоносекретирующие структуры).
Некоторые эндоскописты (Н. Leffler и С. Leffler 1992; Menaglia и соавт.,
1987; Shelly-Janes и соавт., 1994; Vancaille, 1993) рекомендуют производить аб-
лацию эндометрия при альгодисменорее, предменструальном синдроме и кро-
вотечениях, вызванных заместительной гормональной терапией. Однако этот
вопрос пока дискутируется.
124
Оперативная гистероскопия
При решении вопроса о проведении аблации (резекции) эндометрия, кроме
общего клинического обследования, необходимо исключить другие причины
маточных кровотечений. Поэтому в число обязательных исследований входит
обследование щитовидной железы, гормонального статуса, рентгенография
черепа (турецкого седла). В план обследования также входят цитологическое
исследование мазков, взятых со слизистой оболочки шейки матки, кольпоско-
пия и УЗИ органов малого таза вагинальным и абдоминальным датчиками,
дающие дополнительную информацию о размерах матки, толщине эндомет-
рия, наличии и локализации миоматозных узлов, их размерах и состоянии яич-
ников. При больших размерах полости матки и глубоком аденомиозе увеличи-
вается процент неудач и осложнений.
Показания к аблации (резекции) эндометрия формулируют с учётом следу-
ющих факторов:
1. Нежелание женщины сохранить репродуктивную функцию.
2. Отказ от гистерэктомии (желание сохранить матку) или опасность её вы-
полнения открытым методом.
3. Величина матки не более 10—12 нед беременности.
Противопоказания. Наличие миомы не считают противопоказанием к абла-
ции (резекции) эндометрия при условии, что ни один из узлов не превышает
4—5 см. В противном случае операция противопоказана. Противопоказанием
также считают пролапс матки.
Аблация (резекция) эндометрия не гарантирует аменорею и стерилизацию;
об этом пациентку необходимо предупредить.
Предварительно проводят гистероскопию для оценки состояния полости
матки, её размеров и контуров с гистологическим исследованием слизистой
оболочки матки и цервикального канала для исключения атипических измене-
ний в них. Женщин с установленными атипическими изменениями эндомет-
рия и злокачественным поражением внутренних половых органов нельзя под-
вергать аблации (резекции) эндометрия.
Подготовка эндометрия. Доказано, что луч Nd-YAG-лазера и электрическая
энергия с электрохирургической петли и шарового электрода разрушают ткани
на глубину 4—6 мм. В то же время даже при нормальном менструальном цикле
толщина эндометрия меняется от 1 мм в ранней фазе пролиферации до 10—
18 мм в фазе секреции. Следовательно, для получения оптимальных результа-
тов при аблации (резекции) эндометрия его толщина должна быть менее 4 мм.
Для этого операция должна быть выполнена в раннюю фазу пролиферации,
что не всегда удобно как для пациентки, так и для врача.
Некоторые авторы (Loffler и соавт., 1991; Gimpelson, 1992) предлагают не-
посредственно перед операцией проводить механический или вакуумный кю-
ретаж матки, считая его эффективной альтернативой медикаментозной супрес-
сии эндометрия. При этом процедура становится более дешёвой и доступной,
позволяет избежать многочисленных нежелательных побочных эффектов гор-
мональной терапии. Кроме того, операция может быть выполнена независимо
от дня менструального цикла и даёт возможность гистологического исследова-
ния эндометрия непосредственно перед его аблацией.
Однако многие хирурги считают, что кюретаж даёт недостаточное истон-
чение эндометрия и, следовательно, предпочитают подготавливать эндомет-
рий при помощи гормонов. При гормональной супрессии эндометрия его
аблацию (резекцию) можно выполнить при наитончайшем эндометрии, к тому
125
Глава 6
же гормональная подготовка ухудшает кровоснабжение матки и уменьшает
размеры её полости. При этом сокращается время операции, снижается риск
значительной жидкостной перегрузки сосудистого русла и увеличивается доля
успешных результатов.
По мнению авторов книги, гормональная подготовка необходима, если зап-
ланирована аблация эндометрия (лазерная или электрохирургическая) и при
величине матки более 7—8 нед беременности. Необязательно проводить гор-
мональную подготовку, если запланирована резекция эндометрия петлевыми
электродами.
С целью гормональной подготовки используют различные препараты: аго-
нисты ГнРГ (золадекс, 1—2 инъекции декапептила в зависимости от величины
матки), антигонадотропные гормоны (даназол по 400—600 мг ежедневно в те-
чение 4—8 нед) или гестагены (норэтистерон, медроксипрогестерона ацетат,
норколут по 10 мг ежедневно в течение 6—8 нед) и др.
Важные организационные моменты (особенно для начинающего эндоскопис-
та): комплект необходимого оборудования, жидкие среды для растяжения по-
лости матки в достаточном количестве, правильный выбор электрода и пара-
метров используемой энергии и др.
Необходимое оборудование и инструментарий
1. Гистерорезектоскоп с электродами и генератором высокочастотного на-
пряжения.
2. Nd-YAG-лазер с операционным гистероскопом.
3. Растворы для расширения полости матки и система для их подачи под
постоянным давлением с одновременным отсасыванием (эндомат).
4. Источник света, желательно ксеноновый.
5. Видеокамера с монитором.
Рекомендуют использовать телескоп с углом обзора 30°, но это зависит от
опыта и привычек хирурга. Большое значение для безопасности, точности и
правильности выполнения операции имеет использование видеомонитора и
интенсивного источника света.
Расширяющая среда. Большинство эндоскопистов предпочитают проводить
аблацию (резекцию) эндометрия посредством жидкостной гистероскопии, так
как жидкость обеспечивает чёткий обзор, при этом легко контролировать ход
операции. Только Gallinat рекомендует использовать С02 в качестве расширя-
ющего полость матки средства при аблации эндометрия.
Выбор жидкости для расширения полости матки зависит от предполагаемо-
го метода операции. При электрохирургической операции необходимы неэлек-
тролитные растворы (1,5% глицин, 5% глюкоза, реополиглюкин, полиглюкин
и др.), при применении лазера можно использовать простые жидкости — фи-
зиологический раствор, раствор Гартмана и др. В целях безопасности опера-
ции необходимо помнить о скорости подачи жидкости и давлении в полости
матки, постоянно следить за количеством введённой и выведенной жидкости
во избежание возможных осложнений. Давление в полости матки должно быть
в пределах 40—100 мм рт.ст.
Для электрохирургической резекции эндометрия большинство хирургов при-
меняют режущую петлю диаметром 8 мм, удаляющую ткань в радиусе 4 мм
при одной резке, что позволяет избежать повторного прохождения одного и
126
Оперативная гистероскопия
того же участка. При использовании петли меньшего диаметра (4 или 6 мм)
для достижения оптимального результата приходится дважды проходить один
и тот же участок, что создаёт опасность при выполнении операции. Но эти
петли удобны для работы в труднодоступных местах (область устьев маточных
труб). Здесь нужно быть особенно осторожным, так как толщина миометрия в
этих местах не превышает 4 мм. Глубина ожогового повреждения ткани зави-
сит не только от размеров петли, но и от времени воздействия на ткани и
мощности используемого тока. Медленное движение петли при большой мощ-
ности значительно повреждает ткани. Мощность тока должна быть 100—ПО Вт
в режиме резания.
Аблацию эндометрия проводят шаровым или цилиндрическим электродом.
Его форма наиболее соответствует внутренней поверхности матки, что позво-
ляет быстро провести операцию с меньшей глубиной повреждения. При ис-
пользовании шарового и цилиндрического электродов применяют ток мощно-
стью 75 Вт в режиме коагуляции.
Авторы книги считают, что на начальных этапах освоения методики для
предотвращения перфорации матки аблацию (резекцию) эндометрия необхо-
димо проводить под контролем лапароскопии.
Совместное проведение аблации (резекции) эндометрия с лапароскопией целе-
сообразно также в следующих ситуациях:
1. Резекция больших и глубоких миоматозных узлов наряду с резекцией
эндометрия.
2. Стерилизация. В этом случае сначала выполняют стерилизацию, а затем —
аблацию (резекцию) эндометрия для предотвращения поступления жидкости
через маточные трубы в брюшную полость.
3. Аблация (резекция) эндометрия у пациентки с двурогой маткой или тол-
стой перегородкой в матке.
После аблации (резекции) эндометрия (как электрохирургической, так и
лазерной) полная аменорея возникает не у всех. Женщину перед операцией
необходимо предупредить, что хорошим исходом считают гипоменорею (зна-
чительное уменьшение менструального кровотечения). По данным разных ав-
торов, аменорею регистрируют в 25—60% случаев. Эффект операции сохраня-
ется в течение 1—2 лет примерно у 80% оперированных.
На результат операции влияют возраст пациентки, величина полости матки,
наличие аденомиоза. Наилучшие результаты получены у женщин в возрасте 50 лет
и старше при небольших размерах матки. В настоящее время появилось много
работ по повторной аблации эндометрия (Gimpelson и соавт., 1992, и др.).
Даже при полной аменорее риск забеременеть после аблации эндометрия
сохраняется, поэтому пациенткам репродуктивного возраста перед проведени-
ем операции рекомендуют стерилизацию. Также есть риск эктопической бере-
менности, а в случае маточной беременности из-за ухудшения кровоснабже-
ния матки могут быть нарушения развития плода и плаценты (например,
увеличивается риск истинного приращения плаценты). Об этих проблемах
женщину необходимо проинформировать.
После аблации эндометрия не противопоказана заместительная гормональ-
ная терапия.
Обезболивание. Операцию обычно проводят под общим внутривенным обез-
боливанием или эпидуральной анестезией. Если операцию проводят совмест-
но с лапароскопией, применяют эндотрахеальный наркоз.
127
Глава 6
6.5.1. Методика электрохирургической аблации эндометрия
Пациентка располагается на операционном кресле, как при малых гинеко-
логических операциях. Предварительно проводят бимануальное исследование
для определения положения матки и её величины. После обработки наружных
половых органов шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, расширяют
цервикальный канал расширителями Гегара до № 9-10 (в зависимости от модели
резектоскопа и величины его наружного корпуса). Пациентке придают поло-
жение Тренделенбурга для отведения кишечника в цефалическом направле-
нии во избежание серьёзных осложнений. До начала работы важно убедиться,
что в ирригационной системе нет воздуха, а также в исправности и целостно-
сти электрических проводов, правильности их соединения.
После этого резектоскоп вводят в полость матки. Детально обследуют каж-
дую из сторон матки, особенно если до операции не проводили диагностичес-
кую гистероскопию. Выявление полипов эндометрия или субмукозных узлов
небольших размеров не служит противопоказанием к операции. Если диагно-
стирована перегородка в полости матки или двурогая матка, от операции не
отказываются, но проводят её крайне осторожно, несколько изменив технику.
При выявлении участков эндометрия, подозрительных на малигнизацию, про-
водят прицельную биопсию этих очагов и откладывают операцию до получе-
ния результатов гистологического исследования.
Первоначально иссекают полипы или миоматозные узлы (если они есть)
петлевым электродом. Удалённую ткань необходимо отдельно послать на гис-
тологическое исследование. После этого начинают собственно аблацию (ре-
зекцию) эндометрия.
При ЭХ используют одну из следующих методик.
1. Аблация эндометрия. Шаровым или цилиндрическим электродом произ-
водят гладильные (штриховые) противоположно направленные движения, мощ-
ность тока 75 Вт, режим коагуляции (рис. 6-20-6-22).
Рис 6-20 Аблация эндометрия шаровым элек- Рис 6-21. Аблация эндометрия шаровым
тродом (начало операции) электродом (конец операции).
128
Оперативная гистероскопия
2. Резекция эндометрия петлевым
электродом. Эндометрий срезают в виде
стружки по всей поверхности сверху
вниз, мощность тока 80—120 Вт, режим
резания (рис. 6-23—6-28).
3. Комбинированный метод. Проводят
резекцию эндометрия задней, передней
стенок и дна матки петлёй на глубину
3—4 мм. Более тонкие участки стенки
матки (области трубных углов матки и
боковые стенки) не подвергают резек-
ции, а если и подвергают, то маленькой
петлёй. Резецированные кусочки ткани
удаляют из полости матки. Затем, сме-
нив электрод на шаровой или цилинд-
рический, а мощность тока в режиме
коагуляции — в соответствии с величи-
НОЙ электрода (чем меньше электрод, тем Рис- 6"22- Панорама полости матки после
меньше мощность тока), проводят коа- аблаЦ™ эндометрия шаровым электродом.
гуляцию области маточных углов, боко-
вых стенок и кровоточащих сосудов (рис. 6-29).
В конце операции медленно снижают внутриматочное давление, при выяв-
лении оставшихся кровоточащих сосудов их коагулируют.
Техника операции. При любой из этих методик начинать лучше с дна матки и
области трубных углов. Это наиболее неудобные области, поэтому их лучше
резецировать до того, как кусочки удалённой ткани закроют обзор.
Совершают зачерпывающие движения вдоль дна и мелкие бреющие движе-
ния вокруг устьев маточных труб, пока не станет виден миометрий. Следует
постоянно помнить о разной толщине миометрия на разных участках матки
для сведКния риска перфорации или кровотечения к минимуму. Манипуля-
ции в полости матки необходимо проводить так, чтобы электрод постоянно
находился в поле зрения. В области дна матки и устьев маточных труб лучше
Рис 6-23. Резекция эндометрия (момент one- Рис. 6-24. Резекция эндометрия (момент опе-
рации) рации).
129
Глава 6
Рис. 6-25. Резекция эндометрия (момент one- Рис. 6-26. Резекция эндометрия (момент опе-
рации), рации).
Рис. 6-27. Полость матки после резекции эн- Рис 6-28. Полость матки после резекции эн-
дометрия петлевым электродом. дометрия петлевым электродом.
130
Рис. 6-29. Коагуляция кровоточащих сосудов
цилиндрическим электродом
Оперативная гистероскопия
работать с использованием шарового электрода для профилактики осложне-
ний (особенно начинающим хирургам).
После обработки дна матки и области устьев маточных труб операцию про-
водят на задней стенке матки, так как резецированные кусочки ткани спуска-
ются к цервикальному каналу и задней стенке, ухудшая её обзор. Следователь-
но, обрабатывать заднюю стенку надо до ухудшения обзора.
Движениями петлевого электрода по направлению к хирургу резецируют
эндометрий со всей задней стенки, затем — с передней. Достаточна резекция
эндометрия до визуализации циркулярных мышечных волокон при истончён-
ном эндометрии — это глубина 2—3 мм. Более глубокую резекцию произво-
дить не рекомендуют из-за опасности травмы крупных сосудов с риском кро-
вотечения и жидкостной перегрузки сосудистого русла.
Работать с боковыми стенками надо осторожно и неглубоко, так как можно
повредить крупные сосудистые пучки. Эти области безопаснее обрабатывать
шаровым электродом. По ходу операции и в её конце удалённые кусочки тка-
ни извлекают из полости матки щипцами или небольшой кюреткой; это надо
делать очень осторожно во избежание перфорации матки.
Можно использовать другую технику, при которой проводят полную резекцию
эндометрия по всей длине (от дна к шейке), не совершая режущей петлёй дви-
жений в корпусе резектоскопа, а медленно извлекая сам резектоскоп из полости
матки. При такой процедуре образуются длинные фрагменты ткани, мешающие
обзору, и их необходимо после каждой резки извлекать из полости матки.
Преимущество этой методики состоит в том, что полость матки всегда сво-
бодна от резецированной ткани.
Недостаток заключается в том, что нужно каждый раз извлекать резектос-
коп, что удлиняет операцию и кровотечение.
При любой из методик резекцию эндометрия необходимо прекратить, не
доходя 1 см до внутреннего зева, во избежание атрезии цервикального канала
(рис. 6-30).
Особого внимания при резекции эндометрия заслуживают пациентки с руб-
цом в нижнем сегменте матки после кесарева сечения. Стенка в этом месте
может быть истончена, поэтому резекция должна быть крайне неглубокой или
необходимо проводить поверхностную коагуляцию шаровым электродом.
Рис. 6-30. Аблация эндометрия до области внут-
реннего зева.
131
Глава 6
При повышенной кровоточивости сосудов, чтобы не увеличивать чрезмер-
но давление в полости матки, в ходе операции целесообразно периодически
вводить в шейку матки сокращающие миометрий препараты в небольших до-
зах. Авторы книги с этой целью рекомендуют развести 2 мл окситоцина в 10 мл
физиологического раствора, а затем этот раствор по мере надобности вводить в
шейку матки по 1—2 мл.
1 — дно матки;
2 — передняя стенка матки,
3,4 — боковые стенки матки,
5 — задняя стенка матки;
• — устья маточных труб.
Рис. 6-31 Схема последовательности электрохирургической резекции эндометрия.
6.5.2. Методика лазерной аблации эндометрия
Во время операции на пациентке и хирурге должны быть надеты специаль-
ные очки. Сначала проводят общий осмотр полости матки с оценкой состоя-
ния эндометрия, рельефа стенок матки, величины полости матки, наличия
каких-либо патологических включений. Затем лазерный световод проводят через
операционный канал гистероскопа.
Существует две методики лазерного воздействия: контактная и бесконтактная.
Контактная методика. Лазерный наконечник прикладывают к поверхности
эндометрия в области устьев маточных труб, лазер активизируют нажатием на
педаль и световод тянут по поверхности эндометрия в направлении шейки мат-
ки. При этом правой рукой постоянно надавливают на световод и потягивают
его, а левой рукой держат гистероскоп. Важно помнить, что излучающий конец
световода должен быть постоянно в центре обзора и в контакте со стенкой мат-
ки (он иллюминирует красным цветом и хорошо виден). При этом образуются
параллельные борозды желтовато-коричневатого цвета. Обычно сначала такие
борозды создают вокруг устьев маточных труб, затем на передней, боковых и (в
последнюю очередь) задней стенках матки, пока вся полость матки не превра-
тится в бороздчатую поверхность желтовато-коричневатого цвета. Обработку
внутренней поверхности матки производят до уровня внутреннего зева, если
планируют возникновение аменореи, а если нет, то воздействие лазерным лучом
прекращают на расстоянии 8—10 мм до внутреннего зева.
Во время вапоризации образуется много пузырьков газа и мелких обрывков
эндометрия, ухудшающих обзор. В такой ситуации необходимо подождать, пока
все они не смоются током жидкости и не улучшится обзор.
При данной методике из-за маленького размера излучающего конца лазер-
ного световода операция длительна по времени, что и считают её недостатком.
Бесконтактная методика. Излучающий конец лазерного световода проходит
над поверхностью стенки матки настолько близко, насколько это возможно
132
Оперативная гистероскопия
без касания. При этом необходимо стараться направлять световод перпендику-
лярно к поверхности стенки матки. Очередность обработки стенок матки та же,
что и при контактной методике. При воздействии лазерной энергии эндометрий
становится белым и разбухает, как при коагуляции. Изменения эти менее выра-
жены, чем при контактной методике. Полость матки имеет небольшие размеры,
поэтому достаточно сложно подвести лазерный световод перпендикулярно к
поверхности, особенно в области нижнего сегмента матки. В связи с этим часто
используют комбинацию двух методик: контактной и бесконтактной.
1 — дно матки;
2 — передняя стенка матки;
3, 4 — боковые стенки матки;
5 — задняя стенка матки;
• — устья маточных труб
Рис. 6-32 Схема последовательности лазерной аблации эндометрия
6.6. ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ
ПРИ СУБМУКОЗНОЙ МИОМЕ МАТКИ
Гистероскопический доступ в настоящее время считают оптимальным для уда-
ления субмукозных миоматозных узлов. Эта операция служит альтернативой ла-
паротомии с минимальным инвазивным воздействием и лучшими результатами.
Показания к гистероскопической миомэктомии;
1. Необходимость сохранения фертильности.
2. Нарушения репродуктивной функции, вызванные наличием субмукозно-
го узла.
3. Патологические маточные кровотечения.
Противопоказания к гистероскопической миомэктомии:
1. Общие противопоказания к проведению любой гистероскопии.
2. Величина полости матки более 10 см.
3. Подозрение на рак эндометрия и лейосаркому.
4. Сочетание субмукозного узла с выраженным аденомиозом и наличие
миоматозных узлов другой локализации.
После предварительной диагностики и классификационной характеристики
субмукозного узла решают вопрос о методе его удаления, сроках проведения
операции, необходимости предоперационной подготовки и способе анестезии.
Чаще всего гистероскопическую миомэктомию проводят под внутривенным
общим обезболиванием или эпидуральнои анестезией, но при удалении узла
большого размера с большим интерстициальным компонентом, ожидаемой
большой длительности операции и необходимости лапароскопического конт-
роля операцию проводят под эндотрахеальным наркозом.
Предоперационную гормональную подготовку лучше проводить агонистами
ГнРГ (золадекс, декапептил), обычно достаточно 2 инъекций с промежутком
133
Глава 6
4 нед. При невозможности такого лечения из-за дороговизны или недоступно-
сти проводят лечение гестагенами (неместран по 2,5 мг 2 раза в неделю, норэ-
тистерон по 10 мг ежедневно или дановал по 600-800 мг ежедневно) в течение
8 нед, хотя оно менее эффективно. По мнению авторов книги, предопераци-
онную гормональную подготовку перед миомэктомией трансцервикальным
путём необходимо проводить в следующих случаях:
при размерах субмукозного узла, превышающих 4-5 см;
при наличии субмукозного узла на широком основании независимо от его
размера.
Цель предоперационной гормональной подготовки состоит не столько в
уменьшении размеров узла, сколько в уменьшении размеров самой матки, при
этом узел как бы выдавливается в полость матки и становится более субмукоз-
ным. По данным авторов, применение агониста ГнРГ — препарата золадекс
(Zeneka, UK) — позволило уменьшить величину узлов на 25—35%.
Предоперационное лечение гормонами приводит к атрофии эндометрия,
что улучшает условия проведения операции за счёт хорошей видимости и умень-
шает кровопотерю во время операции. Такая подготовка также позволяет вос-
становить показатели красной крови до нормальных цифр и проводить опера-
цию в более благоприятных условиях. Наряду с положительными моментами
иногда при лечении агонистами ГнРГ миоматозные узлы с большим диамет-
ром, находящиеся в стенке матки, становятся интерстициальными, что затруд-
няет выбор метода операции (рис. 6-33). В таких случаях нередко приходится
откладывать операцию на неопределённый срок или проводить миомэктомию
лапаротомическим доступом.
В зависимости от характера узла (субмукозный узел на узком основании
или субмукозно-интерстициальный узел) операция может быть выполнена од-
номоментно или в два этапа. Одномоментное удаление более рискованно. При
удалении интерстициальной части узла нужно всегда помнить о глубине по-
вреждения стенки матки, повышающего риск кровотечения и возможной жид-
костной перегрузки сосудистого русла. Если операция проведена одномомент-
но, особенно при удалении узла с интерстициальным компонентом,
рекомендуют через 2-3 мес выполнить контрольную гистероскопию или гид-
росонографию, чтобы подтвердить отсутствие оставшихся фрагментов миомы.
Двухэтапную операцию рекомендуют при узлах, у которых бЦльшая часть
расположена в стенке матки (II тип по классификации ЕАГ). После предопе-
рационной гормональной подготовки проводят гистероскопию и частичную
миомэктомию (миолизис оставшейся части узла с использованием лазера). За-
тем вновь назначают те же гормоны на 8 нед и осуществляют повторную гис-
тероскопию. За это время оставшаяся часть узла как бы выдавливается в по-
лость матки, что даёт возможность легко иссечь её полностью (рис. 6-34). При
удалении субмукозных узлов II типа необходим контроль за проведением опе-
рации (трансабдоминальное УЗИ или лапароскопия).
Taylor и соавт. (1993) предложили следующую тактику ведения больных с
субмукозными узлами (табл. 6-1).
Пациенткам с бесплодием и множественной миомой рекомендуют во время
первой операции удалить узлы на одной стенке матки, а узлы, расположенные
на противоположной стенке, — через 2—3 мес во избежание образования внут-
риматочных синехий.
134
Оперативная гистероскопия
Рис. 6-33. Субмукозный узел II типа после 3 Рис. 6-34. Остатки субмукозного узла перед
инъекций золадекса. вторым этапом операции.
Таблица 6-1. Тактика ведения пациенток с субмукозными миоматозными узлами
Величина субмукозного
компонента
>75%
75-50%
<50%
<2,5
Одномоментно
Одномоментно
Гормоны +
одномоментно
Размер узла, см
2,5-5
Одномоментно
Гормоны +
одномоментно
Гормоны + одно- или
двухэтапно
> 5
Гормоны +
одномоментно
Гормоны +
одномоментно
Гормоны +
двухэтапно
Женщинам старше 40 лет многие авторы рекомендуют миомэктомию соче-
тать с резекцией или аблацией эндометрия, что снижает у них риск рецидива
меноррагий на 1/3 в последующие 2 года (Raiga и соавт., 1994; Donnez и соавт.,
1995). Этот вопрос ещё дискутируется.
В настоящее время существует три подхода к гистероскопической миомэк-
томии:
1. Механический.
2. Электрохирургический.
3. Лазерная хирургия.
6.6.1. Методика механической гистероскопической миомэктомии
Механическая миомэктомия применяется при чистых субмукозных узлах на
узком основании, при размерах узла, не превышающих 5—6 см. Возможность
удаления узла механическим путём зависит также от места локализации узла;
легче всего удалить узлы, располагающиеся в дне матки (рис. 6-35).
При больших размерах узла целесообразно провести предоперационную гор-
мональную подготовку. Для удаления узла необходимо обеспечить достаточное
расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 13—16 (в за-
135
Глава 6
висимости от размера узла). Авторы
книги используют две методики удале-
ния субмукозных узлов.
1. Узел прицельно фиксируют абор-
тцангом и удаляют методом откручива-
ния, затем проводят гистероскопичес-
кий контроль.
2. Под контролем гистероскопа рас-
секают капсулу узла или его ножку ре-
зектором, затем узел извлекают из по-
лости матки.
При невозможности извлечь отсечён-
ный узел из полости матки, что бывает
очень редко, допустимо его оставление
Рис 6-35. Субмукозный узел, исходящий из в матке; через некоторое время (как пра-
дна матки, доступный для механической ми- вило, во время следующей менструации)
омэктомии. он самопроизвольно удалится из матки.
Если в лечебном учреждении нет ре-
зектора, капсулу миоматозного узла или его ножку можно рассечь ножницами,
введёнными через операционный канал гистероскопа, однако такая операция
более длительна.
Авторы убедились, что возможность механического удаления субмукозного
узла зависит не столько от его размеров, сколько от формы и подвижности.
Узлы продолговатой формы легко меняют конфигурацию и могут быть удале-
ны одномоментно, даже если они больших размеров (до 10 см).
В некоторых случаях миоматозные узлы больших размеров можно удалить
методом кускования, осуществляя постоянный визуальный контроль при по-
мощи гистероскопа. Авторы книги располагают опытом удаления субмукоз-
ных узлов механическим способом: за 20 лет работы с эндоскопическим обору-
дованием фирмы «Karl Storz» примерно у 3000 пациенток удалены субмукозные
миоматозные узлы указанным способом.
Преимущества механической миомэктомии
1. Небольшая длительность операции (5—10 мин).
2. Отсутствие необходимости в дополнительном оборудовании и специаль-
ной жидкой среде.
3. Возможность избежать осложнений электрохирургической операции (жид-
костной перегрузки сосудистого русла, возможных повреждений крупных со-
судов и ожогов соседних органов).
4. Операцию можно провести в любой операционной гинекологического
стационара.
Однако трансцервикальную миомэктомию абортцангом может производить лишь
опытный гинеколог, имеющий опыт работы с инструментами в полости матки.
6.6.2. Методика электрохирургической резекции субмукозного узла
В 1978 г. Neuwirth и соавт. доложили о первом использовании гистерорезек-
тоскопа для удаления субмукозного узла. С этого времени многие исследователи
показали эффективность и безопасность этой эндоскопической операции.
136
Оперативная гистероскопия
Для проведения электрохирургической резекции субмукозного узла необхо-
димо то же оборудование, что и для аблации (резекции) эндометрия: гистеро-
резектоскоп с режущими петлями диаметром от 6 до 9 мм и шаровой или
цилиндрический электрод для коагуляции кровоточащих сосудов.
Расширение полости матки производят с использованием неэлектролитных
жидких сред (1,5% глицин, 5% декстран, допустимо использование 5% глюко-
зы, полиглюкина или реополиглюкина). После расширения цервикального
канала расширителями Гегара до № 9—9,5 резектоскоп с диагностическим кор-
пусом вводят в полость матки, узел идентифицируют. Затем диагностический
корпус сменяют на операционный с электродом и ткань узла постепенно сре-
зают в виде стружки, при этом петлю необходимо постоянно двигать по на-
правлению к хирургу (рис. 6-36—6-44).
Скопившиеся кусочки узла периодически удаляют из матки щипцами или
маленькой тупой кюреткой.
Резекция интерстициальной части узла не должна быть глубже 8—10 мм
уровня слизистой оболочки. Интерстициальная часть узла сама выдавливается
в полость матки по мере удаления узла. Если такого выдавливания не происхо-
дит, операцию необходимо прекратить. После этого рекомендуют повторную
резекцию оставшейся части узла через 2—3 мес (рис. 6-46).
Обычно операция эта некровоточива, но при повреждении глубоких слоев
миометрия возможно кровотечение, поэтому надо быть осторожным. Мощ-
ность электрического тока регулируют в ходе операции под контролем зрения,
она составляет 80—110 Вт в режиме резания. В конце операции петлевой элек-
трод заменяют шаровым, снижают внутриматочное давление и коагулируют
кровоточащие сосуды в режиме коагуляции при мощности тока 40—80 Вт.
Рис 6-36. Электрохирургическая резекция Рис. 6-37 Электрохирургическая резекция
миомы (момент операции) миомы (момент операции).
137
Глава 6
производят во многих местах оставшейся части узла, после чего поверхность
этой части остаётся покрытой многочисленными кратерообразными углубле-
ниями, имеющими коричневые границы. Эта методика, называемая гистерос-
копическим миолизисом, вызывает некробиоз ткани узла. Цель процедуры —
уменьшение размеров оставшейся части миомы и ухудшение её кровоснабже-
ния. После этого вновь назначают гормоны на 8 нед, затем проводят повтор-
ную гистероскопию для удаления оставшейся части узла, уменьшившейся в
размерах и выдавившейся в полость матки.
При множественных субмукозных узлах небольших размеров по описанной
выше методике проводят миолизис каждого узла.
Таким образом, гистероскопическая миомэктомия — очень эффективная
операция, позволяющая избежать гистерэктомии, что особенно важно для жен-
щин репродуктивного возраста. Выбор метода операции зависит от следующих
факторов:
1. Вида субмукозного узла, его локализации и величины.
2. Оснащённости эндоскопическим оборудованием.
3. Оперативных навыков хирурга в эндоскопии.
6.7. ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКОЕ РАССЕЧЕНИЕ ВНУТРИМАТОЧНЫХ СИНЕХИЙ
Метод выбора лечения внутриматочных синехий — их рассечение гистерос-
копом под прямым визуальным контролем (Levine, 1973).
В 1978 г. Sugimoto описал тупое разделение синехий при помощи корпуса
гистероскопа. Этот метод успешно используют и в настоящее время для рассе-
чения синехий, расположенных центрально.
Neuwirth и соавт. (1982) описали использование для рассечения внутрима-
точных синехий микроларингоскопических ножниц Jako, вводимых в полость
матки рядом с корпусом гистероскопа.
После установления диагноза, определения типа внутриматочных синехий
и степени окклюзии полости матки необходимо провести лечение. Цель лече-
ния — восстановление нормального менструального цикла и фертильности.
Основной метод лечения — хирургическое рассечение внутриматочных сине-
хий без травмирования окружающего эндометрия. Лучшего всего это произво-
дить под контролем зрения при большом увеличении — при гистероскопии.
Если у пациентки сохранились менструации, операцию лучше проводить в
фазу пролиферации, при аменорее — в любое время. При оперативной гисте-
роскопии для расширения полости матки лучше использовать жидкие среды.
Вид жидкости зависит от используемых инструментов.
При применении механических инструментов (ножницы, щипцы) и лазера
в качестве среды, расширяющей полость матки, лучше использовать физиоло-
гический раствор.
При использовании гистерорезектоскопа в качестве жидкой среды приме-
няют неэлектролитные растворы (высоко- или низкомолекулярные).
Характер операции, её эффективность и отдалённые результаты зависят от
вида внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки.
Нежные синехий (эндометриальные) легко рассечь корпусом гистероскопа
или механическими инструментами — ножницами и щипцами. Более плотные
140
Оперативная гистероскопия
синехий рассекают ножницами постепенно, шаг за шагом, до восстановления
нормальной формы полости матки. Рассечение внутриматочных синехий при I
степени по классификации March, а также I и II степени по ЕАГ не требует
лапароскопического контроля.
Фиброзные синехий. При рассечении ещё более плотных фиброзных сине-
хий лучше использовать гистерорезектоскоп с электродом «электронож», мощ-
ность электрического тока 80 Вт в режиме резания. Можно использовать и
ножницы, если позволяет плотность синехий (рис. 6-47—6-49).
Операцию проводят под контролем УЗ И при небольшой окклюзии полости
матки и под лапароскопическим контролем при значительной окклюзии.
УЗИ-контроль облегчает ориентацию в полости матки во время операции,
так как под давлением вводимой жидкости полость матки расширяется, хоро-
шо определяются её контуры.
Лапароскопический контроль позволяет избежать травмирования стенки матки
и близлежащих органов электрическим током.
Рис. 6-47. Рассечение внутриматочных сине-
хий (момент операции).
Рис. 6-48. Рассечение внутриматочных сине-
хий (момент операции)
Рис 6-49. Рассечение внутриматочных синехий
(момент операции)
141
Глава 6
Каждую спайку постепенно рассекают на незначительную глубину и тща-
тельно осматривают освободившуюся полость, постепенно, шаг за шагом про-
водят всю операцию.
Начинать рассекать синехии нужно с нижних отделов и продвигаться в сто-
рону дна матки и устьев маточных труб. Операции по рассечению внутрима-
точных синехий относят к высшей категории сложности, их должны выпол-
нять опытные эндоскописты.
С целью адгезиолизиса можно использовать также Nd-YAG-лазер по кон-
тактной методике, описанной выше (Newton и соавт.,1982).
При сравнении различных методик рассечения внутриматочных синехий
не выявлено преимуществ электро- и лазерной хирургии перед рассечением
ножницами.
Трансцервикальное рассечение внутриматочных синехий под контролем гисте-
роскопа — очень эффективная операция. По данным различных авторов, вос-
становить менструальную функцию и создать нормальную полость матки уда-
ётся в 79_90% случаев, беременность наступает в 60—75% наблюдений, при
этом патология прикрепления плаценты отмечается в 5—31% случаев (March и
соавт., 1981; Sugimoto, 1978; Valle и соавт., 1988).
Учитывая сложности лечения внутриматочных синехий, особенно старых
(длительно существующих), большое внимание необходимо уделять профи-
лактике их возникновения. Необходимо помнить о возможности появления
внутриматочных синехий у женщин с осложнённым течением раннего после-
родового периода и после абортов; на них следует обращать пристальное вни-
мание. При возникновении у женщины этой группы с нарушениями менстру-
ального цикла необходимо как можно раньше провести гистероскопию. Легче
лечить пациенток с ранними, ещё нежными эндометриальными синехиями.
Авторы книги рекомендуют при подозрении на остатки плодного яйца или
плаценты проводить не просто выскабливание, а гистероскопию для уточне-
ния места расположения патологического очага и прицельного его удаления
без травмирования нормального эндометрия.
Wamsteker и de Blok (1993) предлагают после выскабливания полости матки
в послеродовом периоде по поводу кровотечения или остатков плацентарной
ткани, а также повторного выскабливания после аборта проводить контрольную
гистероскопию через 6—8 нед после вмешательства.
6.8. ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ МЕТРОПЛАСТИКА
Из всех гинекологических операций, выполняемых на матке, гистероскопи-
ческая метропластика (хирургическое рассечение внутриматочной перегород-
ки) — наиболее частое оперативное вмешательство с момента появления опе-
ративной гистероскопии. В прошлом при проведении этой операции было
необходимо осуществить гистеротомию путём лапаротомии. Внедрение эндос-
копии позволило проводить эту операцию трансцервикально через эндоскоп,
исключая рассечение матки.
Первое сообщение о слепом рассечении внутриматочной перегородки транс-
цервикальным доступом появилось в 1884 г. (Ruge). Но вскоре из-за большого
количества осложнений этот доступ поменяли на более предпочтительный пря-
мой доступ — гистеротомию путём лапаротомии. Известно несколько модифика-
ций этих операций (Jones, Bret-Tomkins, Magoub).
142
Оперативная гистероскопия
Недостатки этих методик
необходимы лапаротомия и рассечение матки;
длительный послеоперационный период;
у многих женщин после этих операций развиваются спайки в малом тазу,
что приводит к вторичному бесплодию;
при наступлении беременности показано оперативное родоразрешение
(кесарево сечение).
О возможности иссечения внутриматочной перегородки под гистероскопи-
ческим контролем было впервые доложено Edstrom в 1970 г. Перегородку по-
степенно рассекали ножницами; этот метод оказался наиболее простым и дос-
тупным. Его используют и в настоящее время с хорошими результатами при
перегородках незначительной толщины, имеющих скудное кровоснабжение.
Преимущества использования ножниц
простота;
быстрота;
доступность;
дешевизна;
нет необходимости в специальных инструментах и жидкостях, следова-
тельно, удаётся избежать осложнений, связанных с электро- и лазер-
ной хирургией.
Перегородку рассекают постепенно по средней линии, при достижении дна
матки возникает кровотечение, что служит сигналом для прекращения опера-
ции (рис. 6-50).
При широких перегородках лучше использовать гистерорезектоскоп с ноже-
вым, граблевидным электродом или петлёй.
Преимущества метода
электрохирургическая коагуляция предотвращает кровотечение;
операция проходит при хорошем обзоре, так как частички тканей и кровь
постоянно удаляются из полости матки.
Такую операцию лучше проводить под контролем УЗИ и лапароскопичес-
ким контролем (Lin и соавт., 1987;
Querleu и соавт., 1990).
Недостатки электрохирургической
операции
использование специальных жид-
костей;
возможность жидкостной пере-
грузки сосудистого русла и дру-
гие осложнения, связанные с
электрохирургией.
При полной перегородке в полости
матки многие авторы (Daly и соавт., 1983;
Israel и March, 1984) рекомендуют со-
хранить цервикальную часть перегород-
ки для предотвращения вторичной ист-
мико-цервикальной недостаточности.
Рассечение перегородки при этом на-
чинают на уровне внутреннего зева. Для
успешного проведения ЭТОЙ операции Рис 6"50 Рассечение внутриматочной пере-
В ОДНУ ПОЛОСТЬ ВВОДЯТ Катетер ФоЛИ И Г°Р°ДКИ (момент операции).
143
Глава 6
раздувают его, а во вторую полость — операционный гистероскоп и начинают
рассечение перегородки с уровня внутреннего зева, постепенно продвигаясь в
сторону дна матки. Операцию считают законченной, если сформирована нор-
мальная полость.
Возможно и использование лазера (Neodymium-YAG) (Choe и Baggish, 1992).
Преимущества метода
нет кровотечения;
резать можно точнее;
возможно использование электролитных растворов для расширения по-
лости матки (физиологический раствор).
Недостатки метода
дороговизна оборудования;
необходимость специальных защитных очков;
возможность повреждения нормального эндометрия рядом с перегородкой.
Рассечение перегородки при любой из этих методик целесообразно осуще-
ствлять в раннюю фазу пролиферации. Для улучшения условий проведения
операции показана предоперационная гормональная подготовка, особенно при
полной перегородке. В течение 6—8 нед проводят лечение аналогами ГнРГ или
дановалом по 600—800 мг ежедневно.
Таким образом, гистероскопическая резекция внутриматочной перегородки —
метод выбора. Эта операция полностью заменяет трансабдоминальную мет-
ропластику. Гистероскопическое рассечение внутриматочной перегородки —
более щадящая и менее травматичная операция, значительно укорачивающая
послеоперационный период, имеющий более гладкое течение. Ввиду отсут-
ствия рубца на матке после такой операции роды можно проводить через есте-
ственные родовые пути. По данным различных авторов, частота нормальных
родов после гистероскопического рассечения внутриматочной перегородки
составляет 70—85% (March и Israel, 1987; Daly и соавт., 1989).
6.9. МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ
При использовании механического метода удаления крупных полипов эн-
дометрия необходимо дополнительное расширение цервикального канала рас-
ширителями Гегара до № 12—13. Затем абортцангом прицельно фиксируют
полип и удаляют его методом откручивания, контролируя процесс при помо-
щи гистероскопии, нередко неоднократно (до полного удаления полипа). Ножку
полипа при таком методе иногда сложно удалить (если полип фиброзный). В
таких случаях приходится дополнительно иссекать ножку полипа ножницами
или щипцами, проведёнными через операционный канал гистероскопа. Если
при первом осмотре удаётся легко идентифицировать ножку полипа, а эндос-
копист имеет резектоскоп и владеет техникой его использования, лучше её
сразу же срезать петлёй резектоскопа.
Механический метод удаления полипов эндометрия прост, не требует слож-
ной аппаратуры. Длительность операции, как правило, составляет 5—10 мин.
6.10. УДАЛЕНИЕ ВНУТРИМАТОЧНОГО КОНТРАЦЕПТИВА И ЕГО ФРАГМЕНТОВ
При подозрении на перфорацию стенки матки ВМК проводят сочетанное
исследование: гистероскопию с лапароскопией.
144
Оперативная гистероскопия
Сначала производят лапароскопию, тщательно осматривая стенки матки и
параметрий. Последующие манипуляции зависят от места локализации ВМК.
Если ВМК частично находится в брюшной полости, его удаляют при помощи
лапароскопа.
В том случае, если нет перфорации полости матки, вслед за лапароскопией
производят гистероскопию, тщательно осматривают все участки полости мат-
ки, уделяя особое внимание области трубных углов. При выявлении ВМК (или
его фрагментов), внедрившегося в стенку матки, его захватывают зажимающи-
ми щипцами и осторожно извлекают из полости матки вместе с гистероско-
пом. Всё это время со стороны брюшной полости лапароскопом контролируют
ход операции. В конце операции осматривают стенку матки лапароскопом для
подтверждения её целостности и отсасывают жидкость, попавшую в брюшную
полость при гистероскопии.
Бывают ситуации, когда по данным УЗИ в толще миометрия определяют
фрагменты ВМК, а при гистероскопии и лапароскопии их определить не уда-
ётся. В такой ситуации не нужно пытаться извлечь эти фрагменты из толщи
стенки. Необходимо оставить их в толще миометрия, а женщину предупредить
об этом и наблюдать за ней.
Большой опыт наблюдения авторов книги за такими пациентками показал,
что ВМК в толще миометрия ведёт себя, как индифферентное инородное тело,
без последующих осложнений.
145
ГЛАВА 7. ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ
Более 20 лет назад была впервые предложена гистероскопическая стерили-
зация, но до сих пор идея не нашла широкого применения (Sciarra и соавт.,
1974). Видимо, это связано с тем, что ни один из существующих методов гис-
тероскопической стерилизации на сегодняшний день не отвечает требованиям
идеального метода контрацепции, имеющего минимальную инвазивность, низ-
кую стоимость, возможную обратимость, высокий процент эффективности и
минимум осложнений. Несмотря на значительный прогресс гистероскопичес-
кой хирургии в последнее десятилетие, проблема гистероскопической стери-
лизации все ещё остаётся окончательно нерешённой.
Существующие на сегодняшний день методы гистероскопической стерили-
зации разделяют на две основные категории: деструктивные и окклюзионные.
А. Деструктивные операции в настоящее время практически не проводят из-за
низкой эффективности (57—80%) и возможных серьёзных осложнений, включа-
ющих перфорацию матки и ожоговые повреждения кишки (Quinones и соавт.,
1976; Neuwirth и соавт., 1980). К деструктивным методам относятся введение в
просвет маточной трубы склерозирующих веществ, различных медицинских клеев,
электрокоагуляция и криодеструкция истмического отдела маточной трубы.
Для получения достаточного эффекта склерозирующие вещества приходи-
лось вводить несколько раз, но даже, несмотря на это, его процент оставался
низким, в связи с чем многие врачи отказались от этой методики. Кроме того,
до сих пор не решён вопрос о возможных токсических осложнениях этих хи-
мических препаратов, вводимых несколько раз для достижения 80—87% эф-
фективности. Нет также чётких данных о влиянии этих веществ при попада-
нии их через маточные трубы в брюшную полость.
Медицинские клеи (метилцианкрилат) предпочтительнее, так как они быст-
ро полимеризуются при попадании к устью маточной трубы, что предотвраща-
ет истечение его по маточным трубам в брюшную полость. Не требуется также
многократного введения препарата (Neuwirt и соавт., 1980).
Деструктивные вещества вводят в устье маточной трубы через специальный
катетер, проведённый по операционному каналу гистероскопа. В месте нахож-
дения деструктивного вещества в слизистой оболочке маточной трубы перво-
начально возникает воспалительный процесс, затем сменяющийся некрозом и
необратимым фиброзом.
В последние годы эти катетеры были значительно усовершенствованы в
связи с использованием их для катетеризации маточных труб в репродуктив-
ных технологиях.
Электрохирургическая деструкция истмического отдела маточных труб осу-
ществляется специальным электродом, проведённым через операционный
канал гистероскопа. Сложности возникают при определении силы тока и
146
Гистероскопическая стерилизация
длительности воздействия, так как манипуляцию проводят в месте, где толщи-
на миометрия минимальна. В первых исследованиях эффективность при этой
методике составила 80% (Sciarra, 1980). В то же время отмечены высокий про-
цент неудач (до 35), а также серьёзные осложнения, включающие ожог кишки
и трубную беременность в истмическом отделе трубы (Cooper, 1992).
Криодеструкция также использовалась с целью трубной стерилизации, при-
чём с такой же эффективностью, как и электрохирургическая деструкция. В
месте воздействия возникает коагуляционный некроз с соответствующими био-
химическими и биофизическими изменениями. Отдалённые результаты пока-
зали отсутствие регенерации эпителия в месте воздействия и обструкцию без
реканализации (Sciarra, 1980).
Имеются единичные работы о применении Nd-YAG-лазера для коагуляции
области устьев маточных труб (Donnez и соавт., 1989).
Таким образом, эффективность использования методов с применением раз-
личных видов энергии зависит от количества доставляемой энергии к месту
воздействия. При недостаточном количестве энергии деструкция неадекватна,
а при значительном количестве энергии возможны повреждения прилежащих
органов. Несмотря на большое количество исследований, термические методы
деструкции при гистероскопической стерилизации всё ещё нельзя считать на-
дёжными, так как высок процент неудач и осложнений.
Б. Окклюзионные методы обладают большей эффективностью (74-98%) и
меньшей вероятностью серьёзных осложнений. Но и они далеки от идеала, так
как окклюзия во многих случаях бывает неполной и/или в будущем происхо-
дит экспульсия окклюзионного приспособления.
Различают две группы окклюзионных приспособлений: внутритрубные спи-
рали с предварительной формой и средства, принимающие форму на месте.
1. Внутритрубные спирали с предварительной формой
Одной из первых внутритрубных спиралей былагидрогельная пробка (P-block),
представляющая собой полиэтиленовую нить длиной 32 мм с шиловидными
разветвлениями на концах. В её центр помещена гидрогельная пробка, разбу-
хающая при попадании в просвет трубы и как бы врастающая в стенку маточ-
ной трубы (рис. 7-1, 7-2).
Наипростейшая модель внутритрубной спирали предложена Hamou в 1986
г. Она представлена нитью из нейлона (спираль Hamou) диаметром 1,2 мм,
вводимую через проводник на 1 см в интерстициальный отдел трубы (рис. 7-
3). На концах нити имеются петли для предотвращения экспульсии спирали в
полость матки или брюшную полость, а также для удаления её при необходи-
мости.
Hosseinian и соавт. в 1976 г. предложили более сложную модель внутритруб-
ной спирали, состоящую из полиэтиленовой пробки с 4 металлическими ши-
пами, фиксирующими её к стенке трубы.
2. Средства, принимающие форму на месте
Силиконовый полимер вводят в просвет трубы через её устье, после чего
вставляют резиновый обтуратор в устье трубы (Ovablock). Эта методика пред-
ложена Erb в 1970 г. Указанная процедура представляет определённую слож-
ность, но силикон более безопасен, чем другие химические препараты, к тому
же он не проникает в ткани, и, так как деструкция эпителия минимальна,
такая стерилизация обратима. Отдалённые результаты показали эффективность
такого средства в 74,3—82% случаев (Reed, 1989).
147
Глава 7
Наряду с индивидуальными особенностями каждой из описанных методик
гистероскопической стерилизации существуют сложности, связанные с самой
гистероскопией:
спазм устья маточной трубы;
неадекватный осмотр полости матки из-за слизи, сгустков крови, обрывков
эндометрия;
различные виды внутриматочной патологии, мешающие доступу к области
маточных углов;
неправильный выбор расширяющего матку средства.
Таким образом, ни один из имеющихся на сегодняшний день методов гис-
тероскопической стерилизации не нашёл широкого применения. Исследова-
ния в этой области продолжаются.
Рис 7-1. Гидрогельная пробка (P-block).
Рис. 7-2. Введение P-block.
Рис. 7-3. Внутритрубная спираль Hamou в устье
трубы.
148
ГЛАВА 8. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ ТРУБ
И ФАЛЛОПОСКОПИЯ
8.1. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ ТРУБ И ГИСТЕРОСКОПИЯ
Попытки катетеризировать маточные трубы у больных с бесплодием всле-
пую начали предпринимать ещё в XIX веке, но часто они были безуспешными
и сопровождались осложнениями. С появлением гистероскопии появилась воз-
можность визуального контроля за процессом катетеризации маточных труб.
Первоначально процедуру проводили для окклюзии интрамурального отдела
маточных труб с целью стерилизации. В последующем катетеризацию маточ-
ных труб стали использовать для оценки проходимости интерстициального
отдела маточных труб, а потом — и в программе экстракорпорального опло-
дотворения: перенос зиготы или эмбриона в просвет маточной трубы (Valle,
1992; Corfman, Taylor, 1966; Deaton и соавт., 1990; Jansen и Anderson, 1987;
Lisse, 1990; Possati и соавт., 1990).
Большинство исследователей отмечают, что у женщин с трубным фактором
бесплодия в 20% случаев выявляют непроходимость маточных труб в прокси-
мальном отделе. Donnez и Casanas-Roux (1988) при исследовании проксималь-
ного отдела маточных труб после реконструктивных операций или гистерэкто-
мии выявили следующие виды патологии интерстициального отдела маточных труб:
нодозный истмический сальпингит;
фиброз;
эндометриоз;
полипы;
псевдоокклюзия (обрывки эндометрия, тканей, слизь, спазм).
Общеизвестно, что при гистеросальпингографии ложноположительные ре-
зультаты составляют 20—30%, при этом часто диагностируют псевдоокклюзию
проксимального отдела маточной трубы. Катетеризация маточной трубы была
предложена для исключения или подтверждения этой патологии.
Для катетеризации маточных труб использовали различные модели катете-
ров, наиболее оптимальным оказался катетер, заимствованный из ангиографи-
ческой практики. Этот гибкий катетер с раздуваемым баллоном на конце вво-
дят в истмический отдел маточной трубы, баллон раздувают. Эту методику назьшают
трансцервикальной баллонной тубопластикой (Confino и соавт., 1986).
В настоящее время для катетеризации маточных труб в основном используют
следующие катетеры: Katayama hysteroscopic cateter sets, Cook hysteroscopic
insemination cateter sets (COOK OB/GYN, Spencer, IN).
Катетер вводят через операционный канал жёсткого или гибкого гистерос-
копа, подводят к устью маточной трубы и затем под контролем лапароскопа
проводят в просвет маточной трубы. При необходимости через этот катетер
можно ввести индигокармин для подтверждения проходимости маточной трубы.
149
Глава 8
Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом; визуальный осмотр с од-
новременно проводимой лапароскопией позволяет не только контролировать
проведение катетера, но и оценить состояние органов малого таза.
Результаты, полученные при трубной катетеризации, подтверждают мнение
ряда исследователей (Confino и соавт., 1986; Thurmond и соавт., 1992) о том,
что этот метод должен быть первым при обструкции проксимального отдела
маточных труб для решения вопроса о необходимости экстракорпорального
оплодотворения. Наилучшие результаты были получены Thurmond и соавт.
(1992): эффективность катетеризации маточных труб составила 17—19%, маточ-
ная беременность наступила в 45—50% случаев, внематочная беременность — в
8%. Таким образом, в ряде случаев катетеризация маточных труб может слу-
жить альтернативой микрохирургической операции по восстановлению прохо-
димости истмического отдела маточной трубы.
8.2. ФАЛЛОПОСКОПИЯ
Состояние эпителия маточных труб имеет значение для определения их фун-
кциональности. Прямой визуальный осмотр внутритрубного эпителия позво-
ляет оценить его состояние, выявить возможную патологию, а также оценить
вероятность наступления беременности после микрохирургической операции
при экстракорпоральном оплодотворении (GIFT, ZIFT) (Henrey-Suchet и со-
авт., 1985, 1989; De Bruyne и соавт., 1989).
Попытка прямого визуального осмотра просвета маточной трубы была пред-
принята в 1970 г. Mohri и соавт., использовавшими оптоволоконный эндоскоп
диаметром 2,4 мм. Но ввиду технического несовершенства эндоскопа попытка
была безуспешной.
Совершенствование волоконной оптики, создание мощных источников света
и видеомониторов способствовали развитию эндоскопии. Kerin и соавт. в 1990
г. изобрели технику и описали методику трансцервикального прямого визуаль-
ного осмотра просвета маточной трубы — фаллопоскопию.
Фаллопоскоп — микроэндоскоп диаметром 0,5 мм. Фаллопоскопию следует
отличать от сальпингоскопии, при которой жёсткий эндоскоп вводят в маточ-
ную трубу через фимбриальный отдел (обычно при лапароскопии).
На первых этапах методика фаллопоскопии заключалась в следующем: сна-
чала гистероскопически проводили канюляцию маточной трубы гибким про-
водником, имеющим наружный диаметр 0,3—0,8 мм, под контролем лапарос-
копа. По этому проводнику снаружи от него вводили тефлоновую канюлю с
наружным диаметром 1,3 мм. После этого гибкий проводник извлекали, а че-
рез тефлоновый проводник вводили фаллопоскоп. Промывная система с ис-
пользованием физиологического раствора облегчала движение эндоскопа внутри
канюли и улучшала видимость, постоянно промывая и отклоняя эпителий от
линзы эндоскопа.
Впоследствии Bauer и соавт. в 1992 г. изобрели для фаллопоскопии систему,
состоящую из катетера с полиэтиленовым баллоном, в основе которой лежал
принцип гидравлического давления разворачиваемого баллона для атравматич-
ной канюляции трубы и подводки эндоскопа в полость трубы (The Linear Eversion
Catheter — LEC). Эту систему, выпускаемую фирмой «Imagin Medical Inc.» (Irvine,
CA, США) можно использовать без гистероскопического проводника. Катетер
150
Катетеризация маточных труб и фаплопоскопия
сделан из пластика, диаметр его основания 2,8 мм, внутри него находится сталь-
ной проводник диаметром 0,8 мм. К катетерам прикреплён мягкий нерастя-
жимый полиэтиленовый баллон, служащий упругой прокладкой между эндос-
копом и стенкой трубы, предохраняющий как сам эндоскоп, так и стенку трубы
от повреждения. Внутрь этой системы вводят фаллопоскоп. Инсталляция жид-
кости увеличивает давление внутри баллона, и при движении стального внут-
реннего проводника баллон разворачивается от кончика катетера так, что двой-
ной слой баллона и эндоскоп вводятся в просвет трубы. Баллон поднимает
(растягивает) ткани перед эндоскопом, облегчая осмотр просвета трубы и пре-
дохраняя её от повреждения. Одно из преимуществ технологии LEC при фал-
лопоскопии заключается в возможности её проведения без анестезии в амбула-
торных условиях (Scudamore и соавт., 1992; Dunphy, 1994).
Kerin и соавт. (1989, 1992) описали по данным фаллопоскопии состояние
полости маточной трубы как в норме, так и при патологии: воспалительных
заболеваниях маточных труб, трубной беременности, внутритрубных полипах
и синехиях, зонах неспецифической деваскуляризации, атрофии и фиброзе.
Нормальное состояние. Проксимальный отдел трубы выглядит как тоннель с
ровной, прямой стенкой. Истмический отдел маточной трубы имеет 4—5 про-
дольных складок эпителия. Обычно просвет этих двух сегментов виден полно-
стью. Далее дистальный отдел трубы становится шире, его просвет невозмож-
но осмотреть полностью при фаллопоскопии. Здесь также имеются продольные
складки эпителия, двигающиеся под током вводимой жидкости.
Патология. Значительное сужение просвета проксимального отдела трубы
выявляют при стенозе; при фаллопоскопии его можно устранить при помощи
баллонной тубопластики (Confino и соавт., 1990). Полное заращение прокси-
мального отдела выглядит как слепо заканчивающийся тоннель, при его зна-
чительном повреждении визуализируются неровные очертания просвета трубы
с хорошо выраженными перемычками. При окклюзии дистального отдела ма-
точной трубы (фимоз, небольшой гидросальпинкс) эпителий ещё сохраняет
складки, но их движения менее выражены. При значительном растяжении тру-
бы складки исчезают, рельеф стенки практически сглажен, просвет трубы выг-
лядит, как тёмная полость. Наихудший в прогностическом плане вариант —
внутритрубные синехии (спайки).
При визуальном осмотре просвета маточной трубы под давлением жидкости
возможны вымывание слизистых пробок из проксимального отдела и разруше-
ние нежных синехий. Окклюзия проксимального отдела маточной трубы мо-
жет быть вызвана несколькими причинами: спазмом, слизистыми пробками,
скоплением обрывков слизистой оболочки, спайками, стенозом, истинным
фиброзом. Применяемые при этом трансцервикальная баллонная тубопласти-
ка (Confino и соавт., 1986), трубная катетеризация под рентгенологическим
контролем (Novy и соавт., 1988), гистероскопическая катетеризация маточных
труб и лаваж под давлением (Sulak и соавт., 1987) не позволяют выявить при-
чину. Только при фаллопоскопии можно определить причину окклюзии про-
ксимального отдела маточной трубы и решить вопрос о методе его устранения.
В 1992 г. Kerin и соавт. предложили классификацию внутритрубной патоло-
гии с использованием балльной системы, учитывающую изменения складок эпи-
телия маточных труб, характер васкуляризации, величину просвета, наличие и
характер спаек и зон неспецифической деваскуляризации. В зависимости от
степени повреждения проксимального отдела маточных труб определяют веро-
ятность наступления беременности (в процентах) и тактику ведения пациентки.
151
Глава 8
Подобные классификации были предложены и для прогнозирования ре-
зультатов лечения патологии дистального отдела маточной трубы (Henry-Suchet
и соавт., 1985; Mage и соавт., 1986).
Гистеросальпингография остаётся основным скрининговым методом обсле-
дования при бесплодии, позволяющим заподозрить патологию маточных труб.
Но только при фаллопоскопии можно точно определить характер изменений.
Но даже при нормальных результатах гистеросальпингографии (проходимые
маточные трубы) при фаллопоскопии можно диагностировать внутритрубную
патологию у женщин с бесплодием неясного генеза.
Также описаны случаи, когда при гистеросальпингографии была выявлена
окклюзия проксимального отдела маточных труб, а по результатам фаллопос-
копии они оказались проходимыми. Несоответствие данных гистеросальпин-
гографии и фаллопоскопии выявлено в 40% (Venezia и соавт., 1993).
Risquez и соавт. в 1992 г. показали возможность диагностики внематочной
беременности путём трансцервикальной фаллопоскопии и предложили лече-
ние путём введения метотрексата непосредственно в плодное яйцо под визу-
альным контролем.
Таким образом, фаллопоскопия дополняет общепринятые методы исследо-
вания при бесплодии, такие, как гистеросальпингография, лапароскопия, саль-
пингоскопия. Этот эндоскопический метод позволяет осмотреть и оценить
просвет и эпителий внутри маточных труб, а также выбрать метод дальнейшего
лечения (тубопластика, лапароскопическая операция на маточных трубах или
методы экстракорпорального оплодотворения).
152
ГЛАВА 9. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ГИСТЕРОСКОПИИ,
ИХ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Безусловно, большее количество осложнений возникает при оперативной
гистероскопии, проведении сложных и длительных эндоскопических опера-
ций. Серьёзные осложнения редки, тем не менее о них надо помнить и уметь
вовремя предотвратить и устранить их.
Описанные осложнения можно разделить на следующие группы:
1. Хирургические осложнения.
2. Анестезиологические осложнения.
3. Осложнения, связанные с расширением полости матки.
4. Воздушная эмболия.
5. Осложнения, обусловленные длительным вынужденным положением
больной.
9.1. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Хирургические осложнения при гистероскопии возможны как во время опе-
рации, так и в послеоперационном периоде.
А. Интраоперационные осложнения
1. Перфорация матки — наиболее частое осложнение как при диагностичес-
кой, так и при операционной гистероскопии. Перфорация может произойти
при расширении цервикального канала или проведении каких-либо хирурги-
ческих манипуляций в полости матки.
Предрасполагающие факторы
а. Выраженная ретроверсия матки.
б. Введение гистероскопа без хорошей видимости.
в. Распространённая карцинома эндометрия.
г. Пожилой возраст больной, обусловливающий возрастные изменения тка-
ней (атрофия шейки матки, потеря эластичности тканей).
Эндоскопист должен сразу же выявить произошедшую перфорацию матки.
Признаки перфорации:
а. Расширитель входит на глубину, превышающую ожидаемую длину поло-
сти матки.
б. Нет оттока вводимой жидкости или не удаётся поддерживать давление в
полости матки.
в. Могут быть видны петли кишечника или брюшина малого таза.
г. Если гистероскоп находится в параметрии (непроникающая перфорация
листков широких маточных связок), эндоскопист видит весьма интересную
картину: тонкие нити, похожие на нежную вуаль.
д. При непроникающей перфорации стенки матки видимую картину слож-
но правильно интерпретировать (рис. 9-1—9-4).
153
Глава 9
Рис. 9-1. Травма цервикального канала (лож- Рис 9-2. Травма цервикального канала (лож-
ный ход) при расширении шейки матки. ный ход) при расширении шейки матки (боль-
шое увеличение)
Рис. 9-3 Ложный ход (непроникающая пер- Рис. 9-4 Полость ложного хода (непроника-
форация матки) по боковой стенке ющая перфорация матки).
При перфорации матки (или подозрении на перфорацию) операцию немед-
ленно прекращают. Тактика ведения пациентки при перфорации матки зави-
сит от величины перфорационного отверстия, его локализации, механизма
перфорации, вероятности повреждения органов брюшной полости.
Консервативное лечение показано при небольших размерах перфорационного
отверстия и уверенности в отсутствии повреждения органов брюшной полости,
отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения или гематом в параметрии.
Назначают холод на низ живота, сокращающие матку препараты, антибиоти-
ки. Проводят динамическое наблюдение.
154
Осложнения при гистероскопии, их лечение и профилактика
Перфорация боковой стенки матки происходит редко, но может привести к
образованию гематомы в широкой связке. При увеличении гематомы показана
лапаротомия.
Серьёзные перфорации возникают при работе с резектором, резектоскопом и
лазером. Эндоскопическими ножницами, введёнными через операционный
канал гистероскопа, редко можно повредить соседние органы, чаще это проис-
ходит при работе с резектоскопом или лазером. Риск перфорации матки мак-
симален при рассечении внутриматочных синехий III степени и более. При
такой патологии трудно распознать анатомические ориентиры, поэтому реко-
мендуют проводить контрольную лапароскопию. Частота перфорации матки
при рассечении внутриматочных синехий даже с лапароскопическим контро-
лем составляет 2—3 на 100 операций (March и соавт., 1978; Valle и соавт., 1987).
Перфорацию во время операционной гистероскопии легко распознать, так как
внутриматочное давление резко падает за счёт ухода жидкости в брюшную по-
лость, резко ухудшается видимость. Если в этот момент электрод не был акти-
визирован, операцию немедленно прекращают и при отсутствии признаков
внутрибрюшного кровотечения назначают консервативное лечение. Если же
хирург не уверен, был ли электрод активизирован в момент перфорации, и
есть вероятность повреждения органов брюшной полости, показана лапарос-
копия с ушиванием перфорационного отверстия и ревизией органов брюшной
полости, а при необходимости — лапаротомия.
Профилактика перфорация матки
а. Бережное расширение шейки матки, возможное использование ламинарий.
б. Введение гистероскопа в полость матки под визуальным контролем.
в. Правильное техническое выполнение операции.
г. Учёт вероятной толщины стенки матки на разных её участках.
д. Лапароскопический контроль при сложных операциях с риском перфора-
ции стенки матки.
2. Кровотечения при диагностической и операционной гистероскопии могут
быть вызваны травмой шейки матки пулевыми щипцами, расширителем, ге-
моррагией при перфорации матки.
Если кровотечение возникает сразу после окончания операции, нужно осмот-
реть шейку матки. Такое кровотечение редко бывает обильным, требует комп-
рессии зоны повреждения или наложения шва на шейку матки.
Кровотечение во время оперативной гистероскопии возникает в 0,2—1% случа-
ев (Loftier, 1992), наиболее часто при резекции эндометрия и лазерной аблации
эндометрия по контактной методике.
Кровотечение, возникающее вследствие перфорации матки, лечат в зависимо-
сти от характера кровотечения и перфорации, возможно консервативное лече-
ние, иногда нужна лапаротомия.
Кровотечение, обусловленное глубоким повреждением миометрия и травмой
крупных сосудов, — наиболее частое осложнение, возникающее не на фоне
перфорации матки (рис. 9-5). Сначала необходимо попытаться скоагулировать
кровоточащие сосуды шаровым электродом или провести лазерную коагуля-
цию. Если это не помогает, можно ввести в полость матки катетер Фоли № 8
и раздуть его. Допустимо оставить его в полости матки на 12 ч (не дольше).
Помимо этого, проводят гемостатическую терапию. Если и эта процедура не
помогает (очень редко), приходится проводить гистерэктомию.
155
Глава 9
Основные меры профилактики операционных кровотечений: необходимо избе-
гать глубокого повреждения миометрия, особую осторожность соблюдать при ма-
нипуляциях на боковых стенках матки и
в области внутреннего зева, где располо-
жены крупные сосудистые пучки.
Б. Послеоперационные осложнения
В послеоперационном периоде наи-
более часто встречаются следующие ос-
ложнения:
а. Послеоперационное кровотечение.
б. Инфекционные осложнения.
в. Образование внутриматочных си-
нехий.
г. Гематометра.
д. Термические повреждения внут-
ренних органов.
1. Послеоперационное кровотечение
наблюдается приблизительно в 2,2%
Рис. 9-5. Кровотечение при резекции субму- случаев (Loftier, 1994). Оно может воз-
козного узла никнуть на 7—10-е сутки после аблации
эндометрия или резекции миоматозно-
го узла с большим интерстициальным компонентом.
Обычно при таких кровотечениях достаточно обычной гемостатической
терапии.
2. Инфекционные осложнения чаще возникают на 3—4-й день после опера-
ции, но могут развиться и на следующий день. Частота их составляет 0,2%
(Salat-Baroux и соавт., 1984). Чаще происходит обострение хронического вос-
паления придатков матки, особенно при наличии сактосальпинксов. При ин-
фекционных осложнениях назначают антибиотики широкого спектра действия
с метронидазолом парентерально в течение 5 дней.
Профилактика. Женщинам из группы риска при возникновении гнойно-сеп-
тических осложнений (частые воспалительные процессы придатков матки, пио-
метра, остатки плодного яйца и т.д.) необходимо до операции и в послеопераци-
онном периоде назначить цефалоспорины коротким курсом: в/в 1 г за 30 мин
до операции, затем в/в по 1 г 2 раза с интервалом 12 ч после операции.
Профилактическое назначение антибиотиков после гистероскопических
операций всем больным нецелесообразно.
3. Внутриматочные синехии могут формироваться после сложных гистерос-
копических операций, приводящих к образованию большой раневой поверх-
ности. Чаще всего синехии образуются после лазерной аблации эндометрия.
Формирование внутриматочных синехии может привести к вторичному бес-
плодию. Кроме того, рак эндометрия, развившийся на участке эндометрия,
скрытом синехиями, очень трудно диагностировать гистероскопически.
Профилактика формирования внутриматочных синехии после гистероско-
пических операций:
а. Если запланирована резекция двух миоматозных узлов, операцию прово-
дят в два этапа с интервалом 2—3 мес во избежание создания большой раневой
поверхности.
б. После электрохирургической аблации эндометрия внутриматочные сине-
хии формируются реже, чем после лазерной.
156
Осложнения при гистероскопии, их лечение и профилактика
в. После рассечения внутриматочных синехий целесообразно введение ВМК
и назначение циклической гормональной терапии.
г. После сложных гистероскопических операций рекомендуют через 6—8 нед
провести контрольную гистероскопию для исключения внутриматочных сине-
хий или их разрушения. К этому времени формируются нежные синехии, их
легко разрушить.
4. Гематометра — редкая патология, сопровождающаяся циклическими бо-
лями в низу живота и ложной аменореей. Возникает в результате травмы эндо-
цервикса и развития его стеноза. Диагноз ставят при УЗИ. Дренирование мож-
но произвести под контролем гистероскопии или УЗИ. После зондирования
целесообразно осуществить расширение цервикального канала.
5. Термические повреждения внутренних органов (кишки, мочевого пузыря)
чаще возникают при перфорации матки петлёй резектоскопа или световодом
Nd-YAG-лазера. Но описаны случаи, когда стенка матки была интактна, а
коагуляционный некроз кишки возник в результате перехода тепловой энер-
гии через стенку матки как при резектоскопии (Kivinecks, 1992), так и при
использовании Nd-YAG-лазера (Perry, 1990).
9.2. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Анестезиологические осложнения чаще всего развиваются вследствие ал-
лергических реакций на вводимые анестетики (вплоть до развития анафилак-
тического шока). Поэтому перед операцией необходимы полное обследование
больной, тщательный сбор анамнеза, особенно в отношении непереносимости
лекарственных препаратов. Во время операции возможны и другие анестезио-
логические осложнения, поэтому операционная должна быть оснащена анес-
тезиологическим оборудованием; операцию проводят с постоянным монито-
рингом ЧСС и АД.
9.3. ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАСШИРЕНИЕМ ПОЛОСТИ МАТКИ
Для расширения полости матки используют С02 и жидкие среды.
А. Осложнения, возникающие при использовании С02
1. Сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза.
2. Газовая эмболия, иногда приводящая к летальному исходу.
Признаки газовой эмболии: резкое падение АД, цианоз, при аускультации
определяются «шум мельничного колеса», прерывистое дыхание (Lindemann и
соавт., 1976; Galliant, 1983).
Эти осложнения лечит анестезиолог. Успех лечения зависит от времени
диагностирования и раннего начала лечения осложнения, поэтому операцион-
ная должна быть оснащена всем необходимым для проведения реанимацион-
ных мероприятий.
Профилактика
1. Соблюдение рекомендуемых параметров скорости подачи газа (50—60 мл/мин)
и давления в полости матки (40—50 мм рт.ст.).
157
Глава 9
2. Для подачи газа в полость матки допустимо использовать только прибо-
ры, приспособленные для гистероскопии (гистерофлятора).
Б. Осложнения, возникающие при использовании жидких сред
Осложнения и их симптомы зависят от вида и количества абсорбированной
жидкости.
1. 1,5% глицин может вызвать следующие осложнения:
а. Тошнота и головокружение.
б. Гипонатриемия.
в. Жидкостная перегрузка сосудистого русла.
г. Преходящая гипертензия вслед за гипотензией, сопровождающаяся спу-
танным сознанием и дезориентацией.
д. Распад глицина до аммиака (токсического продукта) приводит к энцефа-
лопатии, коме, иногда к летальному исходу.
2. 3—5% сорбитол может быть причиной следующих осложнений:
а. Гипогликемия у больных диабетом.
б. Гемолиз.
в. Жидкостная перегрузка сосудистого русла с отёком лёгких и сердечной
недостаточностью.
Простые физиологические растворы также могут приводить к жидкостной
перегрузке сосудистого русла, но в более лёгкой форме.
3. Дистиллированная вода. При использовании дистиллированной воды для
расширения полости матки может произойти выраженный гемолиз, поэтому
ей лучше не пользоваться.
4. Высокомолекулярные жидкие среды могут стать причиной следующих со-
стояний:
а. Анафилактический шок.
б. Респираторный дистресс-синдром.
в. Отёк лёгких.
г. Коагулопатия.
Лёгочные осложнения при использовании высокомолекулярных декстранов
обусловлены увеличением объёма плазмы декстраном, поступившим в сосуди-
стое русло (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Во избежание этого осложнения
высокомолекулярные жидкие среды рекомендуют использовать в небольшом
количестве (не более 500 мл) и при недлительных операциях.
Лечение
1. Гипогликемия у женщин, страдающих диабетом. Вводят в/в глюкозу под
контролем содержания глюкозы в крови.
2. Гемолиз. Показана инфузионная терапия под тщательным контролем фун-
кции почек и печени.
3. Жидкостная перегрузка сосудистого русла. Вводят диуретики и сердечные
препараты, проводят ингаляцию кислорода.
4. Гипонатриемия. Вводят в/в диуретики и гипертонический раствор, обяза-
телен контроль содержания электролитов в крови.
5. Энцефалопатия и кома, вызванные образованием аммиака. Проводят ге-
модиализ.
6. Анафилактический шок. Вводят адреналин, антигистаминные препараты,
глюкокортикоиды, проводят инфузионную терапию и ингаляцию кислорода.
158
Осложнения при гистероскопии, их лечение и профилактика
7. Респираторный дистресс-синдром лечат введением глюкокортикоидов, ин-
галяцией кислорода, иногда необходим перевод на ИВЛ.
Профилактика осложнений включает выполнение следующих правил:
1. Использовать расширяющие среды, соответствующие планирующейся
операции.
2. Использовать оборудование, позволяющие определять давление в полос-
ти матки, подавать жидкость с определённой скоростью и одновременно отса-
сывать её.
3. Поддерживать внутриматочное давление при использовании жидкости
для расширения полости матки на возможно низком уровне, позволяющем
обеспечить хороший обзор (в среднем 75—80 мм рт.ст.).
4. Постоянно фиксировать количество введённой и выведенной жидкости,
не допускать дефицита жидкости более 1500 мл при использовании низкомо-
лекулярных растворов и 2000 мл при применении физиологического раствора.
5. Избегать глубокого повреждения миометрия.
6. Стараться выполнить операцию как можно быстрее.
7. Многие авторы рекомендуют использовать в ходе операции препараты,
сокращающие миометрий, вводя их в шейку матки
9.4. ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ
Воздушная эмболия — редкое осложнение гистероскопии (возможна и при
жидкостной гистероскопии). Воздушная эмболия может возникнуть, если во
время процедуры матка располагается выше уровня расположения сердца (когда
больная находится в положении Тренделенбурга) и при попадании воздуха в
систему трубок эндомата. Риск этого осложнения увеличивается, если пациен-
тка находится на спонтанном дыхании. При этом давление воздуха может быть
выше венозного давления, что приводит к поступлению воздуха в сосудистое
русло с эмболией и возможным смертельным исходом (Wood и соавт., 1990).
Для предотвращения этого грозного осложнения необходимо внимательно
следить, чтобы воздух не попадал в систему трубок для подачи жидкости, и не
проводить операцию в положении пациентки с опущенным головным концом,
особенно если больная находится на спонтанном дыхании.
9.5. ОСЛОЖНЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ДЛИТЕЛЬНЫМ
ВЫНУЖДЕННЫМ ПОЛОЖЕНИЕМ ПАЦИЕНТКИ
Длительное вынужденное положение пациентки может привести к следую-
щим осложнениям: повреждению плечевого нервного сплетения и спины, по-
вреждению мягких тканей, тромбозу глубоких вен голени.
Длительное неудобное положение плеча и вытянутое положение руки могут
привести к травме плечевого нервного сплетения (иногда для этого достаточно
15 мин). Для предотвращения травмы анестезиолог должен проследить за тем,
чтобы плечо и рука пациентки были удобно зафиксированы. Длительное положе-
ние с поднятыми нижними конечностями в кресле при неправильном положении
159
Глава 9
ногодержателей также может привести к парестезии в ногах. При возникнове-
нии подобных осложнений необходима консультация невропатолога.
Пациентки в наркозе недостаточно защищены от тракционных повреждений
позвоночника. Неловкое подтягивание пациентки за ноги для создания необхо-
димого положения на операционном столе или разведение ног может привести
к повреждению (перерастяжению) связок позвоночника с появлением хрони-
ческих болей в спине. Поэтому во время операции ноги разводят одновременно
два ассистента, помещают их в нужное положение и физиологично фиксируют.
Описаны повреждения мягких тканей металлическими движущимися частя-
ми операционного стола. Чаще всего эти повреждения происходят при снятии
пациентки со стола. При нарушении техники безопасности могут возникать
также ожоги мягких тканей при электрохирургии. Поэтому надо тщательно сле-
дить за подключением электропроводов, их целостностью, правильным распо-
ложением нейтрального электрода.
Длительное локальное давление на икры на гинекологическом кресле мо-
жет привести к тромбозу глубоких вен голеней. Если есть подозрение на такой
тромбоз, надо опасаться возможной тромбоэмболии лёгочной артерии. При
подтверждении диагноза необходимо немедленно назначить антикоагулянты,
антибиотиками и консультацию сосудистого хирурга.
9.6. НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
Критерии эффективности лечения зависят от многих факторов, в том числе
и от ожиданий пациентки. До операции женщину необходимо информировать
обо всех возможных результатах и последствиях лечения. Эффективность лече-
ния определяют следующие факторы:
а.Правильный подбор пациенток.
б.Тщательный подход к деталям выполнения операции.
в. Беседа с больной о характере предполагаемой операции и её возможных
последствиях.
(1) Перед иссечением перегородки в полости матки женщине надо расска-
зать о том, что примерно у 15% пациенток после такой операции впоследствии
происходит выкидыш в I триместре беременности.
(2) После аблации (резекции) эндометрия не у всех наступает аменорея,
чаще развивается гипоменорея. Примерно у 15—20% больных операция бывает
неэффективной. При желании пациентки можно её оперировать повторно.
(3) У больных, перенёсших гистероскопическую миомэктомию, в 20% слу-
чаев меноррагии сохраняются. Удаление субмукозного узла не гарантирует на-
ступления беременности у пациентки с бесплодием.
(4) После рассечения внутриматочных синехий (особенно распространён-
ных) у 60—80% больных беременность не наступает. В случае наступления бе-
ременности возможно приращение плаценты.
160
ГЛАВА 10. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ
ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ И ОПЕРАЦИЙ
Послеоперационное ведение больных после гистероскопии зависит от мно-
гих факторов: характера патологии, исходного общего состояния пациентки и
состояния гениталий, объёма эндоскопической манипуляции или операции.
После проведения гистероскопии в сочетании с раздельным диагностическим
выскабливанием слизистой оболочки матки или проведения простых гистерос-
копических операций (удаление полипов эндометрия, остатков плодного яйца
или плацентарной ткани, разрушение нежных внутриматочных синехий, рас-
сечение небольших перегородок, удаление субмукозных узлов на узком осно-
вании) специальных рекомендаций не требуется. Пациентку можно выписать
из стационара в день операции или на следующий день.
Пациенткам после гистероскопии на фоне воспалительного процесса в полос-
ти матки (пиометра, инфицированные остатки плодного яйца, послеродовой
эндометрит и др.) целесообразно до и после гистероскопии провести антибак-
териальную и противовоспалительную терапию по обычной методике или ко-
ротким курсом: цефалоспорины в/в 1 г за 30 мин до операции, затем в той же
дозе 2 раза через 12 ч после операции.
Сукровичные или скудные кровянистые выделения из половых путей бывают
практически всегда после хирургической гистероскопии в течение 2—4 нед.
Иногда выходят кусочки резецированных тканей, оставшиеся в полости мат-
ки. В таких случаях нет необходимости что-либо назначать. Просто женщину
надо предупредить о подобных выделениях.
После рассечения внутриматочных синехий практически все эндоскописты
предлагают на 2 мес вводить ВМК, так как риск возникновения повторных
синехий составляет более 50% (Polishuk и соавт., 1969; Lauros и соавт., 1968).
Asch и соавт. (1991) предложили вводить ВМК, содержащий эстрогены. Аль-
тернативное мероприятие — введение в полость матки катетера Фоли или спе-
циального силиконового баллона, оставляемого в полости матки на неделю
под прикрытием антибиотиков широкого спектра действия (Neuwirth и соавт.,
1982). Для улучшения реэпителйзации раневой поверхности рекомендуют за-
местительную гормональную терапию в течение 2—3 мес (Wood и соавт., 1964;
Louros и соавт., 1976).
Авторы книги предпочитают вводить ВМК на 1—2 мес (петлю Липса) и на
3 мес назначают заместительную гормональную терапию для восстановления
эндометрия. В раннем послеоперационном периоде проводят профилактичес-
кий курс антибактериальной терапии.
После рассечения внутриматочной перегородки женщинам с неоднократными
самопроизвольными выкидышами проводят профилактический курс антибак-
териальной терапии. Остальным такого лечения можно не назначать.
Глава 10
Остаётся дискуссионным вопрос о необходимости введения ВМК и назна-
чения гормональной терапии после гистероскопического рассечения внутри-
маточной перегородки. Большинство эндоскопистов не рекомендуют вводить
ВМК после гистероскопической метрогшастики, но назначают эстрогены (Valle
и Sciarra, 1986; Daly и соавт., 1989). Но есть и противники назначения эстроге-
нов, так как микроскопические исследования после операции показали пол-
ную реэпителизацию места операции (De Cherney и соавт., 1986; Fedele и со-
авт., 1989; Rock, 1992). В послеоперационном периоде необходимо провести
контрольное УЗИ во время II фазы менструально-овариального цикла для оп-
ределения размера оставшейся части перегородки; если он превышает 1 см,
целесообразно произвести повторную гистероскопию в I фазе следующего мен-
струального цикла.
Авторы не вводят ВМК после рассечения внутриматочной перегородки, но
рекомендуют на 2 мес курс заместительной гормональной терапии. Если пос-
ле проведённой терапии восстанавливается нормальная полость матки (по дан-
ным УЗИ с контрастированием полости матки или гистеросальпингографии),
пациентке можно беременеть.
После резекции (а.блации) эндометрия некоторые хирурги во избежание ре-
генерации оставшихся участков эндометрия рекомендуют назначать антигона-
дотропины (даназол), агонисты ГнРГ (декапептил, золадекс) в течение 3—4 мес,
но это достаточно дорогое лечение. Удобнее и доступнее для пациентки введе-
ние 1500 мг медроксипрогестерона ацетата (депо-провера). Такое лечение осо-
бенно рекомендуют пациенткам с аденомиозом.
После электрохирургической или лазерной миомэктомии с образованием боль-
шой раневой поверхности и пациенткам, получавшим в предоперационном
периоде агонисты ГнРГ, рекомендуют назначение эстрогенов (премарин по
25 мг в течение 3 нед) для лучшей реэпителизации слизистой оболочки поло-
сти матки.
162
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
С момента внедрения в клиническую практику гистероскопию рассматри-
вали как дополнительный, хотя и важный метод диагностики внутриматочной
патологии.
Совершенствование видеокамеры и создание гистерорезектоскопа позволи-
ли открыть новое направление в гинекологической хирургии — оперативную
гистероскопию. Эта методика позволяет избежать чревосечения при самых раз-
личных заболеваниях матки.
Гистероскопию относят к инвазивным методам исследования, а трансцер-
викальный доступ внутриматочной хирургии — к закрытым способам хирур-
гии. В связи с этим гистероскопию нельзя рассматривать как абсолютно безо-
пасный метод. При диагностике внутриматочной патологии этой технике
должны предшествовать другие, более простые скрининговые манипуляции,
например УЗИ. Современная ультразвуковая аппаратура позволяет при одно-
временном использовании влагалищного и абдоминального датчиков получать
довольно точную информацию о состоянии поверхности полости матки. Име-
ющиеся в настоящее время возможности УЗИ почти полностью исключают
необходимость рентгенологического исследования матки. Визуализация внут-
ренней поверхности матки с помощью гистероскопии (даже при большом уве-
личении) при всей ценности полученной информации не позволяет точно оп-
ределить характер пролиферативных процессов. Необходимо гистологическое
исследование биоптата.
Важно, что гистероскопия позволяет контролировать тщательность удале-
ния патологического очага. Это обстоятельство имеет большое значение, так
как у каждой третьей-четвёртой больной после диагностического выскаблива-
ния без гистероскопии остаётся неудалённый участок патологически изменён-
ного эндометрия, который впоследствии может быть причиной диагностики
ложного рецидива гиперпластического процесса.
С помощью гистероскопии осуществляют контроль за эффективностью ле-
чения гиперпластических процессов эндометрия. В ряде случаев это позволяет
отказаться от диагностического выскабливания полости матки.
Технически диагностическая гистероскопия достаточно проста, частота ос-
ложнений бывает не выше, чем после других внутриматочных вмешательств.
Труднее правильно интерпретировать полученные данные, что требует опреде-
лённого навыка.
Специальный опыт необходим при внутриматочных манипуляциях и опера-
циях; при отсутствии такового возможны серьёзные осложнения. Поэтому мы
рекомендуем поэтапное освоение методики — от диагностической гистероско-
пии и биопсии эндометрия к более сложным вмешательствам. Некоторые внут-
риматочные операции с целью безопасности желательно осуществлять под кон-
тролем лапароскопии.
Диагностическая и хирургическая гистероскопия должна быть в арсенале
всех отделений оперативной гинекологии.
При наличии условий (малая операционная, дневной стационар, анестези-
олог) гистероскопию с последующим выскабливанием слизистой оболочки
полости матки можно производить амбулаторно, сложные гистероскопические
операции следует выполнять в стационаре.
163
СОКРАЩЕНИЯ
Nd-YAG-лазер — неодимовый лазер
АД — артериальное давление
в/в — внутривенно
ВМК — внутриматочный контрацептив
ГнРГ — гонадотропин-релизинг гормон
Гц — герц
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких
МРТ — магнитно-резонансная томография
М-эхо — срединное маточное эхо
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЦВД — центральное венозное давление
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиограмма
164
ЦЕНТР СОВРЕМЕННЫХ
МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
113209, Россия, Москва, Севастопольский проспект, 24а
В рамках сотрудничества между Российским государственным меди-
цинским университетом и университетом № 1 г. Клермон-Ферран (Фран-
ция) на базе Центра планирования семьи и репродукции создан Центр
современных медицинских технологий, возглавляемый академиком
РАМН, профессором Г.М. Савельевой.
Основной целью организации центра явилась насущная потребность
в обучении и подготовке специалистов одного из актуальных направле-
ний современной гинекологии — эндоскопической хирургии.
Деятельность центра проходит в виде проведения научно-практичес-
ких конференций с привлечением ведущих отечественных и зарубеж-
ных специалистов, тематических семинаров, обучения врачей и опера-
ционных сестёр эндоскопических отделений на рабочих местах. Подго-
товка врачей на рабочих местах включает отработку практических навы-
ков на тренажёрах, предоставленных фирмой «Karl Storz».
Продолжительность обучения врачей на рабочем месте по оператив-
ной лапароскопии 2—4 нед, по гистероскопии 1—2 нед. Подготовка опе-
рационных сестёр эндоскопических отделений 1—2 нед.
По окончании курса обучения выдаётся лицензированный диплом-
сертификат (лицензия №000044).
Контактные телефоны: тел/факс (095) 718-34-72, 332-08-76
Профессор Л.Г. Сичинава.
ОБУЧЕНИЕ НОВЫМ
МЕДИЦИНСКИМ ТЕХНОЛОГИЯМ
ГИНЕКОЛОГОВ и ХИРУРГОВ
Ассоциация
Малоинвазивной и эндоскопической хирургии Татарстана
совместно с Казанской медицинской академией (ГИДУВом)
проводит курсы обучения врачей
методам эндоскопической хирургии и гинекологии; пластической, эстетичес-
кой и реконструктивной хирургии; технике оперативных вмешательств
в смежных специальностях
На базе ведущих клиник города,
Казанской государственной медицинской академии,
Казанского государственного медицинского университета
мы предлагаем Вашему вниманию следующие циклы:
1. ОСНОВЫ ЭНДОХИРУРГИИ (10 дней)
2. ЭНДОХИРУРГИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ (6 дней)
3. ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ (6 дней)
4. НЕОТЛОЖНАЯ ЭНДОХИРУРГИЯ (9 дней)
5.ВИДЕОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ (6 дней)
6. ОПЕРАТИВНАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ (5 дней)
7. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РИНОХИРУРГИЯ (12 дней)
8. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ ДЛЯ ХИРУРГА (6 дней)
9. ОПЕРАТИВНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ ДЛЯ ХИРУРГА (2 НЕДЕЛИ)
10. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ДЛЯ ГИНЕКОЛОГА (2 недели)
11. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕ-
ЗЫ (6 дней)
12. ОСНОВЫ ПЛАСТИЧЕСКОЙ И ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ (12 дней)
13. СКЛЕРОЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ (6 дней)
На каждый цикл мы принимаем не более 6 курсантов. Каждый слушатель по
окончании цикла получает государственное удостоверение (свидетельство) Ме-
дицинской академии (ГИДУВа) установленного образца по тематике, соответ-
ствующей названию цикла.
Заявки принимаем по телефонам:
8(8432) 55-17-25 - Пискунова Ирина, после 18.00.
8(8432) 38-22-94 — Руководитель Учебного центра, после 20.00.
Здесь же Вы можете получить
исчерпывающую информацию об обучении
Руководитель Учебного Центра д.м.н. Фёдоров Игорь Владимирович
СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ 4
ГЛАВА I. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ГИСТЕРОСКОПИИ 5
ГЛАВА 2. ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ 9
2.1. Гистероскопы 9
2.2. Вспомогательные инструменты 17
2.3. Оборудование, применяемое для расширения полости матки 17
2.4. Аппаратура 18
ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ 23
3.1. Методика 23
3.2. Показания 24
3.3. Противопоказания 26
3.4. Обезболивание 28
3.5. Операционная техника 28
3.6. Микрогистероскопия 33
ГЛАВА 4. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ
ГИСТЕРОСКОПИИ 35
4.1. Гистеросальпингография 35
4.2. Ультразвуковое исследование 42
ГЛАВА 5. ГИСТЕРОСКОПИЯ В НОРМЕ
И ПРИ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ 64
5.1. Гистероскопическая картина при нормальном менструальном цикле
и в период постменопаузы 64
5.2. Гистероскопическая картина при патологии эндометрия 70
5.3. Гистероскопическая картина при миоме матки, аденомиозе и других формах
внутриматочной патологии 85
ГЛАВА 6. ОПЕРАТИВНАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ 111
6.1. Основы оперативной гистероскопии 111
6.2. Принципы электро- и лазерной хирургии 113
6.3. Предоперационная подготовка к оперативной гистероскопии
и обезболивание 119
6.4. Методика проведения гистероскопических операция 120
6.5. Резекция (аблация) эндометия 123
6.6. Гистероскопическая миомэктомия при субмукозной миоме матки 133
6.7. Гистероскопическое рассечение внутриматочных синехий 140
6.8. Гистероскопическая метропластика 142
6.9. Методика удаления полипов эндометрия больших размеров 144
6.10. Удаление внутриматочного контрацептива и его фрагментов 144
ГЛАВА 7. ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ 146
ГЛАВА 8. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ ТРУБ
И ФАЛЛОПОСКОПИЯ 149
8.1. Катетеризация маточных труб и гистероскопия 149
8.2. Фаллопоскопия 150
ГЛАВА 9. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ГИСТЕРОСКОПИИ,
ИХ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА 153
9.1. Хирургические осложнения 153
171
9.2. Анестезиологические осложнения 157
9.3. Осложнения, связанные с расширением полости матки 157
9.4. Воздушная эмболия 159
9.5. Осложнения, вызванные длительным вынужденным
положением пациентки 159
9.6. Неэффективность лечения 160
ГЛАВА 10. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКИХ
МАНИПУЛЯЦИЙ И ОПЕРАЦИЙ 161
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 163
СОКРАЩЕНИЯ 164
СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 154