____АВС_____
THE FIRST YEAR
Первый ГОД жизни ребенка
Б. Вальман
Р. Томас
БИНОМ
кал библиотека на DVD
I
Портал бесплатной медицинской литературы
MedWedi.ru
Уважаемый читатель!
Если вы скопируете данный файл. Вы должны незамедлительно удалить его сразу после ознакомления с содержанием.
Копируя и сохраняя его Вы принимаете на себя всю ответственность, согласно действующему международному законодательству.
Все авторские права на данный файл сохраняются за правообладателем. Любое коммерческое и иное использование кроме предварительного ознакомления запрещено.
Публикация данного документа не преследует никакой коммерческой выгоды.
Но такие документы способствуют быстрейшему профессиональному и духовному росту читателей и являются рекламой бумажных изданий таких документов.
Все авторские права сохраняются за правообладателем. Если Вы являетесь автором данного документа и хотите дополнить его или изменить, уточнить реквизиты автора или опубликовать другие документы, пожалуйста свяжитесь с нами - мы будем рады услышать ваши пожелания.
Данный файл скачан с портала MedWedi (http://medwedi.ru) **★ Заходите - будем рады :-)
Пер
вый год
жизни ребенка
л
Б. Вальман, Р. Томас
Перевод с английского под редакцией академика РАМН, профессора А.А. Баранова
Издательство БИНОМ 2006
Редакция благодарна Ю.К. Баньковой и К.А. Банькову, затратившим немало времени и сил при подготовке книги к изданию
УДК 613.953
ББК 57.32
В16
Перевод с английского Н.И. Могилевской
Редакторы перевода — проф., докт. мед. наук Г.В. Яцык, проф., докт. мед. наук Е.П. Бомбардирова
Вальман Б., Томас Р. Первый год жизни ребенка/ Пер. с англ. М.: Издательство БИНОМ, 2006. - 152 с., ил.
В книге известных английских педиатров обобщен опыт работы крупнейших клиник Великобритании и представлены схемы наблюдения и лечения новорожденных и грудных детей, используемые в этой стране. Книга содержит основные сведения по патологии детей первого года жизни. Большое внимание уделено вопросам медицинской этики и деонтологии, перинатальной психологии, контактам врач-родители (в т.ч. и при трагических ситуациях). В отечественной литературе эти аспекты неонатологии пока не находят достаточного отражения.
Учитывая различия педиатрических школ России и Великобритании, редакторы сочли целесообразным снабдить книгу комментариями и ссылками на отечественные методики и руководства.
В сочетании с отечественными нормативными документами и практическими руководствами М3 РФ книга может быть рекомендована в качестве учебного пособия для студентов (педиатрического и лечебного факультетов), а также врачей-курсантов институтов последипломного образования, для так называемых «врачей общей практики» («семейных» врачей).
ISBN 5-9518-0157-5
ISBN 0-7279-1681-5
Научное издание
Вальман Б., Томас Р.
Первый год жизни ребенка
Оформление С.О. Мясниковой Компьютерная верстка Н.Н. Каторгина Зав. редакцией: к.б.н. Е.В. Мосткова Корректор Б.Б. Кузнецова
При участии ООО "ПФ "Сашко"
Подписано в печать 30.05.2006. Формат 84 х 108/16. Печ. л. 9,5
Бумага мелованная. Печать офсетная. Тираж 3000 экз. Заказ 3015
ООО "Издательство БИНОМ", 2006 г.
103473, Москва, ул. Краснопролетарская 16
Отпечатано в ОАО “ИПК “Ульяновский Дом печати”
432980, г. Ульяновск,ул. Гончарова, 14
ПРЕДИСЛОВИЕ К ИЗД АНИЮ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ
В последние годы проблемы здоровья новорожденных и детей раннего возраста в нашей стране приобрели особое значение в связи с тревожной демографической ситуацией, депопуляцией населения. В этих условиях необходимо постоянное совершенствование медицинской помощи детям, расширение кругозора практикующих врачей по проблемам неонатологии, использование зарубежного опыта, накопленного в лучших клиниках мира, в странах, где показатели здоровья населения близки к оптимальным.
Одна из таких стран — Великобритания - начиная с 50-х годов XX столетия активно развивала как медицинскую науку, так и структуру первичной медпомощи детям, что позволило существенно снизить уровень младенческой заболеваемости и смертности. В представленной книге, написанной известными английскими педиатрами Х.Б. Вальманом, и Р. Томас, обобщен опыт работы крупнейших клиник Великобритании и представлены схемы наблюдения и лечения новорожденных и грудных детей, используемые в этой стране. При сходстве многих теоретических и практических подходов с используемыми в нашей стране, нельзя не отметить и существенные отличия. Они имеются почти во всех разделах публикуемой книги и связаны преимущественно с различиями медико-социальной (социально-экономической) ситуации в России и Великобритании. Так, в последней в связи с более благополучной санэпидобстановкой используется более упрощенная схема антенатального контроля (наблюдение беременных); другой календарь прививок (вакцинация БЦЖ не обязательна, в то же время введены некоторые другие прививки). Различается спектр возбудителей бактериальных и вирусных инфекций у детей (так, эпиглоттит, обусловленный гемофилюсной инфекцией, в России крайняя редкость), соответственно различаются схемы антибактериальной терапии. Большое внимание в книге, которая содержит основные сведения по патологии детей первого года жизни, уделено вопросам медицинской этики и деонтологии, перинатальной психологии, контактам врач-родители (в т.ч. и при трагических ситуациях); в отечественной литературе эти аспекты неонатологии пока не находят достаточного отражения.
Там, где это возможно, редакторы старались указать на отличия подходов российской и английской школ неонатологии. Соответствующие примечания выполнены в виде сносок в конце большинства глав.
Книга может быть рекомендована в качестве учебного пособия для студентов (педиатрического и лечебного факультетов), а также врачей-курсантов институтов последипломного образования, для так называемых «врачей общей практики» («семейных» врачей) в сочетании с отечественными нормативными документами и практическими руководствами М3 РФ.
Директор ГУ НЦЗД РАМН, академик РАМН, профессор
АА.Баранов
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие к изданию на русском языке........................................5
Благодарности.................................................................7
Предисловие к пятому изданию..................................................7
Предисловие к первому изданию.................................................7
Список сокращений.............................................................8
Глава 1. Пренатальная диагностика.............................................9
Глава 2. Реанимация новорожденных............................................14
Глава 3. Дети с низким весом при рождении....................................22
Глава 4. Дыхательные расстройства у новорожденных............................26
Глава 5. Родовая травма......................................................33
Глава 6. Некоторые пороки развития...........................................36
Глава 7. Общепринятое физикальное исследование новорожденного................39
Глава 8. Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра...........50
Глава 9. Инфекции у новорожденных............................................55
Глава 10. Желтуха новорожденных..............................................63
Глава 11. Судороги у новорожденных...........................................68
Глава 12. Рвота..............................................................71
Глава 13. Понос..............................................................76
Глава 14. Становление эмоциональной близости матери и ребенка................80
Глава 15. Антропометрические данные и их графическая регистрация.............84
Глава 16. Вскармливание и связанные с ним затруднения........................90
Глава 17. Задержка физического развития......................................95
Глава 18. Введение прикорма..................................................99
Глава 19. Оценка развития в 6 нед...........................................102
Глава 20. Оценка развития в 8 месяцев.......................................108
Глава 21. Инфекции дыхательных путей у детей 1-12 мес.......................112
Глава 22. Коклюш............................................................120
Глава 23. Лихорадка у детей старше 1 мес....................................123
Глава 24. Судороги у детей старше 1 мес.....................................127
Глава 25. Беспокойный ребенок...............................................133
Глава 26. Жестокое обращение с детьми и правила безопасности при использовании некоторых лекарственных средств.............................................139
Предметный указатель........................................................143
БЛАГОДАРНОСТИ
Издательству Blackwell Scientific Publications за разрешение использовать материалы, опубликованные в Practical Management of the Newborn, Accident and Emergency Paediatrics & Paediatric Therapeutics, и 2 иллюстрации для главы 2. Susan Thomason, Maire Sullivan, Richard Bowlby, Joanna Fairclough, Brian Pashley, Jeanette McKenzie, Derek De Witt и Ann Shields из отдела видеоматериалов Northwick Park Hospital за предоставление большинства фотографии.
Остальные фотографии были получены от:
Dr. Н. В. Meire и Sujata Patel — ультразвуковые изображения, иллюстрирующие главу 1.
Dr. G. Slavin — иллюстрации 4.2 и 4.12.
Mr. R. Saunders — иллюстрации 6.3 и 6.4.
Miss Varrela Gooch — иллюстрации 7.5 и 7.6.
Dr. Dennis - иллюстрации 8.4 и 8.5.
Mr. L. Freedman — иллюстрация 8.6
Все фотографии, кроме перечисленных, принадлежат Dr. Н. В. Valman и Dr. R. М. Thomas.
Кроме того, авторы выражают благодарность Mr. R. Lamont за предоставление большого количества современных материалов по пренатальной диагностике; фонду Child Growth Foundation и Dr. Judith Wilson за предоставление материалов, необходимых для составления стандартной карты графической регистрации антропометрических показателей
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЯТОМУ ИЗДАНИЮ
Основой книги «Первый год жизни» послужили статьи, еженедельно публиковавшиеся под тем же заглавием в разделе «Азбука» [ABC] British Medical Journal. Настоящее, пятое, издание вышло в серии АВС, освещающей на современном уровне все области медицины. 46 книг этой серии уже издано, 43 находятся в печати. В первом издании книги цветных иллюстраций не было, в последующих они появились. В настоящем, пятом, издании иллюстраций на 100 больше, чем в предыдущем. Многие из них цветные. Все главы подверглись переработке, но особенно много изменений внесено в главы о пренатальной диагностике, детях с низким весом при рождении, дыхательных расстройствах у новорожденных и поносе. Включены новые разделы о ведении детей, родившихся с низким весом, после выписки из отделения недоношенных и о ВИЧ-инфекции у детей. Даны рекомендации относительно путешествий с детьми за границу.
Книга адресована семейным врачам, клиническим ординаторам, студентам-медикам, акушеркам, медицинским сестрам. Ее используют как стандартное руководство по нескольким разделам педиатрии в медицинских учебных заведениях и последипломном образовании. Книга содержит, в основном, практические рекомендации. Теоретические вопросы освещены в ней лишь в той мере, которая необходима для их осознанного применения.
Благодарю доктора Розалинд Томас, вместе с которой я готовил это издание, сотрудников British Medical Journal и особенно Алекса Стиббе, без которого оно бы не вышло в свет, и свою жену, которая постоянно поддерживала мои усилия.
Бернард Вальман
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
Подход к ведению беременных, рожениц и детей первого года жизни за последние десять лет резко изменился. Подчас трудно сказать, какие из прежних методов сохранили свое значение в клинике.
Помочь врачам, работающим в больницах или ведущим амбулаторную практику, воспринять современные взгляды на ведение новорожденных и грудных детей и ставил своей целью в статьях, ранее опубликованных в British Medical Journal и составивших данную книгу, доктор Бернар Вальман.
Нормы многих физиологических показателей у детей зависят от возраста и отличаются от таковых у взрослых. Особенно быстрые изменения претерпевает организм ребенка на первом году жизни. Доктор Вальман акцентирует внимание на вехах нормального развития на протяжении первого года и на раннем распознавании отклонений от него. Создавая из серии журнальных статей книгу, мы прежде всего стремились дать конкретные рекомендации врачам общей практики и патронажным сестрам, оказывающим профилактическую и лечебную помощь новорожденным и грудным детям.
Стефен Лок, редактор. British Medical Journal, 1980 г.
1. ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Обязательные исследования во время беременности
•	УЗИ в 12 нед
•	УЗИ в 18-24 нед
•	Исследование сыворотки матери для выявления синдрома Дауна у плода
Исследования при первом обращении по поводу беременности
•	Общий анализ крови и электрофорез НЬ (примечание см. в тексте)
•	Определение группы крови
•	Определение резус фактора и, у резус-отрица-тельных женщин, титра резус-антител
•	Исследования для выявления вирусов:
краснухи
гепатита В ВИЧ
•	Серологические реакции на сифилис
Последние достижения ультразвуковой техники и быстрый прогресс молекулярной биологии расширили возможности пренатальной диагностики. Однако некоторые методы пока доступны только в специализированных центрах. В данной главе освещены методы пренатальной диагностики, уже получившие распространение. Многие пороки развития доступны распознаванию при стандартном УЗИ на 19-Й-24-Й нед беременности. Массовое исследование сыворотки беременных для выявления синдрома Дауна у плода проводят путем определения двух или трех биохимических показателей или как объединенное двухэтапное исследование (см. ниже). Если у ребенка при рождении или позднее выявлено наследственное заболевание, педиатр или генетик дают рекомендации относительно того, какие исследования и в какие сроки необходимы при последующей беременности. Частота ложноположительных и отрицательных результатов некоторых исследований на ранних стадиях внутриутробного развития не установлена. Часть генетических исследований не обладают точностью, достаточной, чтобы оценить прогноз будущего потомства каждой родительской пары, имеющей больного ребенка.
При первом обращении к врачу по поводу беременности следует произвести общий анализ крови, электрофорез НЬ [рекомендация, актуальная для США, где гемоглобинопатии распространены, но вряд ли актуальная для России, где они встречаются редко — прим, переводчика}, определение группы крови и резус-при-надлежности, а у резус-отрицательных женщин также титра резус-антител, исследования для выявления вирусов краснухи, гепатита В и ВИЧ, серологические реакции на сифилис. Электрофорез НЬ необходим для выявления у беременной гетерозиготного носительства р-талассемии или серповидно-клеточной анемии. В случае носительства гена аномального гемоглобина у матери необходимо произвести электрофорез НЬ отцу, чтобы оценить риск рождения больного ребенка.
УЗИ
Обычно первое УЗИ производят при сроке беременности 12 нед. Кроме уточнения срока беременности, оно позволяет выявить пороки развития ЦНС и лимфогенные кисты шеи. Повторное УЗИ при сроке 18—24 нед способно выявить пороки развития ЦНС, сердца, почек, скелета, кишечника. На возможность хромосомных аномалий указывают кисты сосудистых сплетений желудочков мозга, аномальные эхогенные образования в сердце и в брюшной полости, расширение почечных лоханок. Они встречаются приблизительно в 1 случае на 250 беременностей и сопровождаются риском хромосомных
Рис. 1.1. Ультразвуковое изображение порока развития поясничного отдела позвоночника плода
Портал бесплатной медицинской литературы
MedWedi.ru
Уважаемый читатель!
Если вы скопируете данный файл. Вы должны незамедлительно удалить его сразу после ознакомления с содержанием.
Копируя и сохраняя его Вы принимаете на себя всю ответственность, согласно действующему международному законодательству.
Все авторские права на данный файл сохраняются за правообладателем. Любое коммерческое и иное использование кроме предварительного ознакомления запрещено.
Публикация данного документа не преследует никакой коммерческой выгоды.
Но такие документы способствуют быстрейшему профессиональному и духовному росту читателей и являются рекламой бумажных изданий таких документов.
Все авторские права сохраняются за правообладателем. Если Вы являетесь автором данного документа и хотите дополнить его или изменить, уточнить реквизиты автора или опубликовать другие документы, пожалуйста свяжитесь с нами - мы будем рады услышать ваши пожелания.
Данный файл скачан с портала MedWedi (http://medwedi.ru) **★ Заходите - будем рады :-)
10
аномалий, равным 1: 300. При нормальных биохимических показателях сыворотки матери (см. ниже) такие изменения, по-видимому, не стоит считать показанием к амниоцентезу. Однако вопрос о необходимости определения в подобных случаях кариотипа плода остается открытым. При наличии у матери наследственной отягощенности ВПС их риск у плода составляет 3-5%, поэтому в 18-24 нед требуется особенно тщательное УЗИ сердца плода. При обнаружении ВПС необходимо поставить об этом в известность будущих родителей и обсудить с ними прогноз. В зависимости от него может быть показано прерывание беременности или ее продолжение под контролем УЗИ, а после рождения — ЭхоКГ.
Под контролем УЗИ делают амниоцентез, а также кордоцентез для взятия крови плода на исследование или внутриутробного переливания ему крови в тех немногочисленных клиниках, где этот метод вошел в практику.
Кровь плода исследуют молекулярно-генетическими методами, определяют кариотип ее клеток и активность ряда ферментов. В случае резус-несовместимости матери и плода низкий Ht является показанием к внутриутробному переливанию крови.
Амниоцентез
Околоплодные воды для исследования получают путем трансабдоминальной пункции плодного пузы-
ря под контролем УЗИ. В полученных таким образом околоплодных водах много слущив-шихся клеток эпидермиса плода. Их культивирование позволяет определить его кариотип, в том числе половые хромосомы. В клетках околоплодных вод определяют также активность ряда ферментов и исследуют ДНК методом гибридизации in situ — выявление специфических последовательностей ДНК в хромосомах с применением флуоресцентных олигонуклеотидных зондов. Амниоцентез показан беременным, у которых результат исследования сыворотки указывает на высокую вероятность синдрома Дауна у плода. Для выявления наиболее распространенных вариантов трисомии — синдромов Дауна, Эдварда и Патау (трисомия 21-й, 18-й или 13-й хромосом) клетки околоплодных вод исследуют с помощью гибридизации in situ, результаты которой сообщают лечащему врачу в ближайшие дни.
Рис. 1.2. Исследование околоплодных вод
Исследование ворсин хориона
Биопсию ворсин хориона производят под контролем УЗИ после 10 нед беременности, как правило, трансабдоминально. Показаниями к ней являются немолодой возраст матери, хромосомные аномалии у детей от предшествующих беременностей, необходимость определения пола плода, исследования ДНК его клеток и определения в них активности некоторых ферментов. Исследование ДНК позволяет диагностировать муковисцидоз, миопатию Дюшенна и гемоглобинопатии.
Частота неудач при биопсии ворсин хориона выше, чем при амниоцентезе. Кроме того, биопсия ворсин хориона до 10 нед беременности влечет за собой опасность пороков развития конечностей (по типу внутриутробной ампутации) и лица.
Глава 1. Пренатальная диагностика
11
Исследование сыворотки матери для выявления синдрома Дауна у плода
Большинство детей с синдромом Дауна рождаются у матерей моложе 37 лет, так как немолодых женщин среди рожающих немного. Исследование сыворотки для выявления синдрома Дауна у плода производят всем беременным независимо от возраста. Его результат позволяет только оценить риск синдрома Дауна, но не является основанием для пренатального диагноза. Исследование включает 2 или 3 биохимических показателя (а-фетопротеин, свободный, р-ХГ и неконъюгированный эстриол). Срок беременности в момент взятия крови уточняют по данным УЗИ. Риск синдрома Дауна оценивают с учетом возраста матери. Положительный (риск выше 1:250) по данным определения трех показателей результат исследования дает основания предполагать синдром Дауна у плода в 60-65% случаев и оправдывает применение амниоцентеза. По-видимому, определение толщины мягких тканей в области затылка плода при УЗИ и дополнительных биохимических показателей в сыворотке (объединенное двухэтапное исследование) позволяет определить вероятность синдрома Дауна у плода еще точнее. Можно надеяться, что с развитием методов амплификации ДНК появится возможность определять кариотип плода, улавливая его клетки, попавшие в кровоток матери.
Наследуемые аутосомно-доминантно
•	Болезнь Гентингтона (хорея Гентингтона)
•	Дистрофическая миотония
•	Поликистоз почек взрослого типа
•	Туберозный склероз
•	Нейрофиброматоз I типа (болезнь Реклингхаузена) Наследуемые сцепленно с Х-хромосомой
•	Миопатия Дюшенна
•	Гемофилия Аи В
•	Синдром повышенной ломкости Х-хромосомы Наследуемые аутосомно-рецессивно
•	а- и р-талассемия
•	Серповидно-клеточная анемия
•	Муковисцидоз
•	Фенилкетонурия
•	Дефицит си-антитрипсина
•	Врожденная гиперплазия коры надпочечников
Рис. 1.3. Примеры наследственных заболеваний, при которых известны и доступны диагностике с помощью молекулярно-генетических исследований генные мутации
Риск, обусловленный инвазивными диагностическими процедурами
Риск инвазивных диагностических процедур для плода в каждом отдельном случае зависит от показаний к ним, срока беременности и владения врача техникой манипуляции. По мере приобретения врачами опыта частота осложнений снизилась. Частоту самопроизвольных абортов точно оценить трудно. В табл. 1.1 приводятся результаты экспертной оцен-
Объединенное двухэтапное исследование1
Первый этап — на 10-Й-13-Й нед беременности
1. УЗИ—определение срока беременности и толщины мягких тканей в области затылка плода
2.Определение уровня плазменного протеина А
Второй этап — на16-й-22-й нед беременности
1.	Определение в сыворотке уровня
•	а-фетопротеина
•	свободного р-ХГ
•	неконъюгированного эстриола
•	ингибина-А
2.	Оценка риска синдрома Дауна или порока развития нервной трубки на основании данных обоих этапов исследования
неконъюгированного эстриола
• ингибина-А
2. Оценка риска синдрома Дауна или порока развития нервной трубки на основании данных обоих этапов исследования
ки опубликованных данных. Риск самопроизвольного аборта после амниоцентеза при сроке беременности
15 нед составляет около 1%, что вдвое превышает риск при естественном течении беременности. При прове-
дении манипуляции под контролем УЗИ риск кровотечения у матери и плода относительно низок. Сохраняется некоторый риск инфекционных осложнений. Кроме того, амниоцентез на ранних сроках беременности как будто бы несколько повышает риск РДС в периоде новорожденности и некоторых аномалий конечностей, например, косолапости. Риск самопроизвольного аборта после биопсии ворсин хориона составляет 5% против 3% при естественном течении беременности. Биопсия ворсин хориона проводится при сроке беременности около 10 нед, когда ее прерывание наименее травматично и легче воспринимается женщиной. Некоторые исследования дают более точные результаты, когда материал для них получен путем амниоцентеза. Другие исследования требуют взятия материала строго определенными методами.
12
Таблица 1.1. Риск самопроизвольного аборта
Процедура	Сроки проведения (нед)	Риск самопроизвольного аборта при естественном течении беременности(%)	Риск самопроизвольного аборта после процедуры (%)
Амниоцентез	14-18	0,5	1
i| Биопсия ворсин хориона	>10	2-3	3-5
Кордоцентез	18-20	<1	1-2
Выявление бактериального вагиноза (неспецифического бактериального вагинита)
Недоношенность — одна из важнейших причин детской смертности и инвалидности. Накапливается все больше доказательств, что из множества причин невынашивания беременности инфекция является ведущей. На ее счет относят 40% преждевременных родов. Знание этого факта позволяет прогнозировать возможность невынашивания и своевременно проводить его профилактику. По последним данным, бактериальный вагиноз увеличивает риск поздних самопроизвольных абортов и преждевременных родов в пять раз. Проводятся исследования, чтобы установить, способно ли излечение бактериального вагиноза снизить риск невынашивания.
Бактериальный вагиноз
Преждевременные роды	+ Антибактериальная терапия
I
? Своевременные роды
Рис. 1.4. Бактериальный вагиноз
Пренатальная диагностика пороков развития почек и мочевых путей
Обязательное УЗИ плода при сроке беременности 18—20 нед довольно часто обнаруживает небольшое (менее 10 мм) расширение почечных лоханок. Чтобы установить, прогрессирует ли оно, необходимы УЗИ каждые 2-4 нед вплоть до родов. На обструкцию мочевых путей указывают маловодие, постепенное увеличение ширины почечных лоханок до 20 мм, увеличение размеров мочевого пузыря и утолщение его стенок. Если причиной обструкции мочевых путей у плода мужского пола являются клапаны в проксимальном отделе мочеиспускательного канала, которые приводят к необратимому повреждению почек до 34 нед внутриутробного развития, в отдельных случаях может потребоваться преждевременное родоразрешение или внутриутробное хирургическое вмешательство.
Рис. 1.5. Ультразвуковое изображение расширения ло- Рис. 1.6. Ультразвуковое изображение расширения ханки левой почки плода	почечной лоханки при постнатальном УЗИ
Глава 1. Пренатальная диагностика
13
В большинстве же случаев достаточно регулярных УЗИ в первые месяцы жизни. Реже дополнительно требуется микционная цистоуретрография или изотопное сканирование. До их проведения новорожденным назначают какой-либо антибактериальный препарат (обычно триметоприм в дозе 1-2 мг/кг) для профилактики инфекции, к которой предрасполагает пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Необходимость в каких-либо визуализирующих исследованиях, кроме УЗИ, в первые дни жизни возникает редко. Кроме того, такие исследования (например, изотопное сканирование), сделанные несколько позже, более информативны. Предсказать дальнейшее течение значительного пренатального расширения мочевых путей трудно. Во всех случаях оно требует длительного постнатального проспективного наблюдения. Однако нередко оно в дальнейшем не нарастает или бывает преходящим. Случаи обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, поликистоза почек, обструкции выходного отверстия мочевого пузыря немногочисленны, но именно они требуют незамедлительного выявления и хирургического вмешательства.
1 Отечественная схема обследования беременных несколько отличается от представленной, с другой регламентацией сроков биохимического, иммунологического, УЗИ обследований. Приказ М3 РФ №457 от 2000 г. предписывает три этапа обследования беременных:
—	10-12-я недели;
—	16-18-я недели;
—	22-24-я недели.*
 здесь и далее в конце глав приведены примечания редакторов.
2. РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
Роды должны происходить в условиях, где в любое время суток доступно квалифицированное проведение новорожденному реанимационных мероприятий. В большинстве случаев для восстановления у новорожденного ритмичного самостоятельного дыхания достаточно тесно прилегающей к лицу маски и саморасправляющегося дыхательного мешка (мешка Амбу). Они дешевы, просты в применении, умещаются в небольшой чемоданчик. Значительно реже простых реанимационных мероприятий недостаточно и требуются интубация трахеи и ИВЛ, которые доступны лишь врачу или акушерке, имеющим постоянный опыт их проведения.
Нарушения внутриутробного развития головного мозга предрасполагают к внутриутробной гипоксии под влиянием родового стресса и затрудняют становление самостоятельного дыхания у новорожденных. В связи с этим часто в дальнейшем трудно бывает решить, что явилось причиной детского церебрального паралича: нарушения внутриутробного развития головного мозга или перинатальная гипоксия.
Рис. 2.1. Набор для масочной ИВЛ
Оценка предстоящего риска
Полная готовность к реанимационным мероприятиям требуется при:
•	симптомах гипоксии плода
•	предстоящем кесаревом сечении
•	преждевременных родах
•	тазовом предлежании
•	наложении акушерских щипцов
•	многоплодии
•	проведении матери общей анестезии
•	сахарном диабете у матери
•	резус-несовместимости матери и плода
Учет этих факторов позволяет предугадать необходимость реанимационных мероприятий в 70% случаев, но остальные 30% возникают непредвиденно. Для оценки состояния новорожденного на 1-й и 5-й минутах жизни используют шкалу Апгар, в которой оценки от 0 до 2 баллов даются по 5 показателям. В своих действиях врач должен, прежде всего, руководствоваться ЧСС и характером дыхания новорожденного.
Таблица 2.1. Шкала Апгар
	0	1	2
Цвет кожи	Бледность. Цианоз	Туловище розовое, конечности цианотичны	Розовый
ЧСС	Сердечная деятельность отсутствует	Меньше 100 в 1 мин	Больше 100 в 1 мин
Рефлекторная реакция на стимуляцию	Отсутствует	Г римаса	Крик
Мышечный тонус	Атония	Слабое сгибание конечностей	Активные движения
Дыхание			Отсутствует	Поверхностное нерегулярное	Громкий крик
Глава 2. Реанимация новорожденных
15
Манипуляции
Отсасывание содержимого ротоглотки
Отсасывание содержимого ротоглотки показано в таких относительно редких ситуациях, как аспирация мекония или крови (кровь или меконий во рту новорожденного). Производить отсасывание ртом нежелательно, так как в этом случае, несмотря на наличие буферной емкости, врач рискует проглотить или вдохнуть поступающий по катетеру инфицированный материал. Рекомендуется пользоваться катетером калибра 8. присоединенным к отсосу на реанимационном столе или централизованной отсасывающей системе. Отсасывание содержимого полости рта опасности для новорожденного не представляет, но при отсасывании из ротоглотки надо соблюдать осторожность. Так как оно в большинстве случаев выполняется перед интубацией трахеи, его следует проводить под контролем зрения. Нельзя вслепую проталкивать катетер как можно дальше, так как это может вызвать брадикардию вследствие повышения тонуса блуждающего нерва и апноэ, которое, безусловно, повлечет за собой падение насыщения крови кислородом.1
Ингаляция кислорода
Кислород дают со скоростью 5 л/мин через воронкообразную маску, которую держат перед лицом ребенка. Пользуются маской, непосредственно присоединенной к магистральной трубке, по которой поступает кислород, или набором для масочной ИВЛ. В последнем случае через маску кислород поступает только при сжатии мешка Амбу, но из гофрированной трубки, присоединенной к противоположному его концу, выходит непрерывным потоком, так что проще всего повернуть мешок и поместить перед лицом ребенка конец этой трубки.
Масочная ИВЛ
Если через 30 сек после рождения ребенок не задышал, начинают масочную ИВЛ. Маска должна плотно прилегать к лицу ребенка, голова которого находится в нейтральном положении. Маску держат левой рукой, мешок Амбу сжимают правой. Слегка согнутые пальцы левой руки кладут на подбородок ребенка, избегая сильного давления, или приподнимают нижнюю челюсть, положив два пальца на ее углы. Это предупреждает поворот головы и гарантирует выпрямление и полную проходимость дыхательных путей. Остальными пальцами левой руки, в том числе большим, маску плотно прижимают к лицу ребенка. Если маска прилегает достаточно плотно, при сжатии мешка раздается характерный резкий звук открытия клапана. При недостаточном прилегании этот звук не слышен и при сжатии мешка не ощущается сопротивления. Потренироваться в наложении маски можно, прижимая ее к своей ладони. Чтобы избежать травмы легких и пневмоторакса, мешок лучше сжимать не всей кистью, а тремя пальцами, не стремясь опорожнить его полностью, а добиваясь только спадения его стенок на несколько сантиметров.
Рис. 2.2. Ингаляция кислорода
Рис. 2.3. Врач-левша прижимает маску к лицу ребенка правой рукой, следя за тем, чтобы его голова находилась в нейтральном положении
16
Чем меньше вес ребенка, тем слабее следует сжимать мешок. Его сжимают с частотой 40 раз в 1 мин так, чтобы продолжительность каждого вдувания воздуха в легкие составляла около 1 сек. Первые 5 вдохов должны быть немного более продолжительными, так как в дыхательных путях еще имеется фетальная жидкость. При адекватной масочной ИВЛ наблюдается расширение грудной клетки на вдохе. Для обогащения атмосферного воздуха кислородом последний вводят в систему через боковую трубку.
Интубация трахеи
К интубации трахеи приступают, если самостоятельное дыхание не появилось к концу первой минуты после рождения или если ЧСС составляет менее 100 в 1 мин. Ребенка кладут на спину на ровную поверхность, лучше всего — на специальный реанимационный стол. Ларингоскоп берут в левую руку и проводят над языком до надгортанника. Конец клинка продвигают над надгортанником еще на 0,5 см, а потом слегка подтягивают назад. При этом надгортанник прижимается к корню языка и становится видна голосовая щель. У новорожденных она выглядит, как щелевидное отверстие в центре небольшого розового возвышения, а при судорожных вдохах принимает треугольную форму. Осторожное надавливание на гортань способст
вует тому, что голосовая щель попадает в поле зрение ларингоскопа.
Катетером большого калибра, например 9, отсасывают содержимое из глотки. Эндотрахеальную трубку берут в правую руку и вводят между голосовыми складками приблизительно на 1-2 см ниже голосовой щели. Наличие внутри эндотрахеальной трубки металлического проводника облегчает ее введение, но он ни в коем случае не должен выступать за конец трубки
Присоединяют к эндотрахеальной трубке мешок Амбу и начинают ИВЛ с пассивным выдохом.
При этом во избежание баротравмы легких, пневмоторакса и пневмомедиастинума, положительное давление на вдохе не должно превышать 30 см волн. ст. Столь невысокого давления достаточно, чтобы, благодаря
раздражению дыхательных путей, самостоятельное дыхание восстановилось рефлекторно. Однако при тяжелых поражениях легких — аспирации мекония, диафрагмальной грыже — требуется более высокое поло-
жительное давление на вдохе. Нормализация ЧСС свидетельствует об адекватности реанимационных мероприятий. Если трубку необходимо оставить в трахее хотя бы на непродолжительное время, ее фиксируют к щеке ребенка пластырем или специальным держателем.
Отсасывание секрета из эндотрахеальной трубки и трахеи производят тонким катетером (калибра 6). Для интубации новорожденных используют как гладкие эндотрахеальные трубки, так и эндо-трахеальные трубки с выступами («плечиками»), предупреждающими проскальзывание трубки глубоко в трахею и далее в правый главный бронх, что иногда случается. Равномерность при аускультации дыхательных шумов с обеих сторон доказывает, что трубка, во всяком случае, находится в трахее и не проскользнула ниже бифуркации. Каждые 3 мин ИВЛ прерывают на 15 сек, чтобы проверить, не появилось ли самостоятельное дыхание.
При продолжительном апноэ АД, вначале нормальное, падает. При брадикардии с ЧСС менее 100 в 1 мин одновременно с ИВЛ начинают непрямой массаж сердца. Для этого на нижнюю )з грудины (ее верхняя граница проходит на ширину 1 пальца ниже воображаемой линии, соединяющей соски) производят ритмические надавливания двумя пальцами.
При проведении новорожденному реанимационных мероприятий велика опасность гипотермии. Чтобы избежать ее, ребенка необходимо быстро
Рис. 2.4. Проведение ларингоскопа над языком
Глава 2. Реанимация новорожденных
17
обтереть согретой пеленкой и поместить под источник инфракрасного излучения мощностью 400 ватт. После восстановления самостоятельного дыхания новорожденного следует запеленать и разрешить матери подержать его на руках хотя бы 1-2 мин, даже если ему предстоит помещение в транспортный кувез и перевозка в специализированное отделение.
Причины неэффективности реанимационных мероприятий
Лучшее доказательство эффективности сердечно-легочной реанимации — нормализация ЧСС. Если брадикардия не прекращается при реанимационных мероприятиях более 15 сек, следует проверить: (1) есть ли кислород в баллоне, присоединена ли боковая трубка, по которой он поступает в систему мешок-маска; (2) не введена ли эндотрахеальная трубка по ошибке в пищевод или не выскользнула ли она из гортани при разгибании шеи — в подобных случаях трубку извлекают и для немедленной повторной интубации используют новую; (3) не проскользнула ли трубка ниже, в правый главный бронх. Кроме указанных технических ошибок, причинами неэффективности ИВЛ могут быть пневмоторакс, диафрагмальная грыжа, гипоплазия легких при синдроме Поттера, включающем, кроме того, агенезию почек, своеобразное строение лица («расплющенное лицо») и большие, низко расположенные мягкие ушные раковины.
Лекарственные средства
ИВЛ с помощью маски или через эндотрахеаль-ную трубку обычно эффективна. Дополнительное использование лекарственных средств требуется редко.
Если мать получала в конце родов петидин или морфин, можно ввести новорожденному антидот наркотических анальгетиков. Если ребенку требуются как эндотрахеальная интубация и ИВЛ, так и введение лекарственных средств, то в первую очередь производят интубацию и начинают ИВЛ. Единственный доступный в клинической практике антагонист наркотических анальгетиков — налоксон — действует кратковременно. В настоящее время его применяют в разовой дозе 10-20 мкг/кг в/м или в/в. Введение, при необходимости, повторяют с промежутками 2-3 мин. Можно сразу после рождения ввести налоксон однократно в дозе 60 мг/кг в/м.
Рис. 2.5. Прижатие надгортанника к корню языка
Рис. 2.6. Ошибочное введение эндотрахеальной трубки в глотку, а затем в пищевод
18
При адекватной оксигенации ацидоз ликвидируется быстро и надобность в в/в введении бикарбоната натрия возникает редко.
Таблица 2.2. Рекомендуемые дозы лекарственных средств
Препарат	Концентрация	Путь введения	Доза (мл/кг)	Доза для ребенка весом 3 кг |
Адреналин Бикарбонат натрия Глюкоза Альбумин	1:10 000 (0,1 мг/мл) 8,4% (1 ммоль/мл) 10% 5%	Интратрахеально*, в/в, внутрисердечно В/в В/в В/в	0,1 2-4 (раствор разводят 10-20 10-20	0,3 6-12 водой в отношении 1:2) 30-60 30-60	I
* Для интратрахеального введения берут двойную дозу и добавляют к ней 2 мл 0,9% раствора хлористого натрия (физиологического раствора).
Если через 3 мин от начала реанимационных мероприятий самостоятельное дыхание не восстанавливается, определяют pH крови. Не дожидаясь результата для коррекции предполагаемого ацидоза, медленно вводят 2-4 мл 4,2% раствора бикарбоната натрия.2 Скорость введения не должна превышать 2 мл/мин. Стандартный 8,4% раствор бикарбоната натрия2 разводят стерильной водой для в/в введения в отношении 1:2. Даже при этом условии раствор бикарбоната натрия остается гипертоническим и может вызвать повреждение сосудистой стенки, поэтому лучше вводить его в периферические вены. Если периферические вены недоступны, пользуются катетером, установленным в пупочную вену.
Определяют уровень глюкозы в крови с помощью прикроватного глюкометра. При гипогликемии вводят 10% раствор глюкозы.
Адреналин вводят при асистолии или стойкой глубокой брадикардии. В отсутствие эффекта введение адреналина можно повторить. Вводить во всех случаях 5% альбумин или 0,9% раствор хлористого натрия с целью восполнения ОЦК при реанимации новорожденных не рекомендуется. Артериальная гипотония у них обычно обусловлена гипоксемией и устраняется при адекватной оксигенации. Введение жидкостей для восполнения ОЦК необходимо только при кровопотере. Ребенка, которому потребовалась сердечно-легочная реанимация, госпитализируют в отделение интенсивной терапии.
Рис. 2.7. Интубацию трахеи следует выполнять в первую очередь и только после этого вводить лекарственные средства
Специфических методов лечения гипоксически-ишемического поражения ЦНС вследствие перинатальной асфиксии не существует. Может потребоваться длительная ИВЛ из-за отсутствия адекватного самостоятельного дыхания. Нередко наблюдаются судороги, повторные эпизоды брадикардии, вялость, отсутствие сосательного рефлекса. Для предупреждения и лечения отека мозга используют маннитол, фуросемид, кортикостероиды, фенобарбитал, но их эффективность не доказана.
Дети, перенесшие перинатальную асфиксию, требуют длительного проспективного наблюдения и периодической оценки двигательного и психического развития. Из доношенных детей, у которых самостоятельное дыхание появилось через 20 мин после рождения, выживает 50%. У 75% выживших явных отклонений от нормы со стороны ЦНС не обнаруживается.
Глава 2. Реанимация новорожденных
19
Рис. 2.8. (а) Реанимационный стол; (б) лицевая маска и саморасправляющийся дыхательный мешок (мешок Амбу)
Когда следует прекратить реанимационные мероприятия, если они не оказывают эффекта
Если на протяжении 30 мин не восстанавливается сердечная деятельность, надеяться на успех реанимации не приходится. Если при наличии сердечной деятельности за это время не появилось самостоятельное дыхание, прогноз тоже неблагоприятен. Таким образом, если реанимационные мероприятия остаются неэффективными на протяжении 30 мин, их следует прекратить.
В каких случаях реанимационные мероприятия не следует начинать
Принять решение об отказе от реанимационных мероприятий чрезвычайно трудно. Начинающий врач не должен брать на себя такую ответственность. Ему следует начать реанимационные мероприятия и вызвать на помощь специалиста. Если во втором периоде родов зарегистрированы хотя бы единичные удары сердца, реанимационные мероприятия следует проводить, несмотря на отсутствие сердечной деятельности в момент рождения. Однако при условии мониторинга сердечной деятельности плода (кардиотокографии) его неожиданная смерть во время родов встречается редко. Если смерть наступила за 12 и более часов до рождения, плод выглядит мацерированным.
До достижения гестационного возраста 22 нед плод нежизнеспособен и при уверенности в правильном определении срока беременности, акушер педиатра на роды не вызывает. Не показана реанимация и при заведомо несовместимых с жизнью пороках развития, таких как анэнцефалия или тяжелая гидроцефалия. К счастью, такие пороки обычно диагностируются пренатально, что дает возможность заранее принять решение с участием родителей.
Рис. 2.9. (а) Детский ларингоскоп с прямым 10-санти-метровым клинком, (б) Эндотрахеальная трубка для новорожденного
20
Витамин К
Витамин К вводят всем новорожденным для профилактики геморрагической болезни. При в/м введении его уровень в плазме более предсказуем, чем при приеме внутрь. Однократная инъекция предотвращает как раннюю геморрагическую болезнь, возникающую на 2-е-4-е сутки жизни, так и позднюю, которая развивается после 3-4 нед. Так как безопасность в/м введения витамина К не доказана, некоторые педиатры предпочитают детям, получающим естественное вскармливание, первые 3 мес жизни давать этот витамин внутрь. Имеющиеся в продаже молочные смеси содержат достаточно витамина К.
Рис. 2.10. Витамин К вводят внутримышечно или дают внутрь
Можно ли поместить ребенка, которому требовались реанимационные мероприятия, в послеродовую палату вместе с матерью
Если после масочной ИВЛ адекватное самостоятельное дыхание восстановилось, новорожденного после осмотра передают матери. При этом ей следует объяснить, что в целом отклонений от нормы у ребенка нет, а необходимость дыхательной реанимации сразу после рождения — явление довольно распространенное и не влияющее на последующее развитие. После кратковременной интубации в большинстве случаев тоже достаточно обычного наблюдения, и ребенок может быть помещен вместе с матерью в послеродовую палату. Если для восстановления самостоятельного дыхания потребовалось значительное время, показан перевод в отделение интенсивной терапии.
Если новорожденный умер
Если реанимационные мероприятия оказались безуспешными, ответственный дежурный врач должен немедленно поставить об этом в известность родителей. О причине смерти им следует сообщить все, что известно в данный момент, объяснив, что более подробную информацию они получат позднее. (Особенно важно сделать это, если смерть явилась неожиданной и необъяснимой.) Не следует пользоваться термином «асфиксия в родах». Он не соответствует истине — накапливается все больше данных, доказывающих, что ведущую роль в генезе перинатальной смерти и тяжелых поражений ЦНС играют нарушения развития головного мозга и антенатальная гипоксия, а не осложнения родов. Как можно скорее о смерти новорожденного следует сообщить по телефону семейному врачу.
Не следует жалеть времени на беседу с родителями. В немалой степени поддержать их может опытная акушерка или медицинская сестра. Ребенка с явными пороками развития следует запеленать так, чтобы родители могли взять его на руки и осмотреть. Большинство родителей бывают благодарны за возможность увидеть, какие у ребенка аномалии, и разрешить с помощью врача свои сомнения. В последующие часы и дни следует дать возможность увидеть умершего ребенка бабушкам и дедушкам, братьям, сестрам и другим членам
Рис. 2.11. Анэнцефалия
Глава 2. Реанимация новорожденных
21
семьи, если они того хотят. Во многих случаях опечаленные родители воспринимают как облегчение возможность попрощаться с умершим новорожденным; с помощью сочувствующей и доброжелательной медицинской сестры обмыть его и обрядить в одежду по своему выбору. Следует учитывать, что желание родителей участвовать в подготовке к погребению зависит от их религиозных убеждений и принадлежности к определенному культурному укладу.
Рекомендуется сфотографировать умершего новорожденного. По желанию родителей его можно сфотографировать вместе с ними. Фотографии, если в ближайшие дни родители не забрали их, следует сохранить. Они могут понадобиться родителям позже, иногда через много лет. На память родителям делают также отпечатки ладоней и стоп и оставляют прядь волос ребенка.
Следует подумать и о том, что опечаленным родителям нужна психологическая поддержка, в первую очередь — родственников и друзей, в некоторых случаях — священника или консультанта-психолога. Если новорожденный умер в больнице, следует немедленно известить об этом семейного врача, который во многом поможет родителям пережить утрату. По желанию родителей умершего новорожденного, его показывают братьям и сестрам. Последние должны чувствовать, что, хотя в семье и произошло несчастье, их вины в этом нет и они по-прежнему любимы. Дети в состоянии понять суть происходящего, их не следует временно удалять из переживающей утрату семьи и опасаться с их стороны неадекватных реакций, требующих помощи психотерапевта. Надо только рассказать им о происшедшем доступным языком.
Родителям следует объяснить, что аутопсия может дать весьма важные для них сведения. Лучше, если это сделает наиболее авторитетный врач, например, заведующий отделением. Необходимо сочувственно и в доступной форме рассказать о сути патологоанатомического исследования, подчеркнуть, что следы аутопсии не будут видны, когда умершего оденут, а лицо ребенка деформации не подвергнется. Следует поставить родителей в известность, что если аутопсия оскорбляет их чувства, можно обойтись выборочным исследованием отдельных органов и полостей тела.
Родителям может потребоваться консультация относительно того, какие способы погребения, приемлемые для них по религиозным убеждениям и культурным традициям, доступны в данной местности. Согласно законам Великобритании, регистрация смерти должна быть произведена в ближайшие 5 рабочих дней. Однако никто не обязывает немедленно хоронить умершего, если это противоречит религиозным традициям родителей или мать после тяжелых родов еще не в состоянии присутствовать на похоронах.
Спустя несколько недель следует пригласить родителей, чтобы сообщить им результаты гистологических исследований и ответить на возникшие у них в связи с этим вопросы о причине смерти ребенка. Иногда полезно участие в такой беседе акушера, который вел роды. Попутно следует оценить, не вышла ли реакция утраты у родителей за рамки нормы и не требуется ли им помощь психолога. Иногда помочь родителям пережить утрату помогает участие других семей, испытавших подобное потрясение. Существуют общественные организации, оказывающие психологическую помощь в данной ситуации, например, «Stillbirth and Neonatal Death Society».
1	В приказе М3 РФ №372 от 1995 г. в алгоритм реанимации входит также очищение носа, санация верхних и нижних дыхательных путей.
2	В приказе М3 РФ №372 от 1995 г. рекомендуется использовать только 4% раствор бикарбоната натрия.
3. ДЕТИ С НИЗКИМ ВЕСОМ ПРИ РОЖДЕНИИ
Низким считается вес при рождении менее 2500 г. Он бывает обусловлен преждевременным рождением или задержкой внутриутробного развития (ЗВУР). Недоношенным считается ребенок, родившийся до конца 37-й недели беременности. ЗВУР бывает связана с недостаточным поступлением питательных веществ через плаценту или генетическими аномалиями (например, хромосомными). Иногда задержка внутриутробного развития сочетается с недоношенностью.
При условии регулярности менструального цикла точкой отсчета продолжительности беременности служит первый день последней менструации. Стандартное УЗИ до18 нед позволяет определить срок беременности наиболее точно. ЗВУР выявить довольно трудно. Пальпаторное исследование необходимо дополнять многократным УЗИ с измерением размеров головки, окружности живота и длины бедра плода.
В оценке гестационного возраста новорожденного руководствуются данными неврологического исследования, так как развитие ЦНС соответствует сроку беременности. Существуют шкалы, оценивающие в баллах развитие ЦНС и определенные внешние признаки зрелости, но точное определение с их помощью гестационного возраста требует некоторого опыта.
При возникновении плацентарной недостаточности в ранние сроки беременности окружность головки по данным УЗИ соответствует другим размерам плода, при возникновении плацентарной недостаточности в поздние сроки беременности — превышает их, так как скорость роста головного мозга остается относительно нормальной. Недоношенные особенно предрасположены к гипотермии, болезни гиалиновых мембран, инфекциям и внутричерепным кровоизлияниям; дети с ЗВУР — к гипотермии, гипогликемии и гипокальциемии.
Терморегуляция
Дети с низким весом легко охлаждаются. Значительная потеря тепла обусловлена большой по отношению к весу площадью поверхности тела и недостаточным развитием подкожной жировой ткани. Кроме того, у недоношенных, в отличие от доношенных, отсутствует бурая жировая ткань, которая выделяет много тепла за счет быстрого метаболизма жира.
Рис. 3.1. Соотношения веса, роста и окружности головы у недоношенных и у доношенных с ЗВУР
Рост (см)
Рис. 3-2. Новорожденный на ИВЛ в открытом инкубаторе
Глава 3. Дети с низким весом при рождении
23
Гипотермия сопровождается усилением метаболизма и повышением потребности в энергии. Для предотвращения гипотермии детям с низким весом создают среду, в которой поддерживается постоянная достаточно высокая температура. Чтобы уменьшить потерю тепла путем излучения, в кувез непосредственно над ребенком помещают пластиковый экран. Реанимационные мероприятия во избежание гипотермии проводят под инфракрасной лампой или тепловой завесой. (Не следует забывать об опасности ожогов при слишком близком расположении лампы.) Следует позаботиться о профилактике гипотермии в случае транспортировки ребенка из одного лечебного учреждения в другое. Рекомендуют обертывание имеющейся в продаже алюминиевой фольгой, но удобнее завернуть ребенка в шерстяное одеяло. Транспортный кувез должен быть постоянно согрет и готов к работе.
Инфекции
Для ухода за каждым новорожденным должен иметься отдельный пластиковый фартук или водонепроницаемый халат, предупреждающий загрязнение одежды медицинской сестры.
Перед любой манипуляцией по уходу и после нее необходимо тщательно мыть руки. Достаточно мытья с обычным мылом, но в некоторых учреждениях используют мыло с добавлением дезинфицирующих веществ. Необходимости в мытье рук щеткой нет. К сожалению, трудно быть уверенным, что эти простые правила выполняются неуклонно. Большинство водопроводных кранов с рычагом для включения локтем сконструированы неудачно, что затрудняет их применение. Уменьшить риск перекрестной инфекции помогает использование одноразовых перчаток при смене новорожденным подгузников.
Детей, страдающих инфекциями, лучше всего помещать в отдельные боксы.
Питание
У недоношенных сосательный и кашлевой рефлексы низкие, поэтому при их вскармливании следует учитывать риск аспирации. Детей, которые не в состоянии сосать, кормят через желудочный зонд малыми порциями или вводя молоко в желудок с постоянной скоростью при помощи инфузионного насоса, чтобы избежать вздутия живота и сопровождающих его падения оксигенации крови и приступов апноэ. При непереносимости энтерального питания приходится вводить растворы глюкозы, аминокислот и липидов в/в. Это требует тщательного соблюдения асептики для предупреждения септицемии.
Рис. 3-3. Задержка внутриутробного развития — доношенный ребенок, родившийся с весом 1800 г
Рис. 3.4. Ребенок в закрытом кувезе
Рис 3-5- Мытье рук — основная мера профилактики перекрестной инфекции
24
Раннее, в первые 2 ч жизни, начало вскармливания предупреждает гипогликемию и уменьшает выраженность гипербилирубинемии. Для выявления бессимптомной гипогликемии всем недоношенным и детям с ЗВУР на протяжении первых суток жизни регулярно определяют уровень глюкозы в крови с помощью прикроватного глюкометра. Если ребенок хорошо переносит энтеральное питание и уровень глюкозы не падает ниже 2,6 ммоль/л, его проверку можно после 24 ч жизни прекратить. Со 2-й недели жизни начинают постоянную дотацию витаминов D (400 ед/сут) и С (50 мг/сут). Поливитаминные препараты обычно содержат в небольших количествах витамины группы В и витамин А. Дотацию витаминов проводят до 2 лет, дотацию железа — до 6 мес.
Рис. 3.6. Инфузионный насос для введения молока с постоянной скоростью
Недоношенный ребенок дома
Выживаемость недоношенных, родившихся с экстремально низким (менее 1000 г) весом, неуклонно повышается, поэтому медицинские работники, оказывающие помощь на дому, должны знать, с какими проблемами приходится сталкиваться при выхаживании этих детей на протяжении первого года жизни.
Оксигенотерапия в домашних условиях1
Дети, которые самостоятельно сосут и в остальном здоровы, но нуждаются в небольшой дополнительной ингаляции кислорода, могут быть выписаны домой. Родители в таких случаях могут поинтересоваться у семейного врача, каким оборудованием для оксигенотерапии лучше воспользоваться, чтобы ребенок не был «прикован» к кислородному баллону. При необходимости выйти из дому удобен маленький переносный баллон, который можно транспортировать на ручной тележке или в детской коляске. Семейный врач осуществляет и повседневное наблюдение за ребенком. Детская медицинская сестра помощи на дому дает родителям необходимые консультации и контролирует насыщение крови ребенка кислородом до тех пор. пока не минет надобность в оксигенотерапии. (Последняя иногда требуется несколько недель и даже месяцев).
Рис 3.7. Пульс-оксиметр для определения насыщения крови кислородом
Заболевания органов дыхания
Недоношенные дети, особенно перенесшие ИВЛ, на первом году жизни подвержены заболеваниям органов дыхания. У них часто отмечается свистящее дыхание при острых респираторных вирусных инфекциях. Однако бронхиальная астма развивается, как правило, только у детей с отягощенной атопией наследственностью. В квартире, где живет недоношенный ребенок, ни в коем случае нельзя курить.
Рис.3.8. Показания для проведения аудиометрии в периоде новорожденности
Глава 3. Дети с низким весом при рождении
25
Вакцинация1 2
Обязательную иммунизацию АКДС, вакциной против Haemophilus influenzae типа В, менингококковой вакциной и живой полиомиелитной вакциной можно, независимо от послезачаточного возраста, начать через 2 мес после рождения. Даже глубоко недоношенные дети дают на эти вакцины полноценный иммунный ответ. Глубоко недоношенные дети в 2 мес нередко еще находятся в отделениях недоношенных, так что вакцинацию начинают еще до выписки домой. Если ребенку вводили в/в иммуноглобулин, иммунизацию живой полиомиелитной вакциной откладывают на 3 мес с момента введения.
Дотация витаминов и железа
Дотация витаминов А, С, D и группы В недоношенным детям необходима до 2 лет. Детям с экстремально низким весом при рождении для полноценной минерализации костной ткани в период усиленного роста костей требуется на первом году жизни дотация фосфатов.
Дотацию железа обычно проводят с 4 нед до 6 мес.
Рост и развитие
Рост и развитие недоношенных, родившихся до 30 нед беременности, оценивают соответственно корректированному возрасту. (Из хронологического возраста вычитают период, недостающий до 40 нед.) Большинство недоношенных догоняет своих доношенных сверстников в 1,5-2 г. У некоторых детей, родившихся с экстремально низким весом, особенно до 26 нед беременности, антропометрические показатели остаются в пределах 3-го процентиля, хотя они практически здоровы. 90% выживших и выписанных домой детей, которые родились до 28 нед беременности, достигают показателей развития, соответствующих их корректированному возрасту, но в школьном возрасте у них нередко обнаруживаются небольшие двигательные нарушения, трудности при обучении, близорукость.
Дотации витаминов и минеральных веществ недоношенным
• Витамины А, С, D и группы В до 2 лет
• При экстремально низком весе при рождении фосфаты на первом году жизни
• Железо с 4 нед до 6 мес
Рис. 3-9- Диаграмма антропометрических показателей недоношенных
1 В России принято при необходимости оксигенотерапии помещать ребенка в стационар.
2 Календарь прививок в нашей стране значительно отличается.
4. ДЫХАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА У НОВОРОЖДЕННЫХ
Наиболее распространенная причина дыхательных расстройств у новорожденных — болезнь гиалиновых мембран (респираторный дистресс-синдром). Для него характерны:
•	ЧД более 60 в 1 мин
•	Стонущее дыхание
•	Втяжение межреберий и подреберий и западение грудины на вдохе
•	Цианоз
Болезнь гиалиновых мембран (респираторный дистресс-синдром)
Как указано выше, болезнь гиалиновых мембран — наиболее распространенная причина дыхательных расстройств у новорожденных и одна из ведущих причин смерти недоношенных. Она может повлечь за собой кровоизлияние в головной мозг и его ишемию и необратимое повреждение легких, которые послужат причинами смерти в остром периоде или стойкой инвалидности.
Причина болезни гиалиновых мембран — недостаток сурфактанта, в норме присутствующего в альвеолах. Сурфактант снижает поверхностное натяжение слизистого слоя альвеол, благодаря чему за первые несколько вдохов происходит расправление легких и во время выдоха альвеолы не спадаются. В отсутствие сурфактанта поверхностное натяжение в мелких альвеолах остается высоким, из-за чего они спадаются, в то время как крупные альвеолы легко поддаются растяжению. В результате расправление легких происходит неравномерно и все больше альвеол спадается. Образование сурфактанта в легких плода увеличивается с увеличением срока беременности и к 36 нед достигает уровня, необходимого для нормального функционирования легких. Болезнь гиалиновых мембран возникает у 30-50% недоношенных, родившихся на 27-31 нед. Введение кортикостероидов матери снижает частоту болезни гиалиновых мембран у детей, родившихся до 34 нед беременности.
При гистологическом исследовании легких умерших детей в альвеолах и бронхиолах обнаруживается слой аморфного вещества — так называемые гиалиновые мембраны. Кроме того,
Рис. 4.1. Неравномерно расправившееся легкое со спавшимися альвеолами при дефиците сурфактанта
Рис. 4.2. Гиалиновая мембрана (указана стрелкой)
Глава 4. Дыхательные расстройства у новорожденных
27
в обширных участках легких альвеолы оказываются спавшимися.
Интратрахеальное введение сурфактанта животных или синтетического сурфактанта сразу после рождения или в первые дни жизни облегчает течение болезни гиалиновых мембран и уменьшает летальность при ней. Экзогенный сурфактант оказывает благоприятное действие у недоношенных, родившихся после 26 нед беременности.
Экзогенный сурфактант вводят всем недоношенным, родившимся до 30 нед беременности. У родившихся в более поздние сроки его применение показано при симптомах дефицита сурфактанта, указывающих на возможность тяжелого течения болезни гиалиновых мембран.
Клиническая картина и лечение
Показатели, которые необходимо контролировать
•	Температура тела
•	РаОг
•	РаСО2
•	pH
•	АД
•	Уровень натрия, калия и креатинина
в сыворотке
В первые 4 ч жизни появляются стонущее дыхание, тахипноэ с ЧД более 60 в 1 мин, втяжение межреберий и подреберий и западение грудины на вдохе. При аускультации обычно выявляется только ослабление дыхания, реже — крепети-рующие хрипы. По современным представлениям контроль КЩС и газов артериальной крови требуется глубоко недоношенным детям с рождения, так как своевременные меры, в частности, плановый перевод детей с экстремально низким весом на ИВЛ, предотвращают развитие описанной выше клинической картины.
На ранней стадии болезни гиалиновых мембран рентгенограмма легких остается нормальной. Позже появляется нежная сетчатая инфильтрация или гомогенное затемнение с просветами наполненных воздухом бронхов (воздушная бронхограмма). Рентгенологическая картина особенно важна для дифференциального диагноза (см. ниже).
Цель лечения болезни гиалиновых мембран — поддержать дыхание до тех пор, пока не начнется образование эндогенного сурфактанта. Число манипуляций следует уменьшить до минимума, так как любая из них может вызвать дальнейшее ухудшение состояния. Мониторинг насыщения крови кислородом, ЧСС, ЧД и температуры позволяет сделать это. Однако требуется контролировать газы артериальной крови. Ребенку обеспечивают оптимальный тепловой режим, адекватную оксигенацию крови и поддержание водно-электролитного баланса.
Оксигенотерапия и оценка газов артериальной крови
На фоне оксигенотерапии РаОг должно оставаться в пределах 50-90 мм рт. ст. (6-12 килопаскалей) [760 мм рт. ст. соответствуют 100 килопаскалям —прим, переводчика]. При падении
Рис. 4.3. Интенсивная терапия в закрытом инкубаторе
Рис. 4.4. Аппарат для измерения парциального давления газов крови
28
РаОг ниже 50 мм рт. ст. возрастает риск ДЦП и задержки психического развития вследствие гипоксического повреждения головного мозга; при возрастании свыше 90 мм рт. ст. — риск слепоты вследствие ретинопатии. В некоторых случаях для поддержания такого уровня РаОг требуются высокие концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, для безопасного применения которых необходим частый контроль РаОг.
РаСОг стремятся поддерживать на уровне 37,5 50 мм рт. ст (5-7 килопаскалей). Низкое РаСОг вызывает сужение артерий головного мозга и уменьшение мозгового кровотока; высокое -приводит к расширению этих артерий и внутрижелудочковым кровоизлияниям, а также к артериальной гипотонии.
Существует насколько методов контроля газов артериальной крови. Во-первых, можно брать пробы крови, установив постоянный катетер в пупочной артерии или путем многократных пункций лучевой артерии. Во-вторых, можно пользоваться постоянным катетером в пупочной артерии, на конце которого установлен датчик, непрерывно указывающий РОг. Однако этот метод требует регулярной калибровки датчика на пробах крови, полученных через тот же катетер.
В-третьих, используют чрескожное измерение газов артериальной крови с помощью подогреваемых для усиления кровотока электродов. Во избежание ожогов электроды каждые 4 ч снимают. Метод неинвазивный и не требует взятия крови для калибровки электродов, однако результаты измерения необходимо все же периодически сравнивать с результатами определения в образцах артериальной крови. Те же образцы используют для определения pH, бикарбоната и дефицита оснований.
ИВЛ
Результаты ИВЛ в последнее время значительно улучшились. Смерть в большинстве случаев наступает не от дыхательной недостаточности, а от ее осложнений. ИВЛ всегда сопровождается опасностью инфекции дыхательных путей и смещения эндотрахеальной трубки, поэтому ее применение возможно только в условиях отделений интенсивной терапии, где имеются хорошо владеющие этим методом врачи и квалифицированные медицинские сестры.
Показания к ИВЛ:
•	Отсутствие эффективного самостоятельного дыхания при рождении
•	Повторные приступы апноэ
•	РаОг ниже 50 мм рт. ст. при концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе 60%
•	РаСОг выше 50 мм рт. ст.
•	Быстрое нарастание гипоксемии и гиперкапнии и связанное с ним ухудшение состояния
Рис. 4.5. Аппарат ИВЛ
Другие аспекты лечения
Использование кувезов облегчает наблюдение за детьми и обеспечение благоприятного теплового режима и влажности воздуха. Кувезы бывают двух типов — обычные (закрытые) и открытые. Для поддержания необходимой концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе используют кислородные палатки из плексигласа. Методы поддержания водно-электролитного баланса зависят от тяжести дыхательной недостаточности. Энтеральное питание проводят через желудочный зонд путем непрерывного введения молока с постоянной скоростью, в крайнем случае — путем частого введения небольшими порциями. При непереносимости энтерального питания необходимо полное парентеральное питание, включающее растворы глюкозы и аминокислот, жировые эмульсии, витамины.
Назначают антибактериальные препараты, действующие на стрептококки группы В, так как в первые часы жизни вызванная ими пневмония дает ту же клиническую картину, что и болезнь гиалиновых мембран. До получения результата посева крови антибактериальные препараты вводят в/в.
Глава 4. Дыхательные расстройства у новорожденных
29
Осложнения
Пневмоторакс влечет за собой резкое ухудшение состояния без видимой причины. Его легко выявить путем трансиллюминации грудной клетки поочередно с каждой стороны с помощью сильного источника света с волоконным световодом. Рентгенография подтверждает диагноз, но в тяжелых случаях плевральную полость дренируют, не прибегая к ней. Для дренирования используют пластиковый катетер с водяным затвором. Пневмоторакс возникает как осложнение ИВЛ при сердечно-легочной реанимации новорожденных; в редких случаях — в результате энергичных первых вдохов у здоровых детей.
Поражения головного мозга
Рис. 4.6. Пневмоторакс
Перивентрикулярные кровоизлияния — самый частый тип кровотечений у новорожденных. Наиболее подвержены им недоношенные, выживаемость которых повысилась благодаря успехам интенсивной терапии. При обязательной НСГ в первые дни жизни перивентрикулярные кровоизлияния обнаруживаются у 10% детей, родившихся с весом менее 1500 г Большинство этих кровоизлияний мелкие, ограниченные и имеют благоприятный прогноз. Обширные перивентрикулярные кровоизлияния сопровождаются высокой летальностью и часто приводят к задержке психомоторного развития. Кровоизлияния возникают в зародышевом матриксе и распространяются в желудочки или в прилежащую к ним паренхиму головного мозга. Нередко перивентрикулярные кровоизлияния протекают бессимптомно, но в части случаев они сопровождаются внезапным резким ухудшением состояния, многократными приступами апноэ, адинамией, мышечной гипотонией.
Перивентрикулярная лейкомаляция, по-видимому, является результатом гипоксии и ишемии головного мозга. Мелкие кисты становятся заметны при НСГ после третьей недели жизни. Перивентрикулярная лейкомаляция приводит к таким тяжелым последствиям, как ДЦП, слепота, глухота.
Задержка психомоторного развития наблюдается у 15% детей с перивентрикулярной лейкомаляцией, переживших период новорожденности. У 7% она бывает тяжелой.
Рис. 4.7. Ультразвуковое изображение перивентрику-лярного кровоизлияния (указано стрелкой)
Рис. 4.8. Ультразвуковое изображение перивентрикулярной лейкомаляции
30
Бронхолегочная дисплазия
Бронхолегочная дисплазия — хроническое заболевание легких, возникающее у глубоко недоношенных детей, особенно у длительно находившихся на ИВЛ в периоде новорожденное™. Ее причинами являются пневмония, баротравма легких при ИВЛ, многократная аспирация молока. У находящихся на ИВЛ детей при развитии бронхолегочной дисплазии увеличиваются необходимые для поддержания адекватной оксигенации давление на вдохе и концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе. Характерны грубый легочный рисунок и очаги повышенной прозрачности на рентгенограммах на З-й-4-й нед жизни. После перевода на самостоятельное дыхание оксигенотерапия часто требуется на протяжении нескольких месяцев. В тяжелых случаях на 3-м месяце жизни наступает смерть. У выживших наблюдаются повторные эпизоды свистящего дыхания, которые исчезают после 1,5 лет. Лечение дексаметазоном сокращает период, в течение которого требуется оксигенотерапия, но когда его следует начинать, не установлено. Для оценки потребности в оксигенотерапии и эффективности лечения используют пульс-оксиметрию.
Другие причины дыхательных расстройств у новорожденных
Дыхательные расстройства возникают у новорожденных при поражениях легких, сердца и ЦНС. Транзиторное тахипноэ новорожденных наблюдается у доношенных детей от быстрых родов или планового кесарева сечения незадолго до предполагаемого срока родов. У недоношенных оно тоже встречается, но с трудом отличимо от легких вариантов болезни гиалиновых мембран. За первые двое суток жизни транзиторное тахипноэ разрешается. При рентгенографии патологических изменений не обнаруживается или имеется усиление легочного рисунка. Транзиторное тахипноэ обусловлено задержкой резорбции фетальной жидкости в легких или тождественно легким вариантам болезни гиалиновых мембран.
Для диафрагмальной грыжи характерны резкое увеличение ЧД при наличии самостоятельного дыхания, слабая эффективность ИВЛ, смещение верхушечного толчка сердца вправо. Последнее обусловлено тем, что диафрагмальные грыжи бывают преимущественно левосторонними. Подтверждает диагноз обнаружение петель тонкой кишки или паренхиматозных органов в грудной
Рис. 4.9. Бронхолегочная дисплазия
Рис. 4.10. Диафрагмальная грыжа
Глава 4. Дыхательные расстройства у новорожденных
31
клетке. Рентгенологическая картина становится типичной с 12 ч жизни, когда в толстой кишке появляется газ.
ВПС не всегда сопровождаются сердечным шумом. Нередко первые симптомы — одышку при сосании и отказ от груди или соски — замечают мать или медицинская сестра. При осмотре отмечаются увеличение ЧД и втяжение уступчивых мест грудной клетки. В некоторых случаях рано появляются симптомы застойной сердечной недостаточности — быстрое увеличение веса и гепатомегалия. В норме граница печени по правой среднеключичной линии не располагается у доношенных детей ниже чем на 2 см от реберной дуги.
Пневмония может возникнуть внутриутробно вследствие аспирации инфицированных околоплодных вод при разрыве плодного пузыря более чем за 24 ч до родов. При длительном безводном промежутке роженице показана профилактическая антибактериальная терапия.
Пневмония, вызванная стрептококками группы В, проявляется дыхательной недостаточностью и обширными затемнениями на рентгенограмме легких. Однако ранние рентгенологические изменения отмечаются не всегда.
Аспирация мекония обычно происходит при ин- Рис. 4.11. Увеличение сердца
транатальной гипоксии, когда ребенок делает
первый вдох до того, как попавший в околоплод-
ные воды меконий удален изо рта и глотки. Аспирация мекония приводит к обструкции бронхов, вторичному спадению альвеол и последующей пневмонии в дистальных сегментах легких. При аспирации мекония показана ингаляция кислорода и антибактериальная терапия. Нередко в первые дни жизни требуется ИВЛ. У недоношенных кашлевой рефлекс низкий, поэтому причиной пневмонии у них нередко становится аспирация молока при срыгиваниях. Симптомы такой пневмонии могут быть скудными и даже ограничиваться одной только одышкой, но на рентгенограмме легких выявляется обширная инфильтрация.
Тахипноэ с глубоким дыханием возникает при сочетании тяжелой анемии с метаболическим ацидозом. Причиной резкого затруднения дыхания с рождения может быть атрезия или стеноз хоан. Для них характерно исчезновение одышки при дыхании через рот. Об атрезии хоан свидетельствует неподвижность воло-
кон ваты, поднесенных непосредственно к ноздрям. Показана немедленная консультация оперируюшего
оториноларинголога.
Апноэ
Апноэ — это остановка дыхания продолжительностью более 10 сек. Причинами эпизодов апноэ бывают гипоксемия, перенесенная в перинатальном периоде или обусловленная расстройствами дыхания, гипогликемия, менингит, внутричерепное кровоизлияние. Диагностировать последнее помогает НСГ.
Кроме того, причиной апноэ может быть введение наркотических анальгетиков (морфина, петидина) роженице. Повторные эпизоды апноэ характерны для недоношенных, родившихся до 32 нед беременности. Они не связаны ни с какими заболеваниями и прекращаются, когда ребенок становится несколько старше. Эпизоды апноэ сопровождаются брадикардией и падением насыщения крови кислородом. Согласно современным данным, они имеют центральный генез или связаны с преходящей обструкцией трахеи. Расценивать эпизоды апноэ как обусловленные исключительно недоношенностью можно, лишь исключив другие причины:
•	Заболевания легких
•	Обструкцию дыхательных путей, в том числе аспирацию молока
•	Гипогликемию
32
•	Гипокальциемию
•	Внутричерепные кровоизлияния
•	ВПС
•	Необходимо дифференцировать эпизоды апноэ с задержкой дыхания при тонических судорогах
На протяжении первого месяца жизни эпизоды апноэ иногда наблюдаются ежедневно и чаще. Они могут стать причиной ДЦП. Устранить их трудно. Применяют тактильную стимуляцию во время эпизодов апноэ, кофеин внутрь, самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением.
Причины эпизодов апноэ
♦	Недоношенность
•	Гипоксия
•	Внутричерепные кровоизлияния
•	Гипогликемия
•	Менингит
•	Введение наркотических анальгетиков роженице
Рис. 4.12. Датчик, сигнализирующий о прекращении дыхания
5. РОДОВАЯ ТРАВМА
Кефалогематома
Кефалогематома — поднадкостничное кровоизлияние, не распространяющееся за пределы соответствующих швов черепа. Очевидно, во многих случаях причиной кефалогематомы бывает трещина подлежащей кости, не поддающаяся рентгенодиагностике. Такие трещины клинического значения не имеют, так как не распространяются за пределы наружной пластинки кости и не сопровождаются повреждением мозга. Однако иногда они приводят к обширному кровоизлиянию, требующему заместительного переливания крови. Кефалогематома может оставаться незаметной до третьего дня жизни 1
При рассасывании кефалогематомы на ее месте нередко образуется обызвествление, исчезающее через несколько месяцев, или ободок обызвествления по ее краю, который можно принять за вдавленный перелом кости.
Кефалогематому необходимо отличать от родовой опухоли, которая представляет собой отек мягких тканей предлежащей части головки и не бывает ограничена одной костью свода черепа.
Повреждения мягких тканей головки при вакуум-экстракции
Характерный отек мягких тканей головы на месте наложения колпачка вакуум-экстрактора называют «шиньоном». В некоторых случаях образуется обширная подкожная гематома, иногда с некрозом кожи. Дефект на его месте обычно закрывается в первые недели жизни за счет постепенной эпителизации, начиная с краев. [От вакуум-экстракции как метода, в целом значительно более травматичного, чем наложение акушерских щипцов, в России в настоящее время практически отказались — прим, переводчика.}
Рис. 5.1. Кефалогематома
Рис. 5-2. «Шиньон» после вакуум-экстракции
Переломы и парезы рук
Переломы ключицы или плечевой кости и растяжение плечевого сплетения приводят к отсутствию активных движений в руке и рефлекса Моро со стороны повреждения. Переломы костей легко выявить рентгенологически. Перелом ключицы лечения не требует. При переломе плеча руку иммобилизуют, прибинтовывая к грудной клетке. При повреждении верхнего первичного пучка плечевого сплетения (параличе Дюшенна-Эрба) активные движения плеча и предплечья отсутствуют, кисть находится в положении легкого тыльного сгибания в лучезапястном суставе («рука ожидающего чаевых»). Сохранность активных движений пальцев — благоприятный прогностический признак, свидетельствующий о возможности спонтанного выздоровления. Отсутствие таких движений прогностически неблагоприятно [свидетельствует о поражении
34
всех пучков плечевого сплетения — прим, переводчика] и требует консультации физиотерапевта и ортопеда уже на первом месяце жизни. Парезу плечевого сплетения иногда сопутствует парез диафрагмального нерва. За повреждение плечевого сплетения может быть ошибочно принято сдавление лучевого нерва в соответствующей борозде плечевой кости или его повреждение при переломе плеча.
Внутричерепная травма
Несоответствие головки плода размерам таза матери и роды в ягодичном предлежании предрасполагают к субдуральным кровоизлияниям вследствие повреждения венозных синусов при разрыве мозжечкового намета или серпа головного мозга.
Сразу после рождения отмечаются неспецифические симптомы — сонливость или резкое возбуждение. Позже появляются бледность, пронзительный крик, мышечная гипер- или гипотония, рвота, судороги, исчезает сосательный рефлекс, возникают нарушения ритма дыхания и эпизоды апноэ. Изредка наблюдаются выбухание большого родничка, брадикардия, исчезновение реакции зрачков на свет. Чтобы исключить гипогликемию и гипокальциемию делают соответствующие биохимические исследования; чтобы исключить менингит — исследование СМЖ.
Новорожденного с подозрением на субдуральное кровоизлияние помещают в кувез. Однако для детей весом более 3 кг температура в нем должна быть ниже, чем для недоношенных. Субдуральные кровоизлияния имеют неблагоприятный прогноз. К счастью, они редки.
Другие родовые травмы
Плотное образование диаметром 1-2 см в грудино-ключично-сосцевидной мышце, большей частью в средней или нижней ее трети, которое при рождении незаметно, появляется на второй неделе жизни и бесследно исчезает на протяжении первого года. Матери в таких случаях рекомендуется до исчезновения плотного образования ежедневно производить ребенку максимальные пассивные повороты головы, так как без лечения у 10% детей кривошея развивается на втором году жизни и еще у 10% — к пяти годам.2 Часто наблюдаются кровоизлияния под конъюнктиву и петехии на лице и шее. Клинического значения они не имеют. В отличие от них, петехии на туловище заслуживают внимания и являются показанием к обследованию.
Рис. 53- Три вида родовой травмы, при которых отсутствуют активные движения руки
Рис. 5.4. Субдуральное кровоизлияние вследствие разры ва венозного синуса
Глава 5. Родовая травма
35
Некрозы подкожной жировой клетчатки в виде плотных узлов образуются на местах давления, в частности, на местах наложения акушерских щипцов. Иногда над ними отмечается покраснение и болезненность кожи. Лечения они не требуют. Если узел имеет необычную локализацию и появляются не сразу после рождения, его легко спутать с абсцессом.
Вследствие сдавления лицевого нерва костями таза или акушерскими щипцами может развиться его преходящий парез, который приблизительно через 2 нед исчезает. Важно предупредить высыхание роговицы при несмыкании глазной щели с пораженной стороны.
Рис 5-5. Парез лицевого нерва
1	В нашей стране большие и напряженные кефалогематомы принято пунктировать.
2	В отечественной практике тактика ведения детей с кривошеей более активная (укладки, массаж, физиотерапия).
6. НЕКОТОРЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Миеломенингоцеле
Миеломенингоцеле представляет собой плоское или выпуклое, частично покрытое кожей образование по линии позвоночника, выходящее через врожденный дефект дужек последнего. Чаще всего оно локализуется в поясничном отделе. Так как при миеломенингоцеле оболочки спинного мозга обнажены, оно часто осложняется менингитом. Отсутствие активных движений ног и зияние заднего прохода указывают на то, что ребенок будет лишен возможности самостоятельно передвигаться и у него на всю жизнь останется недержание мочи и кала. Миеломенингоцеле в грудном отделе и кифоз также прогностически неблагоприятны.
В отсутствие неблагоприятных прогностических факторов при миеломенингоцеле необходимо немедленно начинать хирургическое лечение, поэтому всем больным показана безотлагательная консультация специалиста или направление в специализированную клинику для решения вопроса о целесообразности оперативного вмешательства. Благодаря такой тактике хирургическое лечение получают около 30% больных. Первый его этап состоит в восстановлении кожных покровов грыжевого мешка.
Однако у большинства больных позже развивается прогрессирующая гидроцефалия и возникает необходимость в вентрикулоперитонеальном шунтировании.
Диагностировать прогрессирующую гидроцефалию позволяет многократная НСГ с определением размеров желудочков головного мозга. Кроме того, чтобы судить о скорости нарастания гидроцефалии, каждые 3 дня измеряют окружность головы и данные наносят на диаграмму скорости ее роста.
При наличии у плода открытого миеломенингоцеле или анэнцефалии повышается содержание а-фетопротеина в околоплодных водах. (Анэнцефалия —отсутствие свода черепа и большей части головного мозга.)
Обычное УЗИ на 19-Й-24-Й нед беременности позволяет выявить большинство дефектов нервной трубки, что дает возможность при неблагоприятном прогнозе рекомендовать родителям согласиться на прерывание беременности. Анэнцефалия — порок развития, несовместимый с жизнью, но некоторые дети с ней умирают не сразу после рождения, а спустя несколько часов и даже дней.
Рис. 6.1. Миеломенингоцеле
Рис. 6.2. Аномалии, сопутствующие миеломенингоцеле
Глава 6. Некоторые пороки развития
37
Микроцефалия
При микроцефалии окружность головы значительно уменьшена по сравнению с нормой для данного гестационного возраста и веса при рождении. Лицевой череп преобладает над мозговым. В дальнейшем обычно выявляется задержка психомоторного развития. Могут быть сопутствующие врожденные аномалии. Необходимо исключить врожденную инфекцию, в частности, токсоплазмоз. Родителям показано генетическое консультирование. При рождении диагноз микроцефалии представляется несомненным не всегда, но позднее прогрессирующее увеличение несоответствия между процентилем окружности головы и процентилями роста и веса и задержка психомоторного развития подтверждает его.
Расщелина верхней губы и неба
Родители ребенка с подобным пороком развития обычно бывают очень расстроены. Следует успокоить их, показав фотографии таких же больных до и после хирургического вмешательства. Расщелина верхней губы и расщелина неба часто сочетаются. Последняя образуется вследствие не-слияния в эмбриогенезе обеих половин альвеолярного отростка верхней челюсти с резцовой костью. Расщелины неба бывают одно- или двусторонними. Небольшую расщелину легко не заметить, не осмотрев и не ощупав заднюю часть неба. Большинство детей с расщелинами нормально сосут грудь матери или соску. При затруднениях вскармливания используют специальные соски или обычные соски большого диаметра или кормят с ложки, обычной или
Рис. 6.3. Расщелина верх- Рис. 6.4. Тот же больной ней губы и неба	после операции
специальной. Хирургическую коррекцию расщелины верхней губы производят, как правило, в 3 мес, расщелины неба — в возрасте около 1 г. Относительно целесообразности использования до операции обтураторов единого мнения нет. Если обтуратор необходим, его следует изготовить для ребенка в первые сутки жизни. Несмотря на отличные результаты хирургической коррекции расщелин неба, она не устраняет склонности к рецидивирующему среднему отиту и нарушениям речевого развития.
Пупочная грыжа
Пупочная грыжа обычно содержит сальник и петли кишки. Особенно подвержены ей дети выходцев из Африки и Вест-Индии. Пупочная грыжа наблюдается у 30% недоношенных, находившихся на ИВЛ. Она не требует лечения и обычно исчезает к 3-м годам. (У выходцев из Вест-Индии это происходит несколько позже.) Пупочную грыжу не следует путать с омфалоце-ле —эмбриональной грыжей пупочного канатика. Она представляет собой порок развития, при котором петли кишки или часть печени выходят через дефект брюшной стенки, расслаивая ткани
начального отдела пуповины. Стенка грыжевого мешка представляет собой тонкую прозрачную или полу-
Рис. 6.5. Пупочная грыжа
прозрачную оболочку, не покрытую кожей. При эмбриональной грыже необходим перевод ребенка в хирур
гическое отделение сразу после рождения.
38
Атрезия пищевода
Об атрезии пищевода следует подумать, если у новорожденного постоянно накапливается и течет изо рта пенистое отделяемое и наблюдаются приступы цианоза.
Невозможность провести в пищевод катетер подтверждает диагноз. Катетер для проверки предположения об атрезии пищевода следует брать довольно толстый (калибра 10), чтобы он не завернулся в верхнем слепом отрезке пищевода. Кроме того, он должен быть рентгеноконтрастным, чтобы его положение можно было оценить по рентгенограмме. До перевода ребенка в хирургическое отделение необходимо постоянно освобождать верхний слепой отрезок пищевода от содержимого, отсасывая его каждые несколько минут.
Предположительно диагноз атрезии пищевода можно поставить пренатально, если при УЗИ в сроке 18-24 нед обнаруживается многоводие
Рис. 6.6. Атрезия пищевода
и не удается четко визуализировать желудок
плода.
Множественные пороки развития
Новорожденного с множественными пороками развития врач общей практики должен направить к педиатру, чтобы совместно выработать тактику ведения и очертить круг исследований, необходимых для генетического консультирования. Нередко у ребенка имеется синдром, связанный с определенной хромосомной или генной аномалией или внутриутробной инфекцией. Наиболее распространенным является синдром Дауна. Раньше в его диагностике использовали шкалу количественной оценки большого количества клинических признаков. Сейчас диагноз подтверждают путем определения кариотипа.
Наиболее специфичны для синдрома Дауна раскосые глаза, внутренние края которых смещены вниз, обвисшие щеки, пятна Брашфилда (сероватые или желтоватые пятна по краю радужки). Менее специфичны плоский затылок, выраженный эпикант (складка верхнего века), мышечная гипотония, единственная поперечная складка на ладонях. Последняя, хотя бы на одной ладони, в норме встречается у 2% детей, а выраженный эпикант еще чаще. При синдроме Дауна показа-
Рис. 6.7. Ребенок с синдромом Дауна
на Эхо-КГ для исключения ВПС, так как сердеч-
ный шум в первые недели жизни может отсутствовать. Синдром Дауна всегда сопровождается умственной отсталостью. Чтобы несколько успокоить родителей, следует объяснить, что в выборе методов обучения и социальной адаптации ребенка им всегда поможет педагог-дефектолог.
7. ОБЩЕПРИНЯТОЕ ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛВДОВАНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО
Сразу после рождения новорожденного осматривают, чтобы исключить явные пороки развития и родовые травмы. Позже (обычно утром, если ребенок родился ночью) производят более тщательное физикальное исследование и знакомятся с медицинской картой матери, чтобы установить, как протекали роды и нет ли факторов риска в пренатальном анамнезе. Исследование проводят в присутствии матери при хорошем освещении, строго по органам и системам, полностью распеленав ребенка. По окончании исследования врач обсуждает с матерью его результаты и отвечает на беспокоящие ее вопросы.
Кожа
Диффузный сосудистый невус, так называемое винное пятно, на лице, веках или затылке, обычно исчезающий в первые месяцы жизни, у новорожденных встречается очень часто.
Капиллярная гемангиома (земляничный невус) сразу после рождения может быть неразличима. В последующие недели на ее месте появляется тонкая красная папула, которая быстро растет и становится выпуклой. На ее красной поверхности имеются мелкие белые пятна, придающее ей сходство с покрытой семенами ягодой земляники. Капиллярные гемангиомы чаще встречаются у недоношенных. Они могут располагаться на любом участке тела и обычно беспокойства ребенку не причиняют. Исключение составляют капиллярные гемангиомы век, которые мешают открывать глаза и требуют лечения. Капиллярные гемангиомы в первые 3~9 мес жизни растут быстро, но с 6-12 мес они начинают рассасываться и у половины детей исчезают к 5 годам, у 70% — к 7 годам. В 80% случаев капиллярные гемангиомы рассасываются полностью, не оставляя следов, в 90% -полностью или частично. «Винные пятна» могут быть обширными, но над поверхностью кожи никогда не приподнимаются. Они не рассасываются, но и не нарушают структуры поверхности кожи. Сосудистые невусы по ходу ветвей тройничного нерва нередко бывают проявлением синдрома Стерджа-Вебера (врожденного ангиоматоза головного мозга и сетчатки).
Эритема новорожденных (так называемая токсическая эритема) представляет собой мелкие белые или желтоватые волдыри, окруженные
Рис. 7.1. Капиллярная гемангиома (земляничный невус)
Рис. 7.2. Сосудистый невус (винное пятно)
Рис. 7.3. Эритема новорожденного (токсическая эритема)

40
кольцом эритемы, иногда напоминающие гнойнички. При гистологическом исследовании в них обнаруживаются скопления эозинофилов. При тщательном наблюдении можно заметить, что отдельные элементы через несколько часов исчезают, но появляются новые. Чаще всего высыпания возникают на вторые сутки жизни и за последующие двое суток полностью прекращаются. Клинического значения эритема новорожденных не имеет. Гнойничковые высыпания обычно появляются в более позднем возрасте и не склонны к столь быстрому разрешению.
Монгольские пятна — синеватые пятна на коже ягодиц или пояснично-крестцовой области наблюдаются преимущественно у новорожденных негроидной и монголоидной рас, но иногда встречаются и у представителей других народов, которым свойственна смуглая кожа (например, у итальянцев, греков). Монгольские пятна иногда принимают за кровоизлияния, что возбуждает подозрение о жестоком обращении. На очень темной коже они мало заметны.
Ямка по средней линии над копчиком имеется у многих детей, но с позвоночным каналом она обычно не сообщается. Подобная ямка над каким-либо другим отделом позвоночника заслуживает внимания. Она может быть отверстием подлежащего синуса, который, в свою очередь, сообщается с позвоночным каналом и требует иссечения, так как проникновение через него бактерий приводит к менингиту.
Голова и шея
При синдроме Пьера Робена (синдроме Робена) врожденная гипоплазия нижней челюсти сочетается с недоразвитием и западением языка и расщеплением неба. Для предупреждения западения языка и окклюзии дыхательных путей новорожденного кладут на живот. Гипоплазия нижней челюсти встречается и в сочетании с другими пороками развития или как изолированная аномалия.
Узелки из эпителиальных клеток, напоминающие жемчужины, на твердом небе по бокам от средней линии представляют собой вариант нор мы. Они образуют скопление на границе твердого и мягкого неба.
Сердечные шумы
Короткий систолический шум в отсутствие других отклонений от нормы обнаруживается в первые 2 дня жизни довольно часто. Обычно он обусловлен функционированием артериального протока и к концу первой недели жизни исчезает. Дополнительных исследований (ЭКГ и рентгенографии грудной клетки) такой шум не требует.
Продолжительный систолический шум, появившийся в конце первой—начале второй недели жизни, требует обследования (ЭКГ. Эхо-КГ, рентгенографии грудной клетки), а если ребенка наблюдает врач общей практики, то и консультации педиатра. Такой шум чаще всего бывает обусловлен ДМЖП или небольшим стенозом легочной артерии без нарушений гемодинамики. ДМЖП в большинстве случаев закрывается спонтанно до 5 лет.
В норме дыхание у новорожденных втяжением уступчивых мест грудной клетки не сопровождается.
Рис. 7.4. Синдром Пьера Робена
Рис. 7.5. Ультразвуковое изображение дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) (указан стрелкой)
Глава 7. Общепринятое физикальное исследование новорожденного
41
Его частота в покое не превышает 60 в 1 мин.1 Если сердечный шум сочетается с тахипноэ в покое или снижением аппетита, обследование и консультация необходимы безотлагательно, так как эти симптомы указывают на развитие НК.
Цианоз кистей и стоп у новорожденных встречается часто. Ему не следует придавать значения, если ребенок активно сосет и его язык сохраняет нормальную окраску.
Живот
Край печени у новорожденных в норме располагается по среднеключичной линии на 1-2 см ниже реберной дуги. У худых и имеющих низкий мышечный тонус детей при бимануальном исследовании удается пальпировать почки.
Необходимо проверить, нет ли у ребенка паховой грыжи, и пальпировать пульс на бедренных артериях. Он бывает ослаблен при коарктации аорты. В этом случае следует измерить АД на обеих руках и ногах и немедленно проконсультироваться по телефону с кардиологом.
Отсутствие мочеиспускания на протяжении первых 36 ч жизни или слабая струя мочи, выявление увеличенного мочевого пузыря при пальпации указывают на обструкцию выхода из него клапанами в проксимальной части мочеиспускательного канала. Для подтверждения этого диагноза необходимо УЗИ, которое выявляет гидронефроз, и цистоуретрография.
Определяют проходимость заднего прохода.
Рис. 7.6. Ультразвуковое (а) и схематическое (б) изображение растянутого мочевого пузыря и растянутого мочеиспускательного канала при обструкции последнего клапанами
Половые органы
У новорожденных крайняя плоть натянута на головку полового члена. Не следует пытаться оттянуть ее. При головочной форме гипоспадии крайняя плоть бывает надвинута на головку полового члена, как капюшон, а наружное отверстие мочеиспускательного канала располагается с вентральной стороны полового члена у основания его головки. Если отверстие мочеиспускательного канала не сужено, экстренной помощи не требуется. Родителей следует предупредить, что ребенку необходима консультация детского уролога и противопоказано обрезание.
Если при гипоспадии отверстие мочеиспускательного канала располагается на промежности, следует исключить адреногенитальный синдром — вирилизирующую форму врожденной гиперплазии коры надпочечников, при которой блокада синтеза кортизола сопровождается избыточным образованием андрогенов, что приводит к увеличению клитора и слиянию половых губ у девочек (см. главу 12). У мальчиков половые органы остаются нормальными.
Истинный гермафродитизм — значительно менее распространенная причина промежуточного между мужским и женским строения половых органов. Ошибочное определение пола ребенка приводит к тяжелым эмоциональным и социальным последствиям. Родителям лучше посоветовать не давать ребенку имя, пока не станут известны результаты определения кариотипа.
42
Рис. 7.7. Гипоспадия
Рис. 7 8. Определение расстояния между лобковым бугорком и центром яичка
Небольшая водянка оболочек яичка (гидроцеле) проходит без лечения через несколько месяцев. Следует помнить, что ей часто сопутствует паховая грыжа.
Малые размеры мошонки свидетельствуют о том, что яички не спустились в нее. Это имеет место у 30% недоношенных. Опускание яичек происходит у них в первые 3 мес жизни. У доношенных новорожденных яички бывают не опушены в мошонку только в 3% случаев. При неопущении яичек требуется повторный осмотр в 3 мес. К этому возрасту яички остаются неопущенными у 5% недоношенных и 1% доношенных детей. Хирургическое вмешательство при крипторхизме обычно производят в возрасте около 2 лет, но при сопутствующей паховой грыже его не откладывают. Кремастерный рефлекс у новорожденных, как правило, отсутствует, так что рефлекторного подтягивания яичка быть не может. При сомне
Рис. 7-9. Чтобы добиться опускания подтянутого яичка, ногу с той же стороны максимально сгибают в тазобедренном и коленном суставах
нии в том, что яичко полностью опустилось, рекомендуется одной рукой нащупать лобковый бугорок, а большим и указательным пальцами другой осторожно захватить и без усилия свести вниз яичко. Если яичко у доношенного новорожденного опустилось полностью, расстояние от его центра до лобкового бугорка составит 4-7 см. Расстояние меньше 4 см свидетельствует о том, что яичко опустилось не полностью. (У недоношенных это расстояние в норме составляет 2-5 см.)
Не опустившееся до 4 мес яичко опускается само редко, после 1 г никогда. После первого месяца жизни появляется кремастерный рефлекс, и яичко может подтянуться рефлекторно, особенно если исследование производят холодными руками. Нередко мать сообщает, что после теплой ванны оба яичка у мальчика находятся в мошонке. Подтянутое яичко опускается в мошонку, если ногу с той же стороны максимально согнуть в тазобедренном и коленном суставах.
У новорожденных девочек нередко бывают скудные кровянистые выделения из влагалища, особенно на 5-Й-7-Й день жизни. Они обусловлены резким падением уровня эстрогенов, которые во внутриутробном периоде плод постоянно получает из материнского организма и плаценты. Белые выделения из влагалища и небольшое выпадение его слизистой — явления нормальные.
К концу первой недели жизни у новорожденных, независимо от пола, наблюдается нагрубание молочных желез, иногда одностороннее, которое в ближайшие недели постепенно исчезает. Если одностороннее нагрубание сопровождается гиперемией кожи, необходимо исключить абсцесс.
Глава 7. Общепринятое физикальное исследование новорожденного
43
Рис. 7.10. Выпадение слизистой влагалища
Рис. 7.11. Потягивание крайней плоти в дистальном направлении
Обрезание
У 95% новорожденных внутренняя поверхность крайней плоти и головка полового члена не разъединены. У половины детей крайняя плоть становится подвижной к 1 году, у 90% к 3 годам. Нс следует пытаться отодвинуть крайнюю плоть у мальчиков до 4 лет. Это может привести к повреждению ее внутренней поверхности с кровотечением и последующим образованием сращений, из-за которых потребуется обрезание Иногда обрезание новорожденному делают по просьбе матери из гигиенических соображений, так как отверстие препуциального мешка выглядит очень маленьким. Однако чтобы убедиться в его нормальных размерах, достаточно слегка потянуть крайнюю плоть в дистальном направлении не пытаясь отодвинуть ее. В возрасте до 4 лет по медицинским показаниям обрезание производят только при рецидивирующем гнойном баланите и растяжении препуциального мешка мочой в начале мочеиспускания.
В большинстве случаев обрезание производят как религиозный ритуал у иудеев на 8-й день жизни, у мусульман между 3 и 15 годами.
Косолапость и полидактилия
Наиболее распространенная причина варусного положения стопы при рождении — преобладание у плода
тонуса определенных групп мышц. Аномалий костей и суставов в подобных случаях нет. Путем пассивного движения в голеностопном суставе стопа легко выводится в физиологическую позицию. Хотя положение стопы, как правило, через несколько недель нормализуется без лечения, полезно порекомендовать матери перед каждым кормлением несколько раз вывести стопу в правильную позицию. При наличии костных аномалий и контрактуры суставов стопы (косолапости) ее выведение в физиологическую позицию путем пассивного движения невозможно. Показано ортопедическое лечение с первого дня жизни — корригирующая гимнастика, фиксирующие повязки и т.п.
При первом осмотре надо обязательно разгибать пальцы новорожденного. При сжатой в кулак кисти добавочный большой палец может оказаться незаметным. Множественное удвоение пальцев требует консультации специалиста по костнопластической хирургии, чтобы решить, какие пальцы следует в 3-4 года удалить для
Рис. 7.12. (а) Варусное положение стопы, не связанное с костными аномалиями и контрактурой суставов. (б) Косолапость, обусловленная костными аномалиями и контрактурой суставов стопы
44
достижения наилучших функциональных результатов. Полидактилия нередко наследуется. Выраженность ее колеблется от наличия полностью сформированных добавочных пальцев до кожных придатков. Последние перевязывают у основания стерильной шелковой нитью, чтобы добиться их асептического некроза и отпадения. [В отечественной литературе рекомендуется кожные придатки отсекать, а не перевязывать — прим, переводчика.}
ЦНС и глаза
Оценивают уровень сознания и симметричность спонтанных движений. Измеряют окружность головы. Пальпировать большой родничок, чтобы определить его размеры и проверить, не напряжен ли он, следует, когда ребенок спокоен. Более детально неврологическое исследование производят только по особым показаниям.
Доношенный новорожденный открывает глаза, когда сосет или находится в вертикальном положении с опорой на плечо матери. При детальном физикальном исследовании новорожденного обязательно производят офтальмоскопию с расстояния 50 см — проверяют реакцию зрачков на свет и наличие красного светового рефлекса. При врожденной катаракте красный световой рефлекс отсутствует (зрачок выглядит серым).
Слезотечение
Рис. 7.13. Добавочный большой палец кисти
Рис. 7.14. У ребенка, находящегося в вертикальном положении с опорой на плече матери, глаза открыты
Постоянное слезотечение свидетельствует о непроходимости носослезного протока. Если к 1 г она не исчезает, показано хирургическое лечение.
Иногда при непроходимости носослезного протока его зондируют. Однако большинство офтальмологов этой манипуляции не одобряет, так как проходимость протока практически всегда восстанавливается спонтанно, а зондирование может привести к фиброзу его стенок. При постоянном или рецидивирующем гнойном отделяемом из глаз необходимы лабораторные исследования для исключения хламидийного конъюнктивита.
Взятие капиллярной крови
Рис. 7.15. Носослезный проток
У детей до двух лет капиллярную кровь используют для целого ряда исследований. Наиболее распространенное из них — тест Гатри. Кроме того, в капиллярной крови определяют уровень гемоглобина, глюкозы и ряд биохимических показателей.
У детей до 6 мес капиллярную кровь лучше всего брать из пятки, у более старших детей — из большого пальца. Пятка должна быть теплой. Если стопа ребенка холодная, ее погружают в теплую (40°С) воду на 5 мин и вытирают насухо. Берущий кровь зажимает пятку между большим и указательным пальцами Кожу
Глава 7. Общепринятое физикальное исследование новорожденного
45
Рис. 7.16. Для взятия крови пятку зажимают между большим и указательным пальцами
Рис. 7.17. Места укола для взятия крови из пятки
прокалывают на одной из боковых сторон пятки (см. рис. 7.17), так как на задней и средней частях пятки ранки от уколов плохо заживают.
Кожу перед уколом протирают изопропиловым спиртом и дают ей высохнуть.
Первую каплю крови стирают сухим ватным тампоном, последующие собирают в пробирку, на бумажную карту для теста Гатри или на тест-полоску для определения глюкозы. Для усиления кровотечения голень ребенка на несколько секунд сжимают в кольце из большого и указательного пальца. Отпустив голень, сжимают пятку. Этот прием помогает собрать до 2 мл крови. Взяв кровь, место укола вытирают, прижимают к нему сухой ватный тампон и фиксируют его лейкопластырем.
Фенилкетонурия и гипотиреоз
Тест Гатри выявляет повышенную концентрацию в крови фенилаланина, которая указывает на фенилкетонурию. Кровь для исследования берут после 6-го дня от начала естественного или искусственного вскармливания (обычно на 7-й день жизни). Капли крови помещают на специальную карту из фильтровальной бумаги. У детей, уже выписанных из акушерского стационара, кровь на дому берет медицинская сестра. При выявлении гиперфенилаланинемии необходимо дополнительное обследование и, если диагноз фенилкетонурии подтверждается, назначается диета для предотвращения поражения ЦНС.
Иногда вместо высушенных на фильтровальной бумаге капель крови используют кровь, взятую в стеклянный капилляр
Для выявления гипотиреоза определяют уровень в крови тиреотропного гормона (ТТГ) или тироксина. Кровь для исследования берут на ту же карту, что и для теста Гатри.
NEONATAL SCREENING BLOOD TEST
Рис. 7.18. Карта для массового исследования на фенилкетонурию и гипотиреоз
46
Беседы с родителями
Побеседовать с обоими родителями одновременно удается не всегда. Если у новорожденного обнаружено заболевание или порок развития, уместно попросить мать, чтобы она пригласила отца для беседы с врачом. Если ребенку требуется длительное лечение или наблюдение, с родителями должен побеседовать врач, который будет осуществлять его. Хорошо пригласить и ухаживающую за ребенком медицинскую сестру, так как в отсутствие врача родители будут обращаться с вопросами к ней.
Разговаривать с родителями надо доступным им языком и стараясь, по возможности, помочь им сохранить оптимизм. Например, если у ребенка предполагается ДМЖП, не стоит сразу сообщать о небольшой вероят ности его сочетания с другими пороками сердца. Если осложненные роды были закончены путем наложения акушерских щипцов, лучше сказать, что эта операция в большинстве случаев на развитии ребенка не сказывается, чем предупредить о возможности легкой задержки развития. Не следует обрисовывать будущее ребенка мрачными красками, если на момент беседы для этого нет несомненных доказательств. Пессимистический прогноз может помешать формированию у матери привязанности к ребенку.
Родителям следует посоветовать не стараться скрыть свою беду, поделиться ею с родственниками и друзьями. В некоторых случаях родителям необходима помощь и поддержка социального работника или психолога. Если для уточнения диагноза и тактики лечения требуется консультация специалиста, надо прямо сказать об этом родителям. В противном случае им трудно будет объяснить, почему диагноз или план лечения изменился. Уместна, например, такая формулировка: «У ребенка нарушение развития позвоночника. Специалист в данной области, которому я покажу вашего ребенка, обязательно расскажет вам подробно, что это за нарушение и какого лечения оно требует»
Советы матерям первенцев
В каком положении следует укладывать ребенка спать
По существующим данным, укладывание ребенка спать на спине снижает риск синдрома внезапной детской смерти.
У здоровых детей риск аспирации молока вследствие срыгивания при этом не увеличивается. Матрас должен быть гладким и упругим. Его покрывают водонепроницаемым чехлом (например, поливинилхлоридным) и чистой простыней. Подушками не пользуются. Чтобы ребенок не соскользнул под одеяло, его стопы должны располагаться у спинки кровати.
Рис. 7.19- Поза, в которой ребенка следует укладывать спать	Рис. 7.20. Правильное положение спящего ребенка
в кровати — стопы находятся вблизи спинки кровати
Глава 7. Общепринятое физикальное исследование новорожденного
47
К 6-7 мес многие дети начинают переворачиваться во сне на живот. Это не должно вызывать беспокойства, так как риск синдрома внезапной детской смерти в таком возрасте значительно снижается. В некоторых случаях ребенка следует постоянно укладывать на бок или на живот. Это относится к детям, которым в периоде новорожденности требовалась интенсивная терапия, к страдающим желудочно-пищеводным рефлюксом или синдромом Пьера Робена, находящимся в шинах по поводу дисплазии тазобедренных суставов. Лучше всего прикрывать ребенка тонким хлопчатобумажным одеялом. Следует избегать крайностей — не пользоваться пуховыми конвертами, но и не укладывать ребенка, не прикрыв ничем. Ребенок должен спать в одной комнате с родителями, но не в одной кровати с ними.
Нельзя подвергать ребенка воздействию табачного дыма
Курение во время беременности приводит к уменьшению веса при рождении приблизительно на 200 г и повышает риск синдрома внезапной детской смерти. Дети, которые подвергаются воздействию табачного дыма на первом году жизни, чаще болеют острыми респираторными инфекциями и склонны к бронхоспазму. Желательно, чтобы все члены семьи, а особенно родители, дома не курили.
Температура воздуха
Перегревание увеличивает риск синдрома внезапной детской смерти. Температура воздуха в комнате около 18°С является оптимальной как для ребенка, так и для взрослых.
Перевозка в автомашине
В машине ребенок обязательно должен находиться на специальном детском сидении, снабженном ремнями безопасности. Пребывание во время движения на коленях у взрослого, даже пользующегося ремнем безопасности, не спасает ребенка от тяжелых травм.
Синдром внезапной детской смерти
Приблизительно 1 ребенок из 2000 живорожденных умирает внезапно и неожиданно в возрасте от 1 нед до 2 лет. Обычно в таких случаях ребенка, который был внешне здоров или испытывал легкое недомогание в момент укладывания спать, через некоторое время обнаруживают в кровати мертвым. Хотя ребенок иногда при этом лежит вниз лицом или лицо оказывается прикрыто одеялом, аутопсия не выявляет признаков удушья. Около рта или головы ребенка в некоторых случаях имеются рвотные массы, иногда с прожилками крови, но обычно это результат посмертной регургитации, а не причина смерти.
Сравнительно редко на аутопсии обнаруживается не диагностированный порок развития или молниеносная инфекция. Обычно никаких отклонений от нормы, кроме легкой гиперемии слизистой трахеи, которая никак не могла послужить причиной смерти, найти не удается.
Температура в комнате:
27
Слишком высокая ~7
24
С
15
10
Слишком низкая 13
______________21
Оптимальная ,
Только пеленка
80
75
Пеленка + одеяло в 2 слоя'
70
65 Пеленка + одеяло в 3 слоя
60
50
‘Пользуются сложенным одеялом или несколькими одеялами
Пеленка + тонкое хлопчатобумажное одеяло в 1 слой
55 Пеленка + одеяло в 4 слоя
Рис. 7.21. Как следует укрывать ребенка в зависимости от температуры воздуха в комнате
Фонд исследования внезапной детской смерти
Artillery House, 11-19 Artillery Row, London SW1 1RT General enquiries telephone: 020 7222 8003 24-hour helpline: 020 7233 2090
Предупреждение внезапной детской смерти
Хотя синдром внезапной детской смерти встречается достаточно редко, следует рекомендовать родителям принимать меры для его предупреждения:
•	Класть ребенка спать только на спину
•	Не курить в присутствии ребенка: не находиться с ним в прокуренных помещениях
•	Избегать перегревания ребенка
•	Укладывать ребенка стопами к спинке кровати, чтобы он не проскользнул под одеяло
•	Немедленно обращаться к врачу, если ребенок кажется нездоровым
F
48
Подробные сведения о ребенке
Дата рождения//
Время рождения_______________________
Срок беременности____________________
Метод родоразрешения________________
Место рождения______________________
Осложнения беременности и родов:
(1)__________________________________
(2)_________________________________
(3)_________________________________
(4)_________________________________
Отхождение мекония в первые 24 ч жизни	Да/Нет
Пребывание в отделении патологии новорожденных Да/Нет Противопоказания к иммунизации, связанные
с осложнениями перинатального периода	Да/Нет
Факторы риска дисплазии тазобедренных суставов (врожденного вывиха бедра)	Да/Нет
Факторы риска глухоты	Да/Нет
Вскармливание к моменту выписки из родильного дома Естественное/Искусственное/Смешанное
Массовые исследования
Фенилкетонурия	Да/Нет Норма/Отклонения от нормы
Гипотиреоз	Да/Нет Норма/Отклонения от	нормы
Гемоглобинопатии	Да/Нет Норма/Отклонения от нормы
БЦЖ	Да/Нет
Просьба четко заполнить шариковой ручкой
Детская больница №___________________________
Вес при рождении (кг) Окр. головы см
Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин (Отметьте в квадратике, производилось ли исследование; при наличии отклонений от нормы сделайте рядом примечание) Швы черепа	□
Кожа	□
Световой рефлекс с глазного дна □
Небо	□
Сердце	□
Живот	□
Половые органы	□
Тазобедренные суставы	□
Конечности и позвоночник	□
Пороки развития или заболевания
Рекомендовано ли посещение больницы для последующего наблюдения	Да/Нет
Показания к наблюдению
(подробно) __________________________________
Рис. 7.22. Карта оценки новорожденного
Иммунизация
Общепринятую иммунизацию получают ВСЕ дети, за исключением:
1.	Страдающих острыми лихорадочными заболеваниями (иммунизацию откладывают до полного выздоровления).
2.	Давших тяжелую реакцию на предыдущую иммунизацию [Обычно в данном случае имеется в виду иммунизация той же вакциной, например, АКДС — прим, переводчика].
3.	Страдающих заболеваниями, препятствующими иммунному ответу, или получающих лекарственные средства с подобным действием.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОБЩЕПРИНЯТОЙ ИММУНИЗАЦИИ НЕ ПРЕПЯТСТВУЕТ!
Перед каждой вакцинацией врач или медицинская сестра должны убедится в отсутствии противопоказаний.
Дополнительные замечания на листах консультаций: Да/Нет	Просьба четко заполнить шариковой ручкой
Возраст	Место инъекции	Вакцина	Дата вакцинации						№ серии	Данные этикетки флакона полностью	Код лечебного учреждения
1-я доза 2 мес		АКДС Полиомиелитная Против Haemophilus influenzae типа В Менингококковая									
2-я доза 3 мес		АКДС Полиомиелитная Против Haemophilus influenzae типа В Менингококковая									
3-я доза 4 мес		АКДС Полиомиелитная Против Haemophilus influenzae типа В Менингококковая									
12 мес		Против кори, эпидемического паротита и краснухи									
Рис. 7.23. Карта иммунизации на первом году жизни
Глава 7. Общепринятое физикальное исследование новорожденного
49
Часто родители винят себя, считая, что ребенок погиб по их недосмотру, или возлагают вину на няню. Такая реакция естественна. Врач должен объяснить родителям, что внезапная детская смерть — явление хорошо известное. Причина его пока не установлена, но не связана с какими-то упущениями в уходе.
Родителей следует предупредить, что, поскольку причина смерти неизвестна, обязательна аутопсия и дача показаний коронеру (следователю, производящему дознание в случаях насильственной или скоропостижной смерти). После аутопсии родителям дают возможность попрощаться с умершим. Обычно потрясенные родители нуждаются в психологической поддержке.
О внезапной смерти ребенка немедленно оповещают семейного врача или педиатра, который наблюдал ребенка. Наблюдавший ребенка врач сообщает родителям патологоанатомический диагноз.
Братья и сестры умершего ребенка должны пребывать в уверенности, что им ничто не грозит. Внимание детей до 8-и лет не следует фиксировать на том, что смерть — неизбежный финал жизни. Дети нередко реагируют на эмоциональные потрясения в семье нарушениями поведения и сна.
Путешествия с детьми за границу
Образ жизни в последнее время изменился. Все чаще родители обращаются за советами в связи с предстоящим им путешествием с грудным ребенком на самолете. У грудных детей евстахиевы трубы нередко бывают частично закупорены жидкостью или слизью, из-за чего при взлете и посадке возникает боль в ушах. Снять ее помогает кормление в эти моменты, но оно обычно невозможно, так как действия пассажиров ограничиваются правилами безопасности.
Лучше не предпринимать поездок за границу до 4-х мес, пока ребенок не получит первый цикл вакцинации (см. таблицу выше). Если планируется поездка в страну, где распространен туберкулез, ребенок должен получить вакцину БЦЖ.
При поездках в страны, где распространена малярия, грудные дети обязательно должны получать профилактику противомалярийными средствами. Она для них (кроме новорожденных с гипербилирубинемией) безопасна. Ее проводят теми же препаратами, что и взрослым, в соответствующих возрасту дозах:
•	до 1 мес — 1/8 взрослой дозы
•	1—12 мес — 1/4 взрослой дозы
В путешествии необходимо всегда иметь в распоряжении кипяченую воду или воду для питья в фабричной упаковке, чтобы поить ребенка и приготовлять молочные смеси. Следует предупредить родителей, что использование высокоминерализованной (с концентрацией солей более 20 мг/л) воды для грудных детей опасно. Непривычная вода и изменения характера питания могут вызвать у ребенка понос. Для предупреждения кишечных инфекций необходимо тщательно соблюдать правила гигиены. Родители должны иметь запас порошков электролитных смесей, чтобы при необходимости приготовить регидратационный раствор для приема внутрь. В чужой стране их может не оказаться.
У грудных детей легко возникают солнечные ожоги. В странах с жарким климатом их необходимо защищать от прямых солнечных лучей.
1 В отечественной клинической практике верхняя граница нормы частоты дыхания — 50/мин.
8. ДИСПЛАЗИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА
Врожденный вывих бедра и дисплазия тазобедренного сустава1 — бессимптомная врожденная аномалия, выявить которую чрезвычайно важно. В раннем возрасте ее лечение несложно и эффективно. При осмотре в первые 12 ч жизни эту аномалию выявляют у 10 детей из 1000. При осмотре в 24-36 ч ее частота снижается до 7 случаев на 1000. Даже если лечение выявленной аномалии в периоде новорожденности не проводят, позже ее частота снижается до 1 случая на 800 детей. Более подвержены ей девочки и дети, внутриутробно длительно находившиеся в тазовом предлежании. В некоторых странах (Италии, республиках бывшей Югославии) ее распространенность выше, чем среди населения земного шара в целом.
Лучше всего осмотр для выявления врожденного вывиха бедра и дисплазии тазобедренного сустава производить в возрасте 12-36 ч, когда осмотр в меньшей степени вызывает срыгивание и исчезает некоторая слабость связочного аппарата, имевшаяся в первые часы жизни. Ребенка для осмотра помещают на ровную поверхность. Руки врача должны быть теплыми. Осматривать новорожденного следует, когда он спокоен. Осторожно, чтобы не причинить травмы, производят отведение бедер, а затем пробу Барлоу (см. ниже).
Рис. 8.1. Проба с осторожным отведением бедра
Проба с осторожным отведением бедра
Осторожное отведение бедра выявляет смещение его головки в спокойном положении. С каждой стороны пробу производят отдельно, слегка согнув другой рукой противоположное бедро. Исследуемую ногу сгибают под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. При этом большой палец врача располагается параллельно передней поверхности нижней части бедра ребенка, а указательный и средний — вдоль всей боковой поверхности бедра. Концы пальцев должны лежать над большим вертелом.
Не следует сильно сжимать бедро, толкать его вниз или тянуть к себе. Бедро осторожно и медленно полностью отводят. Не надо форсировать отведение и добиваться, чтобы угол между бедром и поверхностью, на которой лежит ребенок, исчез почти полностью. В момент отведения можно почувствовать толчок, или щелчок, или
Рис. 8.2. Проба с осторожным отведением бедра
Глава 8. Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра
51
увидеть соскальзывание головки бедра вперед, в вертлужную впадину. Плавность отведения прерывается ими приблизительно в середине.
Если капсула сустава легко растяжима, толчок или щелчок улавливается с трудом.
Проба Барлоу
Проба Барлоу выявляет врожденный вывих бедра путем осторожного выталкивания головки бедренной кости кзади за пределы вертлужной впадины над вертлужной губой и последующего осторожного вправления головки в вертлужную впадину.
Каждый сустав исследуют по отдельности, слегка придерживая противоположное бедро другой рукой. В тазобедренном суставе ногу сгибают
Рис. 8.3. Проба Барлоу
под прямым углом, в коленном — под острым.
Большой палец врача располагается как можно выше на передней поверхности бедра, а концы указательного и среднего — по бокам большого вертела
Бедро слегка отводят и пытаются осторожно вытолкнуть головку бедренной кости назад и немного вверх, одновременно поворачивая бедро внутрь не более чем на 25°. Затем движения проделывают в обратном порядке. Не следует производить пассивные движения резко и увеличивать их объем.
При выскальзывании головки бедра из вертлужной впадины и возвращении в нее ощущается толчок или щелчок (как при переключении рычага). Иногда выскальзывание бывает видимым. На слух щелчок не вос
принимается.
Большой объем движений головки бедра без выхода за пределы вертлужной впадины патологией не является. Слабость связочного аппарата, имеющаяся у 10% детей, приводит к тому, что при пробе Барлоу ощущается щелчок, треск или скрежет без выхода головки бедренной кости за пределы вертлужной впадины. Это не свидетельствует о дисплазии тазобедренного сустава и не требует повторных осмотров. Во избежание путаницы не следует употреблять термин «щелчок при пробе Барлоу».
Слабость связочного аппарата наиболее выражена в первые 15 ч жизни, поэтому пробу Барлоу следует производить по истечении этого периода.
УЗИ как метод массового исследования
УЗИ как метод массового исследования новорожденных до выписки из родильных домов применимо только при работе соответствующей службы без выходных. В первые дни жизни УЗИ выявляет дисплазию тазобедренных суставов у 20% детей, но у большинства из них ультразвуковое изображение в первые 4 нед нормализуется.
Рис. 8.4. (а) Ультразвуковое изображение и (б) схема тазобедренного сустава в норме
52
Если УЗИ подвергают только детей с симптомами врожденного вывиха бедра или принадлежащих к группе риска (родившихся в тазовом предлежании, имеющих отягощенную наследственность или деформации стоп), обследуемая группа уменьшается. Это делает исследование более результативным и позволяет индивидуально оценить необходимость лечения. Однако по современным данным применение УЗИ не уменьшает распространенности поздно диагностированных случаев врожденного вывиха бедра, так как отбор детей для обследования зависит от тщательности проведения клинических проб и выявления факторов риска.
УЗИ в диагностике врожденного вывиха бедра и оценке эффективности его лечения
Глубина вертлужной впадины может быть небольшой и в норме, поэтому в отсутствие клинически выраженного вывиха бедра во избежание гипердиагностики УЗИ проводят в 4-6 нед. Это позволяет без ущерба для результатов лечения прицельно выявлять детей, которым требуется применение шин.
При использовании раздвижной шины или стремени Павлика контрольное УЗИ делают еженедельно, чтобы своевременно выявить неэффективность этих методов и отказаться от них и снизить риск аваскулярного некроза. Ядро окостенения в хрящевой части головки бедренной кости, образование которого при врожденном вывихе бедра обычно запаздывает, УЗИ выявляет на несколько недель раньше, чем рентгенография.
Рис. 8.5. Ультразвуковое (а) и схематическое (б) изображение тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра
Выявление врожденного вывиха бедра на первом году жизни
Детям, родившимся в головном предлежании и не имеющим факторов риска, достаточно провести пробу с осторожным отведением бедра и пробу Барлоу в периоде новорожденное™ и повторять ее при профилактических осмотрах врача общей практики на 1-м году жизни.
При наличии факторов риска:
•	рождения в тазовом предлежании
•	случаев врожденного вывиха бедра в семье
Факторы риска врожденного вывиха бедра
•	Рождение в тазовом предлежании
•	Отягощенная врожденным вывихом бедра наследственность
•	Деформация стоп
•	Миеломенингоцеле
•	деформаций стопы
в дополнение к указанным пробам в возрасте 4-6 нед делают УЗИ. При отрицательных пробах и нормальном ультразвуковом изображении больше повторять УЗИ не нужно. В дальнейшем достаточно клинического наблюдения.
При выявлении вывиха или подвывиха бедра ребенка направляют к ортопеду. При небольших отклонениях от нормы на ультразвуковом изображении через 6 нед повторяют УЗИ.
При выявлении вывиха бедра или выраженной дисплазии тазобедренного сустава, по результатам клинических проб у новорожденного ему немедленно производят УЗИ. В течение ближайшей недели он должен быть проконсультирован ортопедом.
Глава 8. Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра
53
Лечение врожденного вывиха бедра
За исключением случаев невправимого вывиха, шину при вывихе бедра или выраженной дисплазии тазобедренного сустава следует накладывать не позднее чем в двухнедельном возрасте.2 Задержка лечения отрицательно сказывается на его результатах. Обычно используют стремя Павлика или один из вариантов шины фон Розена, изготовленный из легкого металла с мягким покрытием и водонепроницаемой оболочкой. Шина придает симметричное положение сгибания и оптимального разведения обоим бедрам. Ее накладывают на 2 мес, если головка бедра вследствие дисплазии сустава легко выводится из вертлужной впадины, и, по крайней мере, на 3 мес при вывихе бедра. Если шина по мере роста ребенка становится мала, может потребоваться ее смена. Обязательно наблюдение ортопеда.
Перед наложением шины матери дают подробные рекомендации по уходу. Следует подчеркнуть, что естественное вскармливание необходимо продолжать, хотя шина будет мешать прикладывать ребенка к груди. Поперечная перекладина шины делается желобчатой, чтобы она не давила на кожу. Шину накладывают на обнаженного ребенка. При вывихе бедра предварительно головку бедренной кости осторожно вправляют в вертлужную впадину и придерживают бедро в положении отведения. Под точки шины, давящие на кожу, подводят ватные шарики. Мать обучают, как сменять их при намачивании и загрязнении, не смешая шину. Одежду на ребенка надевают поверх шины.
После наложения шины ребенка приходится мыть, взвешивать и осматривать, не снимая ее. По мере роста ребенка при каждом осмотре шину тщательно подгоняют, предварительно убедившись, что бедра не отведены чрезмерно. У здоровых детей на протяжении первых недель жизни объем отведения бедер постоянно слегка уменьшается, так что при наложении шины степень отведения должна соответствовать возрасту. Чрезмерное отведение может стать причиной аваскулярного некроза головки бедренной кости. С другой стороны, при недостаточном отведении бедра из-за слишком слабой фиксации в шине сохраняется его вывих. В первые дни после наложения шины правильность наложения проверяют ежедневно, в дальнейшем — не реже чем 1 раз в 1-2 нед.
После окончательного снятия шины делают рентгенограмму в переднезадней проекции при параллельном положении бедер и продолжают наблюдение. Необходим осмотр не менее 2 раз (в 6 и 12 мес).
Рис. 8.6. Стремя Павлика
Рис. 8.7. Рентгенограмма тазобедренных суставов в 18 мес в норме
Рис. 8.8. Рентгенологическая картина врожденного вывиха бедра у ребенка 8 мес
54
Запоздалая диагностика
В первые дни жизни диагностировать дисплазию тазобедренных суставов и врожденный вывих бедра довольно трудно. Нередко диагноз ставится спустя несколько недель, когда появляются классические симптомы: затруднение отведения бедра и, при одностороннем поражении, асимметрия ягодичных складок.3 Существенную помощь в диагностике у детей до 4 мес оказывает УЗИ. На рентгенограммах картина врожденного вывиха бедра становится четкой после 3-4 мес, когда наступает окостенение головки бедренной кости.
Авторы выражают благодарность доктору H.V.L. Finlay, который написал данную главу для первого издания и перерабатывал ее для каждого последующего.
1 Отечественная школа рассматривает дисплазию, подвывих и вывих в тазобедренном суставе как три стадии одного заболевания.
* Рекомендации по лечению врожденного вывиха бедра в нашей стране несколько отличаются: при дисплазии двухнедельным детям шины не накладываются.
3 Выраженная асимметрия бедренных или ягодичных складок в отечественной практике является показанием для проведения УЗИ суставов.
1
9. ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Клиническая картина ранней септицемии новорожденных
•	Отказ от еды
•	Сонливость
•	Мышечная гипотония
•	Эпизоды апноэ
•	Нарушения терморегуляции
Антагонизм
Синергизм
Загрязнение посторонней микрофлорой Г
Устойчивость, обусловленная мутацией
Устойчивость
Чувствительность
Слабая чувствительность
Рис. 9-1- Определение чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам методом бумажных дисков
У новорожденных инфекции иногда бывают молниеносными и приводят к смерти через несколько часов. Однако чаще они начинаются исподволь неопределенными симптомами. Ранее активно сосавший ребенок перестает сосать. У него появляется сонливость, мышечная гипотония, эпизоды апноэ. Иногда бывает лихорадка (температура выше 37,5°С), но нередко температура остается нормальной или отмечается гипотермия.
Возбудителями инфекций у новорожденных бывают, преимущественно, стрептококки группы В, Escherichia coll. Staphylococcus aureus, бактерии рода Pseudomonas. О видовой принадлежности возбудителя иногда можно судить по локализации инфекционного очага (например, паронихия обычно бывает вызвана Staphylococcus aureus). Однако до начала антибактериальной терапии в любом случае следует сделать посев. Лечение начинают, не дожидаясь результатов посева и определения чувствительности возбудителя in vitro, и при необходимости после их получения меняют антибактериальный препарат. Кроме того, при выборе препарата следует руководствоваться характером больничной микрофлоры в отделении и ее чувствительностью. При подозрении на септицемию без явного первичного инфекционного очага до получения результата посева крови (но после его взятия) начинают в/в вводить бензилпенициллин в сочетании с аминогликозидом (например, с гентамицином)
Давать новорожденным антибактериальные препараты внутрь нецелесообразно из-за частых срыгиваний и непостоянства всасывания в ЖКТ. В/м инъекции новорожденным делают глубоко в боковую поверхность бедра. Для предупреждения постъинъекционных некрозов и последующего введения лекарственных средств в зоны, обедненные сосудами, места инъекций меняют по определенной схеме. В/в антибактериальные препараты лучше вводить струйно с небольшой скоростью, а не добавлять к инфузионным растворам.
Ферментная инактивация
Избирательное действие
Инфекции, вызванные стрептококками группы В
Стрептококки группы В — наиболее распространенные возбудители тяжелых инфекций на первой неделе жизни Заражение ими происходит интранатально, так как они нередко обитают во влагалище. Хотя носителями стрептококков группы В являются 10% рожениц, которые передают их своим детям в 25% случаев, клинически выраженная инфекция наблюдается у 1 новорожденного из 1000. Однако она дает летальность 50%. Первым проявлением ранней (развивающейся в первые дни жизни) стрептококковой инфекции бывает стойкое тахипноэ. К нему присоединяются симптомы интоксикации, а позже
Инфекция, вызванная стрептококками группы В
Ранняя • Стойкое тахипноэ
•	Периферический цианоз
•	Интоксикация
Поздняя • Септицемия с постепенным началом
•	Менингит
56
периферический цианоз. Рентгенограмма легких выявляет обширную инфильтрацию с обеих сторон, но может быть и нормальной. Поздняя (в конце первой недели жизни) стрептококковая инфекция проявляется септицемией с более четкой клинической картиной или менингитом.
Родителей следует поставить в известность, что стрептококковая инфекция до 3-х мес жизни может давать рецидивы и что единственный действенный метод ее лечения — в/в введение антибактериальных препаратов.
Инфекции, вызванные Escherichia coli
Антибиотики широкого спектра действия подавляют рост большинства бактерий, за исключением Escherichia coli и различных видов Pseudomonas, хорошо растущих во влажной теплой среде. Особенно подвержены вызванными ими инфекциям недоношенные дети, которые выхаживаются в кювезах с довольно высокой влажностью воздуха, получают антибактериальные препараты широкого спектра и не обладают достаточной иммунорезистентностью. Входными воротами инфекции часто бывает пуповина.
Первыми симптомами септицемии бывают неопределенное ухудшение состояния, отказ от еды. затем возникают сонливость, петехиальная сыпь, желтуха. Менингит поначалу проявляется теми же симптомами. Позже присоединяются пронзительный крик, судороги, выбухание большого родничка. Ригидность затылочных мышц у новорожденных встречается редко.
Чтобы не пропустить инфекцию мочевых путей, необходимо собирать и осматривать мочу при любом случае лихорадки или симптомов интоксикации без определенного инфекционного очага. В части случаев, когда инфекция наслаивается на порок развития мочевых путей (гидронефроз, обструкцию мочевого пузыря), пальпируются увеличенные почки или мочевой пузырь, наблюдается слабая струя при мочеиспускании.
В отделениях новорожденных возможны эпидемические вспышки вирусного гастроэнтерита.
Рис. 9-3- Регулярная многократная оценка внешнего вида мочи
Стафилококковые
инфекции
Конъюнктивит. Staphylococcus epidermidis часто выделяют у новорожденных при конъюнктивитах. Однако трудно сказать, является ли он возбудителем или случайной находкой при конъюнктивите химической этиологии (например, обусловленном попаданием в глаза плода хлоргексидина, раствором которого обработана промежность роженицы). Staphylococcus aureus вызывает тяжелый конъюнктивит. После взятия посева с конъюнктивы назначают глазную мазь с неомицином 3 раза в день.
Глава 9. Инфекции у новорожденных
57
При легком, но продолжающемся более недели конъюнктивите следует исключить хламидийную инфекцию. Для выделения Chlamydia trachomatis необходимы специальные методы. При хламидийном конъюнктивите назначают эритромицин внутрь на 2 нед и тетрациклиновую глазную мазь на 3 нед. (О гонококковом конъюнктивите см. ниже )
Кожная инфекция. Стафилококковую этиологию обычно имеют пустулезные высыпания в подмышечных или паховых областях, появляющиеся на 4-й день жизни и позже. Они сходны с высыпаниями при эритеме новорожденных (см. главу 7), но появляются позже и не склонны к быстрому (в пределах 48 ч) разрешению. При сомнениях в диагнозе назначают лечение, показанное при пустулезной сыпи.
Буллезное импетиго (эпидемическая пузырчатка) новорожденных, для которого характерны высыпания пузырей с гнойным содержимым, очень заразно, протекает тяжело и без адекватной антибактериальной терапии, например, флуклоксациллином в/в, быстро приводит к сепсису и летальному исходу.1
Омфалит проявляется ограниченной гиперемией вокруг пупка и серозным отделяемым из пупочной ранки. Его возбудителями бывает целый ряд бактерий, в том числе Staphylococcus aureus.
Паронихия (воспаление околоногтевых тканей) может поражать одновременно несколько пальцев на руках или ногах. Как правило, воспалительный процесс поверхностный, но в некоторых случаях он осложняется более тяжелой инфекцией, а потому требует достаточно продолжительной антибактериальной терапии (обычно флуклоксациллином). Надобности в хирургическом дренировании обычно не бывает.
Абсцесс молочной железы представляет собой болезненную припухлость с гиперемией кожи, не всегда охватывающую молочную железу полностью. Обычно сопровождается увеличением подмышечных лимфоузлов с той же стороны. Требует хирургического дренирования и антибактериальной терапии. Необходимо дифференцировать с односторонним физиологическим на-грубанием молочной железы.
Пневмония. По клинической картине стафилококковую пневмонию трудно сразу отличить от пневмонии иной этиологии. Однако течение ее
Рис. 9.4. Пустулезные высыпания
Рис. 9-5. Буллезное импетиго
Рис. 9-6. Абсцесс молочной железы
с самого начала тяжелое. Она сопровождается
бактериемией. Рентгенологическая картина в начале неспецифична, позже выявляется инфильтрация, захватывающая целую долю, с характерными воздушными полостями. Стафилококковая пневмония нередко осложняется пневмотораксом или эмпиемой.
Остеомиелит. В начале заболевания клиническая картина неспецифична, отмечаются только симптомы интоксикации. Ценный диагностический признак — отсутствие активных движений в конечности и болезненная реакция на пассивные движения. Отек в области поражения появляется сравнительно поздно. Из визуализирующих
58
методов исследования на ранней стадии наиболее информативно изотопное сканирование. Позже на рентгенограмме выявляются отек мягких тканей, утолщение надкостницы и отхождение ее от кости. Возбудителями остеомиелита у новорожденных могут быть, хотя и реже, не только Staphylococcus aureus, но и другие виды бактерий.
Гонококковая инфекция
Гонококковый конъюнктивит бывает как двусторонним, так и односторонним. Он проявляется в первые двое суток жизни и не поддается местному лечению неомицином. При тяжелом конъюнктивите с выраженным отеком век, особенно двустороннем, гонококковую инфекцию следует исключить в первую очередь, в том числе путем бактериологического исследования. Если лечение не дает быстрого эффекта, мазок для посева берут повторно. В случае выделения Neisseiia gonorrhoeae лаборатория должна немедленно известить лечащего врача, так как у матери необходимо взять мазки из шейки матки, мочеиспускательного канала и прямой кишки. Кроме того, инфекция подлежит обязательной регистрации. При подозрении на гонококковый конъюнкти вит до получения результатов лабораторного исследования начинают антибактериальную терапию бензилпенициллином в/в. Кроме того, в первые 6 ч каждые 30 мин закапывают глазные капли с хлорамфениколом, а в последующие 3 сут каждые 2 ч закладывают в конъюнктивальный мешок мазь с хлорамфениколом.
Кандидозная инфекция
К кандидозной инфекции предрасполагает применение антибиотиков широкого спектра действия. Кандидоз слизистой рта проявляется белыми налетами (молочницей) и может быть причиной того, что ребенок отказывается от еды. Кандидозная инфекция кожи сопровождается ярко-красными высыпаниями с шелушением, обычно на местах, подвергающихся воздействию мочи. Для подтверждения диагноза с элементов сыпи берут мазок тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором. При кандидозе слизистой рта назначают суспензию нистатина внутрь, по крайней мере, на неделю.2 При кандидозе кожи пораженные участки смазывают нистатиновой мазью при каждой смене подгузников до исчезновения высыпаний. При неэффективности нистатина используют миконазол в тех же лекарственных формах.
Рис. 9-7. Остеомиелит
Рис. 9-8. Гонококковый офтальмит
Рис. 9-9- Кандидоз кожи
Глава 9. Инфекции у новорожденных
59
Общие вопросы диагностики и лечения инфекций у новорожденных
Тщательная оценка клинической картины (см. выше) дает в некоторых случаях возможность поставить предположительный диагноз и выбрать для его подтверждения наиболее информативный метод. Однако у новорожденных клиническая картина часто неспецифична, а потому требуется применение целого ряда дополнительных методов, перечисленных ниже.
Микроскопия и посев мочи дают надежные результаты только при правильном сборе и немедленном исследовании проб. Получить мочу из средней порции после тщательного подмывания удается, особенно у мальчиков, путем осторожного надавливания над лобком. Если количество лейкоцитов в тщательно собранной моче превышает 10 х 106в 1л и в свежем образце обнаруживаются бактерии, необходимо повторить исследование, получив мочу путем надлобковой пункции мочевого пузыря.3 Рост бактерий в посеве такой мочи подтверждает диагноз инфекции мочевых путей.
Во всех случаях бактериологически подтвержденной инфекции мочевых путей обязательно УЗИ почек до выписки из стационара и проспективное амбулаторное наблюдение с регулярными исследованиями мочи и УЗИ. Недолеченная инфекция мочевых путей у новорожденного может впоследствии привести к сморщиванию почек и последующей ХПН.
Кроме того, могут потребоваться:
•	Посев аспирата из желудка, мазков из пупочной ранки и из наружного слухового прохода
•	Рентгенография грудной клетки
•	Посев крови (не рекомендуется использовать для этой цели бедренную вену)
•	Исследование СМЖ
В возрасте старше 2-х суток на инфекцию указывает количество лейкоцитов в крови более 10 х 109 в 1 л или резкая лейкопения. Последняя характерна для молниеносных инфекций.
При быстром ухудшении состояния антибактериальную терапию начинают немедленно. Препа
Рис. 9-10. Получение пробы мочи путем надлобковой пункции мочевого пузыря
Рис. 9-И- Гидронефроз
рат или сочетание препаратов, активных в отношении наиболее вероятных возбудителей, вводят, как только взяты пробы для бактериологического исследования. Если физикальное исследование, рентгенографии грудной клетки, исследование мочи и СМЖ не позволили установить диагноз хотя бы предположительно, при нетяжелом общем состоянии ребенка врачу общей практики лучше воздержаться от назначения антибактериальной терапии до консультации педиатра.
60
При стафилококковой инфекции рекомендуется флуклоксациллин в/м или в/в; при инфекции, вызванной стрептококками группы В — бензилпенициллин в/в; при септицемии, вызванной Escherichia coli — гентамицин в/в; при вызванном тем же возбудителем менингите — цефотаксим или цефтриаксон в/в.
При инфекции мочевых путей обычно применя-
ют гентамицин с ампициллином в/в или в/м. Как только установлена чувствительность возбудителя, если возможно, переходят на лечение одним препаратом, например, триметопримом. Гентамицин, в связи с его ототоксичностью, нельзя применять более 7 сут. Всем детям, перенесшим бактериологически подтвержденную инфекцию мочевых путей, посев мочи повторяют каждые 3 мес на протяжении 2-х лет.
Гентамицин — весьма эффективный антибактериальный препарат, но в связи с ототоксичностью его уровень в плазме необходимо контролировать. Через 1 ч после очередной инъекции он должен составлять 5-10 мг/л, а перед следующей инъекцией не должен превышать 2 мг/л.
ВИЧ-инфекция у детей
Частоту передачи ВИЧ от матери к плоду при тщательном выполнении профилактических мер во время беременности и в перинатальном периоде сейчас удается снизить менее чем до 5%. Исследование для выявления ВИЧ необходимо рекомендовать всем беременным. Установлено, что интранатальное заражение происходит, в основном, при заглатывании влагалищного секрета; постнатальное — при естественном вскармливании. Применение противоретровирусных препаратов, безопасное для плода, родоразрешение путем планового кесарева сечения, отказ от естественного вскармливания и назначение зидовудина новорожденным позволило снизить вертикальную передачу ВИЧ с 15-30% до менее чем 5% в странах, где эти меры признаны и финансируются. Риск перинатальной передач ВИЧ зависит от его концентрации в крови в третьем триместре беременности. Если концентрация вируса в крови беременной, получающей зидовудин, ниже доступной определению, кесарево сечение не имеет преимуществ перед родоразрешением через естественные родовые пути. При естественном вскармливании дети заражаются в 2 раза чаще, чем трансплацентарно и перинатально, однако в развивающихся странах от него не отказались, так как искусственное вскармливание в этих странах сопряжено для детей со многими другими опасностями.
Антитела к ВИЧ до 12-18 мес обнаруживаются у всех детей от матерей, больных ВИЧ-инфекцией, так как они получают материнские IgG трансплацентарно. ВИЧ-инфекцию у детей исключают после отрицательных результатов
Антибактериальная терапия инфекций, вызванных определенными возбудителями
Стафилококковые	Флуклоксациллин
Стрептококковые	Бензилпенициллин в/в
Вызванные Escherichia coli:
Септицемия	Г ентамицин
Менингит	Цефотаксим
Клинические проявления ВИЧ-инфекции
•	Рецидивирующий кандидоз слизистой рта
•	Генерализованное увеличение лимфоузлов
•	Паротит
•	Задержка физического развития
•	Пневмоцистная пневмония
•	Задержка психомоторного развития
Рис. 9.12. Увеличение шейных лимфоузлов при ВИЧ-инфекции
Глава 9. Инфекции у новорожденных
61
двух-трехкратного определения антигена ВИЧ в крови с помощью ПЦР в первые 4 мес жизни. До исключения ВИЧ-инфекции всем детям на первом месяце жизни проводят профилактику тяжело протекающей у новорожденных пневмоцистной пневмонии триметоприм/сульфаметоксазолом внутрь ежедневно или 3 раза в неделю. Общепринятую иммунизацию АКДС, полиомиелитной вакциной, вакциной против Haemophilus influenzae типа В и менингококковой вакциной производят по обычной схеме. Некоторые педиатры рекомендуют заменять живую полиомиелитную вакцину инактивированной, чтобы устранить риск заражения вакцинными вирусами больной ВИЧ-инфекцией матери, хотя он и невелик. Вакцинацию БЦЖ откладывают до исключения ВИЧ-инфекции у ребенка.
Хотя полученная путем вертикальной передачи ВИЧ-инфекция может оставаться бессимптомной до 10-12 лет, в 20% случаев она проявляется уже на первом году жизни рецидивирующим кандидозом слизистой рта, кожными высыпаниями, увеличением лимфоузлов, гепатоспленомегалией, задержкой физического и психомоторного развития, пневмониями. Лечение зидовудином необходимо только при высокой концентрации вируса и низком содержании лимфоцитов CD4 в крови. Ранняя диагностика и лечение значительно увеличивают продолжительность жизни больных, но излечения ВИЧ-инфекции добиться пока не удалось. Семьи больных ВИЧ-инфекцией, даже те, в которых дети здоровы, нуждаются в постоянной поддержке и помощи медицинских работников, знающих связанные с этой инфекцией проблемы.
Пеленочный дерматит
Так называемый пеленочный дерматит обычно представляет собой раздражение кожи аммиаком, себорейный дерматит или перианальные экскориации.
Аммиак образуется при разложении мочевины кишечными бактериями. Вызванный им дерматит проявляется эритемой, папулезными высыпаниями, шелушением и эрозиями в местах, где с кожей соприкасается пропитанный мочой подгузник. Особенно часто поражается кожа в глубине складок, крайняя плоть и мошонка. Лечение состоит в смене подгузников после каждого мочеиспускания и дефекации и в местных воздушных ваннах. При каждой смене подгузников на пораженные участки накладывают крем с окисью цинка, а в упорных случаях — силиконовый крем. Некоторые авторы считают, что пеленочный дерматит с воздействием аммиака не связан. Пеленочный дерматит, который не удается излечить за 10 дней, как правило, представляет собой кандидоз кожи. Для последнего характерна яркая эритема с шелушением по краям. Часто вне ее располагаются необильные свежие папулезные высыпания. При кандидозном пеленочном дерматите на пораженные участки необходимо накладывать при каждой смене подгузников крем с нистатином в течение не менее 1 нед. Следует тщательно осмотреть слизистую рта. Если на ней имеются белые налеты (молочница), назначают суспензию нистатина внутрь. Часто в таких случаях у матери обнаруживается дерматит сосков с шелушением кандидозной этиологии, в результате которого ребенок реинфицируется.
Осматривать ребенка с пеленочным дерматитом следует полностью раздетым, так как высыпания могут быть и на других участках кожи. При себорейном дерматите эритема и шелушение
Рис. 9.13. Пеленочный дерматит от раздражения аммиаком
Рис. 9-14. Себорейный дерматит
62
Рис. 9-15- Перианальные экскориации
обнаруживаются в подмышечных областях, на шее, за ушами, на лбу, на веках. Волосистая часть головы покрыта трудно снимающимися корками (так называемым себорейным чепчиком). Себорейный дерматит нередко осложняется вторичной бактериальной инфекцией, стафилококковой или стрептококковой, или кандидозом. Начинается себорейный дерматит обычно до 3-х мес и к 9 мес полностью исчезает даже без лечения. В отличие от раздражения кожи аммиаком, себорейный дерматит беспокойства у детей не вызывает. Причина его не установлена. Наследственной отягощенности дерматитом обычно не бывает. Эффективен 1% гидрокортизоновый крем, под влиянием которого проявления себорейного дерматита за несколько недель исчезают полностью? В упорных случаях к лечению добавляют нистатин или антибактериальные средства местно. «Себорейный чепчик» удаляют с помощью 0,5% салицилового шампуня. Перианальный дерматит нередко бывает связан с поносом. Перианальные экскориации, возникающие при гастроэнтерите, после нормализации стула исчезают. Крем с окисью цинка и воздушные ванны ускоряют заживление, но, в основном, оно зависит от нормализации pH и консистенции кала.
1	Препарат в России не зарегистрирован.
2	К нистатину часто не чувствительны грибы рода кандида.
3	Следует отметить спорность показаний к надлобковой пункции мочевого пузыря для посева мочи.
4	Использование гидрокортизонового крема при себорейном дерматите — устаревшая рекомендация.
10.	ЖЕЛТУХА НОВОРОЖДЕННЫХ
Желтухой называют желтое окрашивание кожи, обусловленное высокой концентрацией билирубина в плазме. Тяжелая желтуха новорожденных приводит к необратимому повреждению нейронов базальных ядер и ствола головного мозга растворимым в жирах неконъюгированным (непрямым) билирубином и гибели или инвалидности (глухоте, детскому церебральному параличу) Основная причина высокой концентрации не-конъюгированного билирубина — преходящая недостаточность экскреторной функции печени, обусловленная низкой активностью печеночной глюкуронилтрансферазы. Возникновению желтухи новорожденных способствуют и другие факторы. Некоторая часть конъюгированного билирубина всегда подвергается деконъюгации и обратному всасыванию в тонкой кишке. У новорожденных этот процесс усилен, так как едят они мало, и содержимое продвигается по кишечнику медленно. Имеет место также всасывание билирубина из мекония. Кроме того, кишечник новорожденных поначалу лишен бактерий, превращающих билирубин в уробилиноген.
У детей европеоидной расы желтушная окраска кожи становится заметной при концентрации билирубина в сыворотке около 80 мкмоль/л. У детей с темной кожей диагностировать желтуху значительно труднее, так как приходится ориентироваться только по окраске склер. Желтуха появляется на лице и распространяется в центробежном направлении (рис. 10.2). Ладони и стопы прокрашиваются при концентрации билирубина в сыворотке 270 мкмоль/л.
Разрушение
Наиболее распространенные причины желтухи новорожденных
Основные причины желтухи новорожденных — преходящая незрелость гепатоцитов, гемолитическая болезнь (ГБН) — изоиммунный гемолиз вследствие несовместимости с матерью по одному из антигенов эритроцитов; инфекции. Кроме того, существует так называемая желтуха от материнского молока.
Желтуха вследствие преходящей незрелости гепатоцитов (физиологическая или конъюгацион-ная желтуха) часто встречается как у недоношенных, так и у доношенных новорожденных. Высокий уровень неконъюгированного билирубина обусловлен в этом случае недостаточной
Желтуха новорожденных
Причина
•	Гемолитическая болезнь новорожденных
•	Септицемия
•	Конъюгационная желтуха
Начало
•	Первые сутки жизни
•	После первых суток жизни
•	Обычно после 4-х суток жизни
64
конъюгацией из-за временного дефицита глюкуро-нилтрансферазы. У доношенных конъюгационная желтуха появляется на 2-е сутки жизни и достигает максимума на 4-5-е сутки. У недоношенных она обычно начинается на 3-и сутки и может держаться до 2-х нед.
Желтуха, обусловленная ГБН, появляется в первые сутки жизни. В подавляющем большинстве случаев ГБН связана с несовместимостью по антигенам системы резус или антигенам групп крови (принадлежностью матери к группе 0, а плода к группе А, реже — В).
Из инфекционных заболеваний чаще всего причинами желтухи бывают септицемия и инфекция мочевых путей. Септицемию следует иметь в виду при усилении желтухи после 4-х суток жизни на фоне тяжелого состояния. Желтуха при инфекции мочевых путей имеет печеночную природу.
Желтуха от материнского молока наблюдается у 2,5% детей, получающих естественное вскармливание. Повышение уровня билирубина в сыворотке до 260-360 мкмоль/л происходит на 2-й-З-й нед жизни и не сопровождается никакими симптомами, кроме изменения окраски кожи. Если ребенок остается на естественном вскармливании, гипербилирубинемия держится 3-4 нед. К 4-16 нед уровень билирубина нормализуется. По некоторым данным, при желтухе от материнского молока в последнем повышено содержание прогестерона.
Редкие причины желтухи новорожденных
К числу редких причин желтухи новорожденных, как правило, затяжной, продолжительностью более 10 дней, относятся гипотиреоз, галактоземия, вирусные гепатиты, атрезия желчных протоков, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Последний может быть причиной не только затяжной, но и быстро нарастающей желтухи, сходной по клинической картине с гемолитической болезнью новорожденных.
При гипотиреозе имеет место затяжная физиологическая желтуха. Диагноз гипотиреоза подтверждается низким уровнем в сыворотке тироксина (Т4) и высоким — ТТГ.
При вирусных гепатитах, обычно связанных с внутриутробной инфекцией, кал бывает обесцвеченным, моча — темной из-за высокого содержания желчных пигментов. Наблюдается высокий уровень конъюгированного (прямого) билирубина в сыворотке.
Клинически неонатальный вирусный гепатит трудно отличить от атрезии желчных протоков. Возможно, это начальная и конечная фазы одного и того же заболевания.
Рис. 10.2. Распространение желтухи в зависимости от уровня билирубина в сыворотке
Редкие причины желтухи
•	Гипотиреоз
•	Галактоземия
•	Вирусные гепатиты
•	Атрезия желчных протоков
•	Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
Рис. 10.3- Несовместимость матери и плода по антигенам системы резус
Глава 10. Желтуха новорожденных
65
При галактоземии глюкозы в моче нет, но обнаруживаются восстанавливающие вещества. При подозрении на галактоземию необходима немедленная консультация специалиста и дополнительные исследования.
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, обусловливающий нестойкость мембран эритроцитов, встречается, главным образом, у выходцев из стран Средиземноморья, Африки и Китая. Обычно этот наследственный ферментный дефект обнаруживают при эпизодах гемолиза, нередко не связанных с действием каких-либо предрасполагающих факторов (лекарственных средств, инфекций).
Исследования, показанные при гипербилирубинемии свыше 300 мкмоль/л, появившейся после первых суток жизни
•	Определение уровня конъюгированного и неконъюгиро-ванного билирубина в сыворотке
•	Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
•	Определение группы крови и резус-принадлежности
•	Прямая проба Кумбса
•	Посев крови
•	Посев мочи (для исключения бессимптомной инфекции мочевых путей)
•	Определение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогена-зы эритроцитов (если ребенок принадлежит к расовой или этнической группе, подверженной ее наследственному дефициту)
Терапевтическая тактика
при желтухе новорожденных, появившейся в первые сутки жизни
Наиболее вероятная причина желтухи, появившейся в первые сутки жизни - ГБН угрожает тяжелым поражением ЦНС. Изоиммунизацию вследствие несовместимости матери и плода по антигенам системы резус в большинстве случаев удается диагностировать еще во время беременности. Положительная прямая проба Кумбса у резус-положительного новорожденного от резус-отрицательной матери подтверждает диагноз. При тяжелой ГБН показано немедленное ОЗПК.1 Целесообразен перевод в отделение интенсивной терапии. В остальных случаях уровень билирубина в сыворотке определяют каждые 5~8 ч и наносят на диаграмму (рис. 10.5). Если концентрация билирубина увеличивается линейно, достаточно двух определений, чтобы прогнозировать максимальный уровень [и оценить показания к ОЗПК — прим, переводчика}. Если данные многократных определений ниже линии на диаграмме, указывающей на необходимость фототерапии, какое-либо лечение, как правило, не требуется.
Терапевтическая тактика при желтухе новорожденных, появившейся после первых суток жизни
При желтухе, появившейся в начале вторых суток жизни, особенно если время ее появ тения точно не зафиксировано, не следует упускать из вида возможность ГБН, обусловленной несовместимостью матери и плода по антигенам групп крови; при позднем появлении желтухи — возможность септицемии или инфекции мочевыводящих путей.
При посещении новорожденного на дому интенсивность желтухи оценивают с помощью кожного иктеромет-ра (рис. 10.4). Последний представляет собой прозрачную пластинку из плексигласа с желтыми полосами, ок-
раска которых соответствует определенным концентрациям билирубина в сыворотке. Чтобы судить, с какой полосой совпадает окраска кожи ребенка, иктерометр осторожно прижимают к его носу. Показания кожного иктерометра ненадеж ны при искусственном освещении, при быстром повышении уровня билирубина и у детей, получающих фототерапию. У детей с темной кожей иктерометр прижимают не к носу, а к десне.
Если при измерении с помощью кожного иктерометра уровень билирубина в сыворотке доношенного новорожденного превышает 250 мкмоль/л или тот уровень на диаграмме (рис. 10.5), при котором показана фототерапия, необходима
Рис. 10.4. Кожный иктерометр
66
немедленная госпитализация для обследования более точными методами и лечения.
В отделениях новорожденных пользуются прикроватным билирубинометром, позволяющим за несколько минут определить уровень билирубина в сыворотке капиллярной крови, взятой из пятки. Если данные двух измерений располагаются на диаграмме ниже линии, указывающей на необходимость фототерапии, лечения, как правило, не требуется. Если хотя бы один результат располагается выше этой линии, показана фототерапия. Под воздействием света билирубин превращается в стереоизомеры, не оказывающие, по современным данным, вредного действия. Глаза ребенка защищают от света специальными накладками. Матери объясняют, как проводится фототерапия и в чем ее цель. Хотя инфракрасное излучение от ламп для фототерапии невелико, температуру в кувезе, куда помещен ребенок, все же следует контролировать. Необходимо восполнять избыточную потерю воды вследствие испарения, для чего находящимся на естественном вскармливании детям дают питьевую воду, а находящимся на искусственном — дополнительное количество смеси. Увеличение объема жидкости, поступающей в ЖКТ, ускоряет прохождение содержимого по кишечнику и усиливает экскрецию билирубина и его дериватов. Показания к фототерапии точно не установлены, но в большинстве отделений новорожденных ее применяют при уровне билирубина, превышающем линии на диаграмме (рис. 10.5). Фототерапия не всегда позволяет обойтись без ОЗПК. Показания к нему в разных отделениях новорожденных оценивают неодинаково. В целом ОЗПК считают показанным при концентрации билирубина в сыворотке 450 мкмоль/л у доношенных новорожденных и 300 мкмоль/л у недоношенных. В некоторых отделениях для больных детей этот порог снижают.
Затяжная желтуха
Если у доношенного ребенка желтуха держится более 14 дней, необходимо определить уровень Т4 и ТТГ в сыворотке и количество восстанавливающих веществ и глюкозы в моче. Кроме того, следует сделать анализ и посев мочи для исключения инфекции мочевых путей. Детям, родители которых — выходцы из стран Средиземноморья, Африки или Китая, определяют активность глюко-зо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов.
Обесцвеченный кал и уровень конъюгированного билирубина в сыворотке, превышающий 30 мкмоль/л, характерны для вирусных
Возраст(дни)
Показатели билирубина 400 мкмоль/л = 23,4 мг/100 мл 300 мкмоль/л = 17,5 мг/100 мл 200 мкмоль/л =11,7 мг/100 мл
100 мкмоль/л = 5,8 мг/100 мп
17,1 мкмоль/л = 1,0 мг/100 мл
Рис. 10.5. Определение показаний к фототерапии и ОПК
Рис. 10.6. Фототерапия
Глава 10. Желтуха новорожденных
67
гепатитов и атрезии желчных протоков и требуют консультации специалиста и дополнительных исследований.
Если другие причины исключены, можно предположить, что имеет место желтуха от материнского молока, и порекомендовать матери прекратить естественное вскармливание на 48 ч. При этом уровень билирубина в сыворотке, ранее быстро нараставший, резко снижается и при возобновлении естественного вскармливания обычно больше не повышается. Однако, хотя лактация во время проведения диагностической пробы обычно сохраняется, нередко мать не возобновляет естественное вскармливание.
Исследования, показанные при затяжной (более 14 дней) желтухе
•	Определение уровня конъюгированного и неконъюгиро-ванного билирубина в сыворотке
•	Общий анализ крови
•	Определение уровня Т4 и ТТГ в сыворотке
•	Определение активности печеночных ферментов в сыворотке
•	Определение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогена-зы эритроцитов (при соответствующей расовой или этнической принадлежности)
•	Посев мочи
•	Определение восстанавливающих веществ в моче (для исключения галактоземии)
•	Определение желчных пигментов в моче (их присутствие указывает на высокий уровень конъюгированного билирубина)
1 Показания к обменному переливанию крови в отечественной клинической практике включают почасовой прирост билирубина.
11.	СУДОРОГИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Обычно судороги бывают генерализованными, но иногда они охватывают только какую-либо одну конечность, мимические мышцы или язык. Выглядят судороги, как серия резких движений. Нередко они сопровождаются потерей сознания и заканчиваются тоническим напряжением мышц с апноэ. Часто судорожный припадок к моменту осмотра успевает закончиться. Неопытный наблюдатель может у новорожденного принять за судороги усиленный рефлекс Моро или просто резкие движения. Иногда эквивалентом судорожного припадка бывает эпизод апноэ или цианоза. Если подобные эпизоды не объясняются другими причинами, следует обязательно исключить судороги.1
Лечение
Если судорожный припадок произошел дома, ребенка госпитализируют. Если гипогликемия исключена по данным определения уровня глюкозы глюкометром, а судороги продолжаются или припадки повторяются, противосудорожную терапию начинают, не дожидаясь результатов обследования. В ходе последнего важно в первую очередь исключить гипогликемию и гипокальциемию. Гипогликемия более опасна.
Ребенка помещают для облегчения наблюдения в кувез и кладут на бок. Под контролем зрения отсасывают содержимое изо рта и глотки. Во время судорожных припадков обеспечивают ингаляцию кислорода с помощью маски или головной палатки.
Если уровень глюкозы и кальция в сыворотке нормальный, показана люмбальная пункция (ЛП).
Гипогликемия
Уровень глюкозы в капиллярной крови, взятой из пятки, определяют с помощью прикроватного глюкометра. Если он ниже 3,0 ммоль/л, исследование повторяют. Одновременно пробу крови отсылают в лабораторию для определения уровня глюкозы в сыворотке более точным методом. В последнем случае нижней границей нормы считают 2,6 ммоль/л. Если повторное определение подтвердило гипогликемию, немедленно вводят в перифепическую вену 10% раствор глюкозы в дозе 5 мл/кг и налаживают в/в введение того же раствора с постоянной скоростью из расчета 60 мл/кг/сут.
Рис. 11.1. Судороги — повторные стереотипные движения руки
Исключить
• Во-первых, гипогликемию
• Во-вторых, гипокальциемию
Рис. 11.2. Глюкометр
Рис. 11.3. Инфузионный насос для введения молока через зонд с постоянной скоростью
Глава 11. Судороги у новорожденных
69
В/в введение глюкозы продолжают до прекращения судорожных припадков. Затем начинают введение в желудок молока с постоянной скоростью через зонд.
Объем раствора глюкозы, вводимого в/в, в последующие сутки постепенно уменьшают, контролируя уровень глюкозы в сыворотке каждые 3 часа с помощью прикроватного глюкометра. Параллельно несколько раз в сутки производят определение уровня глюкозы в лаборатории. Резко обрывать в/в введение глюкозы нельзя. Это приводит к тяжелой реактивной гипогликемии и возобновлению судорожных припадков. Бессимптомная гипогликемия особой опасности не представляет. Для ее коррекции обычно достаточно введения молока через зонд в желудок с постоянной скоростью в количестве, на 25% превышающем возрастную норму для ребенка данного веса. Через 1 ч от его начала проверяют уровень глюкозы в сыворотке. При необходимости добавляют раствор глюкозы внутрь или в/в.
Определение
уровня кальция
Рис. 11.4. Добавление глюконата кальция к питанию
Гипокальциемия
При нормальном уровне глюкозы в сыворотке следует немедленно проверить уровень кальция. Если после исключения гипогликемии судороги продолжаются или возобновляются, в/м вводят паральдегид, не дожидаясь результатов дальнейшего обследования. [Вряд ли применение паральдегида целесообразно. Этот препарат гепатоток-сичен, угнетает дыхание, вызывает реакции на месте введения. В России оно не практикуется — прим переводчика.] При концентрации кальция в плазме ниже 1,8 ммоль/л (7 мг%) необходима дотация кальция. Путь его введения зависит от клинической ситуации. Если судорога прекратились, 1-2 мл 10% глюконата кальция (но не более 12 мл за 24 ч доношенному новорожденному) добавляют к молоку или молочной смеси в каждое кормление. (Сам по себе раствор глюконата кальция внутрь не дают.)
При продолжающихся на фоне гипокальциемии судорогах 10% раствор глюконата кальция разводят в 4 р (до концентрации 2,5%) 5% раствором глюкозы и медленно вводят в периферическую вену до прекращения судорог (но не более 4 мл/кг 2,5% раствора). Во время введения необходимо проводить мониторинг ЧСС или контролировать ее аускультативно. При появлении брадикардии введение немедленно прекращают. В дальнейшем до нормализации уровня кальция в сыворотке глюконат кальция добавляют к питанию. В/м введение глюконата кальция или его попадание в ткани, окружающие вену, может привести к обширному некрозу.
В/в введение кальция не вызывает немедленного прекращения гипокальциемических судорог. Многие авт торы рекомендуют как эффективный метод лечения гипокальциемических судорог в/м введение сульфата магния (разовая доза 0,2 мл/кг 10% раствора).
Нормальный уровень глюкозы
4
Определение уровня кальция и магния в плазме
Низкий__
4
Судороги продолжаются^*’Судороги прекратились
4
Добавление кальция к питанию
4
Уровень кальция остается низким
В/в введение сульфата магния
Нормальный
4
Кальций в/в
I
Магний в/в
Рис. 11.5. Алгоритм действий врача при судорогах, связанных с гипокальциемией
Гипомагниемия
По данным некоторых отделений патологии новорожденных судороги нередко связаны с гипомагнезиеми-ей. Если судорожные припадки не прекращаются или уровень кальция в сыворотке не нормализуется,
70
несмотря на дотацию глюконата кальция, необходимо проверить уровень магния в сыворотке. При уровне ниже 0,6 ммоль/л (1,5мг%) до его нормализации каждые 6 ч в/м вводят 10% раствор сульфата магния в дозе 0,2 мл/кг. Через 2 сут повторяют определение уровня магния в сыворотке. Побочное действие магния проявляется мышечной гипотонией. Ее устраняет в/в введение глюконата кальция, к которому прибегают при выраженной гипотонии.
Прогноз
Отдаленные последствия
•	Клинически выраженная гипогликемия может привести к умственной отсталости
•	Клинически выраженная гипокальциемия к тяжелым отдаленным последствиям не приводит
При выборе терапевтической тактики необходимо учитывать следующее: гипогликемия и гипокальциемия иногда сочетаются, особенно у новорожденных от матерей с сахарным диабетом, но гипогликемия наиболее опасна. Клинически выраженная гипогликемия может стать причиной последующей умственной отсталости, в то время как гипокальциемия и гипомагнезиемия с подобной опасностью не связаны. Единственное отдаленное последствие гипокальциемии — гипоплазия зубной эмали, предрасполагающая к кариесу. Кроме того, в/в введение растворов глюкозы в общепринятых дозах побочного действия не оказывает, а введение солей кальция может вызвать остановку кровообращения.
Поражения головного мозга
Поражения головного мозга как причины судорог
•	Менингит
•	Отек мозга
•	Внутричерепные кровоизлияния
Основные причины судорог у новорожденных, которые следует иметь в виду после исключения гипогликемии и гипокальциемии — менингит, внутричерепные кровоизлияния и отек головного мозга. Поражения ЦНС проявляются угнетением сознания, мышечной гипотонией, выбуханием большого родничка. Классического менингеального синдрома у новорожденных не бывает, поэтому при малейшем подозрении на менингит показана ЛП. НСГ позволяет уверенно исключить ВЖК и кровоизлияния в вещество головного мозга, но не выявляет мелкие субарахноидальные и субдуральные кровоизлияния. При продолжающихся судорогах или повторных судорожных припадках в/в вводят фенитоин или фенобарбитал. Доза насыщения каждого из этих препаратов составляет 15 мг/кг и вводится за 30 мин. Поддерживающую дозу вводят через 24 ч и повторяют в последующие 2-3 суток ежесуточно. [Поддерживающая доза фенитоина составляет для новорожденных 5 мг/кг/сут, фенобарбитала 5-6 мг/кг/сут — прим, переводчика.]
1 В отечественной практике используют дополнительные методы обследования при судорогах — ЭЭГ с тонографическим картированием, МРТ.
12.	РВОТА
Дифференциальная диагностика срыгиваний и рвоты
Рвота представляет собой энергичное выбрасывание содержимого желудка через рот. Матери нередко путают ее со срыгиванием — выбрасыванием молока, часто с воздухом, из желудка, возникающим без видимого усилия во время кормлений или между ними, и даже с вытеканием молока изо рта при сосании. Необильные срыгивания молока с воздухом клинического значения не имеют, в то время как повторная рвота нередко свидетельствует о тяжелом заболевании. Как правило, для того чтобы отличить рвоту от срыгивания, достаточно тщательно собранного анамнеза и осмотра.1
Рвота пенистой слизью
Атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом проявляется рвотой, кашлем и цианозом при первой попытке накормить ребенка. Нередко еще до этого отмечается постоянное выделение пенистой слизи изо рта Рвота пенистой слизью — единственный определенный симптом. Однако о возможности атрезии пищевода следует помнить при рвоте, цианозе и кашле, возникающих при первом кормлении. Рвотные массы не содержат желудочного содержимого, хотя точно описать их характер трудно.
Рвота желчью
При кишечной непроходимости рвотные массы обычно окрашены желчью, но иногда содержат только молоко. У новорожденных причинами кишечной непроходимости бывают атрезия, стеноз или заворот тонкой кишки, некротический энтероколит, врожденный аганглиоз толстой кишки (болезнь Гиршпрунга). При кишечной непроходимости обычно имеется вздутие живота, часто — видимая перистальтика. Показана немедленная обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении или в положении лежа на спине и дополнительно в боковой проекции (ребенок лежит на спине, пучок рентгеновских лучей направлен горизонтально) Рентгенография выявляет уровни жидкости в кишечнике, растянутые петли кишки выше препятствия и отсутствие газа в кишечнике ниже его. В каждом случае рвоты с примесью желчи желательна немедленная (в пределах ближайшего часа) консультация хирурга.
Рис. 12.1. Атрезия пищевода
Рис. 12.2. Уровни жидкости в петлях кишечника на рентгенограммах брюшной полости (слева рентгенограмма в боковой проекции в вертикальном положении, справа — в переднезадней проекции в вертикальном положении)
72
Рвота с примесью крови
Причинами примеси крови в рвотных массах у новорожденных бывают травма слизистой желудка зондом, заглатывание материнской крови, геморрагическая болезнь. Наиболее важное клиническое значение имеет последняя. При травме слизистой зондом в рвотных массах содержатся единичные прожилки крови. Заглатывание материнской крови до рождения происходит при преждевременной отслойке плаценты, после рождения — при трещинах сосков у матери. Лабораторное исследование рвотных масс выявляет в них НЬ взрослого типа.
Ранняя геморрагическая болезнь развивается на 2-й—4-й день жизни, поздняя — на 3-й—4-й нед Первыми ее симптомами бывает кровавая рвота или дегтеобразный стул (мелена). Возможно обильное кровотечение из ЖКТ. Немедленно вводят в/м 1 мг витамина Kt. При обильном или не прекращающемся после введения витамина Ki кровотечении показано переливание свежей крови.
Рвота молоком
Причины рвоты молоком многообразны — инфекции (в том числе септицемия, менингит, гастроэнтерит, инфекция мочевых путей), нарушения пищеварения, некротический энтероколит, внутричерепные кровоизлияния, побочное действие лекарственных средств.
Жадно сосущие дети заглатывают воздух в начале кормления, а затем срыгивают его вместе с молоком. Избежать заглатывания воздуха помогает увеличение объема питания, более частые кормления, использование соски с относительно широким отверстием
Некротический энтероколит иногда дает в отделениях новорожденных эпидемические вспышки. Первые его симптомы — вялость и ухудшение аппетита. Затем появляются рвота и вздутие живота. В большинстве случаев бывает примесь крови в кале. Предрасполагающими факторами
Рис. 12.3- Лечение геморрагической болезни новорожденных
Рис. 12.4. Молоко через отверстие в соске должно поступать частыми каплями, но не непрерывной струей
являются недоношенность, перинатальная ги-
поксия, артериальная гипотония, катетеризация пупочных сосудов, длительный безводный промежуток. Эмболия и тромбоз брыжеечных сосудов приводят к ишемическим изменениям разной тяжести — от изъязвлений слизистой до некроза всех слоев кишечной стенки — с последующим заселением некротизированных тканей бактериями. При заживлении описанных изменений образуются рубцы, а иногда и стриктуры кишечника. Летальность даже при адекватном лечении составляет 25%. С самого начала заболевания целесообразно наблюдение хирурга.
Причинами рвоты молоком бывают также внутричерепная гипертензия при внутричерепных кровоизлияниях и побочное действие некоторых лекарственных средств, в частности, дигоксина.
Глава 12. Рвота
73
Причины рвоты у новорожденных старше 1 нед и у грудных детей
Причинами рвоты у новорожденных старше 1 нед и грудных детей бывают чаще всего нарушения пищеварения и инфекции, в том числе инфекция мочевых путей, средний отит, гастроэнтерит, септицемия, менингит (см. также гл. 23).
Если причину рвоты установить не удалось, но общее состояние ребенка нетяжелое, необходимо дождаться результатов анализа мочи (микроскопии осадка и определения протеинурии, желчных пигментов и восстанавливающих веществ) и ее посева.
Причины рвоты после первой недели жизни
•	Нарушения пищеварения
•	Инфекции:
-	инфекция мочевых путей
-	септицемия
-	менингит
Стеноз привратника (пилоростеноз)
Стеноз привратника следует иметь в виду в каждом случае рецидивирующей рвоты у детей до 3 мес. Обычно при стенозе привратника рвота начинается не на 1-й, а на 2-й-З-й нед жизни. Нередко родители обращаются к врачу с опозданием. Характерна рвота «фонтаном». Часто сразу после рвоты ребенок охотно сосет. Наблюдаются запоры. В отсутствие лечения за несколько дней развивается похудание, обезвоживание и олигурия.
Патогномоничным симптомом является наличие увеличенного пальпируемого привратника. Однако чтобы легко пальпировать его — нужен опыт. Если при первом пробном кормлении привратник пальпировать не удалось, но его стеноз исключить нельзя, ребенка госпитализируют для регидратационный терапии и обследования. Полезно произвести аспирацию и измерение объема желудочного содержимого, особенно если предшествующие 4 ч ребенка не кормили. Четко указывает на стеноз привратника метаболический алкалоз.
Иногда при стенозе привратника пальпировать его во время пробного кормления не удается, и диагноз приходится подтверждать другими методами, преимущественно УЗИ. Изредка возникает необходимость в контрастном рентгенологическом исследовании.
Кишечная непроходимость
Рвота с примесью зеленовато-желтой желчи характерна для непроходимости кишечника и требует госпитализации и консультации хирурга в течение ближайшего часа. При непроходимости кишечника обычно наблюдается вздутие живота. Может быть видима перистальтика кишечника. Стеноз двенадцатиперстной кишки проявляется, как правило, в первые дни жизни.
Рис. 12.5. Глубокая перистальтика желудка при стенозе привратника [так называемый симптом песочных часов — прим. переводчика}
Рис. 12.6. Паховая грыжа
74
Рис. 12.7. Инвагинация
Область сдавления кровеносных сосудов
Незавершенный поворот кишечника клинически проявляется в связи с осложнением заворотом. Это может произойти в любом возрасте.
Паховая грыжа в первые месяцы жизни ущемляется чаще, чем в более старшем возрасте. Ущемление, которое следует предположить, если грыжа болезненна и легко вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость не удается, требует немедленного хирургического вмешательства. Так как риск ущемления при паховой грыже существует всегда, целесообразно как можно раньше произвести плановую операцию. При инвагинации частичная или полная обструкция кишки обусловлена внедрением ее проксимального отрезка в дистальный. Инвагинация встречается в любом возрасте, но чаще всего в 3-11 мес. Ее легко диагностировать при классической клинической картине, которая наблюдается нечасто. Отличительной чертой инвагинации являются периодические приступы болей в животе, во время которых ребенок пронзительно кричит, резко бледнеет, сучит ножками. Иногда болевые приступы проявляются только бледностью. Болевые приступы продолжительностью несколько минут повторяются с интерва-
лами 20 мин и меньше и могут сопровождаться
рвотой. Нередко в начале заболевания 1-2 раза
бывает жидкий стул, из-за чего его ошибочно принимают за гастроэнтерит. В части случаев выделяется из заднего прохода или обнаруживается при пальцевом исследовании прямой кишки кровянистая слизь. Между болевыми приступами может не быть никаких симптомов, кроме пальпируемого объемного образования в брюшной полости (инвагината).
Во время болевого приступа пальпация живота затруднена, так как ребенок постоянно кричит, но вне его пальпировать инвагинат (обычно в правом верхнем квадранте живота) удается в 70% случаев.
При шоке требуются мероприятия по поддержанию жизненно важных функций и восполнение ОЦК, в том числе переливание крови. Обзорная рентгенография брюшной полости выявляет признаки непроходимости кишечника и затемнение в области инвагината; УЗИ — баллоновидное образование с гипоэхогенным ободком и плотным центральным эхогенным ядром. Необходима немедленная консультация хирурга. Если давность заболевания менее 48 ч и симптомов перфорации нет, в присутствии хирурга делают бариевую клизму или вводят в прямую кишку воздух. Более чем в 75% случаев это приводит к расправлению инвагина
ции. Если оно не наступило, показана экстренная лапаротомия для расправления инвагината или резекции кишки. Приблизительно в 6% случаев к инвагинации предрасполагают анатомические изменения, которые
при расправлении с помощью клизмы остаются недиагностированными.
Желудочно-пищеводный рефлюкс
При желудочно-пищеводном рефлюксе рвота начинается с первых дней жизни. В рвотных массах может быть примесь крови. Аспирация желудочного содержимого вызывает рецидивирующий бронхоспазм. Упорная рвота приводит к задержке физического развития, стриктуре пищевода, нарушению глотания. На протяжении первого года жизни перистальтика пищевода становится более координированной, а тонус его нижнего сфинктера повышается. Благодаря этому уменьшается заброс желудочного содержимого в пищевод при повышении внутрибрюшного давления, например, при крике.
Диагноз подтверждают 24-часовой pH-метрией нижнего отдела пищевода. Датчик pH-метра помещается непосредственно над нижним пищеводным сфинктером. Показания подвергаются компьютерному анализу. Контрастная рентгенография часто не выявляет желудочно-пищеводный рефлюкс даже при типичной клинической картине.
Глава 12. Рвота
75
Обычно после одного года рвота прекращается даже без специального лечения. При упорной рвоте назначают антирефлюксную (загущенную) молочную смесь, содержащую муку из плодов рожкового дерева или рисовый крахмал. Ребенка кормят в положении на боку с приподнятой головой. Большинство педиатров считают целесообразным направлять детей на pH-метрию, только если вскармливание антирефлюксной смесью на протяжении некоторого времени благоприятного действия не оказало.
Коклюш
IПроявления желудочно-пищеводного рефлюкса
•	Рвота
•	Аспирация желудочного содержимого
•	Задержка физического развития
•	Нарушения глотания
•	Стеноз пищевода (редко)
 Врожденная гиперплазия коры надпочечников
Катаральный период
Период спазматического кашля
Период разрешения
При коклюше у грудных детей рвота нередко тревожит матерей больше, чем кашель. В начальном, катаральном, периоде коклюша короткий сухой кашель беспокоит ребенка ночью. Позже, в периоде спазматического кашля характерные приступы кашля с репризами возникают 15-20 раз за сутки. В некоторых случаях коклюша кашель репризами не сопровождается. Кормление часто провоцирует приступ кашля, кото-
рый заканчивается рвотой. После приступа наблюдается короткий период, в течение которого кормление нового приступа кашля не вызывает. Неосложненный коклюш физикальными изменениями в легких не сопровождается.
Врожденная гиперплазия коры надпочечников
Сольтеряющая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников проявляется преимущественно рвотой. У мальчиков последняя представляет собой единственный симптом. У девочек диагностировать врожденную гиперплазию коры надпочечников легче, так как она сопровождается вирилизацией Промежуточное между мужским и женским строение наружных половых органов обращает на себя внимание уже при рождении. Сольтеряющая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников обычно проявляется на
Короткий сухой кашель по ночам
Приступы кашля с репризами 15-20 р в сутки
► а шел о
Недели
Рис. 12.8. Периоды коклюша
Рис. 12.9. Строение наружных половых органов при вирилизирующей форме гиперплазии коры надпочечников у девочки
7-й-10-й день жизни и без коррекции гипонатриемии, введения обеспечивающих задержку натрия минералокортикоидов и восполнения ОЦК быстро заканчивается летально. Высокий уровень 17-гидроксипроге-
стерона в сыворотке, гиперкалиемия и гипонатриемия подтверждают диагноз. При рождении концентрация электролитов в сыворотке бывает нормальной. Тяжелые электролитные расстройства возникают внезапно.
1
В
' Следует отметить современные диагностические возможности при рвоте у младенцев (ЭГДС).
13.	ДИАРЕЯ
Диарея (понос) — это частая дефекация с выделением жидкого кала, не соответствующая возрасту ребенка и характеру питания. Понос свидетельствует о нарушении функции кишечника. При жалобах на учащенный жидкий стул необходимо обязательно осмотреть кал. Нередко последний остается на пальце при пальцевом исследовании прямой кишки. Пятна очень разжиженного кала на подгузнике можно спутать с пятнами мочи. Для исключения подобных ошибок следует прикрепить ребенку мочеприемник и подложить под ягодицы полиэтиленовую пленку.
Стул у детей первых дней жизни зависит от характера вскармливания. При естественном вскармливании он бывает несколько раз за сутки. Кал кашицеобразный, зеленого цвета, может содержать слизь. В период установления лактации (на З-й-5-й день жизни) у новорожденных отмечается усиление перистальтики кишечника и, соответственно, учащение стула. В последующие дни кал становится более густым, и опорожнение кишечника происходит реже. К 3-й неделе дефекация может отмечаться реже 1 раза в сутки. Лечения это не требует. При искусственном вскармливании кал более густой и слизи не содержит. При вскармливании некоторыми молочными смесями кал имеет в норме зеленую окраску.
Острый гастроэнтерит
Острый гастроэнтерит — инфекционное заболевание, поражающее преимущественно тонкую кишку и вызывающее понос, нередко с рвотой. Главная опасность острого гастроэнтерита — быстро развивающееся обезвоживание и электролитные нарушения. Кроме того, заболевание очень заразно и дает больничные эпидемические вспышки. К острому гастроэнтериту особенно восприимчивы дети до 2 лет.
Ранние симптомы обезвоживания уловить трудно. Важные показатели — быстрая потеря веса и отсутствие мочеиспускания на протяжении нескольких часов. Сухость слизистой языка, западение глаз и утрата эластичности кожи свидетельствуют о далеко зашедшем обезвоживании. Особенно трудно уловить симптомы обезвоживания у полных детей второго года жизни.
Ребенка следует тщательно осмотреть, чтобы исключить другие острые инфекции.
Наиболее распространенная во всем мире причина гастроэнтерита у детей — ротавирусная
Рис. 13-1- Кал ребенка, получающего естественное вскармливание
Рис. 13-2. Переходный стул (смесь мекония и кала)
Опасности острого гастроэнтерита
• Обезвоживание
• Электролитные нарушения
» Распространение инфекции____________
Рис. 13.3. Ротавирус
Глава 13. Диарея
77
инфекция. Она быстро распространяется в семейных очагах и поражает людей любого возраста, но взрослые переносят ее легко или бессимптомно. Ротавирусным гастроэнтеритом болеют повторно, так как существует несколько серотипов ротавирусов. Инкубационный период ротавирусной инфекции составляет 24-48 ч. Гастроэнтериту приблизительно в половине случаев предшествуют симптомы острой респираторной инфекции, в том числе острый средний отит. На протяжении 1-3 сут отмечается рвота, к которой присоединяется понос продолжительностью около 5 сут. Цель лечения — восполнение потери воды и электролитов, до тех пор пока не наступит спонтанное выздоровление. Соблюдение диеты уменьшает частоту дефекации, но на протяжении 5-7 сут кал остается разжиженным.
Если с начала заболевания проводят антибактериальную терапию (например, по поводу предполагаемого среднего отита), понос иногда ошибочно расценивается как ее осложнение. В некоторых случаях понос относят за счет побочного действия других лекарственных средств (например, препаратов железа).
Лечение
При клинической картине выраженного обезвоживания или потере 5% веса и более необходима госпитализация. Она требуется также при рецидиве гастроэнтерита или невозможности организовать лечение дома. Упорная рвота обычно тоже является показанием к госпитализации, хотя в легких случаях допустимо проведение регидратации в домашних условиях путем частой дачи жидкости внутрь малыми порциями.
В легких случаях полностью исключают из питания коровье молоко и смеси на его основе и назначают внутрь раствор глюкозы или сахарозы. Через 24 ч в питание вводят фруктовые и овощные пюре, а затем все остальные блюда, соответствующие возрасту ребенка, в том числе, очень постепенно, молочные продукты и молоко.1 Частое питье малыми порциями уменьшает рвоту. Пить ребенку дают столько, сколько он захочет, но не меньше количества, указанного в таблице 13.1.
Рис. 13.4. Восполнение физиологической потребности в жидкости
Дети, получающие естественное вскармливание, гастроэнтеритом заболевают редко, и протекает он у них, как правило, легко. Потерю жидкости восполняют путем дачи регидратационных растворов внутрь через соску или с ложки перед каждым кормлением.
Антибактериальные средства при лечении гастроэнтерита в домашних условиях не используют. Нецелесообразно и назначение каолина, оно лишь отвлекает внимание матери от более важных элементов лечения.
Для регидратации путем питья лучше всего применять глюкозо-электролитные растворы, но вполне допустимо и использование более доступного в домашних условиях 4% раствора саха-
Таблица 13.1. Потребность в жидкости в зависимости от веса тела
Вес ребенка, кг	Суточная потребность в жидкости, мл
До 4	500
4	600
5	750
6	900
7	1050
8	1200
I	9	1350	।
Свыше 10	1500	|
розы. В продаже имеются готовые пакетики с глюкозо-электролитной (Диоралит) или сахарозо-электролитной (Регидрат) смесью для приготовления растворов.2 Для приготовления 4% раствора сахарозы берут на 200 мл воды две полных чайных ложки сахарного песка. Следует предупредить мать, что бесконтрольное добавление поваренной соли к такому раствору небезопасно [подробнее о приготовлении сахарозо-солевого раствора см. в конце главы].
При тяжелом обезвоживании или непрекращающейся рвоте ребенка госпитализируют, так как требуется регидратация путем в/в введения жидкости. На 2-е сутки лечения переходят к даче глюкозо-электролитного
78
раствора внутрь, а затем постепенно вводят в питание фруктовые и овощные пюре и смеси на основе коровьего молока. В большинстве случаев бывает достаточно нескольких дней больничного лечения. К моменту выписки ребенок уже получает обычное для него питание.
Грудных детей с гастроэнтеритом следует госпитализировать в изолированные боксы, которые должны быть в составе каждого детского отделения.
Лабораторные исследования
Лабораторные исследования при поносе
•	Посев капа
•	Выявление ротавируса с помощью твердофазного иммуноферментного анализа
•	Анализ и посев мочи
•	Определение уровня натрия, калия и мочевины в сыворотке
Желательно определить возбудитель гастроэнтерита, но в легких случаях, когда лечение проводится дома, это необязательно. Большинство гастроэнтеритов имеют вирусную (обычно ротавирусную) природу. Ротавирусы выявляют в кале с помощью твердофазного иммуноферментного анализа. Реже встречаются гастроэнтериты бактериальной этиологии, вызванные бактериями родов Campylobacter, Salmonella, Shigella или патогенными Escherichia coli. Распространенные возбудители гастроэнтерита — простейшие рода Cryptosporidium?
При тяжелом обезвоживании, требующем регидратации путем в/в введения жидкостей, необходимо немедленно определить уровень электролитов, бикарбоната и мочевины в плазме.
Если в больничном отделении или детском учреждении возникает одновременно 2 и более случая гастроэнтерита, следует предполагать эпидемическую вспышку, даже если возбудитель из кала не выделен. Всем детям в отделении или детском учреждении делают посев кала и его исследование для выявления ротавируса. Госпитализацию в отделение прекращают.
Последующее наблюдение
Если регидратация не соответствует тяжести обезвоживания или мать не следует рекомендациям врача, может произойти дальнейшее ухудшение состояния. Чтобы не упустить его, необходимо через несколько часов осмотреть ребенка повторно.
Основная причина неэффективности амбулаторного лечения гастроэнтерита — невыполнение матерью врачебных назначений. Если нет уверенности, что она будет им следовать, ребенка надо госпитализировать. У детей до 2 лет гастроэнтерит иногда приводит к преходящей непере
Рис. 13.5. Криптоспоридия, отделенная от цитоплазмы питающей органеллой, в клетке
носимости коровьего молока и некоторых других
продуктов и, как следствие, к поносу продолжительностью более 2-х нед (см. также главу 17).
Гастроэнтерит в развивающихся странах
В развивающихся странах решающим для спасения жизни при гастроэнтерите является сохранение грудного вскармливания. Дети, находящиеся на естественном вскармливании, заболевают тяжелым гастроэнтеритом редко. Однако получающие прикорм могут заразиться через загрязненную воду. Важно продолжать естественное вскармливание и обеспечивать восполнение потери жидкости до спонтанного выздоровления. В легких случаях регидратацию проводят путем
Причины рецидивов гастроэнтерита
* Невыполнение врачебных рекомендаций
• Преходящая непереносимость белка коровьего молока
Глава 13. Диарея
79
питья, в тяжелых — путем в/в введения. Введение регидратационного раствора через зонд в желудок с постоянной скоростью представляет собой более простой способ, так как для приготовления раствора в этом случае достаточно соблюдения обычных санитарных правил — тех же, что при разведении молочных смесей.
Раствор для регидратации путем питья приготовляют из сахарного песка и поваренной соли, тщательно отмеряя их специальной ложкой. Всем матерям (или старшим братьям и сестрам, ухаживающим за детьми до 2 лет) следует объяснять, как приготовить раствор, и рекомендовать немедленно начинать поить им ребенка при появлении поноса, не дожидаясь признаков обезвоживания. (Действенна простая рекомендация — после каждого опорожнения кишечника ребенок должен выпить чашку раствора.)
Рис. 13-6. Ложки для отмеривания сахарного песка и поваренной соли при приготовлении регидратационного раствора
1	В нашей стране несколько отличаются подходы к диетической коррекции диареи: после 8-12 часовой водно-чайной паузы постепенно вводят грудное молоко (если ребенок на грудном вскармливании); затем прикорм по возрасту, начиная с безмолочной рисовой каши. Детям-искусственникам после водно-чайной паузы вводят получаемую ранее смесь в уменьшенном объеме или безлактозную смесь, затем прикорм по возрасту.
2	В отечественной практике используются другие препараты для оральной регидратации (ORS, регидрон) Вместо каолина у нас обычно используют Смекту. Смекта назначается как вяжущее и абсорбирующее средство по 1/2 пакетика в 100 мл кипяченой воды — выпаивается в течение суток.
3	Простейшие как возбудители гастроэнтерита у младенцев в нашей практике почти не встречаются.
14.	СТАНОВЛЕНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ БЛИЗОСТИ МАТЕРИ И РЕБЕНКА
Какого-то особого периода формирования эмоциональной близости матери и ребенка сразу после рождения не существует. Влияние раздельного пребывания исчезает через несколько дней или недель после того, как мать и ребенок воссоединяются. Родителей, которые встревожились, прочитав давно устаревшие популярные книги, надо успокоить, объяснив, что раздельное пребывание не оказывает необратимого повреждающего действия на формирование эмоциональной близости. Сравнительное исследование показало, что родители считают детей, родившихся недоношенными, более склонными к фрустрации и менее предсказуемыми в поведении, чем доношенных. Между тем родители недоношенных и больных детей отдают заботе о них гораздо больше времени и сил.
Биологическая потребность
Для наиболее благоприятного эмоционального и физического развития ребенку необходима тесная эмоциональная близость с матерью, обеспечивающая ему чувство безопасности.
Большинство женщин испытывают сильные материнские чувства, благодаря чему тесная эмоциональная близость с ребенком легко возникает даже после длительного раздельного пребывания в первые недели жизни. То, насколько тщательно мать заботится о ребенке, по-видимому, зависит от силы материнских чувств.
И наоборот, мать может оказаться не в состоянии достигнуть эмоциональной близости без тесного контакта с ребенком. Более того, даже при таком условии может потребоваться несколько дней, чтобы мать начала ощущать ребенка своим. У женщин, родивших преждевременно или длительно находившихся без ребенка в акушерском блоке интенсивной терапии, отмечают более высокую частоту жестокого обращения с детьми.
d < /
\
Рис. 14.1- Новорожденный на руках у матери в первые минуты жизни
Рис. 14-2. Забота близких о самой матери помогает становлению у нее материнских чувств
Становление эмоциональной близости
Становлению эмоциональной близости способствуют пять обстоятельств. Как только ребенок родится, матери, во-первых, дают возможность посмотреть ему в лицо и, во-вторых, взять его на руки обнаженным и ощупать.
В-третьих, в первые дни после родов матерям свойственна повышенная озабоченность при небольших затруднениях во время вскармливания и повышенная тревожность по поводу крика детей.
Глава 14. Становление эмоциональной близости матери и ребенка
81
В-четвертых, даже в первые дни жизни ребенок обнаруживает свои эмоциональные реакции мимикой, высовывает язык, то есть между ним и матерью устанавливается обратная связь.
И, наконец, становлению эмоциональной близости способствуют тесный контакт во время кормления грудью и постоянное пребывание ребенка около матери
Пребывание ребенка отдельно от матери
Пребывание ребенка отдельно от матери в ряде случаев неизбежно, например, если ребенка необходимо госпитализировать в хирургическое отделение или мать получает массивную седативную терапию по поводу преэклампсии. Избегают помещать ребенка в материнскую палату и при тяжелой депрессии у матери.
Соображения, по которым раньше новорожденных помещали в первые дни жизни отдельно от матерей, в наше время не считаются основательными. Так, детей с желтухой госпитализировали в отделения патологии новорожденных «на всякий случай», даже если лечения им не требовалось.
При какой нагрузке на средний медицинский персонал пребывание новорожденных в отдельных палатах «мать-дитя» безопасно пока еще точно не установлено, но, во всяком случае, ребенка не следует отделять от матери без серьезных на то соображений.
Послеродовые палаты «мать-дитя» должны обслуживаться акушерками, имеющими опыт ухода за недоношенными. Это дает возможность оставлять в подобных палатах и не госпитализировать в отделения недоношенных даже детей, которым требуется вскармливание через желудочный зонд и другие специальные методы. Однако уход за практически здоровыми недоношенными при их совместном пребывании с матерями требует от среднего медицинского персонала больших усилий, чем уход за доношенными детьми.
Затруднения формирования привязанности матери к ребенку
На возможность затруднений формирования привязанности матери к ребенку и необходимость психологической поддержки со стороны медицинского персонала указывает ряд обстоятельств в анамнезе. Особенно ранимы женщины, о которых в детстве их собственные матери
Рис. 14-3- Факторы, способствующие становлению эмоциональной близости матери и ребенка
Рис. 14.4. Пребывание новорожденного отдельно от матери может быть связано с необходимостью специализированной медицинской помощи
82
заботились недостаточно; те, кому отказали в просьбе прервать беременность, а также незамужние матери, не уверенные в том, что могут взять на себя заботы о ребенке. Трудности бывают и у женщин, родивших в предыдущих родах ребенка мертвым или потерявших его в первые дни жизни, а также у потерявших в недавнем прошлом кого-то из близких. Особого внимания требуют первородящие моложе 17 и старше 35 лет.
Женщины, испытывающие трудности в становлении материнских чувств, отказываются взять на руки или приложить к груди только что родившегося ребенка. Собственное небольшое недомогание заботит их больше, чем уход за новорожденным. Они не ощущают близости с ребенком; в то же время угрожающие ему опасности кажутся им более значительными, чем на самом деле. Подобными симптомами проявляет себя и тяжелая депрессия, требующая помощи
Рис. 14-5- Отчужденность матери по отношению к новорожденному может быть симптомом депрессии
психиатра.
Поддержание становления материнских чувств
Становлению материнских чувств способствует, в первую очередь, совместное пребывание ребенка с матерью с рождения. Если новорожденному не требуется специализированная помощь, его оставляют вместе с родильницей в родовой даже при наличии врожденных заболеваний или пороков развития, например, синдрома Дауна. Новорожденного можно приложить к груди, даже если мать еще не пришла в сознание после общей анестезии. Следует поощрять желание жен-
Рис. 14.6. Родителей поощряют к участию в уходе за новорожденным в отделении патологии
щины прикладывать ребенка к груди. Новорожденный находится вместе с матерью круглые сутки. На ночь его забирают из палаты только, если он неоднократно нарушает криком покой других матерей. Естественное вскармливание всемерно поддерживают, хотя это требует времени и настойчивости как от матерей, так и от медицинского персонала. Матерей недоношенных следует поощрять в желании сцеживать молоко, чтобы они чувствовали себя ответственными за благополучие ребенка.
В отделениях недоношенных и патологии новорожденных матери должны в любое время чувствовать себя желанными гостями. Следует поощрять их желание видеть ребенка, участвовать в уходе за ним и вскармливании, приложить к груди, как только это станет возможным. Перед посещением матерью отделения интенсивной терапии ей объясняют, почему ребенок получает те или иные методы лечения (ИВЛ, инфузионную терапию и т.п.). Женщину, перенесшую кесарево сечение, обычно на следующий день доставляют в палату новорожденных на кресле-каталке посмотреть на ребенка.
Если выписанная из акушерского стационара мать долго не приходит в отделение патологии новорожден
ных или отделение недоношенных, следует выяснить, почему.
Перед выпиской ребенка из такого отделения надо дать матери возможность остаться с ним в палате на сутки или несколько дней, чтобы она освоилась с уходом за ребенком, который еще недавно не мог обходиться без заботы квалифицированных медицинских сестер.
Глава 14. Становление эмоциональной близости матери и ребенка
83
Как новорожденный воспринимает окружающее?
Многие матери, особенно родившие первого ребенка, полагают, что до 6 недель новорожденный ничего не видит. Неудивительно, что они обращаются с ребенком, как с куклой, и стыдятся своих попыток поговорить с ним. Здоровый новорожденный с первых минут жизни видит, слышит и испытывает боль, даже если мать рожала под общей анестезией. В течение первого часа жизни, прежде чем на несколько часов уснуть, новорожденный часто бодрствует, глаза его открыты, взор подвижен.
Расстояние от глаз матери до глаз приложенного к груди ребенка полностью соответствует аккомодационным возможностям новорожденного. Взгляд в глаза представляет собой первый доступный способ общения с ним. Не случайно защита глаз ребенка накладками во время фототерапии нередко вызывает у матери беспокойство, а у матерей детей, слепых от рождения, эмоциональная близость с ними формируется с трудом. Видя подвешенный на расстоянии 30 см от глаз предмет красного цвета, новорожденный настораживается, хмурится, постепенно сосредоточивает на нем взгляд и переводит его, если предмет медленно покачивается из стороны в сторону. В ответ на направленный в глаза яркий свет новорожденный зажмуривается. С рождения ребенок способен различать линии, очертания и цвет предметов, предпочитая одноцветную окраску, неяркую или яркую и разглядывая полосы и образующие угол линии дольше, чем образующие круг.
Новорожденный слышит и реагирует на звуки морганием, резкими движениями конечностей, небольшой задержкой дыхания или прекращением сосательных движений. На голос матери новорожденные реагируют более постоянно, чем на голос отца. Трехдневный ребенок отличает сладкую жидкость от горькой и запах прокладки с груди своей матери от запаха прокладки с груди другой женщины.
Анализ видеозаписей показывает, что ритм речи взрослого и движений слышащего его новорожденного соответствуют друг другу. Например, в ответ на паузы при вдохе или подчеркивание отельных слогов новорожденный поднимает брови или опускает стопы. Движения новорожденного поддерживают у матери желание говорить с ним. В возрасте нескольких недель и даже дней ребенок реагирует на речь матери мимикой — открывает рот, выпячивает губы, высовывает язык. Видя, что врач разговаривает с новорожденным во время осмотра, мать перестает стыдиться собственных попыток разговаривать с ребенком.
Рис. 14.7. Обращенная к ребенку речь сопровождается тактильной стимуляцией
Рис. 14.8. Новорожденный смотрит в объектив фотоаппарата
Рис. 14.9. Новорожденный смотрит в лицо матери
15.	АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ИХ ГРАФИЧЕСКАЯ РЕГИСТРАЦИЯ
Вес и окружность головы
Размеры тела новорожденного зависят в основном от размеров тела матери. Другие наследственные факторы в наибольшей степени сказываются на изменении антропометрических показателей постнатально. Обычно ребенок достигает роста, промежуточного между ростом обоих родителей, но в некоторых случаях рост ребенка оказывается соответствующим росту одного из родителей, бабушки, дедушки и даже более отдаленного родственника. Это не представляет собой отклонения от нормы, но отличить влияние наследственных факторов от патологических изменений скорости роста, особенно в первые месяцы жизни, не всегда легко. Выявить отклонения от нормы помогает графическая регистрация антропометрических показателей на стандартных карточках (см. ниже).
Точно измерить рост (длину тела) у детей раннего возраста трудно. В первые 2 года жизни как показатель, сравнимый по точности с весом, используют окружность головы. Наибольшую (лобно-затылочную) окружность головы измеряют одноразовой бумажной сантиметровой лентой. (Ленты из ткани деформируются при натяжении, поэтому измерение ими дает неточные результаты.)
Нормальный рост и его нижняя граница
Обычно рост, вес и окружность головы при рождении соответствуют одному и тому же процентилю. Антропометрические показатели детей высокорослых родителей бывают близки к 98-му процентилю, детей низкорослых родителей — к 2-му процентилю. У большинства людей антропометрические показатели остаются в пределах одного и того же процентиля на протяжении всей жизни. Графическая регистрация антропометрических показателей на стандартных карточках помогает понять, соответствуют ли они возрастной норме.
Распространенное явление в амбулаторной педиатрической практике — низкорослые родители, которым кажется, что их ребенок плохо
Рис. 15.1. Измерение окружности головы
Карта А. Графическая регистрация антропометрических показателей здорового низкорослого ребенка
Глава 15. Антропометрические данные и их графическая регистрация
85
СМ																																
51 50	—	М;	ЗЛЫ-	ИК.													—													99,6		
49		1-1	го,/	Д ЖИ	зни																									98		
48 47 46 45																														75		
																														50		
								Окр	ужн	ость	ГОГ	овь																		25 9		
																														2		
44																														0,4		
5 1																																
42																																
41 40																																СМ
																																84
39 38																														99,6		82
																														98		80 78
																														91 75 50		
36																																76
55																														25		74
34																														9		72
33																														2		70
5Z 31																														0,4		68 66
																																
																																64
Zy 28																																62 60 58
																																
																																
																																56
																																54
																																52
																														99,6		50 48
																																
																														98		46
																																44
																														91		42
																																
КГ 10																														75		
												Вес																	50			
9																														25		
																																
8																														9		
																														2		
7																														0,4		
																																
																																
6																																
																																
5																																
																																
4																																
																																
3					-																											
																																
2																																
1																																
																																
	3	3	4 36 38 40							10 1		2 1	4 1	6 1	8 20 22 2 Недели			4	6	8 30		2	4	6	8 40		12	14 46 48			50	
Рис. 15.2. Процентили антропометрических показателей
86
растет, потому что мало ест. Графическая регистрация антропометрических показателей (карта А) дает возможность показать родителям, что антропометрические показатели ребенка не отличаются от нормы для данной географической области и что, став взрослым, он достигнет такого же роста, как они. Стандартные карточки удобнее обычных диаграмм роста.
Преимущественное влияние на антропометрические показатели наследственности со стороны одного из родителей
Иногда к взрослому возрасту ребенок достигает роста, близкого к росту одного из родителей. Такие случаи могут быть ошибочно расценены как отставание или чрезмерная прибавка в весе. Однако на картах графической регистрации видно, что процентиль веса и процентиль окружности головы соответствуют друг другу (см. карту Б — ребенок низкорослого отца и карту В — ребенок высокорослого отца). Иными словами, на антропометрические показатели ребенка влияют наследственные факторы преимущественно одного из родителей (в представленных примерах — отца).
Ожирение
Графическая регистрация антропометрических показателей помогает своевременно диагностировать ожирение. На карте Г с 20-недельного возраста вес начинает соответствовать более высокому процентилю, в то время как окружность головы остается в пределах прежнего процентиля. Если бы это было учтено своевременно, ожирение можно было бы предотвратить.
Стандартные карты антропометрических показателей создаются на основе данных антропометрии больших групп детей, находящихся на искусственном вскармливании. На естественном вскармливании некоторые здоровые дети первые 10 нед жизни прибавляют в весе быстрее, а последующие 20 нед медленнее (см. карту Д). Это нормально и не свидетельствуют об ожирении
Задержка физического развития из-за гипогалактии у матери
При достаточно широком распространении естественного вскармливания врачи периодически сталкиваются со случаями задержки физического развития из-за нераспознанной гипогалактии у матерей. Чтобы
Карта Б. Преимущественное влияние наследственности отца на антропометрические показатели. Ребенок низкорослого отца
Карта В. Преимущественное влияние наследственности отца на антропометрические показатели ребенка. Ребенок высокорослого отца
Глава 15. Антропометрические данные и их графическая регистрация
87
Карта Г. Ребенок с ожирением
Карта Д. Антропометрические показатели ребенка, находящегося на естественном вскармливании
заметить такую задержку, надо регулярно проверять вес. Следует учитывать, что даже при достаточной лактации вес при рождении нередко восстанавливается только к двум неделям. Сроки установления лактации колеблются в широких пределах, что следует учитывать, оценивая прибавку веса у детей на естественном вскармливании (см. карту Е). Графическая регистрация веса — простейший метод диагностике задержки физического развития, позволяющий в ряде случаев предположить его причину (см. карту Ж).
Карта Е. Антропометрические показатели ребенка на естественном вскармливании при гипогалак-тии у матери
Карта Ж. Динамика антропометрических показателей при целиакии
88
Карта 3. Ускорение роста у недоношенного ребенка
И
см
W
46-
98 44.
42-
40-38
36-
34-
32-30.
28-26.
24.
22.
98 20.
50
50 2
Мать 162 см
Отец 173 см
Окружность головы
242628303234363840 2 4 6 8 10121416182022
До рождения недели После рождения
Карта И. Медленная прибавка в весе и относительно быстрое увеличение окружности головы при ее долихоцефальной форме у недоношенного ребенка
Динамика антропометрических показателей у недоношенных
После выписки из отделения недоношенных дети обычно быстро растут и прибавляют весе. Показатели окружности головы и веса у них одновременно достигают более высокого, чем прежде, процентиля (см. карту 3). Окружность головы у недоношенных нередко относительно больше, чем у доношенных, так как голова имеет долихоцефальную форму. В этом случае продолжающееся увеличение ее окружности в пределах одного и того же процентиля является нормальным. Дети с экстремально низким весом при рождении, в частности, родившиеся до 26 нед беременности и страдающие бронхолегочной дисплазией, отстают в физическом развитии, несмотря на полноценное питание.
Дети от матерей с сахарным диабетом
Новорожденные от матерей с сахарным диабетом имеют при рождении обильно выраженную подкожную жировую клетчатку, которая в первые месяцы жизни постепенно уменьшается (см. карту К). До 2-х мес они плохо прибавляют в весе и их матерям кажется, что дети голодают.
Прогрессирующая гидроцефалия
При прогрессирующей гидроцефалии окружность головы достигает все более высокого процентиля, в то время как вес остается в пределах прежнего (см. карту Л). Обычно прогрессирующая гидроцефалия развивается вследствие ВЖК или миеломенингоцеле. Пока не закрылся большой родничок, диагноз прогрессирующей гидроцефалии легко подтвердить НСГ. Прогрессирующую гидроцефалию следует отличать от доброкачественного наследственного увеличения размеров головы, при котором рост окружности головы происходит в пределах одного и того же процентиля параллельно увеличению веса.
Глава 15. Антропометрические данные и их графическая регистрация
89
Карта К. Ребенок от матери с сахарным диабетом
Карта Л. Ребенок с прогрессирующей гидроцефалией
16.	ВСКАРМЛИВАНИЕ И СВЯЗАННЫЕ С НИМ ЗАТРУДНЕНИЯ1
Доля детей, получающих естественное вскармливание, с 1980 г остается в Великобритании почти постоянной. В 1980 г она составляла 65%, в 1984 г — 64/о, в 1990 г — 63%. Однако она значительно колеблется в зависимости от социально-экономического положения матерей. (От 50% в малообеспеченных слоях с низким уровнем образования до 89% среди обеспеченных женщин с высоким образовательным уровнем). Так, первого ребенка кормят грудью 57% женщин, оставивших общеобразовательную школу в 16 лет, и 93% проучившихся в ней до 19 лет. В 1990 г Ул матерей проводила естественное вскармливание только 6 нед. Доля детей, которых с 6 нед переводят на смешанное вскармливание, выросла с 28% в 1980 г до 34% в 1985 г и 39% в 1990 г.
Обычно доношенные дети восстанавливают вес при рождении к 7-у-10-у дню жизни и в последующие 100 дней ежедневно прибавляют 20-40 граммов. Вскармливание немодифицированными («негума-низированными») молочными смесями до 1 г в настоящее время не практикуется. На втором году жизни использование в питании обычного коровьего молока требует дотации витаминов, в частности, витамина D. Графическая регистрация антропометрических показателей позволяет убедиться, что ребенок вскармливается правильно.
Естественное вскармливание
Естественное вскармливание следует всемерно поощрять. Во-первых, жиры и белки материнского молока всасываются более полно, чем коровьего. Состав материнского молока на протяжении кормления меняется. Воспроизвести эти изменения при искусственном вскармливании невозможно. Их физиологическое значение не установлено. Возможно, благодаря им аппетит ребенка соответствует его потребностям в молоке.
Во-вторых, неизвестно, как сказывается на развитии то, что ни одна молочная смесь не равноценна материнскому молоку по меняющемуся на протяжении кормления составу жиров и, в частности, жирных кислот, которые включаются в состав клеток и тканей организма.
В-третьих, материнское молоко содержит антитела и железосвязывающий белок (лактоферрин), защищающие ребенка от инфекций, поэтому находящиеся на естественном вскармливании дети редко болеют гастроэнтеритом.
Рис. 16.1. Антропометрические показатели здорового ребенка
Рис. 16.2. Преимущества естественного вскармливания
Глава 16. Вскармливание и связанные с ним затруднения
91
Кроме того, естественное вскармливание играет важную роль в становлении эмоциональной близости матери и ребенка. Если на протяжении беременности намерение женщины кормить будущего ребенка грудью поддерживается и она с радостью ожидает этого, первоначальные трудности она встретит с терпением и пониманием, Тесная близость с ребенком часто доставляет матери ни с чем не сравнимое наслаждение. Естественное вскармливание — лучшая обратная связь от ребенка к матери. Иногда, однако, столь тесная связь истощает женщину. Она чувствует себя неуверенно и готова отказаться от намерения кормить грудью при малейших затруднениях. В таких случаях следует проявить сочувствие и понимание, но не потворствовать матери, а помочь ей преодолеть первоначальные трудности.
Прикладывание ребенка к груди
Прикосновение соска к небу стимулирует сосательный рефлекс Правильное положение ребенка у груди способствует успешному вскармливанию и предупреждает трещины сосков. Голова ребенка должна быть откинута, шея разогнута, подбородок прижат к груди матери, чтобы сосок достигал неба. Если шея ребенка согнута, грудь матери закрывает ему нос, а сосок упирается в нижнюю челюсть и язык. Ребенок должен лежать лицом и грудью к груди матери. Она поддерживает его спину на уровне плеч, не оказывая давления на затылок, чтобы голова оставалась откинутой.
Частота прикладывания к груди
Здорового новорожденного прикладывают на несколько минут к каждой груди матери сразу после рождения или в первые часы жизни. В это время образуется лишь молозиво в незначительном количестве, но прикладывание ребенка к груди стимулирует лактацию. Иногда ребенок грудь берет не сразу. Мать следует успокоить, объяснив, что это — довольно распространенное явление.
На протяжении первой недели, а иногда и дольше, некоторые дети насыщаются за 4 минуты. Количество полученного ребенком молока мало зависит от длительности пребывания у груди. Одному ребенку, чтобы насытиться, надо больше времени, другому меньше.
Наиболее физиологичным считается свободное вскармливание (вскармливание по требованию), при котором ребенка в первые недели жизни обычно прикладывают к груди каждые 2-3 ч. Частое прикладывание к груди служит мощным
Рис. 16.3. Ребенок у груди матери
Рис. 16.4. Мать с новорожденным в послеродовой палате
стимулятором лактации. Возможность приложить ребенка к груди в любое время, как только он закричит — основное преимущество пребывания матери и новорожденного в одной палате. Мать следует поощрять часто прикладывать ребенка к груди. Через несколько недель ребенок начинает требовать грудь реже У него устанавливается четкий режим кормления через 3 ч, реже через 4 ч. Если ребенок старше 7 дней после кормления проявляет признаки голода или продолжает терять в весе, необходимо провести контрольное взвешивание.
92
Контрольное взвешивание
Контрольного взвешивания следует, по возможности, избегать, так как у некоторых матерей оно вызывает тревогу. Взвешивание до и после каждого кормления в одних и тех же пеленках производят на протяжении суток. В первые дни жизни при недостаточной лактации ребенка чаще прикладывают к груди, чтобы стимулировать образование молока, или после прикладывания к обеим грудям докармливают молочной смесью. Здоровый доношенный ребенок переносит некоторый недостаток молока в первые дни жизни без вреда для себя.
Докорм молочной смесью в первые дни жизни требуется редко, да и позже его следует назначать только по строгим показаниям. Вскармливание через соску вызывает у ребенка ощущения, отличные от тех, которые возникают при естественном вскармливании. Привыкнув сосать со-
Рис. 16.5- Контрольное взвешивание
ску, он может отказаться от груди.
Противопоказания к естественному вскармливанию
•	Отвращение матери к процессу естественного вскармливания
•	Глубокие трещины сосков
•	Медикаментозное лечение матери (редко)
Противопоказания к естественному вскармливанию
Противопоказаний к естественному вскармливанию немного. Некоторые женщины испытывают отвращение при мысли о кормлении грудью. Не следует пытаться их разубеждать. Однако надо учитывать, что психические заболевания при отнятии ребенка от груди обостряются. При глубоких трещинах сосков прикладывание ребенка к груди временно прекращают, но молоко сцеживают молокоотсосом. Поверхностные трещины противопоказанием к естественному вскармливанию не являются. При остром мастите проводят антибактериальную терапию. Естественное вскармливание продолжают. [Рекомендация весьма спорная. В России ее не придерживаются — прим, переводчика.}
Лекарственные средства кормящим матерям назначают только по строгим клиническим показаниям, хотя большинство препаратов, которые приходится использовать, секретируются в молоко в незначительных количествах, не требующих отказа от естественного вскармливания. Антибиотики попадают в молоко в очень небольших количествах, но теоретически существует опасность сенсибилизации ими ребенка. Не проникают в существенных количествах в молоко и такие препараты, как варфарин, сенна, барбитураты, фенитоин, дигоксин, кортикостероиды, антациды, при нерегулярном приеме — парацетамол. Каолин в ЖКТ матери не всасывается. Эстрогены, входящие в состав пероральных контрацептивов, могут подавлять лактацию, поэтому лучше использовать контрацептивы, содержащие только прогестерон. Они эффективны и образование молока не подавляют. Прием матерью карбамизола не требует прерывания естественного вскармливания, но у ребенка необходимо контролировать уровень тироксина в сыворотке.
При назначении матери радиоактивного йода или цитостатиков естественное вскармливание прерывают. Прием кормящей матерью препаратов лития вызывает у ребенка мышечную гипотонию, гипотермию и приступы цианоза.
Затруднения при естественном вскармливании
Обильное образование молока начинается на 4-5-й день после родов. У новорожденных, которых в этот период прикладывают к груди 8 и более раз в сутки, оно нередко сопровождается усилением перистальтики кишечника и частым разжиженным зеленым стулом. И, наоборот, в возрасте нескольких недель стул у детей, получающих естественное вскармливание, может быть не ежедневно. Ни то ни другое лечения не требует. Основные причины трещин сосков — неправильное прикладывание ребенка к груди, при котором он не захватывает ареолу полностью, и вытягивание соска изо рта ребенка в конце кормления. При поверхностных трещинах естественное вскармливание не прерывают. Мать следует обучить технике правильного
Глава 16. Вскармливание и связанные с ним затруднения
93
Затруднения при естественном вскармливании
•	Усиление перистальтики кишечника у ребенка — лечения не требует
•	Трещины сосков — кратковременное отнятие ребенка от груди при глубоких трещинах
•	Лактостаз — сцеживание молока
•	Обильное отделение молока, из-за которого жадно сосущий ребенок глотает воздух — сцеживание начальной порции молока
прикладывания к груди. При глубоких трещинах ребенка отнимают от груди примерно на сутки. На соски каждые несколько часов накладывают успокаивающий крем, например, ланолиновый. Возникновению трещин в отдаленные сроки после родов (спустя несколько недель и позднее) нередко способствует кандидоз слизистой рта ребенка и сосков матери. Его лечат гелем мико-назола или нистатина. После клинического выздоровления гель накладывают на слизистую рта и кожу сосков еще 4 дня.
Острый мастит сопровождается лихорадкой, болью, нагрубанием и затвердением молочной железы и увеличением подмышечных лимфоузлов с той же стороны. Он требует лечения флук-локсациллином или эритромицином не менее недели. Ребенка продолжают прикладывать к обеим молочным железам [см. примечание выше, в разделе о противопоказаниях к естественному вскармливанию — прим, переводчика}. Прекращение естественного вскармливания и подавление лактации бромокриптином необходимы только при появлении в уплотненном участке молочной железы флюктуации, то есть образовании абсцесса, требующего хирургического дренирования
Свободное вскармливание обычно предупреждает лактостаз, нередко возникающий к концу первой недели после родов. Облегчает лактостаз сцеживание молока, лучше с помощью молоко-
отсоса. Для того чтобы сцедить молоко при лак- рис. 16.6. Правильное положение соска во рту ребенка тостазе, женщине может потребоваться помощь опытной акушерки.
При первом кормлении после ночного перерыва молоко отделяется обильно и жадно сосущий ребенок заглатывает много воздуха. Это приводит к последующему срыгиванию вместе с ним молока. Срыгивания нередко сопровождаются криком. Чтобы предупредить заглатывание воздуха, рекомендуют матери первые 30 мл молока сцедить рукой. При необходимости в конце кормления их дают ребенку из бутылочки.
Искусственное вскармливание
Концентрация натрия и белков во всех смесях на основе коровьего молока, используемых в Великобритании, такая же, как в материнском молоке. При разведении смесей необходимо строго придерживаться инструкции, прилагаемой к каждому пакету. Отмеряя порошок, не следует наполнять мерную ложку с верхом. В родильных отделениях обычно пользуются готовыми смесями.
Смесь, приготовленную на ближайшие сутки, хранят в холодильнике. Бутылочки стерилизуют слабым раствором гипохлорита натрия, но в больничных условиях лучше подвергать их стерилизации в автоклаве. Можно также стерилизовать бутылочки паром или использовать для их стерилизации специальную микроволновую печь. Соски до стерилизации тщательно моют.
Рис. 16.7. Молокоотсос
94
Диаметр отверстия в соске должен быть таким, чтобы смесь при переворачивании бутылочки выливалась частыми каплями. Диаметр отверстия еженедельно проверяют.
Свободное вскармливание (вскармливание по требованию)
При свободном вскармливании обычно ребенка прикладывают к груди каждые 3-4 ч. Понятно, что материнское молоко, в отличие от молочных смесей, не обладает стандартной концентрацией питательных веществ. Некоторые дети проявляют признаки голода не позднее чем через 3 ч. Другие уже с первых месяцев жизни способны выдерживать ночной перерыв около 6 ч.
Здоровый доношенный новорожденный при кормлении из бутылочки в первые, сутки жизни съедает 30 мл молока на 1 кг веса. В каждый последующий день объем молока возрастает на 20 мл/кг и к 7-у дню достигает максимума -150 мл/кг. О недоедании, которое встречается, в основном, на естественном вскармливании, свидетельствует учащенный, но скудный зеленый слизистый стул.
Затруднения при искусственном вскармливании
Если отверстие в соске слишком маленькое, ребенок заглатывает много воздуха и после кормления срыгивает его вместе с молоком. Срыгивание сопровождается криком. Отверстие в соске должно быть таким, чтобы из перевернутой бутылочки смесь вытекала частыми каплями, но не струей. Если диаметр отверстия недостаточен, его расширяют нагретой иглой. Если отверстие слишком велико, ребенок поспешно глотает молоко вместе с воздухом, чтобы не захлебнуться
Обычно причину жалоб удается установить, тщательно собрав анамнез. Отставание в весе может быть обусловлено недостаточным объемом питания. В жаркую погоду ребенок испытывает жажду. Ему необходимо давать воду. Матери охотно пользуются питьевой водой, расфасованной в бутылки, не учитывая, что в ней содержится бикарбонат натрия, из которого в желудке образуется углекислый газ.
Рис. 1Ь.8. Контейнер для стерильных бутылочек
Отказ от еды
У ребенка, до того нормально сосавшего, отказ от еды — тревожный симптом. Он может свидетельствовать о тяжелом заболевании, например, ВПС, пневмонии. С другой стороны, дети отказываются сосать при рините из-за резкого затруднения носового дыхания и при кандидозе слизистой рта из-за появления болезненных воспаленных участков. В последнем случае бывает достаточно пятидневного лечения каплями с нистатином или гелем миконазола.
Глава не содержит нормативов расчета питания. В нашей стране принято для детей первых 10 дней жизни использовать формулу Финкельштейна:
Количество молока на сутки (мл) = п х 70 или п х 80,
где п — день жизни. Начиная с 10 дня жизни суточное количество молока для здорового доношенного ребенка составляет 1/5-1/6 массы тела.
17.	ЗАДЕРЖКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
Матери очень тревожатся, когда дети прибавляют в весе меньше, чем ожидалось. В большинстве случаев оказывается, что ребенок совершенно здоров, а тревогу у матери порождают ее завышенные ожидания. Прежде всего, надо установить, достаточно ли ребенок прибавляет в весе. Отставание в весе свидетельствует о задержке физического развития, причину которой необходимо выяснить. (О регистрации и оценке антропометрических показателей см. главу 15.)
Нормальная динамика веса
Дети низкорослых родителей
Вес и окружность головы при рождении обычно соответствуют одному и тому же процентилю — у детей высокорослых родителей близкому к 98-у, у детей низкорослых родителей — к 2-у. У многих людей антропометрические показатели остаются в пределах одного и того же процентиля на протяжении всей жизни. Чтобы убедиться, что ребенок растет нормально и изменения питания ему не требуется, достаточно нанести его вес и окружность головы на стандартную карту. Низкорослые родители, которым кажется, что их ребенок плохо растет, по-
тому что мало ест — распространенное явление. Карта А. Здоровый ребенок низкорослых родителей Отображение антропометрических показателей
ребенка на стандартной карте, созданной на основе норм для детей данной географической области, помогает врачу убедить родителей, что ребенок растет нормально и к взрослому возрасту будет иметь такой же
рост, как они. Стандартная карта лучше, чем простая регистрация антропометрических показателей, отра-
жает тенденцию роста.
Преимущественное наследование телосложения одного из родителей
Ребенок может унаследовать телосложение преимущественно одного из родителей. Если в таких случаях опираться только на показатели веса, может показаться, что ребенок отстает в физическом развитии или, наоборот, прибавляет в весе чрезмерно (см. карту Б — ребенок низкорослого отца и карту В — ребенок высокорослого отца). При нанесении на стандартную карту не только веса, но и окружности головы, видно, что оба показателя соответствуют одному и тому же процентилю и ребенок имеет тот же тип телосложения, что и один из родителей.
Низкий вес при рождении
Низкий вес при рождении бывает обусловлен недоношенностью, задержкой внутриутробного развития или обеими указанными причинами. У большинства детей, родившихся с низким весом, в первые месяцы жизни наблюдается скачок роста, но у некоторых из них антропометрические показатели не достигают 2-го процентиля и во взрослом возрасте (см. карту Г). По-видимому, это связано с ЗВУР.
96
Карта Б. Ребенок, унаследовавший телосложение низкорослого отца
Карта В. Ребенок, унаследовавший телосложение высокорослого отца
Причины задержки физического развития
Переход веса тела к более низкому процентилю, в то время как окружность головы соответствует прежнему процентилю, указывает на задержку физического развития. У здоровых детей, родители которых имеют астеническое телосложение, при однократном измерении тоже может оказаться, что вес соответствует более низкому процентилю, чем рост и окружность головы. Многократная регистрация антропометрических показателей на стандартной карте помогает исключить влияние конституциональных особенностей.
Причиной задержки физического развития может быть недоедание, потери питательных веществ из-за нарушения всасывания или наследственные расстройства метаболизма. В основе задержки физического развития, обусловленной психосоциальными факторами, по-видимому, часто лежит недоедание.
При сборе анамнеза особое внимание уделяют наследственности, перинатальным факторам, питанию. Подробно выясняют, что тревожит мать, бывают ли у ребенка рвота, понос, вздутие живота. Физикальное исследование обязательно включает оценку психомоторного развития и подкожного жирового слоя, в частности, на ягодицах и внутренней поверхности бедер.
Недоедание
В тех странах и географических областях, где широко практикуется естественное вскармливание, встречаются
Рис. 17.1. Недостаточное развитие подкожной жировой клетчатки на ягодицах
Рис. 17.2. Недостаточное развитие подкожной жировой клетчатки на бедрах
Глава 17. Задержка физического развития
97
Недели
Карта Г. Низкий вес при рождении
Карта Д. Гипогалактия
случаи недоедания из-за нераспознанной гипогалактии. Если ребенка с рождения регулярно взвешивают, гипогалактию обычно выявляют своевременно (см карту Д), хотя и при достаточном количестве молока вес при рождении до 2 нед жизни восстанавливается не всегда. Оценивая динамику веса в первые дни жизни, следует иметь в виду, что сроки установления лактации колеблются в широких пределах (см. главу 16).
При искусственном вскармливании недоедают плохо сосущие дети (см. главу 16).
При ДЦП слабое сосание и задержка физического развития вследствие недоедания нередко выявляются раньше, чем двигательные нарушения. Однако обычно задержке физического развития сопутствует задержка психического.
Задержка физического развития при ВПС бывает связана как со слабым сосанием, так и с высоким уровнем метаболизма. Как правило, у ребенка имеются типичные симптомы ВПС (цианоз, сердечный шум).
В дифференциальном диагнозе причин задержки физического развития следует также иметь в виду инфекцию мочевых путей и для ее исключения посылать на анализ собранную после тщательного подмывания среднюю порцию мочи.
Большая потеря веса
При желудочно-пищеводном рефлюксе с постоянной рвотой ребенок худеет, если его не докармливают для возмещения объема срыгиваний (см. главу 12).
Врожденный стеноз привратника (пилоростеноз) проявляется до 3-х мес жизни. При упорной рвоте, возникшей до этого возраста, его следует исключить в первую очередь (см. главу 15).
Основные причины синдрома нарушенного всасывания в Великобритании — непереносимость белка коровьего молока, муковисцидоз и целиакия (см. карту Е). При всех этих заболеваниях наблюдается частый жидкий стул, но неопытные матери не всегда это замечают. Необходимо не только тщательно выяснить все особенности функции кишечника у ребенка, но и осмотреть кал.
При большой потере веса надо также исключить сахарный диабет, исследовав мочу с помощью тест-полоски.
Психосоциальные причины задержки физического развития
Задержка физического развития у детей в семьях, где имеются психологические и социальные трудности, тоже может иметь соматические причины. Исключение последних помогает убедить родителей, что задержка физического развития обусловлена, в основном, психосоциальными факторами — разладом или отсутствием порядка в семье, депрессией у матери, иногда ее нерациональным питанием (полным исключением
98
молока и молочных продуктов или неоправданными и бесконтрольными ограничениями в питании, ведущими к голоданию).
Действие психологических факторов подчас трудно уловимо. Так, при депрессии и тревожности у матери ребенок сосет хуже, а мать недокармливает его. Некоторым детям свойственна слабая эмоциональная реакция на кормление грудью. В таких случаях мать не ощущает, хватает ли ребенку молока. В результате объем высосанного молока падает до относительно низкого уровня, которого ребенку достаточно, чтобы не обнаруживать признаков голода. Встречаются случаи, когда мать, придерживающаяся диеты с целью похудания, с той же целью ограничивает в питании ребенка.
Если причиной задержки физического развития является плохой уход, ребенок начинает прибавлять в весе, как только ему обеспечивают внимание и заботу.
Чтобы обеспечить их, необходимы согласованные усилия работников медицинской помощи на дому, семейного врача и других специалистов, тщательная коррекция питания под наблюдением работника помощи на дому или подготовленной в области питания медицинской сестры.
Карта Е. Целиакия
Исследования
Выбор лабораторных и инструментальных методов исследования определяется анамнезом и данными физикального исследования. Если анамнез и клиническая картина не дают возможности предположить причину задержки физического развития, производят определение глюкозы в моче, общий анализ крови, потовую пробу, анализ и посев мочи, определение уровня креатинина в сыворотке.
18.	ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА
Прикорм — введение в питание ребенка иной, кроме материнского молока, пищи, приучение его к пользованию ложкой и чашкой. В первые 4 мес жизни на естественном вскармливании дети не получают ничего, кроме материнского молока и питьевой воды. Блюда прикорма начинают вводить в 4 мес. Более раннее введение густой пищи предрасполагает к ожирению, позднее, после 7 мес, задерживает становление процесса пережевывания пищи. Начиная вводить новое блюдо, его дают регулярно в постепенно увеличивающихся количествах. Когда достигнут достаточный объем блюда прикорма, им замещают одно кормление грудью.
В странах где молочные смеси безопасны, имеются в продаже в достаточном количестве и доступны населению по цене, их используют на протяжении всего первого года жизни, так как по содержанию белков, кальция, витаминов они больше соответствуют потребностям грудных детей, чем обычное коровье молоко.
Для кормления густой пищей требуются маленькая широкая пластиковая ложечка, пластиковая чашка или мисочка, стаканчик, пластиковый или хлопчатобумажный нагрудник. Посуду хранят в обеззараживающем растворе. Получая прикорм, ребенок учится есть с ложки. По мере увеличения объема густой пищи объем молока уменьшают. Так как ребенок должен при этом получать достаточно жидкости, ему ежедневно дают 100-150 мл кипяченой воды. Добавлять к ней фруктовые соки необходимости нет. Соки, не предназначенные специально для детского питания, грудным детям не дают.
4-6 мес
К 4-6 мес дети обычно получают грудь или молочную смесь 5 раз в день - в 6-8 ч, 10 ч, 14 ч, 18 ч и 22 ч. Густой пищей (кашей, фр} ктовым или овощным пюре) постепенно заменяют второе и третье кормление.
Первой вводят рисовую кашу. Уг~\ чайную ложку порошка рисовой каши для детского питания разводят 1-2 столовыми ложками материнского молока, молочной смеси или воды без добавления сахара, меда или соли. Каши из пшеничных круп вводят только после 6 мес. В 14 ч в качестве блюда прикорма дают картофельное, морковное или яблочное пюре. Для приготовления пюре можно использовать свежезамороженные овощи, а вместо свежих яблок давать консервированное яблочное пюре. Овощи, прежде чем измельчить, варят, яблоки тушат. Овощное или фруктовое пюре начинают давать с У> -1 чайной ложки. Постепенно количество увеличивают.
К 6 мес набор блюд прикорма расширяют. Многие дети охотно едят размятый вилкой банан. Вводят в питание также размятое крутое яйцо, супы-пюре, густые молочные каши, консервированные пюре для детского питания.1
Рис. 18.1. Детская посуда и нагрудник
Рис. 18.2. Кормление с ложки ребенка сидящего на коленях матери
Меню ребенка 4-6 мес	
6-8 ч	Материнское молоко или молочная смесь
10ч	Материнское молоко или молочная смесь Каша
14 ч	Материнское молоко или молочная смесь Овощное или фруктовое пюре
18ч	Материнское молоко или молочная смесь
22 ч	Материнское молоко или молочная смесь
100
Блюда прикорма не должны быть ни безвкусными, ни чрезмерно сладкими. Из-за опасности заражения сальмонеллезом не следует давать грудным детям яйца всмятку и слабо прожаренный омлет.
Приготовление блюд прикорма
Лучше, если мать готовит блюда прикорма сама. Это несложно и обходится дешевле, чем покупка консервов для детского питания. Например, для овощного пюре можно взять вареные овощи из супа, который готовится для всей семьи. У большинства хозяек имеются электромясорубки или кухонные процессоры Кроме того, овощи и фрукты нетрудно измельчить и вручную. Лучше всего протереть их через сито. При наличии домашнего морозильника можно готовить овощные пюре впрок и, разделив на одноразовые порции, хранить до 3 мес.
Применение консервированных продуктов для детского питания в жестяной, стеклянной или пластиковой упаковке менее желательно, но вполне допустимо. Открытые упаковки хранят не более 24 ч и только в холодильнике.
В процессе введения густой пищи может возникнуть дефицит железа, что следует учитывать при выборе блюд прикорма. Из растительных про-
Рис. 18.3. Электрический измельчитель для приготовления пюре
Меню ребенка 6-8 мес	
6ч	Грудь или молочная смесь
9-10 ч	Молочная каша или крутое яйцо Грудь или молочная смесь
13-14ч	Овощное или картофельное пюре с мясом или рыбой Разбавленный фруктовый сок или грудь или молочная смесь
15-6 ч	Разбавленный фруктовый сок или вода
17-18ч	Фруктовое пюре или размятый банан Грудь или молочная смесь, молочный кисель, молочная каша
дуктов и каш железо всасывается хуже, чем из мяса. При вегетарианском питании источниками железа служат овсяные и некоторые другие хлопья, зелень, бобовые, орехи.
6-8 мес
С 6 мес стерилизовать детскую посуду, кроме бутылочек для молочной смеси и сосок, необходимости нет. В этом возрасте ребенка начинают приучать к питью из чашки.
В 6-7 мес переходят к более разнообразным по вкусу и густоте блюдам прикорма. К овощному пюре добавляют тонко измельченное мясо кури-
цы, говядину, баранину, печень. Овощи для пюре
варят до мягкости и измельчают любым способом до образования гомогенного пюре. Рыбу варят в молоке,
выбрав кости, тонко измельчают и добавляют к овощному пюре. Используют также чечевицу и рис. Добав-
лять к пюре соль и специи, сало или растительное масло не следует. Супы-пюре можно, например, готовить из моркови, цветной капусты, картофеля с добавлением тонко измельченного белого куриного мяса или протертой чечевицы. Добавлять к овощным пюре можно также творог, мягкие сыры типа крестьянских, неострый и несоленый тертый сыр. Многие дети этого возраста охотно едят обыкновенный йогурт.
Около 7 мес детей начинают приучать к более твердой пище, чтобы побудить пережевывать ее. Овощи, мясо, рыбу измельчают уже не так тонко. В присутствии взрослого можно дать ребенку корку хлеба, кусок яблока, морковку, банан, которые он способен держать в руке. Чтобы не приучать к сладкому, не следует ежедневно давать сдобные сухари и печенье.
Число кормлений грудью или молочной смесью в этом возрасте уменьшают.
Глава 18. Введение прикорма
101
Дети часто отказываются от пищи непривычного вкуса и консистенции. Иногда это связано с тем, что пища слишком горячая, ребенок хочет пить или просто стремится привлечь к себе внимание. Матери приходится проявлять терпение и искать способы приучить ребенка к незнакомому блюду. Детям, склонным к запорам, следует давать больше овощных блюд, фруктов и воды.
В 8 мес ребенок может уже сидеть на высоком стуле за столом вместе со всей семьей, например, в выходной день за обедом или за чаем. В дневные кормления ребенку, кроме основного блюда, дают фруктовое пюре. Материнское молоко или молочная смесь в его питании частично замешаются густой пищей, но полностью от них до конца первого года жизни не отказываются.
Рис. 18.4. Ребенок на высоком стуле сидит за столом со всей семьей
9-12 мес
В этом возрасте дети уже могут есть многие блюда с общего стола, но в мелко порезанном или размятом виде. Кроме того, эти блюда не должны содержать острых специй (горького перца, имбиря, чеснока) и большого количества жиров (даже сливочного или растительного масла). Ребенку 9-12 мес ежедневно необходимо около 0,5 л молока (при наличии в меню ребенка творога и кисломолочных продуктов это количество уменьшают), 2 небольшие порции мяса, птицы, рыбы или яиц, фрукты, овощи, свежие фруктовые соки, каши, например, из овсяных хлопьев, ломтик хлеба к чаю, небольшое количество сливочного масла или бутербродного маргарина.1 2 Не следует давать много сладкого, особенно в промежутках между приемами пищи. Это способствует ожирению и кариесу зубов.
Правила безопасности при кормлении
•	Не оставляйте ребенка при кормлении одного. Он может подавиться.
•	Во избежание ожогов слизистой рта пища должна быть теплой, но не горячей.
•	Не рекомендуется подогревать пищу ребенка в микроволновой печи. Она прогревается неравномерно, в середине емкости сильнее, чем по периферии.
•	Яйца следует варить только вкрутую (не менее 6 мин).
*	Арахис и блюда с нерафинированным арахисовым маслом не дают детям, склонным к аллергическим заболеваниям или страдающим аллергией к арахису Детям с отягощенной аллергическими заболеваниями наследственностью арахис и нерафинированное арахисовое масло не дают до 3 лет.
•	До 4-5 лет детям не дают цельные орехи в связи с опасностью их аспирации. Блюда из молотых орехов можно давать в отсутствие противопоказаний, перечисленных выше.2
Витамины3
Дети до 6 мес на естественном вскармливании в дотации витаминов не нуждаются, за исключением случаев гиповитаминоза у матерей во время беременности. После 6 мес детям, для которых естественное вскармливание является единственным источником молока, необходима дотация витаминов А и D.
На искусственном вскармливании дотации витаминов не требуется, пока ребенок получает не менее 500 мл молочной смеси в день. Детям, получающим молочные смеси в меньшем объеме, назначают дотацию витаминов А и D. Ее проводят и после 1 года, когда молочную смесь заменяют коровьим молоком. При недостаточном содержании витаминов в питании и недостаточном пребывании на открытом воздухе дотация витаминов необходима до 5 лет.
1 Рекомендации не индивидуализированы и значительно отличаются от отечественных. Так, в нашей стране принято первым прикормом вводить фруктовое пюре (в 3,5-4 мес), затем — овощное пюре (в 4,5-5,5 мес) и только затем — каши. Цельное яйцо детям не дают до 1,5-2 лет (желток дают после 6-8 мес).
2 Рекомендации о необходимости ежедневного получения ребенком маргарина, о введении в питание размолотых орехов считаем спорным.
3 Отечественные рекомендации по приему витаминов детьми, и прежде всего витамина D, значительно от-
личаются.
19.	ОЦЕНКА РАЗВИТИЯ В 6 НЕД
На протяжении многих лет регулярную оценку развития обязательно проводили детям, которые побывали в отделениях выхаживания недоношенных и патологии новорожденных или имеют другие факторы риска задержки развития. Всем детям оценку стали проводить, когда пришли к выводу, что задержка развития иногда обнаруживается и в отсутствие факторов риска.
Оценка развития в определенном возрасте способствует раннему выявлению отклонений от нормы, в частности, благодаря тому, что дает возможность родителям поделиться с врачом своими опасениями. Такая оценка — удобный повод дать родителям профилактические рекомендации.
Оценка развития включает два уровня. Первый охватывает всех без исключения детей соответствующего возраста. На этом уровне выявляют детей с отклонениями от нормы, которым требуется более детальное обследование. Оценку на первом уровне обычно осуществляет семейный врач. В некоторых населенных пунктах ее проводит специально подготовленный средний медицинский работник помощи на дому, особенно в случаях, когда родители не хотят посетить для этого лечебное учреждение. Последний вариант организации оценки не очень удачен. Опасаясь тяжелых последствий, средние медицинские работники до 20% детей направляют на консультации. Некоторые лечебные учреждения сотрудничают с семейными врачами и работниками помощи на дому, которые нередко имеют большой опыт в области вскармливания и коррекции нарушений поведения
Детей, у которых на первом уровне оценки выявлены отклонения от нормы, направляют к специалисту, знающему проблему задержки развития более глубоко, обычно к районному педиатру или педиатру, работающему в стационаре. Детальное обследование таких детей нередко требует участия других специалистов и применения специальных лабора
Рис. 19-1. Организация первичной и специализированной помощи детям
Рис. 19-2. Стандартная карта. Сроки оценки развития отмечены стрелками
торных или инструментальных методов.
Ребенка, мать которого подозревает, что он отстает в развитии, плохо слышит или видит, надо направить прямо к специалисту. Мать не успокоится, пока ребенку не будет проведено детальное обследование, часто требующее участия группы специалистов. Следует заметить, что мать нередко бывает права.1
Оценка развития на первом уровне
Практически здоровым детям оценку развития проводят в возрасте 2 дней, 6 нед и 7-8 мес. Недоношенных детей оценивают в 6 нед корректированного возраста (6 нед + недели, недостающие к моменту рождения до 40 нед), когда они достигают уровня развития 6-недельного доношенного ребенка. Исследование не должно занимать более 15 мин. Определяют только показатели, имеющие прогностическое значение.
В некоторых районах Великобритании используют карты, частично заполняемые самими родителями (рис. 19.3). Такая карта, если она заполнена как родителями, так и медицинским работником тщательно,
103
Оценка развития в 6-8 нед
(заполняется родителями)
Оценку развития ребенка производит врач или медицинский работник помощи на дому. Ниже перечислены вопросы, которые вы можете обсудить с ним во время осмотра. Если вас беспокоит здоровье ребенка, его рост и развитие, вы можете связаться в любое время с вашим врачом.
Темы, которые вы можете обсудить с врачом (пометьте галочкой в квадрате, что вас	ня интересует) СО	Прививки	ГЛ Распознавание заболеваний	| Вскармливание	( Содействие развитию	Ц Несчастные случаи (ожоги, падения, перегревание) Методы укрепления здоровья fl
Очертите ответ (Да, Нет или Не уверен)
Хорошо ли чувствуете себя вы сами?	Да; Нет; Не уверен
Испытываете ли вы какие-то опасения относительно питания ребенка?	Да; Нет; Не уверен
Испытываете ли вы какие-то опасения относительно того, как ребенок прибавляет в весе?	Да; Нет; Не уверен
Всматривается ли ребенок в ваше лицо, провожает ли его взглядом?
Поворачивается ли ребенок к свету?
Улыбается ли вам ребенок?
Слышит ли ребенок, по вашему мнению, ваш голос?
Настораживается ли ребенок, услышав громкий шум?
Замечаете ли вы в ребенке что-либо, что вас тревожит?
Есть ли у вас еще какие-то опасения относительно ребенка?
Замечания___________________________________________________
Да; Нет; Не уверен Да; Нет; Не уверен Да; Нет; Не уверен Да; Нет; Не уверен Да; Нет; Не уверен Да; Нет; Не уверен Да; Нет; Не уверен
Какое вскармливание получает ваш ребенок?
Грудью, смесями, тем и другим?
Убирайте подальше от ребенка кипящий чайник и другие сосуды с горячими жидкостями.
Во избежание ожогов проверьте температуру воды в ванне, прежде чем опустить в нее ребенка.
Оценка развития ребенка в 6-8 нед
*Если при заполнении вы совершили ошибку, заклейте ошибку липкой бумагой.
Фамилия ' U	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1			1 1 и	Дата оценки	/	/
Имя	1 1 L 1 1 Ш 1 Ш		1 1 и	Возраст (нед)
Личный номер 1	1	1	1	1	1	1	1	 Местный №		_Ш_Д	Фамилия исследующего 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Адрес	I Пол М/Ж		Личный код исследующего	Медицинское учреждение
	Индекс	 G.P. 1 1 1 II 1 1 1 1 II IJ Код LLL	ц.	р_/_/_ Д±Ш	L-Ш LHLLLUJ и. .шдддидш Вес	кг	процентиль
H.V. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Код LI 1	J	1 ни.	Окружность головы	см	процентиль Вскармливание Естественное/Искусственное/Смешанное
Имелись ли до настоящего времени нарушения состояния здоровья?
Если «Да», опишите подробней в строчках 1)
ICD код	□I I I LI I I Д
Да □ Нет О
ПРЕДМЕТ ОЦЕНКИ Физическое развитие Зрение Слух Двигательная сфера
ПОКАЗАТЕЛИ, ПО КОТОРЫМ ПРОИЗВОДИТСЯ ОЦЕНКА
Полное физикальное исследование, большой родничок, небо, кожа Глаза, зрительное сосредоточение, световой рефлекс с глазного дна Слух, факторы риска, наблюдения родителей
Мышечный тонус; движения; рефлексы
Способность к манипуляциям	Хватательный рефлекс и рефлекс Моро
Речевое развитие	Гуление
Поведение	Социально обусловленная улыбка, крик, сон
Тазобедренные суставы	И костная система
Половые органы	
Сердце	Пульс на бедренных артериях
‘Если уместными кажутся 2-3 варианта, выберите поледний из них
РЕЗУЛЬТАТ*
(нужное очертите) НСПЛКО НСПЛКО НСПЛКО НСПЛКО НСПЛКО НСПЛКО НСПЛКО НСПЛКО НСПЛКО НСПЛКО
ЗАМЕЧАНИЯ
Н — нормальный результат
С — сомнительный результат — оценка затруднена
П — повторный осмотр — рекомендовано наблюдение, назначен повторный осмотр
Л — проводится обследование или лечение
К — консультация — направлен в другое медицинское учреждение
О — определение не проводили — показатель не исследовался
Направлен на консультацию в 1)
2)	_______3)
Повторно осмотрен в_______________________
Подпись______________
Копия на белой бумаге остается в медицинской карте ребенка; копия на желтой бумаге остается у врача или в медицинском учреждении; копия на розовой бумаге пересылается в службу здравоохранения.
Рис. 19-3- Карта оценки развития в 6-8 нед
104
дает полное представление о состоянии здоровья ребенка. Кроме непосредственной оценки, она отражает антропометрические данные, тип вскармливания, предшествующие заболевания, некоторые медицинские рекомендации. Матерям (и даже начинающим врачам) полезно обращаться к хорошим популярным руководствам для родителей (в Великобритании таким является «Health Education Authority’s book Birth to Five Years».)
В 6 нед жизни в ходе физикального исследования обязательно проводят оценку реакции на окружающее, зрения и двигательного развития. Для быстрой регистрации данных используется простая форма. Оценку слуха обычно проводят в 8 мес (см. главу 20).2 Другие показатели оценивают реже, в зависимости от того, осматривает ребенка педиатр или врач общей практики.
Наиболее важное значение имеет реакция на окружающее, интерес к нему, ответные реакции на внешние стимулы, способность к сосредоточению.
При физикальном исследовании ребенка взвешивают и измеряют ему окружность головы. Регистрация этих показателей на стандартной карте помогает быстро оценить физическое развитие.
Измерение антропометрических показателей
Раздевание и взвешивание — наиболее тревожащая ребенка часть врачебного осмотра. Взвешивание в легкой кофточке и подгузнике меньше досаждает ребенку и отнимает меньше времени у врача. Приблизительный вес кофточек и подгузников для детей разного возраста, который надо при этом вычесть, указан в рамке.
У детей раннего возраста измерение окружности головы дает более точные результаты, чем измерение роста. Измеряют одноразовой бумажной сантиметровой лентой наибольшую (лобно-затылочную) окружность. Вес и окружность головы наносят на стандартную карту.
Рост детям до 2 лет измеряют с помощью специального горизонтального ростомера. Более точный результат дает измерение вдвоем. Измеряющий придерживает голову ребенка у верхней планки ростомера, его помощник — стопы у нижней планки. Ребенок должен лежать совершенно ровно. Когда ребенок достаточно подрос, рост можно измерять с помощью вертикального ростомера, тщательно соблюдая порядок измерения, чтобы результат был достоверным.
Рис. 19-4. Пределы колебаний возраста, в котором достигаются некоторые вехи развития
Вес легкой кофточки и подгузника для детей разного возраста
Возраст 0-3 мес 3-9 мес 9-12 мес
Подгузник
35 г
55 г
70 г
Кофточка 30 г 45 г 60 г
Рис. 19-5. Ребенок следит за движениями врача
Глава 19. Оценка развития в 6 нед
105
Зрение и косоглазие
Привлечь внимание ребенка легче всего, наклонившись к нему на расстоянии 60 см и глядя ему в глаза. Если при этом исследующий слегка поворачивает голову из стороны в сторону, ребенок провожает его взглядом. Отсутствие такой реакции у 6-недельного ребенка представляет собой отклонение от нормы. Иногда оно обусловлено тем, что ребенок отвлекается. Чтобы убедиться в том, что отсутствие зрительного сосредоточения неслучайно, осмотр необходимо повторить через 2 нед. Причинами отсутствия зрительного сосредоточения бывают недостаток зрительных стимулов, задержка психического развития, слепота.
При оценке развития в 6 нед обязательно проверяют, есть ли красный световой рефлекс с глазного дна. Источник света офтальмоскопа держат на расстоянии 45 см от глаза ребенка. У детей с темной кожей световой рефлекс в норме бывает темно-красным или несколько тусклым. Отсутствие рефлекса указывает на помутнение преломляющих сред глаза и требует немедленной консультации офтальмолога.
Ребенка, который при повторном осмотре не фиксирует взор на лице обследующего, врач общей практики должен немедленно направить к педиатру. В отсутствие зрительного сосредоточения следует проверить, видит ли ребенок вообще. Оптокинетический нистагм при вращении перед глазами барабана Кэтфорда, возникающий даже в отсутствие зрительного сосредоточения, доказывает сохранность зрения.
Наличие у ребенка раннего возраста косоглазия можно уловить по расположению на роговице каждого глаза светового рефлекса с глазного дна. В норме рефлекс располагается в центре зрачка и, соответственно, в центре роговицы. При подозрении на косоглазие необходима офтальмоскопия и оценка подвижности глазных яблок. При косоглазии показано направление к офтальмологу.
Двигательное развитие
Лежа на ровной поверхности на животе, ребенок на несколько секунд приподнимает голову. Некоторые дети в этом возрасте уже удерживают голову несколько минут. Раньше удерживать голову начинают дети, которые подолгу спят на животе. Ребенка, который совсем не приподнимает голову, лежа на животе, необходимо через 2 нед осмотреть повторно.
Ребенок, лежащий на животе на ладони исследующего, удерживает голову на уровне туловища и не опускает ноги вертикально вниз.
Другие показатели
Яички и тазобедренные суставы исследуют так же, как у новорожденных. В 6 нед диагностировать дисплазию тазобедренных суставов труднее, чем в первые дни жизни.
Проводят аускультацию сердца и определяют пульс на бедренных артериях. Слух в 6 нед не проверяют, но отмечают, как ребенок реагирует на звук (прекращает кричать, широко открывает глаза или вздрагивает в зависимости от силы звука).
Варианты развития
Развитие в отдельных направлениях может происходить не постепенно, а скачками. Одни вехи ребенок достигает быстро, другие — с некоторым опозданием.
Рис. 19-6. Ребенок, лежащий на животе, приподнимает голову
Рис. 19.7. Исследование тазобедренного сустава
106
Сроки, в которые дети приобретают те или иные навыки, колеблются в широких пределах. Часть детей, развивающихся с некоторой задержкой, впоследствии догоняют сверстников. Отстающих в развитии детей надо осматривать чаще и тщательней, чем остальных, чтобы определить, имеет ли место истинная задержка развития или только некоторое отставание от нормальных темпов. Врачи общей практики должны направлять таких детей к педиатру.
Причиной задержки физического, умственного и социального развития может быть отсутствие соответствующих стимулов. Задержка развития подобного генеза наблюдается в условиях закрытых детских учреждений и у детей, матери которых страдают олигофренией или послеродовой депрессией. При увеличении количества стимулов дети быстро догоняют сверстников. Для предупреждения задержки речевого развития (самого частого из нарушений развития) следует рекомендовать матерям разговаривать с детьми с первых дней их жизни.
Задержка развития в каком-то одном направлении при нормальных его темпах во всех остальных не свидетельствует о снижении интеллекта. Дети, не способные быстро обучаться, развиваются с задержкой во всех направления. До 4,5 лет точно оценить интеллект сложно. До этого возраста целесообразно пользоваться общим термином «задержка развития».
Рис. 19-8. Взгляд ребенка устремлен в объектив фотоаппарата
Оборудование для физикального исследования детей раннего возраста
Несложное оборудование значительно повышает качество физикального исследования детей раннего возраста. В число необходимых инструментов и предметов входят весы, одноразовые бумажные сантиметровые ленты, линейка, карманный фонарик, отоскоп, офтальмоскоп, шпатели, иглы и стерильные ватные тампоны для взятия капиллярной крови, пластиковые мешочки для сбора мочи на анализ, стандартные карты регистрации антропометрических показателей, одноразовые подгузники (памперсы), яркие кубики, погремушка, маленький стол и стул, миниатюрные чашки и блюдца, картинка на потолке, игрушки (в гом числе деревянная мозаика, карандаш, бумага), яркие складные детские книжки.
Рис. 19-9- Оборудование, необходимое для физикального исследования грудных детей: (а) весы; (б) одноразовая бумажная сантиметровая лента
Глава 19. Оценка развития в 6 нед
107
Рис. 19.9. (продолжение). Оборудование, необходимое для физикального исследования грудных детей (продолжение): (3) пластиковый мешочек для сбора мочи на анализ; (4) кубики; (5) погремушка; (6) офтальмоскоп; (7) картинка на потолке; (8) отоскоп
1	Главы 19 и 20 интересны как зарубежный опыт оценки развития детей. В нашей стране используются свои схемы оценки индекса психомоторного развития (ИПР) (на 1-м году — ежемесячно — методика Л.Т. Журбы, тест «Гном» и т.д.)
2	Рекомендация об отсроченной проверке слуха у детей спорна.
20. ОЦЕНКА РАЗВИТИЯ В 8 МЕСЯЦЕВ
У матери надо спросить, не болел ли ребенок с момента последнего осмотра, не было ли нарушений поведения или аппетита, травм и т.п. Кроме того, следует узнать, пытается ли ребенок имитировать речевые звуки (лепетать), какое питание он получает, дают ли ему достаточно твердую пищу, чтобы приучить жевать.
Как и в 6 нед, проверяют, насколько ребенок интересуется окружающим, взвешивают его, измеряют окружность головы. Антропометрические показатели наносят на стандартную карту.
Зрение
Наблюдают за движениями глаз. Если возникло подозрение в косоглазии, определяют положение светового рефлекса на каждой роговице. Когда ребенок фиксирует взгляд на каком-либо предмете, врач прикрывает ему один глаз ладонью. При явном косоглазии ребенок совершает движение другим глазом, чтобы вновь фиксировать взгляд на том же предмете. При скрытом косоглазии он совершает движение глазом, который был прикрыт, когда врач медленно убирает ладонь. При несомненном или предполагаемом косоглазии необходима консультация окулиста. Зрение на близком расстоянии проверяют, поднося маленький шарик к лицу ребенка на расстояние 20 см и наблюдая, пытается ли он схватить его. Проверка зрения на далеком расстоянии у детей этого возраста занимает много времени. Ее делают только офтальмологи.
Двигательное развитие
Лежа на животе, ребенок приподнимается, опираясь на кисти рук. Схватившись за опору и подтянувшись, сам садится и сидит без посторонней помощи. Держась за опору, встает. Берет всей кистью поставленный перед ним кубик.
Следует проверить, как ребенок пользуется каждой рукой, перекладывает ли предмет из руки в руку. Если ребенок производит эти манипуляции, но еще не садится, необходимо повторно оценить его развитие через 2 мес.
При дисплазии тазобедренного сустава имеется ограничение отведения бедра и смещение ягодичной складки. Двусторонняя дисплазия при осмотре менее наглядна, но к 8 мес диагноз легко подтвердить рентгенологически.
Рис. 20.1. Проверка зрения на близком расстоянии
Рис. 20.2. В положении лежа на животе ребенок приподнимается, опираясь на кисти
Рис. 20.3. Ребенок опирается на ноги
109
Оценка развития в 8-9 мес
(заполняется родителями)
Оценку развития ребенка производит врач или медицинский работник помощи на дому.
Ниже перечислены вопросы, которые вы можете обсудить с ним во время осмотра. Если вас беспокоит здоровье ребенка, его рост и развитие, вы можете связаться в любое время с вашим врачом.
Темы, которые вы можете обсудить с врачом (пометьте галочкой в квадрате, что вас  интересует) Е
Предотвращение несчастных случаев (удушения, ожогов), безопасность ребенка в ав- Щ томобиле и дома предупреждение солнечных ожогов
Прорезывание зубов	И
Развитие	И
Питание и т.д.
Хорошо ли себя чувствуете вы сами?
Беспокоит ли вас что-либо в состоянии здоровья ребенка?
Беспокоит ли вас аппетит ребенка?
Довольны ли вы тем, как ребенок прибавляет в весе?
Нет ли у вас опасений относительно развития ребенка?
Сидит ли ваш ребенок без посторонней помощи?
Действует ли ребенок обеими руками?
Пытается ли ребенок имитировать звуки речи (ба-ба, да-да и т.п.)?
Нет ли у вас опасений относительно зрения ребенка?
Узнает ли ребенок на расстоянии тех, кто ухаживает за ним?
Не замечал ли вы у ребенка косоглазия (несогласованного движения глаз)?
Уверены ли вы в том, что ребенок слышит вашу речь?
Замечания__________________________________________________________
Очертите ответ (Да, Нет или Не уверен) Да; Нет; Не уверен Да; Нет; Не уверен Да; Нет; Не уверен Да; Нет; Не уверен Да: Нет: Не уверен Да; Нет; Не уверен Да; Нет; Не уверен Да; Нет; Не уверен Да; Нет; Не уверен Да; Нет; Не уверен Да; Нет; Не уверен Да; Нет; Не уверен
Получил ли ребенок прививки в общепринятые сроки? Да/Нет
Учите ли вы ребенка беречься от ожогов, не трогать горячие предметы и открытый огонь?
Оценка развития ребенка в 8-9 мес
‘Если при заполнении вы совершили ошибку, замажте ошибку канцелярской замазкой.
Дата оценки_________/
Возраст (нед)_________
Фамилия исследующего
Личный код исследующего
I I I I I I I I ITTT1
Вес___________________
Окружность головы
I I I I I I I I I I I I ~п
Медицинское учреждение
। । । । । । н । . । । ! :
кг процентиль
см процентиль
Имелись ли до настоящего времени нарушения состояния здоровья? Да Нет Если «Да», опишите подробней в строчках 1)___ __2)	3)
ICD код	I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I РЕЗУЛЬТАТ*
ПРЕДМЕТ ОЦЕНКИ Физическое развитие Зрение	ПОКАЗАТЕЛИ, ПО КОТОРЫМ ПРОИЗВОДИТСЯ ОЦЕНКА	(нужное очертите) ЗАМЕЧАНИЯ Уход, питание	Н С П Л К О Движения глаз; реакция на зрительные впечатления,	Н С П Л К О проба с поочередным прикрыванием глаз
Слух Двигательная сфера Способность к манипуляциям Речевое развитие Поведение	Проба с отвлечением	Н С П Л	К	О Способность сидеть, опираться на ноги	Н С П Л	К	О Перемещение предметов, действия обеими руками	Н С П Л	К	О Имитация звуков речи, реакция на речь взрослого	Н С П Л	К	О Способность узнавать посторонних людей, радостная реакция на собст- Н С П Л	К О венное изображение в зеркале, интерес к окружающему, социализация
Тазобедренные суставы Половые органы	Выявление дисплазии тазобедренных суставов	Н С П Л К О Опущены ли яички в мошонку?	Н С П Л К О (у девочек делают отметку о том, что определение не проводилось)
‘Если уместными кажутся 2-3 варианта, выберите поледний из них
Н — нормальный результат	Направлен на консультацию в 1)_
С — сомнительный результат — оценка затруднена	2)______________3)__
П — повторный осмотр — рекомендовано наблюдение, назначен повторный осмотр
Л — проводится обследование или лечение	Повторно осмотрен в___________
К — консультация — направлен в другое медицинское учреждение	Подпись
О — определение не проводили — показатель не исследовался
Копия на белой бумаге остается в медицинской карте ребенка; копия на желтой бумаге остается у врача или в медицинском учреждении; копия на розовой бумаге пересылается в службу здравоохранения.
Рис. 20.4. Карта оценки развития в 8-9 мес
110
Рис. 20.5. Выявление дисплазии тазобедренных суставов
Слух
У детей этого возраста слух проверяют посредством пробы с отвлечением: помощник исследующего отвлекает внимание ребенка в тот момент, когда раздается звуковой сигнал. Такая проба дает надежный результат только при тщательном соблюдении всех деталей. Ребенок находится на коленях у матери, которую просят не реагировать на звуки. Помощник сидит напротив ребенка и, не глядя ему в глаза, отвлекает его внимание яркой игрушкой, не издающей звуков. Звук раздается в тот момент, когда помощник выводит игрушку из поля зрения ребенка. Источник звука находится в 45 см от уха ребенка, на уровне уха, но слегка позади него, так чтобы ребенок не видел источник звука или тень исследователя. Помощник наблюдает, повернет ли ребенок голову или глаза на звук. Скорость реакции на звук отражает возбудимость ребенка. В пробе используют звуки известной высоты и громкости, например музыкальные тоны или тихие голосовые сигналы (высокие — «псс» или «птч» или низкий «оо»). Если ребенок не поворачивается на звук, следует проверить, нет ли у него двигательных нарушений или аномалий опорно-двигательной системы, препятствующих повороту головы. Если ребенок повернулся на 2 из 3-х звуковых сигналов, слух на соответствующее ухо считают нормальным. Отсутствие реак
Рис. 20.6. Проба с отвлечением
Рис. 20.7. Погремушка, издающая высокочастотный звук
Рис. 20.8. Показания к направлению новорожденных на аудиологическое исследование
ции на звуковые сигналы является показанием к отоскопии.
Во время проведения пробы в комнате должно быть тихо. Желательно проводить ее в помещении, удаленном от комнаты, где больные ожидают приема, и не имеющем окон на улицу с оживленным движением. Реакция на звук может отсутствовать по многим причинам: из-за слабого интереса к окружающему, усталости, отвлечения, серной пробки в наружном слуховом проходе, среднего отита. Не всегда вызывает реакцию и совершенно незнакомый ребенку звук. В отсутствие реакции на звуки пробу следует повторить через 1 мес, объяснив матери, что отсутствие реакции вовсе не доказывает глухоты. Отсутствие реакции на звуковые сигналы при повторной пробе требует направления к оториноларингологу.
Нормальный результат пробы с отвлечением не исключает глухоты на звуки высокой частоты. При риске последней (неонатальной гипербилирубинемии в анамнезе, фетальном синдроме краснухи, отягощенной глухотой наследственности) показана, несмотря на нормальный результат пробы с отвлечением, аудиограмма с использованием чистых тонов, и, до полного исключения дефекта слуха, наблюдение аудиолога.
Глава 20. Оценка развития в 8 месяцев
111
Варианты развития
Большинство здоровых детей к 8 мес может сидеть без посторонней помощи. Дети африканского происхождения нередко опережают сверстников по многим показателям двигательного развития почти на месяц. В некоторых семьях у всех детей отмечается раннее или, наоборот, запоздалое становление какого-либо одного навыка — способности сидеть или ходить, произносить слова и т.п. В остальном же темпы развития не отличаются от обычных.
Неспособность ребенка к 8 мес сидеть без посторонней помощи может быть вариантом нормы. Вовсе не обязательно она свидетельствует о задержке развития. Чтобы исключить последнюю, целесообразно повторно оценить развитие ребенка несколько позже.
21. ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ 1-12 МЕС
Острые инфекции дыхательных путей - - самые распространенные заболевания у грудных детей. Локализация этих инфекций не всегда точно соответствует анатомическим границам, но в целом можно выделить 3 типа: (а) инфекции верхних дыхательных путей (простудные заболевания, ангина) и острый средний отит; (б) инфекции средних отделов дыхательных путей — острый ларингит и эпиглоттит; (в) инфекции нижних дыхательных путей — бронхит, бронхиолит, пневмония.
Инфекции верхних дыхательных путей наименее опасны, но у детей первых месяцев жизни, которые в норме дышат только через нос, ринит может резко нарушить дыхание. Из-за узости дыхательных путей ларингит и эпиглоттит у грудных детей несут в себе опасность их полной обструкции. Инфекции нижних дыхательных путей могут начинаться как нетяжелые заболевания, но в ближайшие часы вызывать катастрофическое ухудшение состояния, влекущее за собой летальный исход.
Вирусные (наиболее распространенные) и бактериальные инфекции дыхательных путей по клинической картине неотличимы. Различные вирусы
Рис. 21.1. Локализация инфекций верхних и средних отделов дыхательных путей
Основные симптомы простудных заболеваний
•	Чихание
•	Отделяемое из носа
•	Кашель
•	Лихорадка (редко)
могут давать одинаковую клиническую картину,
а один и тот же вирус — вызывать разные клинические синдромы. Таким образом, по клинической картине установить, является ли инфекция вирусной, бактериальной или смешанной, невозможно. Если есть основания подозревать бактериальную инфекцию, целесообразно начать антибактериальную терапию, так как результат вирусологического исследования часто становится известен лишь по исчезновении острых явлений. Наиболее распространенные возбудители бактериальных инфекций дыхательных путей — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, гемолитические стрептококки группы А (Р-гемолитические стрептококки), Staphylococcus aureus, стрептококки группы В; менее распространенные — грамотрицательные и анаэробные бактерии.
Простудные заболевания (насморк)
Дети дошкольного возраста болеют простудными заболеваниями ежегодно 3-6 раз. Основные симптомы этих заболеваний — отделяемое из носа, чихание, кашель, реже лихорадка. У детей первых месяцев жизни невозможность дышать через нос нарушает сосание, а иногда вызывает короткие периоды апноэ. (Симптомы ринита наблюдаются и в начальной фазе ротавирусной инфекции, но в этом случае к ним позднее присоединяются рвота и понос.) Кашель при простудных заболеваниях обычно обусловлен стеканием слизи из носа по задней стенке глотки. Наиболее распространенное осложнение простудных заболеваний — острый средний отит. Иногда эти заболевания осложняются пневмонией.
Этиотропной терапии простудных заболеваний не существует. Назначения антибактериальных препаратов следует избегать. Если закупорка носовых ходов слизью мешает ребенку сосать, перед кормлениями 3 раза в день закапывают в каждую ноздрю 2 капли физиологического раствора (0,9% раствора хлористого натрия), чтобы смыть слизь в задние отделы носа и улучшить проходимость носовых ходов. Однако применение капель в нос связано с опасностью их попадания в нижние дыхательные пути и распространения инфекции.
113
Рис. 21.2. Антибактериальный препарат следует давать
регулярно
Рис. 213- Температурная кривая при вирусной инфекции
Ангина (острый тонзиллит) и фарингит
У детей до 3-х лет ангина проявляется в основном лихорадкой и отказом от еды. В начале заболевания иногда бывают фебрильные судорожные припадки.
У детей третьего года жизни бывают жалобы на боль в горле, увеличение и иногда болезненность шейных лимфоузлов. Судить об этиологии ангины по клинической картине невозможно, так как экссудат в лакунах миндалин отмечается как при бактериальных, так и при вирусных инфекциях. Желательно до начала антибактериальной терапии взять мазок на посев, чтобы подтвердить бактериальную этиологию ангины и знать, какие ее возбудители в данный момент и в данном населенном пункте распространены. Повторные эпидемические вспышки стрептококковой ангины и фарингита оправдывают широкое применение феноксиметилпеницил-лина. Поскольку гемолитические стрептококки группы А — самый важный возбудитель ангины, феноксиметилпенициллин является при ней препаратом выбора. Другие антибактериальные препараты (главным образом эритромицин) используют при аллергии к пенициллинам. В отсутствие в данном населенном пункте эпидемических вспышек инфекции, вызванной гемолитическими стрептококками группы А, феноксиметилпенициллин применяют только при тяжелой ангине или фарингите с лихорадкой. Если диагноз стрептококковой инфекции подтвержден бактериологически, препарат дают не менее 10 сут. Так как он имеет неприятный вкус, родители часто прерывают лечение при клиническом улучшении, в то время как для искоренения возбудителя требуется десятидневный курс. При вирусных инфекциях нередко наблюдаются два пика на температурной кривой.
Толстые белые налеты на миндалинах, иногда распространяющиеся на слизистую ротоглотки, характерны для инфекционного мононуклеоза. Для подтверждения диагноза нужен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и экспресс-тест на гетерофильные антитела. Ангина с пленчатыми налетами требует немедленной консультации инфекциониста для исключения дифтерии, хотя последняя и является в Великобритании редкостью.
В первые 24-48 ч ангины для снятия лихорадки регулярно дают парацетамол. Чтобы устранить боль при глотании, назначают жидкую пищу.
Перитонзиллярный абсцесс в наше время встречается очень редко. При нем наблюдается смещение миндалины в медиальном направлении, вследствие которого отечное небо полностью скрывает ее, а небный язычок переходит за среднюю линию. Перитонзиллярный абсцесс требует немедленной консультации оперирующего оториноларинголога.
Средний отит
Основной симптом острого среднего отита — боль. Острый средний отит — одна из немногих причин упорного, иногда на протяжении целой ночи, беспокойства грудных детей. После перфорации барабанной перепонки боль ослабевает. Вирусную этиологию имеет около половины случаев острого среднего отита. Однако судить об этиологии на основании клинической картины невозможно. Наиболее распространенные
114
возбудители острого среднего отита — Streptococcus pneumoniae, гемолитические стрептококки группы А (р-гемолитические стрептококки) и Haemophilus influenzae.
Отоскоп и блестящая ушная воронка обычно привлекают внимание детей. Чтобы ребенок не боялся отоскопии, полезно предварительно дать ему подержать воронку и вставить ее кукле. В наружный слуховой проход воронку вводят осторожно, не проталкивая ее глубоко, чтобы не причинить боли. При оттягивании ушной раковины кнаружи и книзу наружный слуховой проход выпрямляется и барабанная перепонка становится видимой в просвете воронки. В начальной стадии острого среднего отита на верхней и задней частях перепонки видны расширенные сосуды. Позднее барабанная перепонка краснеет, отекает, становится полнокровной, выбухает. Исчезает световой рефлекс с нее. Следует обязательно проверить, нет ли отечности и болезненности позади ушной раковины, чтобы не пропустить мастоидит.
Рис. 21.4. Отоскопическая картина при остром среднем отите
Препаратами выбора при остром среднем отите являются амоксициллин и эритромицин. Если отоскопическая картина за 2-3 дня не улучшается, производят смену антибактериального препарата на цефаклор или амоксипиллин/клавуланат. Какова должна быть продолжительность антибактериальной терапии, единого мнения нет. Большинство специалистов рекомендуют 7-днев-ный курс антибактериального препарата с отоскопией перед его отменой. По некоторым данным, высокие дозы антибактериальных препаратов на протяжении 3-5 дней столь же эффективны, как и 7-дневный курс. Желательно через 3 мес после каждого эпизода острого среднего отита проверять слух, чтобы не пропустить его снижения и развития хронического экссудативного отита. По данным одного исследования, после первого эпизода острого среднего отита у грудных детей, получавших антибактериальную терапию, через 1мес экссудат в барабанной полости обнаруживается в 60% случаев, но через 3 мес — только в 10%.
Манипуляции, которых следует избегать при стридоре
Осмотр зева	—_____
Венепункция	------► Остановка сердца
Любые манипуляции, ----' *"
вызывающие напряжение
Стридор как симптом острых заболеваний дыхательных путей
Стридор — шумное дыхание, причиной которого является частичная обструкция глотки, гортани или трахеи.1 В отличие от частичной обструкции бронхов стридор не сопровождается хрипами в легких. Стридор, обусловленный острым ларингитом, в большинстве случаев проходит при несложном лечении. Однако стридор может быть и проявлением смертельно опасной прогрессирующей обструкции дыхательных путей или инородного тела.
Стридор — один из наиболее настораживающих симптомов, требующих немедленной помощи врача. Семейный врач должен уметь распознать его по телефону. Осматривать зев при стридоре допустимо только в стенах лечебного учреждения, где есть все условия для интубации, так как осмотр может привести к резкому нарастанию обструкции дыхательных путей.
Чтобы понять, требуется ли экстренная помощь, или можно не торопясь собрать анамнез, достаточно одного взгляда на ребенка. Если время позволяет, следует выяснить, возник ли стридор внезапно или ему предшествовали насморк и кашель. Внезапное появление стридора во время еды, особенно если ребенок ел орехи, или во время игры в одиночестве мелкими предметами характерно для инородного тела дыхательных путей. [У детей первого полугодия жизни следует, прежде всего, выяснить, не является ли стридор врожденным. Врожденный стридор описан ниже в конце раздела «Другие причины стридора» — прим, переводчика.]
Глава 21. Инфекции дыхательных путей у детей 1-12 мес
115
Беспокойство может быть проявлением:
•	Гипоксии
•	Обезвоживания
•	Голода
•	Страха
Во время сбора анамнеза и осмотра мать остается с ребенком, держит его на руках, отвлекает от процедуры осмотра. Необходимо избегать болезненных манипуляций, таких как венепункция. Возбуждение и напряжение усиливают гипоксию, увеличивают скорость воздушного потока в дыхательных путях и секрецию их слизистой. Усиление секреции может повлечь за собой дальнейшее нарастание обструкции дыхательных путей.
Острый ларинготрахеит
Острый ларинготрахеит — распространенная
причина стридора. Он сопровождается кашлем рис 21 5 Западение нижнего конца грудины на вдохе и охриплостью голоса, стридор при нем отмечается как на вдохе, так и на выдохе. Обструкция дыхательных путей при ларинготрахеите обусловлена отеком, спазмом и усиленной секрецией. Острый ларинготрахеит встречается преимущественно у детей 6 мес-3 лет. Симптомы его наиболее выражены по утрам. Втяжение межреберий на вдохе свидетельствует о значительном
сужении дыхательных путей; цианоз и сонливость — о надвигающейся угрозе полной обструкции.
Часто значительное облегчение приносит вдыхание теплого водяного пара. Иногда достаточно принести ребенка в ванную, где открыт кран горячей воды. В легких случаях лечение можно проводить дома паровыми ингаляциями. Однако ребенка необходимо посещать каждые несколько часов, чтобы не пропустить нарастания обструкции, требующего немедленной госпитализации. Показаниями к последней являются стойкий стридор и усиление втяжения межреберных промежутков. Следует избегать введения успокаивающих средств, так как причиной беспокойства могут быть гипоксемия или обезвоживание, требующие коррекции. Значительно уменьшается обструкция в течение часа после ингаляции адреналина или бетаметазона. Однако в отдельных случаях ларинготрахеита может потребоваться интубация трахеи или трахео< томия.
Обычно ларинготрахеит обусловлен вирусной инфекцией, поэтому при легком течении антибактериальной терапии не требуется. Редкие случаи, вызванные Staphylococcus aureus или Haemophilus influenzae сопровождаются выраженными симптомами интоксикации. При бактериальном ларинготрахеите имеются фибринозные налеты и гной на слизистой подголосовой полости, сужающие ее просвет. Дифференцировать острый эпиглоттит и острый ларинготрахеит по клинической картине часто невозможно. И тот и другой сопровождаются симптомами прогрессирующей обструкции верхних дыхательных путей. При подозрении на бактериальную этиологию заболевания в/в вводят цефотаксим. Некоторые педиатры рекомендуют применение при ларинготрахеите кортикостероидов. 100 мг гидрокортизона вводят в/в или в/м 2 раза с интервалом 2 ч. Если через 2 ч улучшения не наступило, в/в вводят 3 мг бетаметазона. Его введение можно повторять каждые 6 ч до исчезновения симптомов обструкции дыхательных путей. Ларинготрахеит с выраженной обструкцией дыхательных путей требует госпитализации в отделение интенсивной терапии.
Эпиглоттит встречается преимущественно у детей до 2 лет. Для него характерны слюнотечение и дисфагия. Больные стремятся принять вертикальное положение. Тревожным симптомом, свидетельствующим о тяжелой обструкции верхних дыхательных путей, является исчезновение стридора. Эпиглоттит нередко сопровождается септицемией, вызванной Haemophilus influenzae. После введения в практику вакцины против Haemophilus influenzae типа В эпиглоттит стал редкостью.
Другие причины стридора
Даже при постоянном не нарастающем стридоре надо обязательно выяснить, когда он появился и не предшествовали ли ему внезапное удушье и кашель. Рентгенография шеи и грудной клетки выявляет повышение прозрачности или, реже, ателектаз легкого или его части вследствие обструкции бронха инородным телом; смещение средостения, рентгеноконтрастное инородное тело. Однако рентгенологические изменения
116
бывают не всегда. Для исключения инородного тела может потребоваться бронхоскопия. Стридор у пострадавших от ожогов горячими жидкостями или огнем или вдохнувших горячий пар нередко указывает на необходимость экстренной интубации или трахеостомии.
Если причина стридора — инородное тело, располагающееся ниже голосовой щели, его необходимо немедленно удалить в условиях отделения торакальной хирургии или неотложной хирургии. При обструкции дыхательных путей инородным телом, 1астрявшим выше голосовых складок, в отсутствие оперирующего оториноларинголога и анестезиолога для спасения жизни ребенка прокалывают трахею по средней линии непосредственно под перстневидным хрящом толстой иглой (например, калибра 14). Еще лучше одновременно ввести 2 таких иглы. Нельзя пытаться осмотреть полость рта и зев и извлечь инородное тело. Это может привести к усугублению обструкции и гибели ребенка. В качестве меры первой помощи применяют следующий прием: держа ребенка вниз головой, ударяют его по спине между лопатками. До удаления инородного тела ребенка оставляют в том положении, в котором ему легче дышать (чаще всего в сидячем). Попытка насильно уложить на спину, например, для рентгенографии, может привести к полной обструкции дыхательных путей.
Врожденный стридор, как правило, только инспираторный, появляется с первых дней жизни. Он обусловлен провисанием черпалонадгортанных складок. Врожденный стридор сохраняется на протяжении первых месяцев жизни. Он усиливается при крике и на фоне острых инфекций верхних дыхательных путей и уменьшается во сне.
Рис. 21.6. Инородное тело (зуб) в правом главном бронхе
Рис. 21.7. Прием первой помощи при инородном теле дыхательных путей (объяснение см. в тексте)
Острый бронхит
Острый бронхит часто бывает осложнением вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Он всегда сопровождается кашлем, а в некоторых случаях и свистящим дыханием. Лихорадки, одышки и затруднений при сосании обычно не бывает. Как правило, длительность заболевания не превышает недели. Хрипы в легких отмечаются недолго и непостоянно. Так как острый бронхит обычно имеет вирусную природу, антибактериальная терапия при нем оправданна только при подозрении на вторичную бактериальную инфекцию.
Острый бронхиолит
Эпидемические вспышки острого бронхиолита наблюдаются среди грудных детей в зимние месяцы. В начале заболевание проявляется только звонким кашлем. Однако состояние может ухудшиться на протяжении нескольких часов. Возникает тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, цианоз, сонливость, гепатомегалия. В 70% случаев возбудителем бронхиолита бывает респираторный синцитиальный вирус. Во время эпидемических вспышек первые случаи бронхиолита распознаются относительно поздно, но последующие диагностируются своевременно. Аускультативные изменения в легких бывают не всегда и зависят от стадии заболевания. Рентгенологические изменения отсутствуют даже в тяжелых случаях. Твердофазный иммуноферментный анализ или иммунофлюоресцентное исследование позволяют выявить
Глава 21. Инфекции дыхательных путей у детей 1-12 мес
117
респираторный синцитиальный вирус за один день, что помогает спланировать лечение и избежать распространения инфекции. Важным компонентом лечения является ингаляция кислорода. Наиболее эффективно ее проведение с помощью носовых канюль, снабженных регулятором потока кислорода. В первые дни заболевания в большинстве случаев требуется питание через желудочный зонд и в/в введение жидкостей с постоянной скоростью. Ввиду вирусной этиологии заболевания антибактериальная терапия непосредственного эффекта не оказывает, но в тяжелых случаях необходима из-за риска вторичной бактериальной инфекции. Иногда ДН бывает настолько тяжелой, что требуется ИВЛ. Из стационара ребенка выписывают, как только его состояние улучшается и он начинает нормально сосать. Кашель может держаться до 6 нед. Однако если через 3 нед он не уменьшается, для исключения муковисцидоза показана потовая проба.
Рис. 21.8. Ингаляция кислорода через носовые канюли
Бронхопневмония и сегментарная пневмония
Пневмония — это острое воспаление легочных альвеол. При бронхопневмонии инфекция распространяется по всему бронхиальному дереву, тогда как при сегментарной пневмонии она охватывает только альвеолы одного сегмента или доли. Пневмония, в отличие от бронхита, сопровождается учащением дыхания и втяжением межреберных промежутков на вдохе. Верхнюю границу нормы ЧД в зависимости от возраста см. в рамке. Обычно имеются также кашель, лихорадка, раздувание крыльев носа. При аускультации над областью пневмонической инфильтрации обнаруживается ослабление дыхания и кре-петирующие хрипы. При подозрении на пневмонию обязательна рентгенография грудной клетки. Иногда обширная пневмоническая инфильтрация обнаруживается в отсутствие аускультативных изменений. Рентгенологически выявляется затемнение сегмента или доли или двусторонняя очаговая инфильтрация. До начала антибактериальной терапии берут на посев мазок из зева и кровь. Желательно также вирусологическое исследование носоглоточного секрета и определение титра антител к вирусам в парных сыворотках (взятых в начале заболевания и после выздоровления).
При пневмонии показана госпитализация, так как может потребоваться ингаляция кислорода и внутривенное введение жидкостей. Хотя пневмония нередко имеет вирусную этиологию, антибактериальную терапию при ней назначают всегда. В отсутствие рвоты и тяжелой интоксикации применяют эритромицин или амоксициллин внутрь. При тяжелой пневмонии в/в вводят цефотаксим. Отсутствие быстрого эффекта от него характерно для микоплазменной и хламидийной пневмонии и требует
Верхняя граница нормы ЧД у детей раннего возраста
• До 2 мес 60 в 1 мин
• 2-11 мес 50 в 1 мин
• 1 год - 5 лет 40 в 1 мин 
Рис. 21.9. Рентгенограмма легких при правосторонней пневмонии
118
добавления к лечению эритромицина. После получения результатов бактериологического исстедования при необходимости производят смену антибактериального препарата.
При сегментарных и долевых пневмониях рентгенографию повторяют через 1 мес.
Рецидивирующие респираторные инфекции
Каждый врач сталкивался с детьми, у которых воспалительные изменения верхних дыхательных путей практически отмечаются почти постоянно. Называют такое состояние по-разному -назофарингит, круглогодичный ринит, рецидивирующий бронхит Точная причина его остается неясной. Оно предрасполагает к частым простудным заболеваниям, ангинам, острому среднему отиту. Рецидивирующие эпизоды лихорадки с насморком и кашлем наблюдаются преимущественно во втором полугодии жизни, в первые 2 года посещения детского сада, в первые 2 года посещения начальной школы. Очевидно, имеет значение повторное заражение вирусными и бактериальными инфекциями от братьев и сестер, товарищей по группе детского сада, одноклассников. Однако разная склонность к рецидивирующим респираторным инфекциям у детей, находящихся в сходных условиях, дает основание предполагать неустановленный преходящий дефект иммунной системы.
Различные капли в нос и прием внутрь антигистаминных препаратов особого влияния на течение рецидивирующих респираторных инфекций
Рис. 21.10. Нормальная рентгенограмма легких у ребенка с рецидивирующим бронхитом
не оказывают. Важно исключить стойкий ателектаз сегмента или доли легкого, муковисцидоз (с помощью потовой пробы), врожденные иммунодефицитные состояния (исследовать иммуноглобулины сыворотки).
Рецидивирующий бронхит
Два независимых друг от друга эпизода острого бронхита за год могут быть и у здорового ребенка. При более частых эпизодах следует иметь в виду бронхиальную астму. Причиной острого бронхита в большинстве случаев бывает вирусная инфекция. Она же является основным пусковым фактором приступов бронхиальной астмы. Некоторые педиатры в последнее время вернулись к старым терминам «рецидивирующий бронхит», «астматический бронхит», так как у большинства детей повторные эпизоды острого бронхита полностью исчезают после пяти лет Однако несмотря на благоприятный прогноз таких эпизодов, по клинической картине и лабораторным данным они не отличаются от приступов бронхиальной астмы и требуют такого же лечения.
После бронхиолита, вызванного респираторным синцитиальным вирусом, у многих детей в последующие 4 года отмечаются эпизоды кашля
Причины рецидивирующих эпизодов кашля со свистящим дыханием
Рецидивирующий бронхит
?
Бронхиальная астма
Рис. 21.11. Небольшой ингалятор с буферной насадкой и лицевой маской
119
Рис. 21.12. Ингалятор с распылителем
и свистящего дыхания. Не ясно, предрасполагает к этому перенесенная инфекция или, наоборот, возникновение бронхиолита при инфекции респираторным синцитиальным вирусом обусловлено индивидуальной предрасположенностью. При постоянном кашле показана рентгенография грудной клетки для исключения сегментарного или долевого ателектаза, проба Манту, потовая проба для исключения муковисцидоза, определение концентрации иммуноглобулинов и подклассов IgG в сыворотке для исключения преходящего или стойкого иммунодефицита. Лечат рецидивы бронхита так же, как приступы бронхиальной астмы. В легких случаях бронхо-дилататоры, например, сальбутамол, дают внутрь в течение недели. Если этого недостаточно, их вводят в виде аэрозоля с помощью небольшого ингалятора с буферной насадкой и лицевой маской или ингалятора с распылителем (небулайзе-ра). При частых и тяжелых рецидивах с профилактической целью назначают на 6 нед ингаляции кортикостероидов. Если они оказывают благоприятное действие, курс можно продлить до 6 мес. Ингаляции кортикостероидов проводят с помощью ингалятора с буферной насадкой или ингалятора с распылителем. Если ребенок одновременно получает ингаляции бронходилататора, их проводят перед ингаляциями кортикостероида.
1 Здесь стридором называют то состояние, которое в отечественной практике принято называть ложным крупом.
22.	КОКЛЮШ
Грудные дети не обладают пассивным иммунитетом против коклюша, полученным трансплацен-тарно. Коклюш часто дает у них тяжелые осложнения. Общепринятая вакцинация АКДС создает иммунную прослойку и уменьшает вероятность заражения грудных детей коклюшем от более старших. В последнее время противопоказания к применению вакцины против коклюша пересмотрены и ее стали применять шире.
Противопоказания к вакцинации против коклюша
Как редкие осложнения вакцинации против коклюша описаны энцефалопатия и судорожные припадки. Однако эти состояния могут быть обусловлены другими причинами и отнесены за счет вакцинации ошибочно. Коклюш дает ослож-
40 г-
• Корь
 Коклюш
1988	1989	1990	1991	1992
Годы
Карта, которую заполняют матери в ожидании приема при каждом посещении врача д ля вакцинации детей
Здоров ли ваш ребенок в настоящее время? ДА/НЕТ
Не было ли у вашего ребенка побочной реакции на предыдущую вакцинацию? ДА/НЕТ
Были ли у вашего ребенка отклонения от нормы на первой неделе жизни?
Не было ли у вашего ребенка судорог? Не страдает ли судорожными припадками кто-нибудь из его ближайших родственников'’ ДА/НЕТ
Нормально ли развивается ваш ребенок? ДА/НЕТ
нения со стороны ЦНС значительно чаще, чем Рис. 22.1. Распространенность кори и коклюша вакцинация против него.	(Источник — OPCS)
Как и другие плановые вакцинации, вакцинацию АКДС в случае острых заболеваний откладывают до полного выздоровления. Легкие заболевания без лихорадки и нарушения общего состояния противопоказанием к вакцинации не являются. Очередную дозу вакцины не вводят, если на предыдущую ребенок дал тяжелую местную или общую реакцию.
Как тяжелая местная реакция рассматривается гиперемия и отек с уплотнением, захватывающие почти всю переднебоковую поверхность бедра или большую часть окружности руки. Как тяжелые общие реакции рассматриваются лихорадка (температура 39,5°С и выше) в первые 2-е суток после вакцинации, тяжелая аллергическая реакция немедленного типа, бронхоспазм, отек гортани, шок, длительное беспокойство, длительный пронзительный крик или судороги в первые 3-е суток после
вакцинации. ..
Указания на аллергические реакции в анамнезе самого ребенка или в семейном анамнезе противопоказанием к вакцинации против коклюша не являются, так же, как и стойкие неврологические изменения (ДЦП, расщелина позвоночника).
Вакцинация против коклюша у детей с отягощенным анамнезом
Фебрильные судорожные припадки в анамнезе самого ребенка или в семейном анамнезе являются фактором риска возникновения аналогичных приступов после вакцинации. Вакцинация не противопоказана, но требует профилактических мер против лихорадки.
По последним данным, полученным британскими исследователями, у детей с наследственностью, отягощенной эпилепсией, вакцинация судорожных припадков не провоцирует и на дальнейшее развитие не влияет. У детей, имеющих больных эпилепсией родственников первой степени, риск последней высок независимо от вакцинации. Сама же вакцинация им не противопоказана.
Глава 22. Коклюш
121
При текущих неврологических заболеваниях, в том числе при перинатальных поражениях ЦНС, вакцинация должна быть отложена до полной стабилизации патологического процесса. При тяжелых перинатальных поражениях ЦНС необходимость отсрочки вакцинации должна быть указана в эпикризе при выписке из стационара. Если эта необходимость не столь несомненна, лучше, прежде чем откладывать вакцинацию, посоветоваться с невропатологом и специалистом по иммунизации.
Лихорадочная реакция на вакцинацию
Родителям вакцинированного ребенка следует порекомендовать в случае повышения температуры дать ему парацетамол. Через 4-6 часов, при необходимости, можно дать парацетамол еще раз. Детям 2-3 мес парацетамол дают в дозе 60 мг в виде сиропа. Детям первых месяцев жизни сироп отмеряют и дают внутрь с помощью шприца без иглы. Родителей надо предупредить, что следует обратиться к врачу, если температура не снизится после повторного приема парацетамола
Диагноз
В катаральном периоде (в первые 7-14 дней заболевания), когда отмечается только сухой кашель по ночам, коклюш диагностировать трудно. Позже за день возникает 10-20 приступов сухого кашля, звонкого или нарастающего по высоте звука, завершающихся характерными свистящими вдохами (репризами). Иногда, особенно у грудных детей, реприз не бывает. Кормление, особенно густой пищей, нередко провоцирует приступы кашля, которые заканчиваются рвотой. В течение короткого периода после приступа кашля кормление не провоцирует кашель. Физикальных изменений в легких при неосложненном коклюше не бывает.
В дифференциальный диагноз коклюша у грудных детей входит, в первую очередь, бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом. Эпидемические вспышки бронхиолита среди грудных детей наблюдаются зимой. Для него характерны приступы звонкого вибрирующего кашля без реприз. Сухие и крепитирующие хрипы в легких возникают в первые дни заболевания. Быстро развивается одышка. Часто у старших детей в семье выявляется нетяжелая инфекция верхних дыхательных путей. Другие вирусы вызывают острый бронхит, при котором кашель не носит приступообразного характера. При правильном взятии мазка для посева и немедленном помещении его в селективную среду Bordetella pertussis удается выделить в катаральном периоде у большинства больных. Для коклюша характерен лимфоцитоз 10 х 109 в 1 л при нормальной СОЭ.
Катаральный период
Короткий сухой кашель по ночам
Период спазматического кашля
Приступы кашля с репризами 15-20р в сутки
Период разрешения
8
Рис. 22.2. Периоды коклюша
Недели
Рис. 22.3. Тампон для взятия материала на посев через нос при коклюше
Лечение
Если коклюш диагностирован в катаральном периоде (например, при повторных заболеваниях в семейном эпидемическом очаге), проводят 10-дневный курс эритромицина больному и остальным детям в семье. Родителей следует предупредить, что эритромицин оказывает благоприятное действие только в катаральном периоде заболевания. При рвоте кормят жидкой пищей. Питье дают в небольшом объеме каждый час.
122
Хотя никакие лекарственные препараты кашель при коклюше существенно не уменьшают, некоторые врачи назначают сальбутамол внутрь в дозе 0,3 мг/кг за 3 приема. При нарушениях сна применяют фенобарбитал на ночь в дозе 3-5 мг/кг. В тяжелых случаях матерей обучают массажу грудной клетки, облегчающему откашливание бронхиального секрета, что особенно важно перед сном. Иногда приступ кашля удается прервать, слегка похлопав ребенка по спине. Детей до 6 мес предпочтительно госпитализировать. Прямыми показаниями к госпитализации в изолированный бокс являются судороги и цианоз при приступах кашля. Родители больного коклюшем грудного ребенка нередко изнемогают от недосыпания. Чтобы дать матери передышку,
Рис. 22.4. Нормальная рентгенограмма легких при коклюше
приходится привлекать к уходу других членов семьи. Кашель держится 8-12 нед и в течение последующего года может возобновляться при вирусных инфекциях. При тяжелом общем состоянии или упорном кашле, который держится более 6 нед, показана рентгенография грудной клетки для исключения бронхопневмонии, требующей применения антибактериальных препаратов, или ателектаза доли легкого, при котором, кроме того, необходимы методы, направленные на его расправление. Отдаленные последствия, такие как бронхоэктазы, коклюш дает редко. Они встречаются, в основном, в развивающихся странах.
Больной коклюшем перестает быть опасным для неиммунных детей через 4 нед от начала заболевания или на 3-й день лечения эритромицином. Инкубационный период коклюша составляет около 7 дней. Позже 2-х нед после контакта заболевание, как правило, не наступает.
23.	ЛИХОРАДКА У ДЕТЕИ СТАРШЕ 1МЕС
Физикальное исследование больного ребенка
При физикальном исследовании ребенку позволяют принять наиболее удобное для него положение (обычно на коленях у матери). До исследования необходимо собрать достаточно подробный анамнез.
Проводить исследование по системам органов часто бывает невозможно из-за беспокойства ребенка, поэтому в первую очередь исследуют наиболее важные системы. Если ребенок сопротивляется тому, чтобы его полностью раздели, исследуемые области обнажают поочередно. Руки врача должны быть теплыми. Исследуя, врач разговаривает с ребенком, чтобы отвлечь его. Действуя терпеливо и деликатно, нередко удается провести исследование полностью, не вызывая у ребенка недовольства.
Исследовать живот лучше всего, когда ребенок сосет, лежа на коленях у матери. В этом случае наблюдается брюшное дыхание, облегчающее пальпацию печени. Болезненность при пальпации живота проявляется недовольной гримасой и криком даже у новорожденных. Пальцевое исследование прямой кишки у детей первых месяцев жизни производят мизинцем.
Фонендоскоп и отоскоп ребенку дают рассмотреть и потрогать. Ушную воронку в наружный слуховой проход вставляют осторожно, не проталкивая глубоко. Барабанная перепонка становится видна, если ушную раковину потянуть кнаружи и вниз.
Такую неприятную процедуру, как осмотр зева, откладывают до конца исследования. При стридоре осматривать зев можно только при наличии всех условий для немедленной интубации (см. главу 21).
При остром заболевании ребенка надо исследовать повторно не позднее чем через сутки, независимо от того, как оценивают его состояние родители. Они могут не уловить тревожных симптомов.
Температура тела у грудных детей в норме составляет при измерении во рту или в прямой кишке 37,5°С, в подмышечной впадине — 37,0°С. Повышение температуры на 0,5°С выше этого уровня расценивается как лихорадка. В продромальном периоде инфекционных заболеваний у детей лихорадка часто бывает единственным симптомом.
Распространенные причины лихорадки
Рис. 23.1. Осмотр зева
Рис. 23.2. Осмотр уха
Ангина: При ангине имеются гнойные налеты в лакунах миндалин и гиперемия зева. Гнойные налеты в лакунах миндалин обнаруживаются как при ангине, вызванной стрептококками группы A (Streptococcus
124
pyogenes), так и при ангинах вирусной этиологии. Для последних характерны петехии на мягком небе. При ангине делают посев мазка из зева и проводят 10-дневный курс феноксиметилпени-циллина (см. главу 21).
Острый средний отит: На ранней стадии заболевания видны расширенные сосуды в задневерхней части барабанной перепонки. Позже она становится розовой или красной; при обильном экссудате в барабанной полости выбухает. Полноценная отоскопия возможна только с помощью отоскопа с достаточным увеличением. Следует обязательно проверять, нет ли отека и болезненности в области сосцевидного отростка. При остром среднем отите назначают амоксициллин или эритромицин внутрь. Через 2 дня отоскопию повторяют. Если не наступило улучшения, эти препараты заменяют на амоксицил-лин/клавуланат или цефалексин.
Септицемия патогномоничных симптомов не имеет. Общее состояние всегда бывает при ней очень тяжелым. Для септицемии, вызванной Neisseria meningitidis (менингококкемии), типич
Рис. 23-3- Сыпь при менингококкемии
Симптомы инфекции мочевых путей
• Лихорадка
• Рвота
• Сонливость
• Замедленная прибавка в весе
Рис. 23.4 .Температурная кривая при внезапной экзантеме
ны распространенные геморрагические высыпания. Менингококкемия может иметь молниеносное течение и закончиться летально за несколько часов. При подозрении на нее немедленно в/в или в/м вводят бензилпенициллин (300 мг) и отправляют ребенка в больницу в сопровождении врача.
Для менингита характерны раздражительность, вялость, рвота. Судороги на фоне высокой температуры иногда бывают первым симптомом. Ригидность затылочных мышц у грудных детей встречается редко. Выбухание большого родничка появляется поздно. Внезапно наступившая резкая вялость у грудного ребенка — настораживающий симптом, требующий госпитализации для ЛП.
Внезапная экзантема (roseola infantum). Лихорадка в продромальном периоде бывает при многих детских инфекциях, но при внезапной экзантеме она имеет особенно характерные черты. Внезапная экзантема встречается у детей 6 мес-3 лет. Возбудители ее — вирусы герпеса типов 6 и 7. Температура при ней достигает 39~ 40°С и держится около 3-х дней, при этом больные чувствуют себя относительно неплохо. Падение температуры сопровождается появлением мелкопятнистой розовой сыпи на туловище. За несколько часов сыпь распространяется и на конечности. Нередко увеличиваются затылочные, шейные и заушные лимфоузлы. В периферической крови часто отмечается нейтропения.
Инфекция мочевых путей. Лихорадка иногда бывает единственным ее симптомом. Основное условие постановки правильного диагноза — тщательный сбор мочи на анализ и немедленная передача ее в лабораторию. Наличие или отсутствие протеинурии диагностического значения не имеет. Нередко ребенка для обследования приходится госпитализировать. Амбулаторное лечение начинают триметопримом, который после получения результата посева мочи и определения чувствительности возбудителя при надобности заменяют другим антибактериальным препаратом.
Глава 23. Лихорадка у детей старше 1 мес
125
Мочу на анализ собирают после тщательного подмывания (без применения дезинфицирующих средств), если возможно — из средний порции. Однако у грудных детей мочу нередко удается собрать только в пластиковый мешочек — мочеприемник. Его приклеивают, держа ребенка в вертикальном положении. Сразу после мочеиспускания мочу переливают в стеклянную посуду. Нормальный результат исследования мочи, собранной в мочеприемник, сомнений не вызывает. Отклонения от нормы требуют подтверждения путем исследования средней порции мочи. У грудных детей нередко пробу мочи приходится получать путем катетеризации мочевого пузыря или его надлобковой пункции. Последнее возможно только в условиях стационара.
Пробу мочи желательно собрать в стерильную
посуду, немедленно поместить в холодильник с температурой 4°С и исследовать в ближайшие 2 часа. Только в этом случае можно с уверенностью судить о ее микрофлоре. Допускается хранение пробы мочи в домашнем холодильнике при температуре 4°С не более 48 ч при условии тщательного контроля температуры. В крайнем случае, в пробу можно добавить борную кислоту до концентрации 1,8%, но количество добавленной борной кислоты должно точно соответствовать объему мочи. [Понятно, что бактериологическое исследование мочи в этом случае исключается — прим, переводчика.]
Чтобы ускорить бактериологическое исследование и избежать задержки, связанной с транспортировкой пробы в лабораторию, в контейнер с только что собранной мочой погружают миниатюрную пластинку, покрытую питательной средой.
Обследование при инфекции мочевых путей включает УЗИ почек и мочевых путей, обзорную рентгенографию брюшной полости, цистоуретро-графию, и изотопное сканирование почек с 90гаТс-димеркаптосукциновой кислотой (DMSA). В остром периоде используют только первые 2 метода. Цистоуретрографию проводят под защитой антибактериальной терапии и только после исчезновения бактериурии, изотопное сканирование — не раньше чем через 6 нед после окончания острого периода. УЗИ выявляет обструкцию мочевых путей; цистоуретрография — пузырно-мочеточниковый рефлюкс; изотопное сканирование — рубцовые изменения почек.
Рис. 23-5- Ультразвуковое изображение почки с расширенной лоханкой
После острой инфекции мочевых путей рекомендуется делать посев мочи каждые 3 мес, а также при появлении лихорадки и других симптомов. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе посев мочи каждые 3 мес делают до тех пор, пока сохраняется рефлюкс; при рубцовых изменения почек, по крайней мере, до 5-летне-
го возраста.
Пневмония. Тахипноэ и лихорадка могут быть единственными симптомами пневмонии, поэтому необходима рентгенография грудной клетки для выявления инфильтрации легочной ткани. Верхняя граница нормы ЧД
126
составляет у детей до 2-х мес 60 в 1 мин1; 2-12 мес — 50 в 1 мин. Одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа свидетельствуют в пользу пневмонии.
Остеомиелит и гнойный артрит в начале заболевания проявляются в основном лихорадкой. Единственным симптомом, указывающим на ее причину, бывает отсутствие активных движений в пораженной конечности. Рентгенологическая картина остается нормальной. Краснота, отек и болезненность в области воспалительного очага появляются позже. У грудных детей поражаются чаще всего верхняя челюсть, длинные трубчатые кости, позвонки.
Малярия. При лихорадке у ребенка, побывавшего в предшествующие 2 года в стране, где малярия распространена, необходима немедленная микроскопия мазка крови для выявления малярийного плазмодия. В наибольшем количестве он обнаруживается на высоте лихорадки, но может быть выявлен и на фоне нормальной температуры.
Лихорадка неизвестного происхождения
Имеется в виду лихорадка, при которой нет местных симптомов, указывающих на ее причину. В таком случае ребенка следует осмотреть через несколько часов повторно или госпитализировать в изолированный бокс для наблюдения и обследования, включающего общий анализ крови, анализ и посев мочи и исследование СМЖ.
Причиной лихорадки неизвестного происхождения продолжительностью более нескольких дней может быть болезнь Кавасаки. Для нее характерны конъюнктивит, трещины на губах, гиперемия зева, увеличение шейных лимфоузлов, пятнистая сыпь, отек кистей и стоп, гиперемия ладоней и подошв. На второй неделе заболевания появляется шелушение на концах пальцев рук и ног. Показана немедленная госпитализация для в/в введения иммуноглобулина, снижающего риск аневризм коронарных артерий.
1 В нашей стране приняты более низкие значения частоты дыхания в норме у грудных детей (28-40 дых. в мин)
24.	СУДОРОГИ У ДЕТЕИ СТАРШЕ 1 МЕС
У детей от 1 мес до 1 года судороги обычно возникают на фоне лихорадки. При судорожных припадках на фоне нормальной температуры следует предположить эпилепсию.
Судорожные припадки подразделяют на генерализованные (тонико-клонические и миоклонические) и парциальные (фокальные и височные). Парциальные судорожные припадки могут переходить в генерализованные.
Самый распространенный тип судорожных припадков — тонико-клонические. За несколько минут до припадка нередко отмечается раздражительность или другие проявления необычного поведения. В тонической фазе, которая продолжается 20-30 сек, наступает внезапная потеря сознания, кратковременное апноэ и центральный цианоз. За тонической фазой следует клоническая — резкие подергивания конечностей и мимических мышц. Постепенно судороги прекращаются. Ребенок на несколько минут засыпает, а проснувшись, выглядит дезориентированным и раздраженным.
Типичные тонико-клонические судорожные припадки распознаются, по описанию матери,
легко, но некоторые типы припадков на основании анамнестических данных диагностировать сложно. Припадки детской миоклонической эпилепсии (инфантильные спазмы) начинаются кратковременной утратой мышечного тонуса, которая сменяется генерализованным сокращением сгибателей, в результате чего голова падает на грудь или ребенок принимает позу лягушки. На мысль о судорожных припадках наводит рециди-вирование подобных эпизодов, потеря сознания и непроизвольные движения при них.
Компоненты тонической и клонической фазы генерализованного судорожного припадка
Тонической фазы:
•	Крик
•	Потеря сознания
•	Тоническое напряжение мышц
•	Апноэ
Клоническая фаза:
•	Повторяющиеся непроизвольные движения конечностей Сон
Опасности, с которыми связаны судорожные припадки
	Аспирация рвотных масс
•	Гипоксемия
Детские аффективно-респираторные судороги
Фрустрация или болевое ощущение
? Припадок аффективно-респираторных судорог
Дифференциальный диагноз
Эпилептические припадки любого типа необходимо, прежде всего, дифференцировать с детскими аффективно-респираторными судорогами. Последние обычно возникают в возрасте 9-18 мес. Испытав фрустрацию или болезненное ощущение, ребенок начинает громко кричать. У него возникает задержка дыхания и цианоз. В наиболее тяжелых случаях он теряет сознание. Изредка отмечаются тоническое напряжение мышц конечностей и единичные клонические подергивания на протяжении нескольких секунд. Дыхание восстанавливается немедленно. Сознание возвращается сразу после припадка. Мать следует успокоить, что аффективно-респираторные судороги опасности для жизни не представляют, и припадок удается прервать, похлопав ребенка по бокам.
От судорожных припадков следует отличать озноб, который наблюдается при лихорадке и не сопровождается потерей сознания.
Фебрильные судорожные припадки
Как фебрильные расценивают судорожные припадки у не страдающих хроническими неврологическими заболеваниями детей 6 мес-5 лет при лихорадочных инфекциях без поражения ЦНС.
На фоне лихорадки у детей любого возраста могут возникать и судорожные припадки иной этиологии, в том числе обусловленные нейроинфекциями (как бактериальными, так и вирусными) или спровоцированные
128
интеркуррентными инфекциями на фоне предшествующего поражения ЦНС (например, ДЦП). Подобные клинические ситуации следует иметь в виду при судорожных припадках не прекращающихся или прекращающихся неполностью на протяжении часа и дольше.
Однако чаще всего у детей 6 мес-5 лет наблюдаются фебрильные судорожные припадки, имеющие благоприятный прогноз.
Как простой расценивают фебрильный судорожный припадок продолжительностью менее 20 мин без парциального компонента у нормально развивающегося ребенка 6 мес-5 лет.
Нередко лихорадку замечают только тогда, когда возникает судорожный припадок. Фебрильные судорожные припадки обычно бывают тонико-клоническими. Цель лечебных мероприятий при них — прекращение судорог, так как затяжной (более 20 мин) припадок может привести к необратимому повреждению головного мозга, эпилепсии и задержке развития.
ЭЭГ при фебрильных судорожных припадках диагностически и прогностически значимой информации не дает. На терапевтическую тактику ее данные не влияют.1
Неотложная помощь
Ребенка с лихорадкой надо раздеть и, прикрыв одной пеленкой, уложить на живот с повернутой на бок головой, чтобы предупредить аспирацию при рвоте.
Терапевтической концентрации диазепама в плазме удается добиться за 10 мин, введя его в прямую кишку (0,5 мг/кг). Для этой цели выпускают удобную лекарственную форму препарата в упаковке, напоминающей тюбик для зубной пасты (Stesolid). Если введение диазепама потребовалось повторно, необходима экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии.
Ребенка, у которого фебрильные судороги возникли впервые, госпитализируют в любом случае, чтобы исключить менингит. Кроме того, на этом нередко настаивают родители, боящиеся, что ребенок умрет. Физикальное исследование в момент судорожного припадка обычно не дает возможности установить причину лихорадки. Необходимо провести лабораторные исследования (анализ мочи, определение глюкозы и кальция в сыворотке), чтобы исключить инфекцию мочевых путей и гипогликемию или гипокальциемию как причину судорог, а также сделать посев крови. Большинство фебрильных судорожных припадков имеет место на фоне вирусных инфекций с вирусемией. При внезапной
Рис. 24.1. При судорожном припадке ребенка укладывают на живот с головой, слегка повернутой на бок
Рис. 24.2. Упаковка лекарственной формы диазепама для введения в прямую кишку
экзантеме судорожные припадки отмечаются
в начале заболевания и в момент появления сыпи. Инфекции, на фоне которых возникают судорожные припадки, обычно антибактериальной терапии не требуют. Исключение составляет острый средний отит. При геморрагической сыпи весьма вероятна менингококкемия, в связи с чем показано немедленное в/в или в/м введение бензилпенициллина и экстренная госпитализация (см. главу 21).
Люмбальная пункция (ЛП) показана детям до 1,5 лет. В остальных случаях ее делают при наличии настораживающих симптомов:
•	Менингеальных (например, ригидности затылочных мышц)
•	Сонливости, раздражительности, выраженной интоксикации
•	Несоответствия припадка приведенному выше определению простого фебрильного
Глава 24. Судороги у детей старше 1 мес
129
Желательно, чтобы решение о проведении ЛП принималось при участии опытного врача, способного оценить особенности клинической ситуации, так как даже детям до 1,5 лет она необходима только в случае неуверенности в диагнозе. Воздержавшийся от ЛП врач обязан через несколько часов осмотреть ребенка лично. У детей до 2 лет менингит нередко не сопровождается менингеальными симптомами, такими, как ригидность затылочных мышц.
При упорной рвоте или коме следует оценить риск вклинения головного мозга при ЛП.
Лечение лихорадки. Не доказано, что применение жаропонижающих устраняет риск фебрильных судорожных припадков. Их назначают скорее с целью облегчения состояния больного и предупреждения обезвоживания. Ребенка с лихорадкой не следует одевать и укрывать одеялом.
Как жаропонижающее предпочтительно использовать парацетамол, обеспечив достаточное введение жидкости. Если парацетамол действия не оказывает, его повторно дают в сочетании с ибупрофеном или применяют один ибупрофен.
Как противосудорожное средство в первую очередь используют диазепам. Необходимо предупредить родителей, что вводить его повторно в отсутствие судорог не следует.
Показания к профилактическому применению противосудорожных препаратов в настоящее время пересмотрены. Профилактическое применение фенобарбитала считают показанным только при часто повторяющихся фебрильных судорожных припадках, что бывает редко. Эпилепсия у детей, перенесших фебрильные судорожные припадки, развивается в единичных случаях. Не доказано, что профилактическое применение противосудорожных средств способно ее предупредить.
Вакцинация
Обязательную вакцинацию обычно начинают в возрасте 2-4 мес. До 6 мес ее начальную часть завершают. Детей, перенесших фебрильный судорожный припадок до 6 мес, врачам общей практики рекомендуется направлять на консультацию к педиатру. Детям, перенесшим фебрильный судорожный припадок после 6 мес, вакцинация АКДС которым была отложена по другим причинам, ее проводят, но родителям дают рекомендации по применению жаропонижающих и диазепама.
Вакцинацию против кори, эпидемического паротита и краснухи проводят как обычно. Родителям также дают рекомендации по применению жаропонижающих и диазепама.
Прогноз
У детей без предшествующей задержки развития или неврологических изменений прогноз фебрильных судорог благоприятный. Риск эпилепсии после простого фебрильного судорожного припадка составляет около 1%. Отклонения в течение припадка, осложняющие его картину, повышают риск. Если таких отклонений 2 и более, риск доходит до 13%. Однако столь сложные фебрильные припадки наблюдаются лишь у 1% больных.
Риск повторения фебрильных судорожных припадков составляет около 30%. Он тем выше, чем моложе ребенок в момент первого припадка. У детей, перенесших первый припадок в возрасте до 1 года, он приближается к 50%. Другими факторами риска повторения фебрильных судорожных припадков являются подобные припадки у родственников первой степени и, возможно, сложные фебрильные припадки и эпилепсия в семейном анамнезе.
Медицинское просвещение родителей
Информация для родителей должна включать:
•	Сведения о природе, распространенности и прогнозе фебрильных судорожных припадков
•	Рекомендации по применению жаропонижающих и оказанию доврачебной помощи (включая введение диазепама в прямую кишку) при судорогах
•	Разъяснение доброкачественного характера фебрильных судорожных припадков (Образец буклета для родителей с подобными рекомендациями приведен в рамке ниже)
Особенности фебрильного судорожного припадка, заставляющие расценить его как сложный
•	Длительность более 20 мин
•	Парциальные судороги
•	Повторение припадка хотя бы один раз на протяжении суток
•	Последующая задержка развития или неврологические изменения
130
Советы родителям: фебрильный судорожный припадок
У вашего ребенка возник судорожный припадок на фоне лихорадки. Для вас это было тяжелым испытанием. Вам, как и многим родителям, впервые пережившим подобное, казалось, что ребенок вот-вот умрет. Не бойтесь. Это совсем не так страшно.
Что такое фебрильный судорожный припадок?
Такие припадки возникают только на фоне лихорадки у детей от 6 месяцев до 5 лет.
Что такое судороги?
При судорогах ребенок теряет сознание. У него возникают напряжение всех мышц, а затем быстрые подергивания рук и ног, (в быту часто употребляют выражения «бьется в судорогах», «бьется в припадке»). Причина судорог—необычная электрическая активность головного мозга.
Что делать, если у ребенка возникли судороги?
Уложите ребенка на бок на ровную поверхность или со слегка опущенной головой. Заметьте, когда начались судороги. Не пытайтесь прекратить судороги, похлопав или встряхнув ребенка. Желательно, чтобы в вашей домашней аптечке было противосудорожное средство для введения в прямую кишку — диазепам. Если судороги сами не прекращаются, введите ребенку кончик тюбика диазепама в задний проход и выжмите содержимое тюбика. Обычно через 10 минут после этого судороги прекращаются. Если этого не произошло, вызовите «Скорую помощь» — ребенка надо немедленно доставить в больницу.
До 5 лет фебрильный судорожный припадок переносит 1 из каждых 30 детей.
Следует ли считать фебрильный судорожный припадок проявлением эпилепсии?
Нет. Эпилептические припадки возникают вне связи с лихорадкой и, как правило, в более старшем возрасте.
Может ли у ребенка, перенесшего фебрильный судорожный припадок, впоследствии возникнуть эпилепсия?
Это очень маловероятно. У 99% перенесших фебрильные судорожные припадки детей они, если и повторяется, то только при лихорадке, и прекращаются после 5-6 лет.
Может ли фебрильный судорожный припадок привести к необратимому повреждению головного мозга?
Очень редко. Если только он продолжается более 30 минут.
Что вызывает фебрильные судорожные припадки?
Любые заболевания, протекающие с высокой температурой. Чаще всего острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей.
Может ли фебрильный судорожный припадок повториться?
Подобные припадки повторно возникают у 3-х из каждых 10 перенесших их детей. После 3-х лет повторные припадки возникают значительно реже.
Испытывает ли ребенок во время судорожного припадка неприятные ощущения или боль?
Нет. Ребенок теряет сознание и не воспринимает происходящего с ним.
Что делать, если у ребенка повысилась температура?
Температуру измеряют в подмышечной впадине не менее 3-х минут, придерживая руку ребенка над кончиком термометра. Если она оказалась высокой, снимите с ребенка теплую одежду, постарайтесь снизить температуру в комнате. Дайте ребенку парацетамол (детям до 1 года 5 мл (120 мг); 1-3-х лет 10 мл (240 мг); 4 лет и старше 15 мл (360 мг)). Обеспечьте ему обильное питье.
До того как температура снизится до нормы, парацетамол дают каждые 4 часа, в последующие сутки — каждые 6 часов.
Если ребенок явно плохо себя чувствует или вам кажется, что у него болит горло или ухо, вызовите врача. Может быть, необходимо более сложное лечение, например, антибиотик. Однако в большинстве случаев лихорадка связана с вирусными инфекциями, при которых антибиотики не применяют.
Требуется ли после фебрильного судорожного припадка какое-либо длительное лечение?
Как правило, нет. Если такая необходимость возникнет, вам скажет об этом ваш доктор.
(Заимствовано из буклета, изданного Британской педиатрической ассоциацией)
Сердечно-легочная реанимация во внебольничных условиях
Где бы ни произошла остановка дыхания у ребенка, сердечно-легочная реанимация должна быть начата немедленно, независимо от наличия какого бы то ни было оборудования.
Оценка уровня сознания
Основные реанимационные мероприятия
•	Обеспечение проходимости дыхательных путей
•	Поддержание адекватного дыхания
•	Поддержание кровообращения
У грудного ребенка уровень сознания можно оценить, осторожно нажимая на плечи, руки или ноги и произнося одновременно какие-либо слова. Даже ребенок моложе 6 мес, если он в сознании, в ответ откроет глаза и совершит какие-то движения. Ни в коем случае не следует встряхивать ребенка. Это может привести к травме головного мозга вследствие удара о кости черепа и внутричерепному кровоизлиянию. Если ребенок без сознания, необходимы мероприятия по поддержанию жизненно важных функций.
Глава 24. Судороги у детей старше 1 мес
131
Обеспечение проходимости дыхательных путей
Прежде всего следует проверить, дышит ли ребенок (слышно ли дыхание, имеются ли движения грудной клетки). Если ребенок не дышит, его укладывают на ровную поверхность и, придерживая одной рукой за лоб, а другой осторожно надавливая на углы нижней челюсти, выдвигают вперед подбородок. У грудных детей шея не должна быть согнута или чрезмерно разогнута, это может привести к западению языка и обструкции им дыхательных путей. Опасно пытаться устранить обструкцию дыхательных путей пальцем.
Искусственное дыхание рот в рот
Оказывающий помощь делает 5 вдохов изо рта в рот или в рот и нос ребенка с интервалами около 1 сек. Показателем правильности проведения ИВЛ методом рот в рот служат дыхательные движения грудной клетки. Их отсутствие указывает на обструкцию дыхательных путей. В таком случае следует повторно попытаться восстановить их проходимость.
Показания к непрямому массажу сердца
После первых пяти вдохов рот в рот пальпируют пульс на плечевой артерии в локтевой ямке или на бедренной артерии в паху. Пальпировать пульс на сонной артерии у грудных детей трудно, так как шея у них короткая и богата подкожной жировой клетчаткой. Если пульс отсутствует или ЧСС составляет, по данным подсчета за 10 сек, менее 60 в 1 мин, начинают непрямой массаж сердца.
Последовательность действий при сердечно-легочной реанимации
•	Вызовите помощь
•	Уложите ребенка в безопасном положении, обеспечивающем безопасность
•	Оцените адекватность дыхания и ЧСС
•	Обеспечьте проходимость дыхательных путей
•	Обеспечьте поддержание адекватного дыхания
•	Обеспечьте поддержание адекватного кровообращения
Рис 24.3, б. Пальпация пульса на плечевой артерии
Непрямой массаж сердца
Ребенка следует уложить на ровную твердую поверхность. У грудных детей используют один из двух методов непрямого массажа сердца:
•	Обхватывают грудную клетку ребенка обеими кистями и надавливают большими пальцами на нижнюю треть грудины. (Ее верхняя граница располагается приблизительно на ширину пальца ниже уровня сосков.) Непрямой массаж сердца этим методом возможен только у детей с очень небольшой грудной клеткой. Кроме того, если реанимационную помощь оказывает один человек, ему сложно одновременно проводить ИВЛ методом рот в рот.
Рис. 24.3, в. Непрямой массаж сердца (первый метод)
Рис. 24.3, г. Непрямой массаж сердца (второй метод)
132
•	Надавливают на нижнюю треть грудины подушечками (но не кончиками) среднего и безымянного пальцев одной руки.
Каким бы методом ни производился непрямой массаж сердца, глубина нажатия должна составлять 1 /3 переднезаднего диаметра грудной клетки, чтобы обеспечить адекватное коронарное кровообращение.
Поддержание дыхания и кровообращения
Непрямой массаж сердца и ИВЛ рот в рот (в соотношении 5 нажатий на грудину на 1 вдох) проводят приблизительно 1 мин (это составляет 20 вдохов), после чего на несколько секунд прерывают, чтобы проверить, не восстановилось ли дыхание. При восстановлении ритмичного самостоятельного дыхания продолжать непрямой массаж сердца необходимости нет, да это и практически невозможно. Если восстановления дыхания не произошло, сердечно-легочную реанимацию указанными методами продолжают до прибытия бригады реанимации. Если ее прибытие в течение нескольких минут невозможно, ребенка, не прерывая реанимационных мероприятий, надо доставить туда, где ему окажут помощь.
1 При фебрильных судорогах отечественная неонатология рекомендует короткий курс фенобарбитала, ЭЭГ.
25. БЕСПОКОЙНЫЙ РЕБЕНОК
Ребенок первых месяцев жизни способен сообщить матери о своих потребностях только криком. Чрезмерно спокойный ребенок нередко оказывается отстающим в развитии или больным. Разумеется, крик - сигнал очень неопределенный. Крикливым ребенок может быть по разным причинам. В большинстве случаев эти причины исчезают сами, и к 3 мес ребенок становится спокойней. Однако невозможность выспаться доводит родителей до изнеможения и супружеских конфликтов. Желательно, если есть такая возможность, обеспечить родителям помощь родственников или няни хотя бы на 1—2 вечера в неделю. Нередко родители волнуются, что ребенок страдает от недосыпания, и ошибочно связывают с последним его плохой аппетит или простудное заболевание.
Запись спектра частот крика грудных детей под-
Мне нужно
Рис. 25.1. Ребенок может сообщить о своих потребностях только криком
твердила впечатление о том, что так называемый мозговой крик, крик от боли и крик, которым ребенок сообщает, что он проголодался, по качеству отличаются друг от друга. Однако в клинической практике анализ спектра частот крика вряд ли применим. В первые месяцы жизни дети кричат без слез. При ночном крике слезы у многих детей отсутствуют почти до 6 мес.
Собирая анамнез, необходимо выяснить, в какое время дня и как долго кричит ребенок, когда он стал крикливым, что помогает унять крик. Иногда ребенок кричит потому, что стал меньше нуждаться в сне, или потому, что привык таким способом добиваться, чтобы родители взяли его к себе в постель. Надо узнать у родителей, с чем связан, по их мнению, крик, кто присматривает за ребенком днем, не изменилось ли что-либо в комнате, где он спит. Физикальное исследование редко выявляет какие-либо отклонения от нормы. Иногда причиной беспокойства ребенка бывает острый средний отит. Не следует упускать из виду и такие причины, как конфликты между родителями и бытовая неустроенность.
Помогает заснуть ребенку привычный распорядок еле которого его закутывают в одеяло; ребенку ч)
Рис. 25.2. Ежедневное купание перед сном — один из ритуалов, способствующих засыпанию
укладывания спать. Совсем маленькому — купание, по-ь постарше - колыбельная, уложенная рядом мягкая иг-
рушка, рассказанная матерью сказка.
Иногда родители сообщают, что ребенок часто просыпается, открывает глаза, двигает руками и ногами. Следует рекомендовать им в таких случаях не вставать сразу, чтобы посмотреть на ребенка, так как шум будит его и мешает заснуть вновь. Иногда, чтобы ребенок успокоился и заснул, достаточно напоить его водой, хотя вряд ли он испытывает в этот момент жажду.
Некоторые дети плохо спят ночью потому, что высыпаются днем. В таких случаях имеет смысл несколько уменьшить продолжительность дневного сна, погуляв или поиграв с ребенком.
Многие дети реагируют расстройствами сна на психическую травму, связанную с перенесенной госпитализацией или переменой в образе жизни. Ребенок не будет чувствовать себя покинутым, если спит в одной комнате с родителями.
134
Желая приучить ребенка, который привык засыпать в определенное время, ложиться спать пораньше, следует делать это постепенно, сдвигая время укладывания каждый день на 5 мин.
Голод и жажда
Ребенок проявляет беспокойство и кричит перед очередным кормлением. В первые недели жизни это происходит каждые 3, и даже каждые 2 часа и является совершенно нормальным. У недоношенных детей потребность в питании увеличивается во время скачка роста и уменьшается, когда они догоняют сверстников.
Рекомендуемые для каждого возраста и веса объемы молочных смесей при искусственном вскармливании являются ориентировочными. Некоторые дети ими не наедаются. Чтобы быть уверенным, что питание ребенка соответствует его потребностям, надо регулярно взвешивать его и наносить антропометрические показатели на стандартную карту. При кормлении через строго определенные промежутки времени ребенок иногда испытывает чувство голода задолго до очередного кормления Возможно, его следует кормить, как только он начинает проявлять признаки голода. Некоторые дети начинают кричать, когда их прикладывают к груди. Чтобы понять почему, может потребоваться помощь опытной медицинской сестры.
Возраст, в котором грудные дети перестают есть ночью и спят до утра, колеблется в широких пределах. Это следует объяснить родителям, которых нередко тревожит, что ребенок еще не может обходится без ночного кормления, в то время как многие его сверстники уже от него отказались. Стремление кормить ребенка так же, как это делают знакомые или соседи, может привести к недоеданию и беспокойству.
Отличить крик от голода от крика от жажды невозможно. Рекомендуется в течение дня дважды поить ребенка водой. Некоторые дети пьют воду, только если она слегка подслащена или к ней добавлено немного фруктового сока.
Даже новорожденные добиваются криком того, чтобы взрослый наклонился к ним, взял на руки и т.п. Внимание к ребенку не избалует его. Став чуть старше, дети больше бодрствуют, не любят оставаться одни и успокаиваются на руках или в рюкзачке-кенгуру. Помочь матери спокойно выполнять домашнюю работу, обеспечивая в то же время потребность ребенка в общении, помогает кресло-качалка, в котором ребенок старше 1 мес находится в безопасном положении и кото
Рис. 25-3. «Вечерняя сказка»
Рис. 25.4. Увеличение объема питания на первой неделе жизни
рое можно легко перемещать по квартире.
Глава 25. Беспокойный ребенок
135
Ребенка, который не успокаивается на руках, иногда удается утешить, только укачав или покатав в коляске. Некоторые дети успокаиваются, будучи тесно спеленатыми. Очевидно, это до некоторой степени заменяет им физический контакт с матерью
Многие дети которые кричат, не испытывая чувства голода, успокаиваются, правда, не всегда надолго, когда сосут соску- пустышку
Колики первых 3-х мес жизни и затруднения при вскармливании
Так называемые колики первых 3-х мес жизни начинаются в возрасте около 2-х нед и к 4-м мес обычно прекращаются. Ребенок при них кричит, сучит ножками, не успокаивается ни на руках, ни когда его прикладывают к груди, ни когда меняют подгузник. Чаще всего колики наблюдаются во второй половине дня. У кормящих матерей в это время молока обычно меньше, чем утром. У некоторых детей колики, возможно, связаны с заглатыванием большого количества воздуха с первыми глотками молока из груди или из-за малого диаметра отверстия в соске. Матери в таких случаях жалуются, что дети в начале кормления жадно сосут и с трудом отрыгивают воздух.
Интересно, что подобные затруднения никогда не наблюдаются в странах, где принято постоянно носить грудных детей на спине. Когда ребенок находится в вертикальном положении и его живот прижат к спине матери, проглоченный воздух отходит без затруднений. Если молоко из груди в начале кормления выделяется очень обильно, полезно сцедить первые 25-30 мл и дать их ребенку позже, если ему не хватило молока. При искусственном вскармливании следует проверить диаметр отверстия соски и расширить его, при необходимости, нагретой иглой. Облегчает отрыгивание воздуха положение на животе с приподнятой головой, но оставлять ребенка в таком положении одного нельзя.
Зубы и их прорезывание
Хотя большинство матерей считает появление первого зуба важной вехой в развитии ребенка, на самом деле срок его прорезывания практического значения не имеет. Первым в возрасте 6-12 мес, появляется нижний
Рис. 25-5. Тесный контакт с матерью успокаивает ребенка
Рис. 25.6. Колики чаще возникают во второй половине дня. около 5 ч вечера
резец.
Уже в возрасте нескольких недель дети суют в рот палец, а позже и несколькопальцев, что матери ошибочно связывают с начинающимся прорезыванием зубов.
Прорезывание зубов не сопровождается никакими побочными реакциями. Вопреки распространенному заблуждению, оно не бывает причиной судорог, бронхита или опрелостей. Иногда мать объясняет необычное беспокойство ребенка прорезыванием зубов. В таких случаях следует непременно убедиться, что ребенок здоров. Причиной беспокойства может быть заболевание (острый средний отит и даже менингит).
Соска-пустышка оказывает временное влияние на рост структур полости рта, но это не дает оснований отказываться от ее использования. Не следует только макать ее в мед или сироп. (Тем более не следует
136
прибегать к «успокоительным» пустышкам, наполненным подслащенной жидкостью. Это способствует кариесу зубов).
У детей до 8 лет не применяют тетрациклиновые антибиотики, так как они вызывают стойкое коричневое прокрашивание зубов.
Другие причины беспокойства
Если ребенок, ранее спокойный, кричит, не переставая, следует в первую очередь исключить у него заболевание. Причиной резкого беспокойства по ночам бывает острый средний отит. Необъяснимое беспокойство может быть первым симптомом таких тяжелых заболеваний, как ме
Рис. 25.7. Резкое прокрашивание зубов после применения тетрациклина
нингит, инфекция мочевых путей, инвагинация
кишечника. Последняя представляет собой вне-
дрение одного сегмента кишки в другой и приводит к частичной или полной кишечной непроходимости. Инвагинация кишечника проявляется приступами резкого крика и бледности, которые повторяются с промежутками 10-20 мин. Между приступами ребенок выглядит здоровым. Иногда из заднего прохода выделяется кровянистая слизь. Болезненность живота при пальпации наблюдается только во время болевых приступов. В брюшной полости пальпируется объемное образование. При инвагинации показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение (см. главу 12).
Причиной крика может быть мокрый или грязный подгузник. Некоторые дети, наоборот, начинают кричать при переодевании или смене подгузника. При необъяснимом крике следует проверить, не причиняет ли что-либо ребенку неудобство.
Усталость вследствие длительного пребывания вне дома или продолжительных игр с ребенком тоже может быть причиной беспокойства.
При недостаточной эмоциональной близости между ребенком и матерью ребенок пытается криком привлечь к себе внимание матери. Когда мать жалуется, что ребенок постоянно беспокоен на протяжении многих недель, следует поинтересоваться, нет ли у матери депрессии. Последняя может быть как причиной постоянного беспокойства ребенка, так и его следствием. Измученная постоянным недосыпанием мать склонна к жестокому обращению с ребенком. При депрессии для выяснения ее причин и помощи как ребенку, так
и матери, приходится их госпитализировать.
Во многих случаях установить причину крика не удается. Если у ребенка нет отклонений от нормы, следует успокоить родителей, что он здоров и постепенно станет более спокойным.1 Иногда допустимо несколько раз дать ребенку успокаивающее средство, например, хлоралгидрат, чтобы обеспечить передышку матери. [Хлоралгидрат — довольно токсичное средство с малой терапевтической широтой.
В России его практически не применяют — прим, переводчика.]
Причины беспокойства у детей старше 3 мес
Дети старше 3 мес часто кричат, когда остаются в комнате одни, например, проснувшись в одиночестве после дневного сна, и успокаиваются, находясь рядом с занятой своими делами матерью. В этом возрасте дети очень интересуются окружающим. Их привлекают любые находящиеся рядом вещи. Следует поощрять интерес ребенка к окружающему. Ему нужны простые игрушки, с которыми он может играть.
Ребенок реагирует беспокойством, когда его госпитализируют без родителей или когда родители уезжают, оставив его на попечение других лиц. Ребенок способен привязаться одновременно лишь к 2-3-м взрослым и тяжело реагирует на частую смену ухаживающих за ним лиц.
Ребенок старше 5 мес может заплакать, увидев незнакомого человека или проснувшись в незнакомой комнате. Внезапное пробуждение с выражением ужаса на лице в этом возрасте, вероятно, может быть связано с устрашающими сновидениями, но проверить это невозможно.
Глава 25. Беспокойный ребенок
137
Рис. 25.8. Ребенок в кресле-качалке на кухне рядом с занятой домашней работой матерью
Рис. 25-9- Ребенок играет игрушками, подвешенными на доступной ему' высоте

Заштрихуйте период сна Период бодрствования оставьте не заштрихованным
Полночь	Полдень	Полночь
12	2	4 в 8	10	12	2	4 в В 10	12
Дети, которые после 3 мес мало спят
В первые недели жизни некоторые дети спят почти круглые сутки, другие же даже в этом возрасте не спят более 12 ч. Многие матери счита-
"" I Illi IIIIIIIIII HI Bill II  вт IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII - IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII - IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII -IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
ют, что дети должны спать почти постоянно, и не Рис. 25.10. Запись времени и продолжительности сна осознают, что у ребенка просто появился интерес	ребенка
к окружающему. У относительно мало спящих
детей 2-4-часовые периоды сна чередуются
с 2-3-часовыми периодами бодрствования. Одни дети успокаиваются, попив воды, другие кричат до тех пор, пока мать не возьмет их к себе в кровать. Некоторые дети спокойно бодрствуют, разглядывая подве
шенную над кроватью яркую игрушку или играя игрушками, положенными в кровать.
Поведенческая и медикаментозная терапия
Если ребенок постоянно просыпается по ночам и не успокаивается, пока родители не возьмут его к себе в кровать, ему необходима помощь. В тех случаях, когда ребенок был болен или травмирован предшествующей госпитализацией, через несколько недель сон у него налаживается. Если явной причины для расстройства сна нет, необходимо попросить родителей записывать на протяжении 2 нед сколько и когда ребенок спит (см. рис. 25.10). Это поможет выяснить, что лежит в основе расстройства сна, и судить об эффективности лечения.
Выработать план лечения необходимо в совместной беседе с обоими родителями. Лишь тогда они будут его точно придерживаться Стойкий эффект оказывает только изменение поведения родителей. Чтобы облегчит его, вначале допустимо использовать лекарственные средства.
138
Изменение поведения состоит в том, что мать перестает всю ночь просиживать с ребенком. Решить, сделать ли это сразу или постепенно, должны сами родители совместно с врачом. В последнем случае сначала мать ненадолго остается с ребенком и поит его, затем перестает поить. На следующем этапе мать только разговаривает с ребенком, не открывая дверь в комнату, а затем полностью перестает реагировать на его пробуждения. Если родители перестают реагировать на крик ребенка по ночам сразу, крик обычно прекращается через 3-4 ночи. Описанные варианты представляют собой крайности. Практически в каждом случае приходится находить разумный компромисс между ними
Можно, например, подходить к ребенку все позже и позже после того, как он начал кричать. В некоторых случаях целесообразно вместе с матерью написать подробный план, очерчивающий ее действия шаг за шагом. Иногда приходится рассеивать опасения матери, что у ребенка от крика может появиться грыжа или что его вырвет, он начнет задыхаться и т.п., а иногда даже беседовать с соседями, заверяя их, что ребенок скоро перестанет кричать по ночам.
Во многих случаях сон у ребенка нормализовался бы и без применения лекарственных средств, но мать настолько обессилена недосыпанием, что не в состоянии изменить свое обычное поведение, пока ребенок не станет несколько спокойней. Для достижения этого ребенку назначают хлоралгидрат в дозе 30 мг/кг за 1 ч до ночного сна на 2 нед, а затем еще на 1 нед половину этой дозы через день. [Примечание по поводу применения хлоралгидрата см. выше — переводчик.}
С третьей недели родители осуществляют изменение поведения. Родителям рекомендуют записывать свои действия, реакцию на них ребенка и возникающие трудности.
1 День !	Время укладывания спать	Время засыпания	Первые затруднения	Попытки их преодоления	Дополнительные трудности	Попытки их преодоления	Время утреннего пробуждения
пн							
ВТ							
СР							
1 ЧТ							
пт							
1 СБ							
1 ВС							
Рис. 25-11. Запись родителями своих действий
Постепенное увеличение интервала от начала крика, до того момента, когда родители подходят к ребенку
День	Первый эпизод	Второй эпизод	Третий эпизод	Последующие эпизоды
1	5	10	15	15
2	10	15	20	20
з	15	20	25	25
4	20	25	30	30
щ	5 .	25	30	35	35
Рис. 25-12. Постепенное увеличение интервала (мин) от начала крика до того момента, когда родители подходят к ребенку
1 При выраженном беспокойстве ребенка в российской неонатологии принято делать нейросонографию или УЗИ головного мозга и обратиться к неврологу.
26. ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ С ДЕТЬМИ И ПРАВИЛА БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ НЕКОТОРЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Жестокое обращение с детьми
Вопросы полового насилия в данном разделе не рассматриваются, так как в отношении грудных детей оно случается очень редко.
Травмы в результате жестокого обращения с детьми часто распознаются с трудом. О возможности жестокого обращения следует подумать, если причина травмы остается неясной. В Великобритании ежегодно погибает в результате жестокого обращения, по крайней мере, 100 детей.
Неслучайный характер травмы, особенно у детей до 3-х лет, можно предположить, если: (а) родители не обратились за медицинской помощью сразу после травмы; (б) объяснение родителями обстоятельств травмы противоречиво или не соответствует ее характеру, хотя и выглядит правдоподобным; (в) у ребенка или других детей в семье уже имели место травмы в результате жестокого обращения; (г) обнаруживаются следы предшествующих травм; (д) ранее имели место обращения за медицинской помощью по поводу необъяснимых травм; (е) родители неадекватно реагируют на травму или кто-либо из них имеет в анамнезе психическое заболевание; (ж) ребенок выглядит неухоженным или отстает в физическом развитии. [В условиях России к этому списку следовало бы добавить алкоголизм родителей — прим, переводчика.}
Типичные для жестокого обращения травмы: (а) ожоги, в частности, мелкие на лице, ссадины; (б) травмы слизистой рта, надрывы уздечки языка; (в) кровоподтеки в форме следов пальцев (они образуются, когда ребенка грубо хватают руками и трясут); (г) кровоизлияния под конъюнктиву или в сетчатку.
Если есть основания подозревать неслучайный характер травмы, ребенка надо полностью раздеть и тщательно осмотреть, чтобы не пропустить другие повреждения. Если это не разрешает сомнений, врач общей практики должен обратиться за консультацией к педиатру. Высказывать свои
Рис. 26.1. Кровоподтек вследствие жестокого обращения
Рис. 26.2. Кровоподтек за ухом вследствие жестокого обращения
140
подозрения родителям по возможности не следует, во избежание конфликта и отказа родителей от медицинской помощи.
Если родители препятствуют осмотру ребенка или отказываются от госпитализации, медицинским работникам следует обратиться в социальные службы, полицию или Национальное общество профилактики жестокого обращения с детьми, по решению которых ребенок может быть госпитализирован на 8 дней.
При нетяжелых, истинно случайных травмах госпитализация иногда кажется излишней, но при любом сомнении в случайном характере травмы не следует от нее отказываться.
Предотвратимые причины смерти
Потенциально опасные лекарственные средства
•	Дигоксин
•	Бензилпенициллин (при интратекальном введении)
•	Хлорамфеникол1
•	Растворы глюкозы с концентрацией более 20%
•	Растворы бикарбоната натрия с концентрацией более 4,2%
•	Раствор хлористого калия
К предотвратимым причинам смерти грудных детей следует, в первую очередь, отнести передозировку или неправильное введение перечисленных ниже лекарственных средств.
Передозировка дигоксина. В детских отделениях не должно быть ампул дигоксина для взрослых. Содержание препарата в ампулах для детей невелико и не может вызвать смертельной передозировки.
Ошибочное интратекальное введение бензилпенициллина. (Интратекально этот препарат не вводят, тем более что при таком пути введения он малоэффективен.)
Применение больших доз хлорамфеникола.1 (Чтобы избежать случайной передозировки следует использовать только флаконы, предназначенные специально для грудных детей.)
В/в введение концентрированных растворов глюкозы и бикарбоната натрия, которое может вызвать необратимое повреждение головного мозга или внезапную смерть. (Концентрация раствора глюкозы для введения грудным детям не должна превышать 20%, бикарбоната натрия — 4,2%.)
Случайное в/в введение концентрированного раствора хлористого калия, которое вызывает угрожающие жизни нарушения ритма сердца. Во избежание этого, после добавления раствора хлористого калия в инфузионный раствор контейнер с последним тщательно встряхивают.
Отдельные вопросы применения лекарственных средств у новорожденных
Всасывание лекарственных средств в кишечнике у новорожденных колеблется в широких пределах. Антибактериальные препараты новорожденные часто срыгивают, поэтому их приходится вводить внутримышечно или внутривенно. Внутримышечные инъекции новорожденным делают только в верхнюю часть боковой поверхности бедра. Во избежание постинъекционных некрозов, важно чередовать места инъекций и избегать введения в бессосудистые зоны. Дают внутрь или вводят в/м лекарственные препараты обычно каждые 8 ч, в/в медленно струйно — каждые 12 ч. Выбор доз и частоты введения лекарственных средств у недоношенных освещен в соответствующих руководствах.
Рис. 26.3. Чтобы ребенок не выбил из рук матери ложку с лекарством, лучше спеленать его
Глава 26. Жестокое обращение с детьми и правила безопасности при использовании лекарств 141
Амоксициллин	(внутрь, в/м, в/в)	50-100 мг/кг/сут
Ампициллин	(внутрь, в/м, в/в)	50-100 мг/кг/сут
Цефтазидим	(в/м, в/в)	60-100 мг/кг/сут
Хлоралгидрат2	(внутрь)	30-50 мг/кг (разовая доза)
Диазепам	(в/м, в/в)	200-300 мкг/кг (разовая доза)	J
Флуклоксациллин	(внутрь, в/м, в/в)	50-100 мг/кг/сут	!|
Гентамицин	(в/м, в/в)	7 мг/кг/сут (интервалы между введениями12-18 ч). Необходимо контролировать концентрацию в плазме
Миконазол гель	(внутрь)	2,5 мл 2 р в день
Налоксон2	(в/м)	60 мкг/кг (разовая доза)
Нистатин	(внутрь)	100 000 ед. (разовая доза, после еды)
Паральдегид3	(в/м)	0,1-0,2 мл/кг (разовая доза)
Бензилпенициллин	(в/м, в/в)	50-100 мг/кг/сут
Фенобарбитал4	(в/м, в/в)	15 мг/кг начальная доза, затем 3 мг/кг каждые 12 ч
Фенитоин	(в/в)	15 мг/кг начальная доза (вводить медленно), 3 мг/кг поддерживающая доза
	(внутрь)	5 мг/кг/сут
|	Т риметоприм3		(внутрь)		4 мг/кг/сут
Отдельные вопросы применения лекарственных средств у грудных детей старше 1 мес
При лечении в домашних условиях, а в большинстве случаев и в стационаре, детям приходится 3 р в день давать лекарственные средства внутрь. Их дают перед кормлением. Будить ребенка специально для этого не нужно. Многие препараты, в частности пенициллины, имеют неприятный вкус. Не следует смешивать их с пищей. Ребенок откажется есть. Регулярный прием лекарственных средств в форме сиропов, особенно длительный, способствует кариесу зубов. Давая, особенно без посторонней помощи, лекарство грудному ребенку, лучше спеленать его, чтобы он не выбил ложку из рук взрослого. Отмерять и давать грудным детям малые объемы лекарственных средств удобно с помощью шприца без иглы. (Для этой цели в продаже имеются специальные шприцы.)
Рис. 2бД. Отмерять и давать грудным детям малые объемы лекарственных средств удобно с помощью специального шприца без иглы
Амоксициллин	50-100 мг/кг/сут
Ампициллин	100 мг/кг/сут
Бетаметазон	3 мг (разовая доза) в/м или в/в = 100 мг гидрокортизона
Цефаклор	40 мг/кг/сут
Цефотаксим	100 мг/кг/сут b...i или в/в за 2 приема с интервалом 12 ч
Хлоралгидрат	30-50 мг/кг разовая доза
Диазепам	200-300 мкг/кг разовая доза, внутрь или в/в медленно
Эоитоомицин	30-50 мг/кг/сут
Флуклоксациллин	50-100 мг/кг/сут
Гентамицин	7 мг/кг/сут в/м или в/в
Г идрокортизон	100 мг разовая доза в/м или в/в
Нистатин	100 000 ед каждые 4 ч
142
|1 Парацетамол	75 мг/кг/сут	1
j Паральдегид	0,15 мл/кг в/м (разовая доза)
I Бензилпенициллин	(в/м или в/в) 100 мг/кг/сут	I
i Феноксиметилпенициллин	60 мг/кг/сут	I
1 Фенобарбитал	5 мг/кг/сут	I
| Фенитоин	5 мг/кг/сут
I Триметоприм	8 мг/кг/сут, профилактически 1-2 мг/кг 1 раз в день	|
; Тримепразин тартрат	3 мг/кг 1 раз в день	|
1	В российской практике используется только местно.
2	В отечественной неонаталогии практически не используется.
3	Триметоприм и паральдегид в отечественной неонатологии из-за токсичности почти не используются.
4	Препараты фенобарбитала для в/в и в/м введения в нашей стране отсутствуют (поэтому расчеты доз другие).
предметный указатель
Цифрами курсивом даны ссылки на рамки и таблицы, жирным шрифтом — на иллюстрации
а-фетопротеин 36
Р-талассемия, гетерозиготное носительство 9
Bordetella pertussis 121
Campylobacter 78
Cryptosporidium 78
Escherichia coli 78
инфекции 56, 60
Haemophilus influenzae 112, 114, 115
РСОг артериальной крови 27, 28
PO2 артериальной крови, определение 27-28
Shigella 78
Staphylococcus aureus 56, 112, 115
Staphylococcus epidermis 56
Streptococcus Pneumoniae 114
Streptococcus pyrogenes 124
A
Аборт
искусственный 10
риск при пренатальных диагностических исследованиях 11-12
Абсцесс молочной железы 42, 57
Адреналин 18, 115
Азбука сердечно-легочной реанимации 130-132
Алкалоз 73
Альбумин 18
Аминогликозиды 55, 141
Амниоцентез 10
риск 12
Амоксициллин 114, 117, 124, 141
Ампициллин 60, 141
Ангина ИЗ, 118, 123
Анемия 31
Аномалии почек и мочевых путей 12-13
Антациды 92
Антибактериальная терапия
внутривенная 55
внутримышечная 55, 124, 140
внутрь 124, 141
гастроэнтерит 1(з-П
детям старше 1 мес 141
новорожденным 140—141
определение чувствительности возбудителя 55
отдельных инфекций у новорожденных 60
пневмонии 117
продолжительность ИЗ
Антиретровирусная терапия 60
Антитиреоидные препараты 92
Антропометрические показатели 84-89
в норме 85, 90
при задержке внутриутробного развития 22
при задержке физического развития 86
при наследовании телосложения одного из родителей 86, 95
при ожирении 86
при прогрессирующей гидроцефалии 88-89
у детей на естественном вскармливании 86-87
у детей от матерей с диабетом 88, 89
у недоношенных 22, 25, 88
у низкорослых детей 84, 95
Анэнцефалия 19, 36
Аорты коарктация 41
Апгар шкала 14
Апноэ 31-32, 34
у новорожденных 16
Арахис 101, 114
Артериальный проток открытый 40
Аспирация мекония 15, 31
Атрезия желчных протоков 64, 67
Атрезия пищевода 38, 71
Аудиометрия 24, 110
Аудиометрия с использованием чистых тонов 110
Аутопсия 21, 49
Ацидоз 18, 31
Б
Базальные ядра 63
Бактериальный вагиноз 12
Барабан Кэтфорда 105
Барабанная перепонка ИЗ
Барбитураты 92
Бариевая клизма 74
Барлоу проба 50, 51
Бедра перелом 18
Бензилпенициллин 55, 60, ИЗ, 141, 142
в/в введение 55, 58
в/м введение 124
интратекальное введение 140
Беспокойный ребенок 133-138
анамнез 133
медикаментозное лечение 138
поведенческая терапия 137-138
причины 133, 134-136
Бетаметазон 115, 141
Билирубин 24, ПО
образование и экскреция 63
определение билирубинометром 66
144
определение и контроль уровня 64
у детей на естественном вскармливании 63, 67
Билирубин сыворотки 63, 66
Биопсия ворсин хориона 10, 12
риск 10, 12
Бледность 34, 74
Близорукость 25
Большой родничок напряженный 34, 44, 56, 70, 124
Брадикардия 15, 17, 69
Бронхиолит 116—117, 121
Бронхит
острый 116
рецидивирующий 118
Бронхо дилятаторы 119
Бронхолегочная дисплазия 30
Бронхопневмония 117
вызванная стрептококками группы В 28, 31
диагностика 117
лечение 117
сегментарная 117
стафилококковая 57
Бронхоскопия 116
Бронхоспазм 74
Бронхоэктазы 122
Буллезное импетиго 57
Бурая жировая ткань 23
Бутылочки, стерилизация 93-94
БЦЖ вакцинация 49, 61
В
Вакцина полиомиелитная инактивированная 61 живая 25
Вакцина против кори, эпидемического паротита
и краснухи 129
Вакцинация
фебрильный судорожный припадок после 129
Варфарин 92
Введение воздуха в прямую кишку 74
Введение прикорма
в 4-6 мес 99-100
в 6-8 мес 100-101
в 9-12 мес 101
детская посуда 99
дотация витаминов 101
правила безопасности 101
приготовление блюд прикорма 100
Вентиляция
аппарат ИВЛ 28
искусственная 28, 117
с пассивным выдохом 16
с помощью саморасправляющегося дыхательного мешка и маски 13, 19
через эндотрахеальную трубку 16
Вес кофточки и подгузника 104
Весы 106
Вехи развития 104
Взвешивание 104
Взятие капиллярной крови из пятки 44-45 «Винные пятна» 39
Вирусные инфекции 56-57, 76-77, 112, 116-118
Витамин А 24, 25, 101
Витамин В 24, 25
Витамин С 24, 25
Витамин D 24, 25, 90, 101
Витамин К 20, 72
Витаминов дотация 24, 25, 90, 101
ВИЧ 60-61
ВИЧ-инфекция у матери 60
Внезапная экзантема 124, 128
Вода питьевая 94
Вода
потребность 94, 99, 134 расфасованная в бутылки 49
Восполнение ОЦК 18
ВПС 9, 31, 94
Врожденная гиперплазия коры надпочечников 41, 75 Врожденные пороки 9, 19, 31, 36-38 сердца 9, 31, 94 множественные 38 тяжелые 19
Врожденный вывих бедра и дисплазия тазобедренного сустава 50-54 группа риска 52 запоздалая диагностика 54, 105, 108 лечение 53 массовые исследования для выявления 52 массовые ультразвуковые исследования 51-52 проба Барлоу 51 проба с осторожным отведением бедра 50 распространенность 50 ультразвуковая диагностика 52
Вскармливание в ночное время 134 затруднение 94 и характер стула 76, 94 интервалы 134 недоношенных 23-24 недостаточное по количеству 94, 96-97, 98 необходимые объемы 94, 134 отказ от еды 94, 98, 101, ИЗ правила безопасности 101 при расщелине неба 37 через желудочный зонд 68, 69 см. также естественное вскармливание, искусственное вскармливание
Выделения из влагалища 42
Г
Галактоземия 64
Гастроэнтерит 72, 76-79
в развивающихся странах 78-79 исследования 77
Предметный указатель
145
лечение 77
перианальные экскориации 62
причины 76-77
течение 78
у детей на естественном вскармливании 90
у новорожденных 72
Гатри тест 44
Геморрагическая болезнь новорожденных 20, 72
Генетические исследования 10, 11
Гентамицин 60, 141
контроль уровня в сыворотке 60
Гепатит 64, 66
Гермафродитизм 41
Гестационный возраст 22
Гиалиновых мембран болезнь 11, 22, 26-27
клиническая картина 27
лечение 27-28
осложнения 29
причины 26
Гиалиновых мембран болезнь 22
Гидрокортизон 115, 141
Гидрокортизоновая мазь 62
Гидронефроз 41, 59
Гидроцеле 42
Гидроцефалия 36, 88-89
Гипогликемия 18, 22, 24, 68-69
Гипокальциемия 22, 69
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия 18
Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 18
Гипомагниемия 69-70
Гипоплазия легких 17
Гипоспадия 41
Гипотермия
профилактика 23
у новорожденных 16-17
Гипотиреоз 45, 64
Гипотония 70
Гипотрофия внутриутробная 10
Гиршпрунга болезнь 71
Глаза
инфекции 44, 56-57, 58
исследование 44, 105
лицевого нерва парез 35
слезотечение 44
Глазная мазь 56
Глотание 93, 135
Глухота 24, 29, 63, 110
Глюкоза
в/в введение 18, 68, 69, 140
уровень в сыворотке 68
Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы дефицит 64, 65
Глюкометр 68
Глюкуронилтрансфераза 63
Головка бедра
аваскулярный некроз 52
ядро окостенения 52
Головное предлежание 52
Головы окружность
измерение 84, 104, 106
при гидроцефалии 89
при доброкачественном наследственном увеличе-
нии размеров головы 88
при долихоцефальной форме головы 88
Голод 134
Гонококковая инфекция 58
Греческого происхождения дети 40
Грибковые (кандидозные) инфекции 58, 61, 62, 94
Грудное вскармливание, преимущества 90
влияние на эмоциональную близость матери и
ребенка 81, 82
гипогалактия 86-87, 97
дотация витаминов 101
затруднения 92-93
контрольное взвешивание 92
при ВИЧ-инфекции у матери 60
прикладывание к груди 90-93
противопоказания 92
распространенность 90
частота 91
Грыжа диафрагмальная 16, 30
Грыжа паховая 74
Грыжа пупочного канатика 37
д
Двенадцатиперстной кишки стеноз 73
Двигательное развитие
оценка в 6 нед 105
оценка в 8 мес 108
Двухэтапное исследование в пренатальной диагностике 11
Депрессия у матери 82, 97, 106, 136
Дерматит от раздражения кожи аммиаком 61
Дети африканского происхождения 37, 40, 65, 66, 111
Дети вест-индийского происхождения 37
Дети итальянского происхождения 40, 50
Дети китайского происхождения 65, 66
Детская миоклоническая эпилепсия (инфантильные спазмы) 127
Детские аффективно-респираторные судороги 127
Детское автомобильное сидение 47
Дефект межжелудочковой перегородки 40
Дефекты нервной трубки 36
Диабет сахарный 70, 89, 97
Диазепам 141
ректальное введение 128, 129
Диарея 76-79
в развивающихся странах 78-79
диагностика 78
лечение 77-78
наблюдение в динамике 78
Диафрагмы парез 34
146
Дигоксин 72, 92, 140
Дисфагия 115
Дифтерия ИЗ, 129
ДЦП 29, 32, 63, 97, 120, 128
Дыхание стонущее 26
Дыхательные расстройства
при болезни гиалиновых мембран 26-29
при бронхолегочной дисплазии 30
при поражениях мозга 29
у недоношенных 24
Ж
Жажда 94, 134
Жаропонижающие 129
Жевание 99
Железо
дефицит 100
дотация 25
источники 100
Желтуха новорожденных 63-67
затяжная 66-67
лечение 65-66
начавшаяся в первые сутки жизни 64, 65
начавшаяся после первых суток жизни 64, 65-66
основные причины 63
распределение 64
редкие причины 64
Желудочно-пищеводный рефлюкс 74-75, 97
«Жемчужины» на твердом нёбе 40
Жестокое обращение с детьми 80, 98
Живот
болезненность 123
вздутие 23, 71, 73
исследование 41, 123
объемные образования 74
рентгенография 125
3
Заворот кишечника 71, 74
Заглатывание воздуха 72, 93, 94, 135
Задержка внутриутробного развития 22
Задержка речевого развития 106
Западение нижнего конца грудины 26, 115
Запоры 101
Зев
боль ИЗ
осмотр 123
«Земляничный» невус 39
Зидовудин 60
Зрачки 34, 44, 106
Зрение 83
оценка в 6 нед 105
оценка в 8 мес 108
Зрения проверка на близком расстоянии 108
И
Ибупрофен 129
ИВЛ 15-17, 28, 117
Игрушки 137
Измельчение овощных и фруктовых пюре 100
Изменения кожи 39
при пеленочном дерматите 61-62
при сепсисе 57
распространение желтой окраски при желтухе 63
сыпи 124, 128
Измерение роста 104
Изоляция ребенка от матери 81, 136-138
Изотопное сканирование почек 13, 125
Изотопное сканирование почек с 90,пТс-димеркапто-
сукциновой кислотой (DMSA) 125
Иктерометр 65
Иммунизация против коклюша 120, 129
Иммунизация против столбняка 129
Иммунодефицит 60-61, 118
Импетиго буллезное 57
Инвагинация кишечника 74, 136
Ингалятор с распылителем (небулайзер) 119
Инородное тело бронха 116
Инородные тела 115, 116
Интубация трахеи 16-17
Инфекции внутриутробные 38
Инфекции дыхательных путей 57, 112-119
верхних 112-114
нижних 94, 116-118
рецидивирующие 118
среднего отдела 114-116
Инфекции полости рта 58, 61, 94
Инфекции
Е. coh 56, 60
вирусные 112, ИЗ
внутриутробные 38
глаз 44, 56, 58
гонококковая 58
грибковые 58
кандидозная 58, 94
лечение 59-60
ротавирусная 76
сальмонеллезная 78, 100
симптомы 55
стафилококковая 56-58, 62
стрептококковая 28, 31, 55-56, 112, 123
у недоношенных 23
хламидийная 44, 56, 117
см. также инфекции дыхательных путей, моче-
вых путей
Инфекция мочевых путей 13, 56, 72, 97, 124-125
желтуха 64
исследования 59
лечение 60
Инъекции внутримышечные 55, 140
Предметный указатель
147
Искусственное вскармливание 66, 93-94, 97
Исследования крови
антенатальное 44
бактериологическое (посев) 126
взятие пробы 44
подсчет лимфоцитов 121
у новорожденных 44-45
Иудеи 43
К
Кавасаки болезнь 126
Калий сыворотки 75
Калий хлористый 140
Кальций сыворотки 34
Кальций, дотация 69
Кандидоз 58, 61, 62, 93
Каолин 77, 92
Капли в нос 112, 119
Карбимазол 92
Кариес зубов 141
Карта «Подробные сведенья о ребенке и иммунизация» 48
Кашель 115, 116
рецидивирующий 118
см. также коклюш
Кесарево сечение 60
Кефалогематома 33
Кишечная непроходимость 71, 73—74, 136
Кишечника незавершенный поворот 74
Клавулановая кислота 114, 124
Клапаны мочеиспускательного канала 41
Клитор 41
Ключица, перелом 33
Кожный иктерометр 65
Коклюш 75, 120-122, 129
диагностика 121
иммунизация 120, 129
инкубационный период 121
лечение 121-122
периоды 75, 121
показания к госпитализации 122
рвота 75, 121
Колики 135
Кома 129
Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием 74
Контрацептивы пероральные 92
содержащие только прогестерон 92
Конъюнктивит 56-57, 126
гонококковый 58
Кордоцентез 10, 12
Коррекция расстройств сна 137-138
Кортикостероиды 18, 92, 119
Корь 120
Косоглазие 105, 108
Косолапость 43
Кофеин 32
Крайняя плоть 41, 43
Краснуха 110
Красный световой рефлекс 44, 105
Крем с окисью цинка 61, 62
Кремастерный рефлекс 42
Крепитирующие хрипы 27, 121
Кривошея 34
Кровоизлияния в мозг 70
Кровоизлияния внутрижелудочковые 88
Кровоизлияния внутричерепные 22, 72
Кровоизлияния субдуральные 34
Кровянистые выделения из влагалища 42
Кувез 23, 28
Кумбса проба 65
Купание 133
Курение 24, 47
Л
Лактация
недостаточная (гипогалактия) 97
применение лекарственных средств во время 92
Ланолин 93
Лапаротомия 74
Ларингоскопия 16, 19
Ларинготрахеит 115
Лекарственные средства
в материнском молоке 92
внутримышечные инъекции 55, 140
потенциально опасные 140
прием внутрь 140, 141
применение у новорожденных 17-18, 140-141
у детей старше 1 мес 141-142 см. также отдельные средства
Лекарственные средства, применение во время родов 17
Лента сантиметровая 84, 104, 106
Лимфоузлов увеличение 60, 126
Литий 92
Лихорадка 123-126
исследование 123
лечение 128-129
неизвестного происхождения 126
причины 123-126
см. также фебрильные судорожные припадки
Лицевая маска и саморасправляющийся дыхательный мешок (мешок Амбу) 15-17, 19
Люмбальная пункция 59, 68, 70, 124, 128
м
Магния сульфат 69
Малярия 49, 126
Маннитол 18
148
Манту проба 119
Мастит 93
Материнское молоко
выделение 92, 135
ценность 90
Материнской крови заглатывание 72
Мать
ВИЧ-инфекция 60-61
депрессия 82, 97, 106, 136
питание 97
пищевые предпочтения 97
применение лекарственных средств 92
психосоциальные проблемы 97
рекомендации 46-47
сахарный диабет 70, 88, 89
см. также родители
Межреберий втяжение 26, 115
Мелена (дегтеобразный стул) 72
Менингит 56, 60, 72, 124, 128, 129
Менингококкемия 124, 128
Миеломенингоцеле 36, 88
Миконазол
гель для слизистой рта 58, 93
мазь 58
Микроволновая печь 101
Микроцефалия 37
Микционная цистоуретрография 13
Миопатия Дюшенна 10
Многоводие 38
Молоко
потребность 94, 134
рвота 72
срыгивания 31, 71, 72, 94
см. также материнское молоко, коровье молоко и смеси на его основе
Молоко коровье
непереносимость 78, 97
смеси на основе 77, 90, 93-94, 99
Молокоотсос 93
Молочница 58
Монгольское пятно 40
Мононуклеоз инфекционный 113
Моро рефлекс 33, 68
Морфин 17
Моча, внешний вид 56, 125
Мочевого пузыря пункция надлобковая 59, 125
Мочеприемник 107, 125
Мука плодов рожкового дерева 75
Муковисцидоз 97, 117, 118
Мусульманский мальчик 43
н
Нагрубание молочных желез 93
Налоксон 17, 141
Намет мозжечковый 34
Направление к специалистам 102,110
Наркотических анальгетиков антагонисты 17
Наружные половые органы, пороки развития 41-42
Нарушения сна 133
поведенческая терапия 137-138
после 3-х мес 137
привычные действия, облегчающие засыпание
133
Нарушенного всасывания синдром 97
Насморк 112, 118
Натрий 75
Натрия бикарбонат 18, 140
Натрия хлорид 18, 112
Недоношенные дети 22-25
внутриутробная гипотрофия 22
изоляция от матери 81
инфекции 23
наблюдение на дому 24-25
питание 23
прибавка в весе 97
профилактика гипотермии 23
Недоношенный ребенок
бактериальный вагиноз 12
вскармливание 23-24
глубоко недоношенный 88
желтуха 63
инфекции 55-62
лекарственные средства 140-141
объем питания 134
оценка развития 102
прибавка в весе 95-96
профилактика гипотермии 23
расстройства дыхания 24, 30
физическое развитие 22, 25, 88
Нейтропения 124
Неомицин 56, 58
Непрямой массаж сердца 16, 131
Несовместимость матери и плода по антигенам групп крови 64
Несовместимость по антигенам эритроцитов 63
Несовместимость по резус-фактору 9, 65
Нистагм оптокинетический 105
Нистатин
внутрь 58, 61, 94, 141
гель 93
мазь 58, 61
Новорожденный
исследование головы и шеи 40
кожа 39
пальпация живота 41
половые органы 41-42
ЦНС 44
чувства и реакции 83
см. также по отдельным органам
Носослезный проток 44
Предметный указатель
149
О
Обезвоживание
лечение 77-78
симптомы 76
Образование слез 44
Обрезание 43
Обструкция дыхательных путей 114
Обтуратор при расщелине неба 37
Одиночество 136
Ожег солнечный 49
Ожирение 86, 87
Оксигенотерапия
в домашних условиях 24
новорожденный ребенок 15, 68
при бронхиолите 117
при судорогах 68
Олигонуклеотидные зонды 10
Организации, оказывающие психологическую под-
держку родителям в случае смерти ребенка 9
Организация медицинской помощи 102
Организация похорон 21
Остановка сердца 114
Остеомиелит 57-58, 126
Осторожного отведения бедра проба 50
Отделение патологии новорожденных 81
Отек в области сосцевидного отростка 19
Отек мозга 18
Отит средний 37, 77, 110
диагностика ИЗ
лечение 114
наблюдение 114
острый 113-114, 133, 136
Отит эксу дативный 114
Отоскоп 106, 107, 114, 123
Отсасывание содержимого ротоглотки 15
Офтальмит гонококковый 58
Офтальмоскоп 105, 107
Оценка развития в 6 нед 102-107
варианты развития 105
двигательное развитие 105
зрение и косоглазие 105
карта регистрации 103
определение антропометрических показателей 104
Оценка развития в 8 мес 108-111
варианты развития 111
двигательное развитие 108
карта регистрации 109
оценка зрения 108
проверка слуха 110
Оценка развития
атопия 24
бронхиальная астма 24, 118
в 6 нед 102-107
в 8 мес 108—111
в определенном возрасте 102
консультации специалистов 102 необходимое оборудование 106-107
п
Павлика стремя 52, 53
Паральдегид 141, 142
Парацетамол 92, 113, 121, 129, 142
Парез плечевого сплетения 34
Паронихия 57
Патау синдром 10
Пеленание 10
Пеленочный дерматит 61-62
Переживание утраты 20-21, 46, 49
Переливание крови 10, 65, 66
Переломы костей 33-34
Перивентрикулярная лейкомаляция 29
Перивентрикулярное кровоизлияние 29
Перитонзиллярный абсцесс ИЗ
Петехии 34
Петидин, влияние на плод в родах 17
Печень
увеличение 31
ферменты 65
Плечевая артерия, пульс 131
Плечевое сплетение, травма 33-34
Плод
пороки развития 12
самопроизвольный аборт 12
УЗИ 9
Пневмомедиастинум 16
Пневмония 31, 117
Пневмоторакс 16, 17, 29
Поведенческая терапия 137-138
Погремушка 107
Подгузник
вес 104
грязный 136
пеленочный дерматит 61
Подкожной жировой клетчатки некроз 35
Позвоночная расщелина 120
Полидактилия 43-44
Полимеразная цепная реакция 61
Полное парентеральное питание 28
Положение ребенка в кровати 46-47
Положение, в котором ребенка укладывают спать
46-47
Помощь на дому, сотрудник 21, 102
Поражения головного мозга 29, 70
Пороки развития мочевых путей 12, 41, 56
Пороки развития позвоночника 9, 36
Потеря веса 73, 97
Потеря соли 75
Потовая проба 117, 118
Потребность в жидкости 77, 94, 99
восполнение 77, 117
150
Потребность в соли 49, 100
Поттера синдром 17
Почек сморщивание 59
Почечная недостаточность 59
Почечные лоханки, расширение 12, 125
Почки 41, 125
Предлежание головное 52
Пренатальная диагностика 9-13
Прибавка в весе
на естественном вскармливании 90
недостаточная 87, 96-98
нормальная 85, 90, 95
у здоровых низкорослых детей 84, 86, 95
у недоношенных 95
чрезмерная 86, 87
Привратника стеноз (пилоростеноз) 73, 97
Привычные действия, облегчающие засыпание 133
Прикорм
в 4—6 мес 99-100
в 6—8 мес 100-101
в 9—12 мес 101
густой 75
подслащивание 100
правила безопасности 101
предпочтения родителей 98
приготовление 100
тепловая обработка 101
Проба с отвлечением 110
Прогестерон 64, 75
Прорезывание зубов 135
Простудные заболевания 112, 118
Протеинурия 124
Противосудорожные препараты 68, 128, 129, 141,
142
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 125
Пульс-оксиметр 24
Пупок
грыжа пупочная 37
инфекция 57
Путешествия
за границу 49
на детском сидении автомобиля 47
с ребенком на самолете 49
ПЦР (полимеразная цепная реакция) 61
Пьера Робена синдром (Робена синдром) 40
Р
Развитие
вехи 104
стимуляция 106
типы 105-106, 111
Разговоры с ребенком 83
Раздувание крыльев носа 117, 126
Раствор сахарозы 77
Растворы для регидратации путем питья 77
Расщелина верхней губы и неба 37
Рвота 71-75
аспирация рвотных масс 74
желчью 71
кровавая 72
молоком 72
пенистой слизью 71
Рвота после первой недели жизни 73
Реакция на окружающее 105
Реанимационный стол 17
Реанимация новорожденных 14-21
безуспешная 20
беседа с родителями 20
витамин К 18
оценка риска 14
показания к прекращению безуспешной реанимации 17
применение лекарственных средств 17-18
причины неэффективности 17
противопоказания 17
техника 15—17
Реанимация сердечно-легочная 130-132
Ребенок средиземноморского происхождения 65, 66
Регистрация особенностей течения родов 48
Рентгенография грудной клетки
в норме 118
при бронхолегочной дисплазии 30
при диафрагмальной грыже 30
при инородных телах бронхов 116
при пневмонии 117
при пневмотораксе 29
Респираторный синцитиальный вирус 116, 117
Рефлекс кашлевой 23, 31
Родители
беседа в случае смерти ребенка 20-21, 49
беседа с родителями больного новорожденного
20, 46
низкорослые 84, 86, 95
при расстройствах сна у ребенка 137
рекомендации по уходу за недоношенным 24-25 рекомендации при судорогах 129, 130
см. также мать
Родничок большой 44
напряжение 34, 44, 56, 70, 124
Родовая опухоль 33
Родовая травма 33-35
Родовая травма головного мозга 34
Родовые травмы при вакуум-экстракции 33
Роста измерение 104
Ростомер 104
Ротавирусная инфекция 77
Рук мытье 23
С
Сальбутамол 119, 122
Сальмонеллез 78, 100
Сбор проб мочи 59, 125
Предметный указатель
151
Свистящее дыхание 24, 30, 116, 119
Себорейный дерматит 61-62
«Себорейный чепчик» 62
Сенна 92
Септицемия 55, 56, 72, 115
антибактериальная терапия 60
желтуха 63
менингококковая 124
Сердечно-легочная реанимация 130-132
Сердечные шумы 40, 105
Серп головного мозга 34
Серповидноклеточная анемия, гетерозиготное носительство 9
Сибсы жертв синдрома внезапной детской смерти 49
Синдром внезапной детской смерти 46, 47
Синдром Дауна
клиническая картина и диагноз 38
пренатальная диагностика 9, 11
Слеза 133
Слепота 29
Слизистая влагалища 42, 43
Слух
оценка 103, 104, 106, 109, 110
у новорожденных 83
Смерть
в периоде новорожденное™ 20-21
внезапная 46, 47
предотвратимая 140
Смерть новорожденного ребенка 20-21
Смешанное вскармливание 92
Сонливость 34, 55
Сосание 135
Сосательный рефлекс 23, 91
Соска-пустышка 135
Сосок
дерматит с шелушением 61
положение во рту ребенка 90-91, 93
трещины 92, 93
Сосудистый невус 39
Сосуды брыжеечные 72
Спектр частот крика 133
Способность сидеть 108, 111
Срыгивание воздуха 72, 135
Срыгивания 31, 71, 72, 94
Стафилококковые инфекции 56-58, 62
Ствол мозга, повреждение 63
Стекание слизи из носа по задней стенке глотки 112
Стрептококковая инфекция
группы В 28, 31, 55-56, 60
стрептококки группы А 112, ИЗ, 123
Стридор 114-115, 115-116, 123
Стридор врожденный 116
Стул 76
обесцвеченный 66
посев 78
с кровянистой слизью 74
со слизью 94, 136
Субарахноидальное кровоизлияние 70
Субдуральное кровоизлияние 70
Субконъюнктивальные кровоизлияния 34
Судороги 127-130
биохимические исследования 69
при поражениях мозга 70
рекомендации родителям 129, 130
у детей старше 1 мес 127-130
у новорожденных 68-70
экстренная помощь 128-129
см. также фебрильные судороги
Сурфактант 26, 27
Сыпь 128
геморрагическая 128
при менингококкемии 124
при пеленочном дерматите 61-62
Тазобедренный сустав
исследование 50-52, 105
рентгенограмма в норме 53
слабость связочного аппарата 51
ультразвуковое изображение в норме 51
см. также дисплазию тазобедренного сустава
и врожденный вывих бедра
Тазовое предлежание 34, 50, 52
Тахипноэ транзиторное 30
Твердофазный иммуноферментный анализ 78, 116
Температура
в подмышечной впадине 123
во рту и в прямой кишке 123
оптимальная в комнате 47
при вирусной инфекции ИЗ
при внезапной экзантеме 124
у новорожденных 22-23
Температурная кривая ИЗ
Тесный контакт 135
Тетрациклин 136
Тироксин сыворотки 64, 66, 92
Токсоплазмоз 37
Тонико-клонические судороги 127
Травма акушерскими щипцами 35
Травмы вследствие жестокого обращения 139
Трахеопищеводный свищ 71
Трахеостомия 115, 116
Трещины на губах 126
Трещины сосков 91, 92, 93
Три биохимических показателя в пренатальной диагностике 11
Тримепразин тартрат 142
Триметоприм 13, 60, 124, 141, 142
Триметоприм/сульфаметоксазол 60-61
ТТГ (тиреотропный гормон) 64, 66
Туберкулез 49
152
Увеличение молочных желез 42
Удушье 116
УЗИ
определение срока беременности 22
плода 9
почек и мочевых путей 12-13, 59, 125
тазобедренных суставов 51-52
Умственное развитие 106
Ускоренное бактериологическое исследование мочи
125
Уши
исследование 113-114, 123
см. также средний отит
Ф
Фарингит ИЗ
Фебрильные судорожные припадки
клинические особенности 127-128, 129
после противококлюшной вакцинации 120
прогноз 129
рекомендации родителям 129, 130
экстренная помощь 128-129
Фенилкетонурия 45
Фенитоин 70, 92, 141, 142
Фенобарбитал 18, 70, 122, 129, 141, 142
Феноксиметилпенициллин ИЗ, 124, 142
Физикальное исследование ЦНС 44
Физического развития задержка 95-98
анамнез 96
исследования 98
психосоциальные причины 97
регистрации антропометрических показателей
86-87
соматические причины 97
Физическое развитие на естественном вскармлива-
нии 86-88
Флуклоксациллин 57, 60, 93, 141
Флуоресцентная гибридизация in situ 10
Фонд исследования внезапной детской смерти 47
Фонендоскоп 123
Фосфаты, дотация 25
Фототерапия 65-66
Фуросемид 18

X
*	 • • -	..	..X.	_ .Л» .	. .. ...
ц
Целиакия 87, 97, 98
Цефаклор 114, 141
Цефалексин 124
Цефотаксим 60, 115, 117, 141
Цефтазидим 141
Цефтриаксон 60
Цианоз 26, 41, 115, 116, 127
Цистоуретрография 125
Цитотостатики 92
ч, ш
Частота дыхания 41, 125-126
верхняя граница нормы 117, 125-126
Черпалонадгортанные складки 116
ЧСС 16, 17, 34
Шампунь с салициловой кислотой 62
Шина ван Розена 53
Шок 7
э, я
Эдварда синдром 10
Экскориации перианальные 61, 62
Экспресс-тест на гетерофильные антитела ИЗ
Электролиты 75
Эмоциональная близость матери и ребенка
изоляция ребенка от матери 81, 136
нарушение формирования 81-82
отсутствие 136
поддержание 82
при естественном вскармливании 91
при наличии у ребенка врожденных аномалий 46
факторы 80-81
Эндотрахеальная трубка 16, 19
Энтероколит некротический 71, 72
Эпиглоттит 115
Эпилепсия 120, 127, 129, 130
Эпифиз бедра, окостенение 54
Эритема новорожденных 39-40
Эритромицин 93, ИЗ, 117, 121, 122, 141
Эритроцитов дефекты ферментные 63, 65
Эстрогены 92
ЭЭГ 128
Яички неопущенные 42
Ямка по средней линии позвоночника 40
Хламидийная инфекция 44, 56-57, 117
Хлоралгидрат 136, 138, 141
Хлорамфеникол 58, 140
Хлоргексидин 56
Хоан стеноз или атрезия 31
Хрипы в легких 114, 116, 121
Хромосомные аномалии 10, 41
ISEN 5-9518-0157-5
9*785951 801579